BOLETIN IATROS, OCTUBRE 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-

Noticias.- 

Comentario de libros.-  Gold A, Lichtenberg P. The moral case for the clinical placebo. J Med Ethics 2014; 40: 219-24
Garret B. What is this thing called Metaphysics? Routledge, London 2006

Webs de interés.-  Welcome Library.

Artículo comentado.-Ezekiel J. Emanuel.- Por qué quiero morir a los 75 añosVídeos recomendados.-  Selección de vídeos que ilustran procesos moleculares intracelulares, con especial atención a la genética.

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Noticias.- 

XXV- Congreso de entrevista Clínica y relación asistencial.- Vuelve a Barcelona tras el exitoso congreso celebrado en el año 2000 un clásico de la sanidad española. Punto de encuentro por antonomasia de todos los profesionales que inspiran su trabajo en  el modelo centrado en el paciente. 7-9 Noviembre. Inscripciones e información: http://semfyc.eventszone.net/eclinica2014/

Comité de Bioética    III Curso avanzado del Comité de Bioética de la AEP    Organiza:   Comité de Bioética de la AEP  Ciudad:  Avilés  21 noviembre 2014 - 22 noviembre 2014
http://www.aeped.es/comite-bioetica/eventos/2014/iii-curso-avanzado-comite-bioetica-aep

Comentario de libros.-

Gold A, Lichtenberg P. The moral case for the clinical placebo. J Med Ethics 2014; 40: 219-24

La Revista Journal of Medical Ethics, como todas las del grupo BMJ, ofrece en cada número un artículo de acceso libre seleccionado por su director. Hemos elegido el que los psiquiatras israelís Gold y Lichtenberg publicaron recientemente sobre la moralidad del uso del placebo.

Como consideración previa, los autores defienden que el tratamiento con placebos debe poner el énfasis en la intención de quien los administra o indica, más que en cuestiones “quimicocéntricas” que abocan a considerarlos meras sustancias inertes y por lo tanto, engaños, absolutos tocomochos que faltan al más básico respecto al paciente. Para reivindicar al placebo Gold y Lichtenberg establecen una serie de argumentaciones. En primer lugar, reconocer que la visión del mecanismo de acción de los fármacos descansa sobre un “bottom-up”, de modo que su efecto terapéutico se debe a cambios en niveles de escasa complejidad (célula, receptores, síntesis proteica) para obtener cambios en un nivel complejo (organismo, con desaparición de síntomas o malestar). El placebo, en cambio, tiene un fundamento “top-bottom”, va del nivel más complejo, psicosocial, presidido por una expectativa de ayuda en el paciente, una atribución de conocimientos especiales al médico y un contexto relacional y social que define la relación médico – paciente, hasta el nivel más elemental de la célula, los receptores o la síntesis proteica, como se demuestra en numerosos estudios con procedimientos de neuroimagen que han verificado que el uso de placebos produce cambios similares a los observados con la aplicación del tratamiento activo. En otras palabras, si el medicamento modifica desde lo elemental y estructural y funcionalmente básico, el placebo lo hace desde lo psicosocial y funcional y estructuralmente complejo. Por lo tanto, hablar del placebo como una sustancia inerte no ayuda a definirlo, toda vez que no podemos atribuir los cambios a esa sustancia, precisamente por ser inerte.

Por otra parte, el reconocimiento del nivel en que opera nos debe llevar a concluir que existe placebo (acto) sin placebo (sustancia), como sucede cuando las palabras optimistas del médico fomentan la mejoría y la recuperación del paciente sin recurrir a ningún producto. El placebo es, por lo tanto, algo relacionado con el cuidado y con la ayuda, va mucho más allá de que la sustancia, cápsula o pastilla tenga unas propiedades farmacodinámicas reconocibles. En este sentido, el mandato ético y deontológico de asociaciones como la AMA, que prohíben a los médicos dar medicamentos acerca de los cuales no creen que ejerzan una acción farmacológica específica está anclado en la visión bottom-up de la mejoría clínica y de la efectividad de las actuaciones terapéuticas y en un dualismo cartesiano que ubica el terreno de juego de los cambios en la materia orgánica artificiosamente separada de la “mente” o “alma”.

Y el placebo es efectivo especialmente en la clínica. En la investigación (ensayos) su eficacia decae, muchas veces porque el paciente, informado obligatoriamente sobre aspectos como los efectos secundarios del fármaco activo, percibe que no los presenta, y concluye que no está recibiendo el producto a estudio. Curiosamente, cuantos más brazos tenga el estudio (esto es, cuantas más probabilidades tenga el paciente de recibir tratamiento activo), mayor es la eficacia del placebo. Dicho de otra manera: cuanto más racionalmente alta es la expectativa de que lo que uno recibe sea efectivo, tanto más probable es que experimente su efectividad incluso si se trata de un placebo. Llevado a la clínica, en la que el paciente no tiene por qué pensar que recibe un producto inerte, la consecuencia lógica es que el placebo debe ser muy eficaz para remediar el problema del paciente.

Los autores distinguen a continuación entre mentir y engañar. Mentir es, nos dicen, dar una información falsa creyéndola falsa (condición epistémica) y con la intención de que la persona a quien se le da la información la crea cierta (condición intencional). Engañar es hacer intencionalmente que alguien tenga una creencia falsa que quien la divulga cree falsa, pero con la particularidad de que a través del engaño se persigue un beneficio para quien engaña. Por lo tanto, frente a la mentira, el engaño reúne dos condiciones específicas: la primera, no requiere necesariamente emitir una proposición falsa, ya que puede bastar con decir algo aproximado o simplemente con no decir la verdad; la segunda, el engaño solo es viable cuando el receptor ha sido exitosamente convencido de la veracidad del aserto. El engaño, pues, persigue la convicción y tiene el elemento egoísta de buscar el beneficio de quien engaña, por lo que es moralmente más reprobable que la mentira.

A partir de aquí hay que preguntarse si la administración del placebo entraña mentir o engañar al paciente. Hay que señalar que algunos estudios han demostrado que informar al paciente de que está recibiendo un placebo (es decir, administrarlo sin mentira ni mucho menos engaño) no reduce su efectividad, siempre y cuando el médico lo aporte remarcando que confía en su utilidad y en que no producirá efectos indeseables al paciente. Es decir: si el médico administra un placebo creyendo, por las circunstancias que sean, que va a ser útil, y explica al paciente que efectivamente se trata de un producto inerte, pero del que espera eficacia, no hay lugar a la mentira ni al engaño ni cabe cuestionarse en modo alguno la moralidad de su uso.

El problema surge cuando el médico cree que el producto no tiene acción farmacológica alguna, esto es, cuando administra un fármaco inerte o cuya acción no está relacionada con la patología que sufre el paciente (por ejemplo, vitaminas) y no explica al paciente esta circunstancia. Ahora bien, aun creyendo que el producto carece de acción farmacodinámica, el médico puede tener, en cambio, la creencia (e incluso la certeza, a partir de datos empíricos) de que aportar esa cápsula inerte o esas vitaminas será eficaz y útil para el paciente, al margen de cualquier consideración quimicocéntrica, desde la que no cabe esperar acción alguna (visión bottom-up), en contraposición a lo que puede obrar el placebo, desde una perspectiva psicosocial (visión top-down). En este caso, nos encontramos con que dependiendo de la posición del médico el acto será un engaño (y por lo tanto reprobable) o no lo será. Constituirá un engaño cuando el médico pretenda obtener una ventaja de la inoculación de una creencia falsa (efectividad del producto) en el paciente a pesar de que el propio facultativo no crea que será eficaz. Pero si lo cree eficaz y se persigue el beneficio del paciente no puede haber engaño. Eso sí: esta forma de plantear las cosas nos lleva indefectiblemente a una posición paternalista que chirría escandalosamente en el contexto de cómo se concibe la relación clínica en nuestros días.

Para afrontar esta objeción, Gold y Lichtenberg plantean, por una parte, lo que de saludable tiene el paternalismo en tanto que beneficentista y orientado a la ayuda y, por otra y en contraposición, el extremo caricaturesco en el que puede caer el principio de autonomía, expresado en el consentimiento informado y el derecho a la información. Distinguen, en este sentido, la información que podría desear recibir el paciente “razonable” frente a la que exigiría el paciente “específico”. El grueso de los pacientes quiere conocer datos sobre eficacia y efectos secundarios, pero no muestran un particular interés por mecanismos de acción, salvo que sean individuos “específicos” que, por el motivo que sea, quieren recibir información que en la mayor parte de los casos sería “periférica”. Las informaciones periféricas son las que no son directamente relevantes en relación con la eficacia y seguridad de los procedimientos. Los autores recurren al ejemplo de una víctima del Holocausto que desea saber si el medicamento que recibirá ha sido fabricado en Alemania. Esta información, es “periférica” pero puede ser de gran interés para ese paciente concreto y puede determinar su aceptación o rechazo del tratamiento. Sin llegar a esas trágicas connotaciones podríamos imaginarnos un paciente vegano que quiera saber si la gelatina de la cápsula que le recetamos tiene origen animal. Una información a todas luces periférica si pensamos en el grueso de los pacientes, pero que es “razonable” que demande, en sus circunstancias “específicas”.

Ahora bien, cuando no existe esa preocupación “específica”, omitir información “periférica” no sería reprobable. Y en el caso del placebo, omitir la explicación de su mecanismo de acción no lo sería, porque facilitar ese dato resultaría tan “periférico” (y posiblemente, pedante) como explicar a un paciente la acción que ejerce sobre el enzima convertidor de la angiotensina el antihipertensivo terminado en pril que se le receta (Gold y Lichtenberg, como psiquiatras que son, ponen el ejemplo de la acción de los antidepresivos sobre la serotonina, olvidando que es algo que en el mejor de los casos no pasa de ser una hipótesis y no un mecanismo de acción verificado; es decir, algo mucho más cogido por los pelos que la explicación de la acción de los los priles invocando al enzima convertidor de la angiotensina). Si el médico sabe (o presume con base) que el paciente no quiere recibir información “periférica” no tiene por qué darla; es más: explicarle cómo funciona el placebo estaría tan fuera de lugar y sería tan paternalista como detallarle el funcionamiento (la farmacodinamia, el bottom-up) de un fármaco y tan ridículo y contraproducente como parar la consulta para explicarles otras técnicas no farmacológicas destinadas a la obtención de información, consolidar el rapport terapéutico o fomentar la mejoría con intervenciones verbales o relacionales.

Para desatascar la cuestión, los autores recurren a una ética de la virtud, y señalan que las personas que han optado por una profesión sanitaria han hecho su elección, sin duda, por condicionamientos que tienen que ver más con la voluntad de aliviar el sufrimiento de los enfermos que con el respeto escrupuloso de la autonomía y el derecho a la información. Los profesionales que emplean el placebo (que se sitúan, según la literatura, entre el 15 y el 80%), lo hacen desde el imperativo moral de la virtud y la ayuda, guiados por la prudencia –la phronesis- que les auxilia a la hora de equilibrar los conflictos entre beneficencia y autonomía.

*Con convicción de que la confianza del paciente en el médico es una de las fueraza principales que hacen posible el efecto placebo, Gold y Lichtenberg plantean unos principios para el uso moral del placebo que merece la pena recoger:

·         *La intención del médico debe ser benefíciente, y su única preocupación, el bienestar del paciente

·         *El placebo no puede administrarse en lugar de otra medicación de la que pueda esperarse razonablemente una mayor efectividad

·         *El placebo es una opción a considerar cuando el paciente no responda a tratamientos estándar, presente efectos secundarios derivados del mismo o no exista un tratamiento estándar para su problema

·         *El placebo puede ser definido tal y como es, pero no es necesario hacerlo. Basta con hacer una declaración entre líneas de que la sustancia que se administra ha demostrado ser eficaz en el problema de que se trate, aunque su mecanismo de acción no está del todo determinado

·         *Los placebos solo deben usarse cuando exista evidencia empírica que permita considerarlos potencialmente beneficiosos para el paciente (por ejemplo: dolor, depresión, otras)

·         *Cuando resulte ser inefectivo deberá retirarse el placebo

·         *El médico no debe mentir. Debe responder honestamente cuando el paciente le pregunte acerca de la naturaleza del tratamiento con placebo que ofrece y el efecto que puede esperarse del mismo. Además, explicar los las intervenciones “top-down” puede ser oportuno y contribuye a corregir la tendencia quimicocéntricas que impera en Medicina

¿Qué puede decirse de este artículo? Lo más reseñable es que intenta armonizar el uso del placebo (una práctica supuestamente engañosa y acientífica) con una práctica ética y moral. Los sanadores de todas las culturas se han caracterizado por un celo especial, una protección extrema del secreto de sus conocimientos, que se plasma en la institucionalización y ritualización de la formación en Medicina, en cautelas sobre la transmisión de esos conocimientos, que pueden rastrearse en el propio Juramento Hipocrático, y en los privilegios que conserva el médico en cuanto a prescripción o protección frente al intrusismo. Buena parte de esa materia reservada que aprendían los médicos tenía que ver con capacidades como la movilización del placebo, que el enfoque tecnificado de la Sanidad actual ha difuminado, al convertir al médico es una especie de algoritmo con patas mucho más experto en enfermedades abstractas que en malestares y sufrimientos individuales, y que ante una determinada situación problema (un síntoma, un síndrome) ha de descartar hipótesis etiológicas, determinar las pruebas complementarias indicadas y llegar al tratamiento de elección oportuno. El médico, así, se arma de conocimientos técnicos, perdiendo de vista que dos de las características fundamentales de tales conocimientos su mutabilidad y su provisionalidad, como demuestra un trabajo de Poynard et al (2002), quienes seleccionaron artículos originales y metaanálisis publicados entre 1945 y 1999 acerca de las hepatitis y las cirrosis. Una vez reunido tan ingente material, lo evaluaron a la luz de los conocimientos en este campo en 2000, y encontraron que solo el 60% de las conclusiones de los trabajos estudiados originales eran ciertas y el restante 40% se repartía casi a la par entre conclusiones obsoletas y meramente falsas. El experimento les permitió calcular que la vida media de las verdades médicas (en un campo relativamente “objetivable” como es la hepatología) no pasa de 45 años, y que al ritmo actual dentro de 50 años sólo pervivirá el 26% de los dogmas actuales. La consecuencia de estos hallazgos es que los valores que deberían presidir la práctica médica son la prudencia y la humildad. 

A pesar de ello, el paciente, sus vivencias, su malestar o su sufrimiento quedan en un segundo plano. En paralelo, asistimos a un creciente cuestionamiento de la figura y del saber del médico. Cada vez son más los pacientes que buscan en webs y foros de Internet información y cercanía que no siempre obtienen de sus facultativos. Para rescatar y revitalizar a la Medicina, nada sería mejor que una sistemática investigación sobre el fundamento y la potenciación del placebo (Miller et al, 2009).  Tal vez habría que revisar aspectos como el consentimiento informado, no para eliminarlo, obviamente, sino para mejorarlo. Como apuntan Miller y Collocca (2011), el Arte de la Medicina, entre otros elementos, incluye informar potenciando el placebo y minimizando el nocebo. Informar sobre el uso del placebo como lo proponen Gold y Lichtenberg va exactamente en esta misma línea.

Explorar la forma de presentar la información y no denostar al placebo, sino más bien reconocerse como agentes placebo, deparará beneficios a los propios médicos, aumentando su autoconfianza y ratificando su fe en sus actuaciones, lo que reducirá el riesgo de enfermedades profesionales como el llamado “síndrome del quemado”. La capacidad de movilizar el placebo mejorará los resultados de los tratamientos y tal vez podrá desterrar la recomendación recogida por Shapiro (1959) y que se ha atribuido sucesivamente a Trousseau, Osler, Sydenham o Lewis: “Trata todos los pacientes que puedas con fármacos nuevos mientras todavía sean capaces de curar”, una observación tan sabia como cínica que condensa la pérdida de eficacia de los tratamientos secundaria al creciente descreimiento de los médicos, un colectivo que está aún a tiempo de aprender a poner en práctica las actuaciones que potencian el efecto placebo (entre ellas, por qué no, el uso de “placebos” inertes) y para ello, sin duda, convendrá evitar frenos a su uso basados en cautelas éticas que pueden representar una trampa más que una ayuda. El artículo que comentamos es una original contribución para conseguirlo.

Miller FG, Colloca L, Kaptchuk TJ (2009). The placebo effect: illness and interpersonal healing.  Perspect Biol Med; 52: 518-39

Miller FG, Colloca L. The placebo phenomenon and medical ethics: Rethinking the relationship between informed consent and risk-benefit assessment.  Theor Med Bioeth 2011; 32: 229-43.

Poynard T, Munteanu M, Ratziu V, Benhamou Y, Di Martino V, Taieb J, et al (2002). Truth survival in clinical research: an evidence-based requiem? Ann Intern Med; 136: 888-95

Shapiro AK (1959).  The placebo effect in the history of medical treatment: implications for psychiatry.  Am J Psychiatry; 116: 298-304

Juan Medrano

Bilbao.

Garret B. What is this thing called Metaphysics? Routledge, London 2006

B Garret

Una definición clásica de lo que pueda ser “metafísica” nos llevaría  al diccionario RAE que postula: Parte de la filosofía que trata del ser en cuanto tal, y de sus propiedades, principios y causas primeras. Garret nos propone otra definición: la tarea de la metafísica es estudiar  los conceptos fundamentales que una persona necesita para dar sentido a su mundo y entorno, así como las conexiones entre ellos.  El libro que estamos considerando expone de manera muy clara las principales teorías acerca de objetos y propiedades, causalidad, el tiempo, los hechos, la verdad, “quienes somos”, esencialismo, probabilismo, realismo… La organización de cada capítulo persigue la claridad : en primer lugar el autor explica de qué va a hablar, (dicho de otro modo, donde encontramos un problema filosófico), las teoría que tratan de dar sentido a este problema filosófico, pros y contras de estas teorías, conclusiones, cuestiones para estudiar (en forma de preguntas para dirigir la atención del lector hacia aspectos concretos),  referencias bibliográfica con anotaciones y recursos en Internet. Todo ello usando un lenguaje claro y con muchos ejemplos, para que el lector no se pierda en abstracciones.

Garret  concede mucha importancia al concepto de tiempo, y le dedica dos de los 12 capítulos del libro.  Distingue dos teorías que llama Teoría A del tiempo y Teoría B. Para la teoría A no hay posible regreso al pasado, lo pasado ya no tiene forma alguna de existencia, salvo nuestro recuerdo. Ha existido y en cierta manera lo incorporamos al presente, pero resulta del todo imposible retroceder.  Si lo imagináramos como una cadena donde cada instante es un eslabón, el presente es lo único que existe de veras, y el tiempo existe precisamente porque hay movimiento de las cosas, hay sucesión de instantes. Un Universo hierático, congelado, dejaría de tener tiempo, no habría reloj de ningún tipo que pudiera medir el paso del tiempo, porque el paso del tiempo es siempre algo que se mueve, el sol en los relojes de sol, la desintegración de un átomo en los relojes atómicos, los acontecimientos de mi vida si nos referimos a nuestra percepción subjetiva del tiempo….

Para la teoría B existe una flecha de tiempo que va hacia el futuro, pero podría ir hacia el pasado. Recordará el lector el cuento de alejo Carpentier, “regreso a la semilla”, donde el protagonista  en lugar de envejecer se aniña… Casi todas las novelas de ciencia ficción apuestan decididamente por los viajes a través del tiempo,  es decir, creen que el tiempo es una sucesión de instantes que se superponen, y que en algún sentido continúan existiendo aunque ya no sean presentes, aunque no constituyan el presente. Muchos físicos creen en la teoría B, y de hecho la concepción de una flecha del tiempo reversible es fruto de esta visión metafísica. El budismo también apuesta por esta teoría B, pues aunque yo tengo la experiencia del presente mi consciencia puede elevarse a un plano intemporal donde todo ha sucedido y está por suceder.

En el campo de la metafísica se usan con prolijidad lo que llaman “experimentos mentales”. En el caso del tiempo Shoemaker  propone el siguiente: imaginemos que existe un mundo que cada cierto tiempo, pongamos 3 años, se congela completamente y de manera súbita durante un año. Nadie se da cuenta porque al cabo de este tiempo este mundo se descongela y todos continúan sus tareas como si nada hubiera pasado. Sin embargo este mundo esta próximo a otro mundo de características similares, que no se congela. Este otro mundo puede observar de alguna manera, (telescopios, u otros medios), como se produce la congelación, y explicarles a los habitantes de este mundo que sufren cada 3 años un período de congelación.

El problema metafísico que surge de este experimento mental es el siguiente: si esta congelación sucediera a todos los mundos… ¿hablaríamos de un paso del tiempo “sin tiempo”? Si no existiera nadie que pudiera observar el fenómeno porque este fenómeno fuera generalizado a todo el Universo…. ¿podríamos hablar de un “tiempo congelado”? ¿O sencillamente sería una fracción de tiempo “atemporal”, no cuantificable y por consiguiente no existente? ¿Y si un mundo de seres racionales con relojes continuara “no congelado”?.... si este mundo observara el resto de mundos congelados indudablemente podrían hablar de este fenómeno como real…. Pero y si no pudieran observarlo, ¿igualmente podríamos afirmar que existe unos mundos congelados y otros no?

K.Popper

Observe el lector que la metafísica se justifica porque desvela trampas de lenguaje y porque rebate, consolida o sustituye modelos explicativos. Por otro lado la metafísica descubre insuficiencias en las representaciones del mundo: contradicciones, fisuras,  inconsistencias, hechos no explicados y contrafactuales, entre otros. Son las trampas de los lenguajes representacionales no naturales. Aunque la metafísica actual se ha centrado mas en las primeras que en las segundas trampas, ambas son campo del pensamiento metafísico. Puede afirmarse que detrás de todo buen científico, (científico creativo), hay un metafísico que ha imaginado un mecanismo o modelo en la naturaleza capaz de explicar los datos empíricos. Entiendo que cualquier acto de imaginación que “vuela” por encima de las explicaciones al uso, o no se limita a describirlos, sino que quiere interpretarlos, es un acto metafísico, como ya apuntara Popper.

En resumen,  la metafísica se encuentra “delante” y “detrás” de cualquier teoría o modelo científico, sea de la disciplina que sea. Delante porque el científico ha tenido que imaginar un experimento ad hoc para interrogar a la naturaleza, y dicha pregunta deriva siempre de una interpretación que se hace de la realidad. Detrás porque los datos recuperados de la naturaleza deben inscribirse en un modelo explicativo al uso, renovado  o nuevo.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes, Barcelona.

Webs de interés.- 

15 millones de páginas de libros de Historia de la Medicina

En los próximos dos años, la Wellcome Library, en asociación con Jisc, una fundación sin ánimo de lucro dedicada a la tecnología digital, colaborará con nueve instituciones para subir a la red nada menos que 15 millones de páginas de libros médicos del siglo XIX, en lo que representará una enorme fuente de información para investigadores de Historia de la Medicina, pero también para investigadores de áreas como Historia, Humanidades, Arte e incluso Medicina actual. Los textos ya escaneados y disponibles online proceden de la Wellcome Library incluyen obras en diversos idiomas y se enriquecerán cuando se complete un plan todavía más ambicioso que pretende que pueda accederse online a unos 50 millones de páginas de Historia de la Medicina para 2020.

La Wellcome ha sido una pionera a nivel mundial en el empeño de facilitar el acceso online a fondos históricos (como sucede con Wellcome Images, ya comentadas en este boletín), facilitando su divulgación más allá de los entornos académicos.

    

Juan Medrano
Bilbao

Artículo comentado.- 

Ezekiel J. Emanuel.- Por qué quiero morir a los 75 años

Accesible en: http://www.nogracias.eu/2014/09/26/por-que-quiero-morir-los-75-anos/

Ezequiel en la actualidad, dirige el Departamento de Ética Médica y Políticas de Salud de la Universidad de Pennsylvania. En el articulo que comentamos se plantea la decrepitud humana y la vida plena y la inutilidad de vivir mas allà de un tiempo raonable, para él los 75 años:

“A los 75 años se llega a ese momento, aunque algo arbitrariamente elegido, en el que hemos vivido una vida rica y completa y hemos dejado, espero, los recuerdos adecuados para nuestros hijos. Si seguimos viviendo el sueño del inmortal estadounidense aumentarán dramáticamente las posibilidades de que no vayamos a conseguir nuestros deseos: dejar recuerdos con vitalidad, ya que serán desplazados por las agonías del declive. “

Thomas Moore escribió hace tiempo que la muerte mas piadosa es la que nos visita mientras dormimos. Ezequiel apela a  Osler, quien escribió en  “Los Principios y la Práctica de la Medicina”: “La neumonía pueden también ser llamada la amiga de la edad. Ser llevado por ella suele ser una manera rápida y no muy dolorosa cómo un anciano puede escapar a esos ‘matices fríos de la decadencia’ tan angustiosos para uno mismo y para sus amigos”. A tenor de estas palabras escrib e Ezequiel:

“Mi filosofía inspirada en Osler es esta: A los 75 años y más allá, voy a necesitar una buena razón para incluso ir al médico, hacerme cualquier examen o realizar cualquier tratamiento médico, no importa cuán rutinario y sin dolor sea. Y esta dejará de ser una buena razón “Va a prolongar su vida.” Voy a dejar de realizarme cualquier prueba regular preventiva, exámenes o intervenciones. Voy a aceptar sólo cuidados paliativos -y no tratamientos curativos- si estoy sufriendo dolor u otras discapacidades.”

Estas medidas las recoge en un documento de últimas voluntades, en el que especifica que “voy a aceptar tratamiento para aliviar el malestar causado por la sensación de asfixia, pero me negaré a que me trasladen al hospital”.

También propone que los países dejen de preocuparse por la longevidad de sus habitantes:  “Japón tiene la tercera más alta esperanza de vida del mundo, 84,4 años (detrás de Mónaco y Macao), mientras que Estados Unidos está en un decepcionante número 42, con 79,5 años. Pero no habrá que preocuparse demasiado por medirnos con Japón. Una vez que un país tiene una esperanza de vida más allá de los 75 años para hombres y mujeres, esta medida debería ser ignorada. (La única excepción está en la necesidad de aumentar la esperanza de vida de algunos subgrupos, como los hombres negros, que tienen una esperanza de vida de sólo 72,1 años. Eso es terrible, y debe ser un foco importante de atención). En su lugar, deberíamos mirar con mucho más cuidado las medidas de salud de los niños, donde los EE.UU. tiene unas cifras vergonzosas en los partos prematuros”.

Una determinación de este tipo afectaría a los fines de la investigación  biomédica: “Una segunda implicación para la política se refiere a la investigación biomédica. Necesitamos más investigación sobre la enfermedad de Alzheimer y las crecientes incapacidades de la vejez y y enfermedades crónicas; no investigación sobre cómo prolongar el proceso de morir”

Un comentario final: frente a una toma de decisión de este tipo solo cabe el respeto; sin embargo … ¿resulta generalizable?  En mi práctica profesional suelo encontrarme con pacientes ancianos con severas limitaciones que se aferran a la vida y no renuncian a su vacuna antigripal o exigen un escáner…. Diría que son rotunda mayoría. ¿Están equivocados? Para ellos la vida tiene sentido…. ¿por qué no lo tiene para Ezequiel, (mejor dicho, por qué presume que no la tendrá al alcanzar la edad de 75 años)? ¿Puede avanzarse en el tiempo y predecir que su vida en concreto dejará de tener sentido a los 75 años, o que en todo caso no merece la pena luchar por ella? ¿No cae en un cierto utilitarismo del tipo: “quien no trabaja y es productivo no merece tener un lugar en nuestra sociedad”?  Asentar una opinión de este tipo, ¿no conduciría a una gerontofobia?  Preguntas que dejamos abiertas al lector.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes.

Vídeo recomendado.-

Algunos lectores se han dirigido a la Redacción solicitando mas información relativa a vídeos educativos en los que se observe el funcionamiento de la célula, sus funciones básicas y la síntesis de proteínas. He aquí algunas direcciones:

LA ESTRUCTURA DE UNA CELULA: este vídeo explica las diferentes partes de una célula.

http://youtu.be/2KQbVr9kFO0

EL MOVIMIENTO DE UN LEUCOCITO VISTO MOLECULARMENTE: este vídeo describe como un leucocito es capaz de aplanarse hasta el punto de poder abandonar el torrente sanguíneo para pasar al espacio intercelular. Ello lo logra haciendo y deshaciendo los microtúbulos que le dan una dimensión 3D.

http://youtu.be/GigxU1UXZXo

COMO FUNCIONA LA MITOCONDRIA: EL CITOCROMO

Dentro de la mitocondria los citocromos realizan la tarea mas delicada, con muchos aspectos aún por descubrir.

https://www.youtube.com/watch?v=AD0qTgT-gfI

SINTESIS PROTEICA: somos máquinas que lo basamos todo en la síntesis de proteínas. Las proteínas nos constituyen pero también nos regulan. La síntesis de proteínas no se ejecuta directamente del ADN, sino el ARN (fuera del núcleo, en citoplasma, en los ribosomas).

http://youtu.be/1fiJupfbSpg

EMPAQUETADO DEL  ADN: histonas, microsomas, cromatina.

http://youtu.be/TSv-Rq5C3K8

TRANSCRIPCION:del DNA al  RNAm

•         http://youtu.be/SMtWvDbfHLo

TRANSLACIÓN: del ARNm a la Proteina

•         http://youtu.be/Ikq9AcBcohA

•         http://youtu.be/Jml8CFBWcDs

PARA UNA VISION GLOBAL:

•         https://www.youtube.com/watch?v=SHpfkNRscOc

•         https://www.youtube.com/watch?v=7_BDBPA5UIE

•         https://www.youtube.com/watch?v=xUf2PJugr-U

La Redacción.-

BOLETIN IATROS, JUNIO 2013

BOLETIN IATROS  JUNIO 2013

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-

Noticias.-  Actividades de la Fundación Iatrós

Comentario de libros.-  Scruton, Usos del pesimismo. Lázaro. La violencia de los fanáticos

Webs de interés.-  Materia.

Artículo comentado.-  La enfermedad celíaca como objeto filosófico.

PROXIMO BOLETIN: SEPTIEMBRE 2013

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Noticias.- 

*Próxima actividad de la Fundación Iatrós: Seminario de Teoría de la Medicina: Medicina Narrativa. Jueves, 6 de junio de 2013. Prof. D. Carlos Rojas Malpica

*Seminario Internacional sobre Medicina Narrativa, Londres, 19-20 de Junio.  En este seminario la fundación tendrá una presencia a través de 3 comunicaciones aceptadas. Ver programa completo:

https://www.kcl.ac.uk/innovation/groups/chh/Narrative-Medicine-conference-/About-the-conference.aspx

Comentario de libros.-

Lázaro, José. La violencia de los fanáticos. Un ensayo de novela. Editorial: Triacastela, 2013.  250 pág.

El tema de este libro es el análisis  de la violencia y el papel que tienen emociones y creencias en su origen y mantenimiento. Sin embargo hay otro  tema subterráneo (y del máximo interés) presente a lo largo de la obra: ¿es posible pensar sin ataduras sobre el tema de la violencia?, ¿es posible sincerarnos hasta la médula y admitir el desprecio que a veces demostramos los humanos por la vida de nuestros congéneres?, ¿podemos llegar a alguna conclusión desde el “libre pensamiento “, o estamos  atados irremisiblemente por las convenciones sociales? 

Para contestar estas preguntas el autor opta por mantener un diálogo con un psicoanalista. La estrategia del diván le permite al autor todo tipo de asociaciones libres, de ideas y pensamientos que fluyen sin parar y que nos invitan a una reflexión seria y sincera  a la par que amena.

En las primeras páginas del libro ya diferencia entre grandes y pequeños asesinos a los cuales los correlaciona con distintos tipos de violencia “por un lado la doméstica, la utilitaria, la psicopática y, en general, la esporádica que es la que me parece propia de asesinos pequeños. Por otro lado la violencia creencial, es decir, la terrorista, la bélica, la religiosa, la ideológica y en general la sistémica”.  Será esta última,  la violencia social y política, una violencia que precisa de lo que llama, (parafraseando a Enrique Baca), “la construcción del enemigo”, la que interesará mas al autor. Esta violencia precisará de un proceso de deshumanización “del otro” (o de otro colectivo humano), su cosificación, la pérdida de comunicación con el mismo, su embrutecimiento a nivel simbólico. “La razón básica está en la lucha por el poder, el enemigo se construye y se deconstruye en función de los intereses del poder”, una afirmación que nos recuerda a Sloterdijk, (recuerde nuestro lector la crítica que hicimos de “Ira y Tiempo”).

Aparece entonces una de las tesis mas interesantes de la obra: los mecanismos que dan cohesión tribal son también los que pueden generar la violencia fanática. El terrorista, el fanático, no es una máquina de odiar, sino ante todo una persona que ama e incluso ama en demasía, y responde a una amenaza “hacia los suyos” atacando a otro  grupo que identifica como la personificación de la maldad.  La segunda tesis es que esta fuerza tribal, esta cohesión lograda por rituales, mitos, miedos y esperanzas, es susceptible de ser usada para fines narcisistas. El líder narcisista lo tiene fácil:  “primero se refuerza el narcisismo colectivo de la comunidad de “los nuestros”; al mismo tiempo se procura obnubilar la racionalidad crítica del grupo fomentando todo tipo de sentimientos gregarios; se censuran las disidencias y las diferencias internas que amenacen la cohesión de la tribu; se toleran sin problemas las conductas inmorales de los compañeros mientras no se hagan públicas ni dañen la causa colectiva, se dificulta al máximo el abandono de grupo y se condena a los que logran abandonarlo a una especie de “muerte social”, se convence profundamente a los nuestros de que el vecino es el enemigo y, por fin, se cultiva el odio al “otro”, al “extranjero”, al “enemigo”[…]. “ Un pequeño grupo de iluminados (o de interesados) fomenta el sentimiento  de que “nosotros” hemos sido maltratados por “ellos”; el objetivo suele tener que ver con el control político y la explotación económica de la propia tribu”.

José Lázaro (JL) ha identificado hasta aquí varios aspectos de dinámica grupal e individual que están en la base de la violencia: mecanismos de cohesión del grupo que se orientan hacia la construcción de un enemigo como medio de cohesionarse mas, y que en ocasiones es utilizado por un grupo o un líder con afán narcisista, o como manera de compensar una derrota o una humillación (individual o colectiva). Sin embargo JL nos invita a echar una mirada a lo que pudiera ser la naturaleza humana, al entramado de creencias y emociones que sostienen la violencia.

En primer lugar distingue creencia de teoría y de conocimiento. La  creencia es:  “esas otras afirmaciones sobre la realidad que se presentan, de forma más o menos arbitraria, con valor de verdad absoluta, están cargadas de emotividad, no admiten ser sometidas a crítica, no pueden ser contrastadas por experiencia alguna y confieren a quien las posee el soberbio poder de la certeza intemporal y definitiva”.  Las creencias nos constituyen y  por ese mecanismo de identificación con ellas son difícilmente cambiables. En el otro extremo el conocimiento sin emotividad, el conocimiento basado en pruebas, en experimentos, o en razonamientos.  Conocimientos que substituimos por otros sin dolor ni excesivos remilgos. Entre creencia  y conocimientos tenemos  a  las teorías, las ideas que nos formamos del mundo  y que nos permiten cierto grado de previsión sobre la conducta de las cosas y personas.

En este hurgar en las bases estructurales de la violencia, JL echa mano de dos importantes autores: Le Bon y Pincker. Las creencias conectan con un tipo de lógica que Le Bon llama lógica afectiva, en contraposición a la  biológica, colectiva, mística (o mágica) y racional.  Podemos declarar una guerra o tener un enfrentamiento porque nos sentimos desdeñados o insultados (lógica afectiva) , pero usaremos probablemente un plan de batalla bastante racional, y enardeceremos a las masas mediante una cierta lógica colectiva, apelando a mitos o resentimientos.  Cada uno de nosotros, por su parte, mantiene vivo su cuerpo gracias a la lógica biológica, y se ve influenciado por el pensamiento mágico (lógica mística en versión religiosa o esotérica).  La sociedad humana se sostiene, según Le Bon, por un sabio equilibrio entre  estas lógicas, lo que le da pie a justificar los mitos colectivos y religiosos que cohesionan los grupos.

Por su parte Pincker aporta la idea de que el Estado y la cultura han hecho disminuir la violencia constitutiva del ser humano. Identifica 5 demonios internos que nos empujan a la violencia: la agresividad predatoria,  el afán de dominio, la venganza, el sadismo y la ideología. También cuatro “ángeles buenos”: son las tendencias cooperativas y altruistas: la empatía, el autocontrol, el sentido moral y la racionalidad”.  La ideología queda definida como un sistema de creencias compartido que plantea un proyecto mas o menos utópico y justifica el uso de la violencia ilimitada porque se trata de alcanzar un bienestar infinito”.  Para Pincker existiría cierta base biológica para distinguir entre uno “nosotros” y “vosotros”, es decir, cierta orientación xenófoba, que daría pie a ideologías excluyentes con relativa facilidad.  Tampoco hay que desdeñar la venganza, porque como JL se encarga de recordarnos, “si hay una ley que rige  la mente humana es la ley del talión, nadie ha logrado descubrir otra más auténtica y más profunda. Y la venganza es, ante todo, venganza por la humillación, ya que la agresión violenta es, entre otras cosas, una forma aguda de humillar a la víctima. Sospecho que el perdón es la venganza de las víctimas porque el sentimiento de humillación es el elemento común entre las víctimas de los más diversos tipos de violencia, desde las más suaves a las más brutales. Quizá por eso es un acto de humillación lo que toda víctima exige a su agresor para poder perdonarle”.

El libro se lee con fluidez, la prosa es simpática y clara, y el cierto desorden de materiales en realidad es una estrategia de estilo para permitir al lector dudar de todo y reflexionar con voz propia, una manera de decirle que también él puede opinar. Decíamos que hay toda una reflexión transversal que pone en duda las teorías de pensadores profesionales y elogia la duda, la perplejidad, el desmentirse uno mismo, en pura tradición “Montaigne”. Subyace aquí, recordémoslo una vez más, esta vocación de libre pensador de JL, a la que nos invita de manera explícita pero también con los recursos de su prosa.

Juan Carlos Hernández-Clemente. Madrid.

Francesc  Borrell. Barcelona.

Scruton R. Usos del pesimismo. El peligro de la falsa esperanza. Ariel filosofía. Barna 2012, 217 pág.

Un libro a favor del pesimismo solo podía editarse en una época o momento histórico marcado por la crisis. ¿A favor del pesimismo? Su autor, Roger Scruton, profesor de filosofía en la Universidad de Oxford, sin duda estaría en desacuerdo. A su leal entender hay que cultivar “la dosis ocasional de pesimismo con la que atemperar las esperanzas que de otra manera podrían arruinarnos”, “la voz de la sabiduría en un mundo de ruido” (pag 24).  El libro nos alerta constantemente contra el optimista “sin escrúpulos”, el fanático del optimismo, al que Scruton   imputa buena parte de los desastres actuales. La persona sensata calcula el coste del error, de la apuesta fallida, y evita la falacia del “mejor caso posible”, por ejemplo pensar que ganaremos un concurso literario por el hecho de que nos hace mucha ilusión presentar nuestra novela… Sustituimos la realidad por un sistema de “ilusiones complacientes” (pág. 30).

Según la falacia del “nacido libre” nuestro sino es el éxito. Basta con dejar al niño que despliegue sus aptitudes para que triunfe. Cuando eso no ocurre, véase el fracaso escolar, es que hay una entidad superior, pongamos el Estado, pongamos otra autoridad maléfica, que procura el descarrilamiento de los infantes, por ejemplo para tener mas mano de obra sin cualificar y barata. Para Scruton este razonamiento es pueril y una muestra de este optimismo ideológico. Una dosis de pesimismo, nos dice, nos devuelve a la dura realidad: solo se obtienen resultados académicos con sacrificio. Otra consecuencia de esta falacia es la que llama “terapia liberacionista de RD Laing” (pág 60), que como saben nuestros lectores lideró el movimiento antipsiquiatría de los años 70.  El esquizofrénico era el individuo que se aferraba a su autenticidad. Los niños educados en libertad serán creativos y felices… ¿Y cuando eso no ocurre? En tal caso se echa la culpa a otros, aunque sea mediante falsos recuerdos de abusos infantiles (transferencia de responsabilidad).

Pero aún es peor la falacia de las utopías. “Hay una tendencia en el interior de cada religión para abrazar el absurdo, como una estrategia para cancelar el mundo y sus imperfecciones”, (pag 64). La utopía, una vez construida, es inmune a la crítica, una prueba de que “la sinrazón es infinitamente renovable” (pág  65). Las utopías se asientan en crear una unidad perfecta, y esta unidad autoriza al uso de la violencia, por ejemplo para confiscar la propiedad privada, eliminar fuentes de contra-poder, etc. Es curioso constatar en este punto una coincidencia con Sloterdijk, cuando afirma que  “en cada experimento totalitario encontramos que el primer acto del poder centralizado consiste en señalar a ciertos grupos de la sociedad que merecen ser castigados” (pág 73). Y aunque el utópico sabe que la realización de la utopía debe retrasarse permanentemente, renueva su compromiso mediante sacrificios y víctimas que purifican la imagen de la utopía.

Mediante la falacia de suma cero si alguien gana es que otro pierde. No se crea el valor, sino que se distribuye el existente.  De lo que se deduce que justicia e igualdad son lo mismo. Los  ricos son ricos porque roban a los pobres. Mediante esta falacia, nos dice Scruton, los pobres se cargan de resentimiento, y se ponen en marcha una serie de mecanismo sociales de enrasar “por abajo” , de evitar que la gente destaque, y en definitiva procurar la mediocridad.  Esta sería a criterio de Scruton los movimientos modernos de pedagogía, que persiguen la excelencia para aniquilarla en favor del gregarismo (pág 92-95).

Cuando el lector llega a la “falacia de la planificación”, según la cual los optimistas creen que se puede avanzar mediante un plan colectivo bajo las órdenes de una autoridad central, el lector, digo, empieza a sospechar que Scruton no nos habla de “cualquier” optimista, sino que nos está hablando del optimista político, mas en concreto del socialista, progresista- indignado, o lo que sea. Los dos siguientes capítulos confirman el aserto: falacia del progreso continuado, (le llama en este libro, quizás para disimular,  “falacia del movimiento de espíritu”), y falacia de la igualdad-libertad (también para disimular la llama falacia de la agregación). Scruton cree que los ideales revolucionarios franceses, (igualdad, libertad, fraternindad), no pueden darse al mismo tiempo y con igual intensidad. Cuando en nombre de la igualdad se cierra un club “solo para hombres”, o el Estado impone la legalidad de las uniones homosexuales, nos dice el autor, se impone una determinada visión de la sociedad en detrimento de la democracia. La multiculturalidad sería para Scruton una peligrosa deriva en esta dirección.  

El lector puede sentirse (con razón) molesto en este punto del libro porque no es de recibo colar una crítica política donde hasta este momento estábamos hablando –(o creíamos hablar)- de “optimismo cultural”. Los tres capítulos finales  intentan justificar este vuelco. Por un lado identifica varias estrategias argumentales mediante la que los optimistas izquierdosos, -(por cierto, ¿no los hay también de derechas?)-  intoxican la opinión pública: crear “expertos” que justifiquen este tipo de opciones, transferir la culpa a un grupo o a un adversario para desacreditarlo, usar un lenguaje hermético que dé la impresión de autoridad, y usar cabezas de turco. Aplica el esquema a cuestiones como el divorcio, el aborto o la igualdad de género al punto que el propio Scruton apela a que no se le confunda con “un viejo carca” (capítulo 9).

Ahora bien si el lector tiene paciencia y avanza al siguiente capítulo ve aparecer la tesis fundamental de Scruton: el pensamiento optimista, (socialista- progresista añadimos nosotros), proviene del pensamiento tribal del Neolítico. En la tribu, argumenta el autor, la persona queda sumida en un yo colectivo en el que precisa de un optimismo ciego, confía en un líder mesiánico y cree en todas las falacias que hemos mencionado mas arriba. El pensamiento optimista “sin escrúpulos” sería un tipo de locura que expresaría “los honestos intentos de nuestros antepasados por hacer las cosas bien” (pág 191). ¿Hay entonces esperanza en el  “intento de insertar el precioso virus de la duda en el sistema acorazado e inmune de la ideología progresista”? (pág 192).

Scruton responde afirmativamente y para ello contrapone la ciudad a la tribu, la sociedad civil a la sociedad religiosa, el Occidente ilustrado al Islam dogmático. La tesis fundamental es la siguiente: la sociedad tribal antepone la cohesión social a las posibilidades de cooperación debido a las condiciones extremas en las que habita, donde no hay resquicio para el ensayo-error. Pero las sociedades avanzadas han dado un giro moral consistente en primar el perdón por encima del castigo y la humillación. El paso del Antiguo al Nuevo Testamento es el paso de una sociedad vengativa a una reparativa, y solo esta última está capacitada para modelos avanzados de cooperación. Significa también entender la felicidad como un camino de sacrificio, el perdón y la renuncia a la venganza como uno de estos sacrificios, y la ironía como una forma de perdón (pág 204-6). Pero una visión mas real de nuestras vidas se acompaña de menos pasión por las utopías, lo que sitúa a la persona moderna en relativa desventaja frente al optimista dogmático.

F. Borrell, Barcelona.

RUBRICA IATROS:

Scruton. Libro valorado: Usos del pesimismo
Concepto	Puntuación sobre 10	Comentarios
Interés	6,5	Interesará a libre pensadores y personas estudiosas de las ideologías y formas de adaptarse a la crisis actual.
¿Volverías a leerlo?	5	Solo párrafos concretos
¿Realiza aportaciones significativas?	4,5	Desmitifica el pensamiento intuitivo, nos alerta de las raíces tribales del pensamiento “optimista”, pone en valor el sacrificio y el esfuerzo.

Webs de interés.- 

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Juan Medrano Albéniz, Bilbao.

Mabel Marijuán Angulo, Bilbao.

Artículo comentado.- 

LA ENFERMEDAD CELÍACA COMO OBJETO FILOSOFICO.-

Aún resuenan las protestas de Giovanni Papini por el hecho de que la Ciencia se queda con los problemas concretos y de fácil respuesta para endosar a la Filosofía los más complicados o irresolubles (1). Sin embargo ocurre con asiduidad que las soluciones que nos propone la Ciencia no acaban de satisfacernos, y nos vemos obligados a recurrir en alguna medida a la filosofía para repensar la realidad. Este es el caso de la enfermedad celíaca (EC), que nos comentan Diaz y cols (2).
Hasta la fecha la enfermedad tenía unos marcadores biológicos incontestables, y por tanto la línea entre lo normal y patológico se dibujaba con precisión de geógrafo. Los autores del artículo que comentamos (2) nos advierten sin embargo que cada vez “hay más evidencias sugerentes de la existencia de una nueva entidad: la sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) Durante muchos años, estos pacientes han sido incorrectamente diagnosticados de síndrome de intestino irritable (SII), depresión o fibromialgia, manteniéndoles en dieta con gluten y, en algunas ocasiones, siendo remitidos a Psiquiatría”.

No reproduciremos aquí los criterio diagnósticos de esta nueva enfermedad, pero sí van a interesarnos varios aspectos:



a-Se trataría de un padecimiento que en parte nos dibuja la EC pero en una escala “minor”: diarreas que asemejan el síndrome del intestino irritable, pero también, por orden de frecuencia, “falta de concentración, cansancio, eccema y erupción cutánea, cefalea, artralgias y mialgias, calambres musculares, depresión y anemia”. La EC sumada a la SGNC podría afectar a un 10% de la población general, con una mediana de edad de inicio de 40 años (intervalo de 17 a 63), es decir, dejaría de ser una enfermedad netamente pediátrica.

b-Si hasta la fecha excluíamos a los pacientes que presentaban anticuerpos negativos ahora ya no resulta posible. La certeza de que el paciente padece SGNC será una biopsia intestinal mientras se está consumiendo dieta con gluten. Como esto no lo vamos a hacer en el 10% de la población nos queda el ensayo-error: poner y quitar la dieta de gluten y ver qué ocurre. El peligro de sobrediagnosticar es evidente, y de ello nos advierten los autores del trabajo: “conviene conocer y estudiar mejor antes de dar mensajes contradictorios y de establecer dietas injustificadas”.

Desde la perspectiva filosófica, ¿hemos alterado la “esencia” de la enfermedad celíaca o hemos añadido una nueva entidad (SGNC) a la taxonomía? En otras palabras, ¿podemos estar describiendo formas leves de EC, o estamos describiendo una nueva entidad? En el primer caso estaríamos ensanchando el espectro de la enfermedad, (las notas  fenomenológicas), sobre una misma base fisiopatológica y molecular, (que actuaría de “suelo” ontológico, donde residiría la “esencia” de la definición). Sin embargo tal parece que la base genética no es imprescindible, y tampoco hay un solo camino fisiopatológicos. Personas de base genética dispar llegan a una expresión sindrómica mas o menos  parecida por caminos fisiopatológicos diversos. Al final el “suelo” ontológico es “retire usted el gluten y verá como desaparecen los síntomas”.

Este suelo ontológico queda mejor asentado si apelamos a un “supramodelo” según el cual nuestra especie estaría expuesta a proteínas de difícil digestión a las que se adapta con gran esfuerzo y penalidades. El gluten sería una de las muchas sustancias que provocan este esfuerzo metabólico. Este supramodelo abogaría entonces por encontrar nuevas sustancias para las que se describirían los efectos clínicos. Es curioso que hemos cambiado el modelo metafísico y el cambio no resulta inocuo, pues nos cambia también la percepción de la enfermedad. La enfermedad celíaca ya no es un defecto genético (paradigma de la EC hasta hoy), sino una agresión del entorno, (proteínas inadecuadas a las que nos vamos adaptando a lo largo de milenios). Este modelo metafísico nos invita además a:

1.- Encontrar nuevas proteínas de comportamiento similar: “en tal sentido, se ha descrito que los fructanos, hidratos de carbono que se encuentran en el trigo y que son pobremente absorbidos, también pueden inducir sintomatología similar a la del SII” (2).

2.- Refinar nuestra alimentación apostando por productos no forzosamente “naturales”, sino por productos debidamente “refinados”. Este choque de paradigmas, (el famoso paradigma de lo “natural” versus lo “artificial”), puede llevar fácilmente a personas de pensamiento ideologizado a atacar o mirar con suspicacia esta reformulación del espectro celíaco. Una parte de esta suspicacia puede estar justificada si se aprovecha la alarma que puede generar en la opinión pública para lanzar productos alimenticios caros y poco o nada justificados. Esta afirmación es meramente hipotética y será interesante ver en un próximo futuro si se confirma (3).

Los modelos metafísicos desde los que pensamos la realidad tienen otras resonancias muy interesantes. En el caso que nos ocupa:

a)Para el clínico: hace menos obvia la línea entre lo normal y lo patológico a efectos del gluten como a efectos de otras intolerancias. El síndrome del intestino irritable deja de ser una entidad oscura (y como tal, “de psiquiatra”, obsérvese la apelación que hacen Díaz y cols. supra), para naturalizarse, (sería una expresión del esfuerzo adaptativo).
Además al constatar que algunos pacientes con síntomas poco definidos mejoran al retirarse el gluten de su dieta, provoca en  el clínico una reflexión biológica donde antes quizás solo habitaba otra de cariz psicosocial.

b)Para el investigador. Puede aplicar conocimientos que ya existen en relación a situaciones parecidas, esfuerzos de adaptación genéticos y metabólicos de nuestra u otras especies animales. El mapa conceptual se enriquece notablemente y se generan nuevas hipótesis: ¿hay otros cereales en los que ocurra algo similar a nivel humano o de otras especies?, ¿hay estrategias moleculares similares?, ¿podemos encontrar anticuerpos de rasgos similares cuya mera presencia nos deba hacer sospechar en otras proteínas que tengan comportamientos agresivos similares?, etc .

Para acabar, el caso de la enfermedad celíaca nos muestra como hemos sido capaces de poner en cuestión un paradigma muy sólido de enfermedad basada en un defecto genético para construir un modelo adaptativo menos preciso pero mas fructífero. Ello abre dificultades para el clínico, que debe reconstruir su guión (“script”) de enfermedad (4), complica la línea que separa lo normal de lo patológico, y dentro de lo patológico, los diferentes padecimientos, y puede dar pie a soluciones terapéuticas en las que predomine la visión de “negocio”.

Francesc Borrell, Barcelona.
Vicente Morales, Sant Pere de Ribes.

NOTAS.-
1) Papini G., Pragmatismo. Ed Cactus, Buenos Aires, 2011. Obra original fechada en 1904. 2) Díaz Marugán V, Magallares García L, Fernández Caamaño B, Alcolea Sánchez A, Alonso Canal L, Polanco Allue I. ¿Puede ser el gluten perjudicial en pacientes no celiacos? Evid Pediatr. 2013;9:1.
http://www.evidenciasenpediatria.es/DetalleArticulo/_LLP3k9qgzIh7aNQBiadwmcEHytVoiLMhc1TXy9MJ0TRUR3wYDDHdaLPTzCm2cl3v2NcjxqC8gLocSzbokkM2Lg#articulo-completo
3) Podemos aseverar que en el mundo estrictamente médico esta polémica es difícil, pues dominan los elementos pragmáticos (curar) por encima de los abstractos (estilo de vida), y que será en el momento en que se propongan soluciones de tipo industrial (si llegan) que se producirá.
4)  Schmidt HG, Rikers RM   How expertise develops in medicine: knowledge encapsulation and illness script formation. Med Educ 2007 Dec;41(12):1133-9. Epub 2007 Nov 13.

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