BOLETIN IATROS, MAYO 2018.  CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-

Noticias.-  Folia Humanística 8

Comentario de libros.-  Reber R. Critical Feeling. How to Use Feelings Strategically. Cambridge University Press. Cambridge 2016.

Webs de interés.-  ensayos clínicos,  bioética y neurología.-

Artículo comentado.-   Superar el pánico escénico

Vídeo recomendado.- Aprender tras un ictus.

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Noticias.- 

Ya tenéis en abierto Folia Humanística nº 8.

En este número Carlos María Romero examina “Las múltiples caras de la maternidad subrogada”. En el mismo artículo podréis consultar su voto particular en el Comité de Bioética de España. La filósofa Begoña Román también nos ofrece su punto de vista sobre esta delicada cuestión ética en “maternidad subrogada, cuestión de legitimidad”. Sergio Ramos analiza la gestión de la propia vida y los trastornos mentales, y José Garzón nos ofrece la narración ganadora del Congreso de Comunicación y Salud, “la música del cuerpo”.

Comentario de libros.-

Reber R. Critical Feeling. How to Use Feelings Strategically. Cambridge University Press. Cambridge 2016.

Jose Antonio Marina propone que los sentimientos son emociones que pensamos, es decir, emociones de las que nos damos cuenta y que sufren una elaboración consciente. Para Reber, en cambio,  “feelings” son cualquier sensación corporal que acompaña una conducta, una manera de estar,(por ejemplo una posición corporal), una percepción o un pensamiento. La mayoría vienen y se van, no somos conscientes de ellas, pero dejan su impronta:

“To summarize. A feeling is a subjective experience of mental or bodily states that includes an evaluatio. Different qualities of feelings include emotion, mood, affective preferences, metacognitive feelings and bodily sensations” (pág 35)

El propósito del libro que comentamos es analizar de qué manera estas sensaciones influyen en la toma de decisiones racionales. Y para ello Reber realiza dos tareas:

*Compila un enorme volumen de citas (casi 1000) alrededor de la felicidad, las relaciones sociales, el arte, la religión, la política, los negocios y la escuela, y para cada una de estas áreas describe los sentimientos a que dan lugar. Su propósito es analizar hasta qué punto los “feelings” inducen a error.

*A partir de esta casuística propone diferentes estrategias para reconducir estas sensaciones internas a la consecución de nuestros valores morales y existenciales. Esta es precisamente la tarea del “critical feeling” (pág. 60), liberar a la persona del yugo de emociones y otras percepciones engañosas, empoderarlo para que conduzca su vida por los derroteros que desea.

En este punto procede que pongamos algunos ejemplos para que el lector se percate del planteamiento de la obra:

*A nivel de juicios que realizamos sobre las personas.- Tenemos  buena opinión de una política hasta que salta a la luz pública un pasado  cleptómano. Eso la desvirtúa por completo, cuando quizás sea una excelente esposa, madre, profesional de la abogacía, etc. La información negativa mancha completamente su imagen. Un conocedor del pensamiento crítico conoce esta trampa sentimental y no se deja atrapar: pondera el peso de la cleptomanía en el contexto biográfico  de habilidades y capacidades de la persona, (pág 160-1).

*A nivel de juicios que realizamos sobre películas y series televisivas.- Pensamos que las matanzas y la violencia en general de películas y series  tienen un efecto catártico y, de tal manera, reducen la violencia. En realidad sucede lo contrario, incitan a ella. De la misma manera que hablar de suicidios en radio o televisión incita a realizar este tipo de actos, sea cual sea el planteamiento de los tertulianos. Un conocedor del pensamiento crítico tiene presentes estos hechos para planificar contenidos en los medios, o seleccionar audiencias. (Pág. 149).

*A nivel de juicios que realizamos sobre nosotros mismos.- Solicitamos a profesores universitarios que se auto-califiquen en relación al resto de profesorado, en cuanto a la calidad de sus presentaciones públicas. Y, ¡oh sorpresa!, la mayoría (el 94%) se cualifican por encima de la media, es decir, la mayoría cree hacerlo mejor que… la mayoría. ¿Algo falla, verdad? Un conocedor del pensamiento crítico está alerta a dicha  sobre-ponderación, y no cree ser mejor conductor, o mejor conferenciante…. Por el contrario estará mas abierto a reconocer sus limitaciones y las áreas en las que debe mejorar pág 140).

El resumen de habilidades que un “critical thinker” debiera dominar viene en los primeros capítulos de la obra, y trataremos de resumirlos a continuación:

R.Reber

-Por un lado el pensador crítico debiera ser capaz de ponerse en la piel del adversario y analizar sus argumentos con imparcialidad, humildad e integridad moral (pág 12). “Virtous actions requires the consideration of the situation as a whole, including an understanding of the moral implications; otherwise, critical thinking would be a mere skill”. (pág 17).

-Una persona educada en valores puede ayudarse de sus reacciones emotivas para enjuiciar situaciones de la vida cotidiana. Algo así como disponer de un termómetro que marca límites a nuestras conductas (pág 20).

-Pero siempre tiene que tener en cuenta 10 limitaciones que tiene: 1)Hay debates que trascienden la oposición argumental, por ejemplo discutir sobre valoes; 2)van a ser sentimientos los que guiarán a la razón a preguntarse acerca del entorno; 3)alguna decisiones espontáneas son mas correctas que aquellas tomadas tras largas deliberaciones; 4)cualquier pensamiento es también un sentimiento; 5)resulta casi imposible ser un pensador crítico “neutral” desde el punto de vista afectivo; 6)nuestro  humor optimista o pesimista tiene efectos sobre nuestra manera de pensar; 7) los humanos somos maestros en justificar lo injustificable, una vez hemos tomado una decisión; 8)en realidad lo que hacemos muchas veces es adornar con argumentos conductas que hemos decidido simplemente porque nos complacían; 9) los niños y determinados adultos no serán capaces de razonar, por lo que deberán adquirir hábitos y conductas apropiadas mas por costumbre que por discernimiento; 10) arte y religión, entre otros campos, escapan al pensamiento crítico (pag 31-32).

Pues bien, ¿en qué consisten los “critical feelings”?

Si definimos “critical thinking” como un ejercicio de reflexión razonable que se centra en decidir aquello enlo que podemos o no podemos creer” (pág 60), el “critical feeling”  lo define como el uso reflexivo de los sentimientos para evaluar y guiar nuestra conducta de manera acorde a nuestros valores (pag 60).

Para lograr este fin distingue tres competencias o “funciones racionales”:

1-     Interrumpir sentimientos inapropiados mediante el uso de una atención dirigida. Para ello debemos estar atentos a estas emociones (habilidad meta-cognitiva) y revalorar contextos (reappraisal)

2-     Proporcionarnos información confiable y lo mas exacta posible. Ello incluye información sobre cosas, personas y por supuesto, información sobre nuestros propios sentimientos. En ocasiones nos engañamos acerca de nuestros sentimientos.

3-     Cambiar los contextos externos e internos. Hay ambientes que pueden ser enormemente tóxicos, amistades o actividades peligrosas… Pero también fantasías, ambiciones u obsesiones que pueden destruirnos.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes

Barcelona.

Webs de interés.- 

Documento de instrucciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para la realización de ensayos clínicos en España

El Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos introdujo modificaciones sustanciales en la legislación nacional para hacer posible la aplicación del Reglamento (UE) Nº 536/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de abril de 2014  y desarrollar aquellos aspectos que el mismo deja al desarrollo de la legislación nacional. Con el presente documento de instrucciones, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios proporciona, en un formato de preguntas y respuestas, información sobre los aspectos prácticos que conlleva la aplicación del nuevo real decreto resaltando los cambios respecto al real decreto previo. De esta manera se pretende cubrir los aspectos que el Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, deja al desarrollo de instrucciones por parte de la AEMPS así como cualquier otro que requiera de aclaraciones.

Manual de casos bioético – legales en Neurología

Nuevo texto en el marco de la Colección de Bioética y Derecho Sanitario de la Fundación Merck Salud, que con un amplio número de títulos publicados es una de las más extensas de la materia. El libro cuenta con el aval de la Sociedad Española de Neurología y con la colaboración de prestigiosos especialistas que analizan desde un punto de vista Clínico y bioético, casos reales que se les presentan a los profesionales en su trabajo diario. Asimismo la parte más teórica se adentra en conceptos básicos de la Bioética y específicos de la Neuroética, disciplina ésta última que está adquiriendo relevancia en este ámbito.
Estructurado en once capítulos que tratan asuntos tan relevantes como los límites a la libertad de prescripción del neurólogo, el comportamiento de los pacientes, el deterioro cognitivo y capacidad, el consentimiento informado en neurología, las buenas prácticas Clínicas en relación a la documentación clínica, los ensayos clínicos, el MIR de Neurología, conflictos en la relación a la atención de pacientes con patología neurológica aguda y grave, las decisiones al final dela vida...

Ensayos clínicos en España: Actualización en ética, normativa, metodología y nuevas tecnologías.

Coordinado por Concepción Martínez Nieto, y auspiciado por Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la farmacéutica Merck, este libro, que representa una nueva edición de un esfuerzo previo, incorpora las novedades introducidas por el Real Decreto 1090/2015, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los comités de ética de la investigación con fármacos y el Registro Español de Estudios Clínicos, que entró en vigor el 13 de enero de 2016.

 Juan Medrano

Bilbao

Artículo comentado.- 

How can one control their nerves during public speaking or even an exam?   Barbara Oakley

No soy mal conferenciante pero soy un pésimo saxofonista. En la intimidad soy capaz de emular a mis héroes del jazz, pero basta la presencia de una persona extraña para que me tiemblen las piernas. Lo que me vale para dar una charla ante una nutrida audiencia apenas funciona un minuto cuando se trata de tocar un instrumento musical….  Bueno, quizás tocaría la pandereta con desparpajo, debería probarlo…

Por esta razón curioseo los artículos y libros que tratan de dar fórmulas para combatir el pánico escénico. Bárbara Oakley recomiendo detectar cuando pasamos a una respiración superficial,  caracterizada por respiraciones torácicas. Sería la respiración que adoptamos en estado de alarma, cuando iniciamos una huida ante el ataque de un felino, pongamos… de un gato. Algo habitual en nuestras ciudades.

Si seguimos este argumento de Bárbara, el truco consiste en pasar de la respiración torácica a la abdominal. Esta sería la respiración anterior a una plácida siesta, y los circuitos del pánico escénico quedarían desmantelados.

Confieso que lo he probado  y al principio funciona. Pero no tanto porque engañe el miedo como porque exige cierto grado de concentración en uno mismo que desactiva otras señales de alarma. Estás atento al tipo de respiración y no atiendes a las palpitaciones ni a los sudores que te embargan. Pero al cabo de un rato te asalta una terrible verdad: la audiencia está atenta y te mira fijamente. Y en este preciso instante ya no sabes donde está ni el “mi” ni el “sol”, porque el sol se eclipsa y el “mi” me abandona de malas maneras para dejarme desnudo ante un público atónito.

Leí en otra parte que Alicia de Larrocha repasaba la cesta de la compra mientras tocaba en conciertos. Quizás ahí radique una valiosa enseñanza: memorizar la interpretación al punto de dejarse uno suelto y que la parte mas mecánica del cerebro haga la faena. Pero soy de naturaleza tan controladora que lo estropeo con un… “¿estás seguro que esta nota va sostenida?, ¿no vendrá aquí un silencio”, etc”. ¡Qué gran error querer controlar la música cuando apenas podemos controlar nuestra vida!.

Pablo Oliveres

Murcia

Vídeo recomendado.-

¿Cómo aprendemos? - 

El cerebro ha demostrado ser más plástico de lo que creíamos. Esta plasticidad tiene tres niveles: químico, estructural y funcional. En esta charla veremos como estos cambios producen aprendizaje y de qué manera pueden tener aplicaciones en enfermedades como el ictus.
La Redacción.-

BOLETIN IATROS DICIEMBRE 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-

Noticias.-  Medicina narrativa en los tumores cerebrales malignos (gliomas de alto grado).

Comentario de libros.-  Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell  BMJ Books . Oxford 2011.

Webs de interés.-  Guía voluntades anticipadas

Artículo comentado.-   Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. 

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Noticias.- 

1 Convocatoria de nuestro Seminario de Teoría de la Medicina en Madrid el próximo 1 de diciembre a las 20 hs sobre el tema: MEDICINA NARRATIVA EN LOS TUMORES CEREBRALES MALIGNOS (GLIOMAS DE ALTO GRADO). Ponente: Olga Mateo. Neurocirujana del Hospital Gregorio Marañón, y Profesora Asociada de Neurocirugía en la UCM. Madrid, Facultad de Medicina UAM, Sala de Juntas, 1 diciembre 20 hs.

2. Programa del Seminario "Seguridad Sanitaria en el Siglo XXI. Gestión de Crisis". Organizado por Cruz Roja Española y el Instituto Español de Estudios Estratégicos. El seminario se realizará el próximo jueves 11 de diciembre de 2014 en la sede de la Cruz Roja Española situada en la calle Federico Rubio y Galí número 3 de Madrid, en el horario de 9 a 19 horas.

3. Información sobre el encuentro: "Pensando el presente. La farmacia moderna", organizado por la Asociación de Estudiantes de Filosofía.

Se agradecerá cualquier difusión que podáis dar a estas informaciones a través de vuestras redes de contactos.

Como siempre, si alguien no quiere seguir recibiendo estas informaciones no-periódicas, sólo tiene que notificárnoslo.

José Lázaro

Profesor de Humanidades Médicas

Universidad Autónoma de Madrid

Director de la Fundación Iatrós de Teoría de la Medicina

Comentario de libros.-

Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell  BMJ Books . Oxford 2011.

La Medicina Basada en Evidencias (MBE) es uno de los esfuerzos mas consistentes realizados por la especie humana para delimitar los hechos confiables de los hechos no confiables.  Le interesa a la MBE probar la bondad de los tratamientos, pero también extiende su interés a las estrategias preventivas, diagnósticas y de gestión.

El libro que comentamos se divide en 3 partes y una conclusión. En la primera parte analiza brevemente la historia de la MBE y se pregunta qué es una buena evidencia. Para que una evidencia sea útil en la clínica diaria, el resultado tiene que ser relevante para el paciente, los beneficios tienen que ser superiores a los riesgos, la estrategia terapéutica o preventiva que se proponga tiene que poderse aplicar a la práctica clínica rutinaria, y por consiguiente tener “validez externa”, y finalmente la opción terapéutica debiera ser la mejor disponible, al menos para una franja de pacientes. Para asignar un nivel de evidencia se inclina por  la estrategia de GRADE: los ensayos clínicos serian superiores a los observacionales, y en ambos casos la fuerza del estudio queda modulada por  el tamaño de la muestra, la presencia de un gradiente dosis-efecto, variables de confusión controladas, inconsistencias, imprecisión de objetivos, sesgo de publicación y que los resultados puedan aplicarse a una población diana.

Jeremy Howick

En la segunda parte se pregunta hasta qué punto el enmascaramiento de los ensayos clínicos  y la randomización logran controlar las variables de confusión. Un variable de confusión  queda definida por tres propiedades: afecta al resultado del ensayo, se encuentra desigualmente distribuida entre el grupo experimental y de control, y el factor no está relacionado con la intervención considerada. En ensayos donde el resultado está asociado a percepciones subjetivas, como sería el bienestar o el dolor, intervienen variables de confusión mas amplias que en ensayos basados en resultados objetivos, tales como tasas de supervivencia o resultados analíticos. Al final las variables de confusión que controlaremos serán aquellas que de manera plausible y por los conocimientos previos, colijamos que tienen influencia en los resultados del ensayo.

El efecto placebo confunde también los resultados, ya que por el simple hecho de pensar que estamos recibiendo el mejor tratamiento ya se ha demostrado una mejor tasa de respuesta. Esta es la razón por la que hay que enmascarar quien recibe placebo y quien tratamiento en los ensayos a doble ciego. Pero ello no resulta para nada sencillo, ya que hay una serie de efectos colaterales del medicamento activo que son aparentes para el propio paciente y para el profesional de la salud. Una manera de solucionar este hecho es preguntar a los propios pacientes si creen estar tomando el medicamento activo o el placebo, y verificar que sus aciertos se deben al puro azar (50%  de aciertos). Algo similar puede hacerse con los profesionales que administran el tratamiento. Pero esta verificación pocas veces se realiza.

Por consiguiente un ensayo randomizado ofrece mayores garantías de control sobre las variables de confusión, simplemente porque el grupo control y grupo intervención balancean el riesgo. Sin embargo los estudios observacionales no randomizados pueden tener la ventaja de un mayor tamaño poblacional. En ocasiones un trabajo observacional ha sido enmendado por uno randomizado, y no sin graves consecuencias: este fue el caso de la terapia hormonal en menopausia, que parecía proteger frente al cáncer y la cardiopatía isquémica, cuando precisamente ocurría todo lo contrario.  La aspirina también parecía proteger mas a mayores dosis, pero los trabajos randomizados  demostraron precisamente lo contrario.  Ello no debiera hacernos olvidar que muchos trabajos randomizados  tienen defectos metodológicos tales como muestra excesivamente pequeña,  o no logra enmascarar  el placebo, o algunos tampoco logran eliminar el sesgo de alocación, o finalmente algunos trabajos detectan diferencias entre grupo intervención y control por mero azar.

Otro importante problema es la validez externa de un ensayo….  ¿Puede aplicarse el resultado a la “vida real”? Los ISRS (inhibidores recaptacion serotonina), han mostrado un débil efecto sobre placebo (un 6% mas de eficacia)…. Pero sería dudoso, nos dice el autor, que este efecto se mantenga si tuviéramos en cuenta el sesgo de publicación. Algunas técnicas de randomización, como son la randomización en bloques, en estratos, o la randomización ponderada intentan minimizar estos riesgos.

En resumen los sesgos que deberemos cuidar son: sesgo de selección,  sesgo de “performance” (todo lo que hacemos para curar al paciente), sesgo de evaluación (fijarnos solo en los aspectos positivos de los resultados, exagerarlos, manipularlos…), y sesgo de manuscrito (como presentamos los datos). Por lo que venimos diciendo el lector ya habrá adivinado la importancia de que el placebo no se detecte. El autor nos propone dos conceptos de singular importancia: a) Placebos activos, serían los placebos que tienen un efecto biológico y que por tanto  son capaces de simular  el perfil de efectos secundarios  del fármaco que probamos; b)Placebo legitimado: sería aquella sustancia desprovista del efecto farmacológico que tratamos de verificar, pero que simula en todo lo demás al fármaco que probamos.  A partir de aquí la idea de Howick es la siguiente:

-Si el placebo no simula el perfil de efectos secundarios del medicamento, el paciente que adivine que no toma una sustancia activa experimentará decepción, lo que contribuirá a que el grupo que recibe fármaco activo quede sobrevalorado.

-Si el placebo tiene algún efecto propio del fármaco, es decir, si “invade” por decirlo así el perfil terapéutico del fármaco, el resultado es que infravaloraremos el efecto terapéutico de dicho fármaco. Por ejemplo, si  comparamos un antidepresivo con un placebo que lleve una sustancia levemente euforizante, dicho placebo invadirá el perfil terapéutico del fármaco.

Resulta muy interesante ver como aplica estos conceptos a los estudios con placebo enmascarado de acupuntura (las agujas de Streitberger, que simulan un pinchazo).  Pero no dejemos aún los antidepresivos, porque el autor se pregunta hasta qué punto un ensayo clínico con placebo es superior a un ensayo clínico en que comparamos dos fármacos activos. Los lectores sabrán por experiencia que muchos trabajos con antidepresivos se han hecho comparando un antidepresivo de última generación contra placebo, en lugar de hacerlo con el primer antidepresivo descubierto, la imipramina. La discusión es amplia y para ella introduce el concepto de “sensibilidad  de primer ensayo” (capacidad de un fármaco para distanciarse del placebo), y “sensibilidad de segundo ensayo” (este mismo fármaco es capaz de demostrarse superior al tratamiento estándar).

La tercera parte del libro aborda el papel de las explicaciones o razonamientos, es decir, cómo funciona un determinado tratamiento, y el problema de la validez externa, (aplicabilidad de una recomendación  a la vida real).

¿Seguir la experiencia clínica o la guía?

Howick define como “razonamiento mecánico” aquella explicación que conecta un tratamiento con un resultado concreto mediante una cadena causal. Este tipo de razonamiento ha tenido históricamente un papel muy relevante, al punto de que una buena explicación, aun siendo falsa, implica que un tratamiento o consejo perdure en el tiempo. Así fue el caso de la posición en decúbito prono que se recomendaba para evitar la muerte súbita del lactante, contra las evidencias en contra, o el tratamiento hormonal sustitutivo.  De aquí que debamos establecer como principio que una buena explicación nunca debe hacernos olvidar que debe estar sustentada en pruebas. Pero al hilo de esta discusión Howick se pregunta  qué podemos entender por calidad de un razonamiento mecánico. La cadena causal debería ser estable, plausible, válida y suficientemente detallada. Cuando tenemos un razonamiento mecánico de calidad podemos interpretar mejor los hechos y evitar relaciones  azarosas. Pero ello no resulta siempre posible, porque muchos mecanismos causales son probabilísticos y muy complejos.

Uno de los capítulos que mas me interesaban de la obra es cuando el saber experto choca contra las indicaciones derivadas de la Medicina Basada en Evidencias (MBE), no en vano está a punto de aparecer un artículo de nuestro grupo en el J Epidem Commm Health sobre el tema. Howick apuesta decididamente por la MBE: el experto suele no tener razón. Por supuesto hay que asegurarse de la validez externa, pero en general los sistemas expertos que deciden a partir de algoritmos suelen mostrarse mas robustos en sus decisiones que el profesional experto. Una posición que nos cuesta mucho aceptar a los clínicos.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes.

Webs de interés.- 

Guías de Voluntades anticipadas

VVAA, algo mas que un documento

Elaboradas por el equipo del Proyecto de investigación, financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación (Der 2010-2119) se han editado en versiones para profesionales y para pacientes y usuarios de la sanidad en general. 


Explican en detalle el documento de voluntades anticipadas, en qué consiste, cómo acceder a él, cómo se redacta, ante quien, qué responsabilidades se derivan tanto de su aplicación como de la no aplicación, el papel del enfermo y el de la familia.

Artículo comentado.- 

De laboratorios y prescriptores

Lieb K, Scheurich A (2014) Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS ONE 9(10): e110130. doi:10.1371/journal.pone.0110130

La relación entre los laboratorios (fabricantes de fármacos) y los médicos es compleja, sinuosa y no siempre edificante. Existen algunos estudios que demuestran la forma en que esta relación puede pervertir la prescripción sin que los médicos tengan una conciencia clara de ello. Uno de los más renombrados es el trabajo de Fugh-Berman y Ahari, publicado por PLoS Medicine en 2007, en el que, contando con la experiencia y las confidencias del segundo de los autores, exvisitador médico, se repasaban ciertas técnicas próximas a la pura marrullería para hacer amistad con los médicos e influir en su patrón de recetas.

El artículo establecía una taxonomía de médicos visitados: amistoso y suelto; escéptico y distante; mercenario (así, directamente); superprescriptor; el que prefiere un fármaco de la competencia; aquiescente; el que no tiene tiempo para recibir a delegados; líder de opinión. Para cada uno de ellos se describían las técnicas más adecuadas de acercamiento y persuasión. Por ejemplo, en relación con el médico “mercenario”, el exdelegado afirma que “esta es la situación en que la visita médica se acerca más a un intercambio comercial”, pero dado que un planteamiento demasiado transparente podría ser considerado “insultante” por la mayor parte de los médicos, es recomendable estar muy seguro de que el interlocutor es un mercenario y adoptar un tono natural a la hora de transmitirle los mensajes. En cambio, acerca del “aquiescente” se nos dice que cada vez que el representante aprecie en su interlocutor un gesto asentimiento cuando describe las ventajas de su fármaco sabe dirigir la conversación para conseguir que el médico aumente la prescripción del mismo. El representante no puede ser engañado por las “falsas promesas” (sic) del médico en el sentido de que usará el fármaco promocionado, ya que cuenta con información sobre prescripciones de cada facultativo. Llegado el caso, nos dice, puede acorralar al médico y confrontarle con la contradicción entre sus promesas de prescribir el producto y la realidad de la prescripción real del mismo, obligándole a justificar su aquiescencia inicial.

En otro trabajo más reciente, publicado en este caso en PLoS One por los alemanes Lieb y Scheurich, se analiza el efecto de la visita médica y la formación continuada esponsorizada sobre la calidad de la prescripción. Los autores enviaron un cuestionario online a 1338 médicos (especialistas en campos como la Atención Primaria, la Neurología, la Medicina Interna y la Cardiología), obteniendo, en lo que representa una primera limitación, una tasa de respuesta muy baja (11,5% o 160 cuestionarios cumplimentados). En la encuesta se preguntaba acerca de la frecuencia con que se recibía a visitadores, la calidad que percibía el médico en la información facilitada por esos profesionales, si el médico se veía condicionado por los visitadores a la hora de prescribir, si les daba información remunerada sobre sus hábitos de prescripción o su experiencia con productos nuevos y el tipo de regalos (por extensión, lo que algunos autores llaman pichigüilis), recibidos de los visitadores).

Asimismo, los autores utilizaron datos individualizados sobre prescripción anual (número de recetas, gasto, dosis diarias) tanto para fármacos de marca protegidos por licencia como para marcas que ya no están protegidas y genéricos.

Los autores encontraron que el 84% de los médicos que respondieron recibían visitadores al menos una vez por semana (14% lo hacían a diario). Además, el 69% aceptaba muestras, 39% material de papelería, y 37 participaron en actividades de formación continuada esponsorizada. Casi la mitad de los encuestados (43%) consideraban que la información recibida era generalmente adecuada o precisa, y un porcentaje similar (42%) consideraba que sus hábitos de prescripción se veían influenciados por los visitadores y las informaciones recibidas de ellos. Recibir frecuentemente a visitadores se asociaba con un mayor número de recetas y mayores dosis diarias (no necesariamente más gasto). En lo que se refiere a productos no protegidos por licencia, los médicos que confiaban en la calidad de la información tendían a prescribir más marcas que genéricos. A su vez, asistir a actividades formativas se asociaba a una mayor prescripción de marcas (protegidas o no por licencia), a un mayor gasto y a un menor uso de genéricos. Finalmente, los médicos que aceptaban material de papelería tendían a usar dosis más altas.

Extracto del resumen de tácticas de los representantes

Posiblemente, los hallazgos de Lieb y Scheurich no deberían sorprender a nadie. El hecho de que exista la promoción de medicamentos en una amalgama de información más o menos interesada, atenciones más o menos directas al prescriptor y formación esponsorizada sobre conceptos relacionados con los productos de los laboratorios solo puede significar que esta actividad tiene un interés comercial. Dado que los laboratorios se dedican a la venta de fármacos, ha de concluirse que informar de manera más o menos interesada al médico, hacerle objeto de atenciones más o menos directas y formarle sobre aspectos relacionados con los productos propios reporta mayores ventas a las empresas. Lo que parece chocante es la actitud de los médicos, que parecen relativamente inconscientes de que la exposición a la industria conlleva algunos efectos no ya secundarios, sino abiertamente primarios.

En relación con las “atenciones” recibidas de los laboratorios existen factores meméticos que analiza Susan Blackmore en “The Meme Machine”. La Psicología Social conoce bien la “regla de reciprocidad”: los humanos nos sentimos obligados a devolver los favores recibidos y nos sentimos en deuda si no lo hacemos. Las oraciones, misas, sacrificios que clásicamente hacían las personas piadosas “por lo favores recibidos” se inscriben en esta tendencia humana al agradecimiento y a la necesidad de reciprocidad. De hecho, la tendencia está muy extendida culturalmente y probablemente evolucionó a partir del mecanismo más básico del altruismo recíproco^[1]. Según la teoría memética sobre el altruismo, las personas tendemos a imitar a los altruistas, por lo que una podríamos pagar nuestra deuda por haber recibido un favor aceptando los puntos de vista del otro. Es decir C le da a D un regalo, D se siente en deuda con C y puede pagar su deuda mostrándose de acuerdo con C o aceptando sus memes de alguna manera. Las grandes inversiones en todo tipo de instituciones -no sólo médicas- que realiza la industria farmacéutica pueden verse por lo tanto como tendentes a propagar los memes que le interesan. Blackmore pone otro ejemplo que bien pude aplicarse a nuestro caso para ilustrar la regla de la reciprocidad. Se le pide a Janet que exprese su opinión sobre un tema mientras Meg escucha. A continuación, Janet actúa generosamente con Meg (la invita a tomar un café o a comer o se ofrece a ayudarla en cualquier cosa).  Después se le pide a Meg que exprese la opinión que tiene de Janet. Lo esperable es que tenga una mejor opinión de Janet si es amable con ella que si no lo es. Si más tarde se le pide que muestre su opinión sobre el tema que ha tratado Janet, también es más esperable que muestre su acuerdo con Janet si le cae bien que si le cae mal. Esta mayor probabilidad de estar de acuerdo con ella o no contradecirla sería una manera de pagar el favor recibido. Movimientos como No free lunch perciben perfectamente que las atenciones de la industria se traducen en agradecimientos en la manera más operativa que tenemos a mano los prescriptores: la receta.

Todo ello es tan evidente que no queda más remedio que preguntarse por qué la administración sanitaria prefiere, como los médicos, autoengañarse, permitiendo actividades que sesgan la prescripción, incrementan la exposición a fármacos y el gasto sanitario. Y por qué ha declinado de hecho la formación continuada en la industria, que al menos en nuestro medio lleva décadas sosteniendo congresos, jornadas, simposios y saraos que posteriormente son bendecidos con créditos por las agencias de formación.

Aunque el trabajo que comentamos tiene la doble limitación de que se basa en una autoevaluación de los profesionales y su tasa de respuesta es escasa, sus resultados no parecen, como se decía anteriormente, nada demasiado sorprendente. Pero la valoración no debería quedarse en lo perversas que pueden ser las prácticas de los laboratorios. Hay otros actores en esta tragicomedia, y no deberían esconderse tras la industria, ese malo necesario al que tan cómodo resulta cargar todas las culpas. Fuentes:

Fugh-Berman A, Ahari S (2007) Following the Script: How Drug Reps Make Friends and Influence Doctors. PLoS Med 4(4): e150. doi:10.1371/journal.pmed.0040150

Lieb K, Scheurich A (2014) Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS ONE 9(10): e110130. doi:10.1371/journal.pone.0110130

Malo P, Medrano J, Uriarte JJ. Memes y Psiquiatría (1). Memes, enfermedades y psiquiatras. Norte de Salud Mental 2010; VIII(36): 35-44

Juan Medrano.

Bilbao.

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^[1]   La teoría de altruismo recíproco, propuesta por Trivers (1971) pretende explicar el (aparente) altruismo entre organismos no relacionados, incluso entre miembros de especies diferentes. Según la teoría, el coste de ayudar se ve compensado por la probabilidad de beneficiarse de la devolución, que permite el comportamiento de evolucionar por selección natural. No es necesario que los dos individuos que participan en un altruismo recíproco estén genéticamente relacionados, ni siquiera es preciso que sean miembros de la misma especie. La condición necesaria es que los individuos interactúen entre sí más de una vez, sean capaces de reconocer a los individuos con los que han interactuado en el pasado. Si los individuos interactúan sólo una vez en su vida y nunca se vuelven a encontrar, no existe posibilidad de recibir una devolución, un beneficio de retorno, por lo que la ayuda al otro no ofrece ninguna ganancia o compensación futura.  Sin embargo, si se encuentran a menudo, y son capaces de identificar y castigar a 'tramposos' que no les ayudaron en el pasado, el comportamiento de colaboración puede ser provechoso y será seleccionado.  

Vídeo recomendado.-

Recomendamos un paseo por el repositorio de videoconferencias de la Universidad de Barcelona.

http://www.ub.edu/ubtv/tags/?tid=21996

Nosotros  hemos escogido para la ocasión  la conferencia impartida por el Prof. Pogge sobre  importancia de la teoría de Justicia de Rawls en el mundo actual.-

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