BOLETIN IATROS, NOVIEMBRE 2020.

 CIRCULO DE CIBERLECTURA

 INDICE.-

Noticias.-  Actividades on line de la Fundación Juan March y la Fundación Ramón Areces.

Comentario de libros.- “5 intensidades de provisión para 1 sanidad mas valiosa. GCV. Barna 2019”.

Webs de interés.- PCORI   Patient Centered Outcomes Research Institute.

Vídeo recomendado.-  COVID 19, una oportunidad para reflexionar sobre 4 importantes paradojas.

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 Noticias.- 

Fundación Juan March organiza ciclos de conferencias muy interesantes: Keats, educación de la mirada en el arte, calidad democrática de España, etc.

https://www.march.es/conferencias/home/

También conciertos entre los que destacamos “La huella de Bach”

https://www.march.es/musica/home/

Destacamos también por su interés las conversaciones sobre la vacunación del COVID con Mayor Zaragoza y Luis Enjuanes.

https://www.youtube.com/watch?v=JxaI0jp3gVk&feature=youtu.be

 Comentario de libros.-

Varela J. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad mas valiosa. GCV. Barna 2019.

“Sólo hay una manera de hacer las cosas: la de los mejores”, apunta en su prólogo Vicente Ortún. El propósito de este libro es precisamente transformar la Sanidad Pública en una institución sostenible donde cada euro invertido supongan mayor esperanza de vida o mejor calidad de vida. Fácil de decir, pero nada fácil de hacer. Los servicios sanitarios, a criterio de Varela, están enfocados a la actividad, pero no suficientemente a la eficiencia. Una cosa es realizar actividad que se supone es eficaz, pero otra es que esta actividad repercuta en términos poblacionales en una mejora de la calidad de vida o la supervivencia.

El libro que comentamos tiene el valor no solo de ofrecer una reflexión profunda de nuestra realidad sanitaria, sino también de traducir la experiencia vital de su autor, como médico de familia, gerente de un psiquiátrico, de diversos hospitales comarcales y de un gran Hospital (San Pablo de Barcelona). Pocas personas pueden tener esta amplia experiencia.

Para empezar, ¿qué puede ser “rediseñar” el sistema sanitario para centrarlo en la persona? (Figura 1 del propio autor) 

Figura 1.- Lo que valora un paciente.

Accesibilidad, desde luego, pero también respetar sus valores y ofrecer calidad. Y esta calidad puede ser percibida por el paciente de una manera sensiblemente distinta a la del profesional (Figura 2 y 3 del propio autor). Por ejemplo a nivel hospitalario despertar a los pacientes cada 3 horas para tomarle las constantes puede ser innecesario, e interrumpe un sueño de por sí difícil.

Figura 2 y 3- focalizando la atención en el paciente

Pero claro, no resulta nada fácil definir lo que es un resultado de salud verdaderamente útil para el paciente y para la sociedad. En este sentido Varela recomienda asesorarse para cada patología con las recomendaciones del ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measures, ver Boletín Iatros Octubre). Por ejemplo para el cáncer de mama encontraríamos el conjunto de indicadores que delimitan un resultado satisfactorio en términos “porterianos”, eso es, como calidad de vida y supervivencia.

Lograr esta adaptación de los servicios clínicos a resultados de eficiencia clínica implica fomentar lo que llama “microsistemas clínicos”, eso es, equipos de trabajo donde cada profesional sea aprovechado en lo que puede aportar de valor al proceso asistencial, (¡no mas burocracia, por favor!), con objetivos compartidos entre generalistas y especialistas, y lo que resulta mas difícil, una sabia distribución entre segmentación y continuidad asistencial. A nivel de Atención Primaria de Salud esto se traduciría en sesiones compartidas entre médicos de familia y especialistas de referencia, Historia Clínica igualmente compartida, (al menos en algunas secciones), e incluso a nivel de equipos de Atención primaria, franjas asistenciales específicas para grandes grupos de pacientes, (un ejemplo clásico: el paciente diabético, o con insuficiencia cardíaca).

Las trayectorias clínicas, (es decir, los profesionales que debería visitar un paciente concreto, con unos diagnósticos concretos), deberían tener en cuenta en cada momento de la evolución de su enfermedad, los profesionales que pueden aportarle mas valor. No hay que retener pacientes en niveles que aporten escaso valor.

Para dar a estas trayectorias clínicas todo el valor necesario se precisa mucha comunicación entre colegas, un diálogo interdisciplinario que en ocasiones se extenderá también al área sociosanitaria.

Bien, estas serían las líneas generales de actuación. Desde esta perspectiva se enuncian 5 intensidades de provisión:

*Para la gente sana: hacer un mejor triage en los Centros de Salud y desarrollar un trabajo comunitario basado en evidencias, (no lo que se nos ocurra), y en necesidades concretas de la comunidad. Para desgracia nuestra no hay muchas evidencias de intervenciones comunitarias que hayan sido eficaces, pero si lo han sido: vacunaciones, saludo materno-infantil, adicciones, prevención de caídas en ancianos, etc.

*Población a riesgo: se deberían definir de manera mas clara las trayectorias clínicas y las intervenciones de los diferentes profesionales, potenciando el papel de la enfermería que, en opinión de Varela, podría realizar tareas que ahora incumben a médicos. Se deberían potenciar los planes individuales de los pacientes, con una visión transversal: de la Atención Primaria a la Hospitalaria y la Socio-sanitaria. A criterio de Varela la evaluación geriátrica resulta importante, (y llega a proponer unidades de geriatria en las Urgencias Hospitalarias).

*Paciente complejo: este paciente puede ser complejo por la naturaleza clínica de su padecimiento, pero también por la complejidad social. Y en este punto la descoordinación entre el sistema de protección social y el sanitario es importante, (como por cierto se ha demostrado en la pandemia del coronavirus). Por consiguiente los equipos asistenciales deberían partir de una evaluación integral (aquí la habilidades de comunicación, exploración, etc., resultan claves), que da lugar a un  plan individual de cuidados, pluridisciplinar, cuidando la figura de un responsable del paciente, que asegure la coherencia en todos los procedimientos. La segmentación de cuidados que ofrece el médico hospitalario contrasta con la continuidad de la enfermera de planta, y la del médico de familia, que conocen con mayor profundidad los valores del paciente y sus prioridades. Este referente podría ser en el Hospital un médico generalista “de planta”, que coordinase a los diferentes especialistas.

*Hospital factoría: los hospitales actuales son muy buenos tratando problemas bien delimitados. Por ejemplo, operar de cataratas, recambios valvulares, marcapasos, etc., etc. Varela llega a proponer dividir los Hospitales en dos sectores, el generalista (= complejidad) y el hospital factoría (= resultados previsibles ante problemas bien definidos).

*Hospital generalista: este hospital recibiría al paciente complejo. Este paciente no perdería el contacto con su médico y enfermera de familia, ni con los servicios socio-sanitarios, si fuera necesario. Es mas, Varela propne en determinadas situaciones un pase de consulta conjunto o al menos sesiones clínicas pluridisciplinares.

Figura 4- Niveles asistenciales coordinados

La idea de Varela queda bien resumida en la Figura 4 (del propio autor): diferentes niveles asistenciales alineados con los planes individuales de cada paciente. La planificación de los diferentes servicios asistenciales según las necesidades de los pacientes, pero para conseguir efectos en salud, no simplemente aumentar la actividad. Finalmente, y ante la sospecha de que los gestores y responsables de salud no estarán mucho por esta labor, propone 10 medidas relativamente factibles (Figura 5). 

Figura 5.- Medidas urgentes a tomar

Algunas de estas propuestas ya se realizan en diferentes Autonomías, (sesiones conjuntas de médicos de familia y especialistas, código “fragilidad” o similares….), otras deberían estudiarse en profundidad, (servicios de urgencia en el territorio, cadenas de valor…) y finalmente otras aparecen como urgentes, ( reorganizar el trabajo en los centros de Salud) o imposibles (aumentar prestaciones ), especialmente después de la pandemia.

Algunos comentarios finales a vuelapluma: de la misma manera que Varela propone segmentar el Hospital en generalista y factoría, sería posible hacer lo propio en Atención Primaria. En realidad no sería cuestión de duplicar servicios, sino de reorganizarlos. Por otro lado compartir planes individuales entre niveles asistenciales no puede implicar una sobrecarga de reuniones para consensuar diferentes perspectivas. Eso sería mucho pedir, en las circunstancias actuales. Finalmente echo a faltar en el libro entroncar en mayor medida diversas iniciativas que ya se realizan en el Sistema Sanitario, parecidas a las que propone Varela. Sería el caso del paciente frágil y policrónico, perfectamente conceptuados en algunas autonomías, así como las Historias Clínicas compartidas, entre otras iniciativas.

 Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes

 El lector puede comprar el libro de Varela aquí, y un resumen del propio autor en:

 https://es.slideshare.net/gesclinvarela/5-intensidades-de-provisin-para-1-sanidad-ms-valiosa-jordi-varela

Webs de interés

 PCORI   Patient Centered Outcomes Research Institute.

https://www.pcori.org/

 PCORI es un Instituto centrado en valorar y encontrar financiación para proyectos de  investigación que ofrezcan a los pacientes y cuidadores la información que necesitan para tomar decisiones importantes relativas a la atención médica.

PCORI realiza convocatorias de financiación acordes con las Prioridades Nacionales de Investigación (EE.UU). Cada programa lidera el desarrollo de anuncios de financiación de PCORI que pueden ser amplias convocatorias de solicitudes o dirigidas a temas específicos. Estos programas también participan en la selección de premios y supervisan los proyectos a medida que avanzan.

 Las líneas de investigación prioritarias son:

*Efectividad clínica y ciencia de la decisión

Al decidir cómo abordar un problema de salud, los pacientes y quienes los cuidan a menudo deben elegir entre dos o más opciones. Para tomar la mejor decisión, deben poder acceder y utilizar información confiable sobre los posibles beneficios y daños de las opciones. El programa Clinical Effectiveness and Decision Science (CEDS) busca llenar los vacíos de información clínica mediante la producción de nueva evidencia válida, confiable y útil que compare la efectividad de diferentes opciones clínicas. Este programa aborda tres de nuestras prioridades nacionales: Evaluación de opciones de prevención, diagnóstico y tratamiento; Investigación en Comunicación y Difusión; y Acelerar la investigación de resultados centrada en el paciente y la investigación metodológica.

 *Investigación sobre la prestación de asistencia sanitaria y las disparidades:

Abordar las disparidades y mejorar los sistemas de atención médica son dos de las cinco prioridades nacionales de investigación de PCORI. Estas prioridades se unen en el programa Healthcare Delivery and Disparities Research (HDDR), que se centra en comparar enfoques centrados en el paciente para mejorar la equidad, la eficacia y la eficiencia de la atención.

 *Infraestructura de investigación

Bajo los auspicios de nuestro programa de Infraestructura de Investigación, estamos creando una red nacional para fomentar una amplia gama de estudios de investigación de efectividad clínica (CER) observacionales y experimentales comparativos. Esta red, conocida como PCORnet, la Red Nacional de Investigación Clínica Centrada en el Paciente, está diseñada para encontrar una forma más rápida, menos costosa y más poderosa de realizar CER para mejorar la salud y la atención médica de la nación.

 https://www.pcori.org/research-results/evidence-synthesis

 Para tener una idea de los resultados de un programa de este tipo puede consultar:

 https://www.pcori.org/research-results/explore-our-portfolio/highlights-pcori-funded-research-results

 Vídeo recomendado.-

 COVID 19, una oportunidad para reflexionar sobre 4 importantes paradojas.

 

En el marco de los debates ODS de la Universidad de Granada, se celebró en Marzo 2020 este debate: “cuidarme para cuidar”. Hemos escogido la intervención del Dr. Borrell que analiza algunas repercusiones del COVID19 en nuestra manera de pensar y percibir la realidad, a través de 4 paradojas: la paradoja del miedo, del “pensar por uno mismo”, de la hospitalidad y de los “grandes cambios”. Otro artículo del mismo autor profundiza en las consecuencias que la toma de decisiones en incertidumbre, durante la pandemia del COVID19, podemos encontrarlo aquí.

BOLETIN IATROS, ABRIL 2017.

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-

Noticias.-  Folia Humanística 5

Comentario de libros.-  Pensar en imágenes. Filosofia de la publicidad

Webs de interés.-  Vivir sin ataduras; Uso de psicofármacos en personas ancianas institucionalizadas: razones y legalidad aplicable

Artículo comentado.-   Clinicians’ accuracy in perceiving patients

Vídeo recomendado.-  ¿Resulta ético transformar el cuerpo humano mediante ingeniería genética?

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Noticias.- 

Ya podéis leer Folia Humanística 5:

LA LIBRE OPCIÓN INDIVIDUAL Y LA SALUD. PATERNALISMO DIRECTIVO O IRRESPONSABILIDAD PÚBLICA ANTE EL SUFRIMIENTO Y LA DESIGUALDAD.   

   Ildefonso Hernández Aguado

Las actuaciones de salud pública basadas en la regulación reciben críticas por su paternalismo. Se sostiene que algunas normas coartan la libertad y que debería dejarse más margen de elección a los ciudadanos. Sin embargo, hay diversos argumentos que apoyan el uso de las leyes para proteger la salud de la población. Si se acepta que los humanos son inherentemente sociales e interdependientes, cabe aplicar los derechos humanos y la justicia social efectiva así como desarrollar la solidaridad social y el sentimiento de destino compartido. LEER MAS.-

LICENCIA PARA FUMAR     

   Juan Medrano

La lucha contra el tabaquismo viene incluyendo diversas estrategias para reducir el consumo, en tanto no se decida la prohibición plena de la venta y distribución de tabaco. Así, se ha intentado disuadir del consumo a través de la información sobre sus riesgos, la actuación sobre su precio y la presentación en paquetes genéricos que lo hacen menos atractivo. En esta reseña se comenta un artículo de Halliday (2016) que analiza la dimensión ética de la introducción de la obligatoriedad de adquirir una licencia para consumir tabaco que permita su adquisición. LEER MAS.-

LA  HIPÓTESI  DE  UNA  VIDA   NATURAL Francesc Borrell i Carrió

Resumen: En nuestro afán de controlar nuestra salud podemos abrazar modelos metafísicos que nos explican los avatares de nuestra vida y nos prescriben conductas preventivas. El modelo que llamamos “de la vida natural” propone que un régimen de vida estricto es capaz de prevenir las enfermedades crónicas e incluso revertir su curso. Es un modelo muy extendido y que en ocasiones justifica la falta de adherencia a medicaciones crónicas. El beneficio psicológico de este modelo es hacer previsible el futuro. Cuando estas personas afrontan enfermedades graves suelen mostrarse decepcionadas con este modelo, y a veces reclaman un modelo hiper-tecnificado y altamente intrusivo como garante de su salud. LEER MAS.

LA  ENTREVISTA.  Raúl        Calvo Rico y Irene  Chico Sánchez

Relato que ganó el primer premio en el XXVII Congreso de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial celebrado en Donosti en 2016.  LEER MAS.

Comentario de libros.-

Redondo P., Salgado S. Pensar en imágenes. Filosofia de la publicidad. Ed Maia. Marid 2015

Aunque sea de formato pequeño, no es libro pequeño.  Aunque trate de eventos efímeros el libro nos habla de lo perdurable. Publicidad, sí, pero en lo que supone de ideas, reflexión, supuestos compartidos…  A través de 20 potentes imágenes que el lector encontrará en:

https://filosofiaypublicidad.wordpress.com/

se nos invita a un recorrido por el racionalismo, el estoicismo, la ética y la estética. Cada imagen es descuartizada y proyectada a la cueva de Platón, para contrastarla con las resonancias semánticas que habitan en cada uno de nosotros

Tengamos a bien centrarnos en un par o tres de estas imágenes.

1.- Lotería del Estado: “quien maneja tu vida eres tu; la libertad es el premio”. Antes de proseguir, amigo lector, tómese un minuto observando y pensando en esta imagen… ¿Cuál es el mensaje que se le hace llegar?, ¿para qué?  Póngase en la piel de un espectador “medio”, no en la piel de un filósofo, ni en su propia piel, (su género, edad y profesión sesgarán en gran medida la manera de “ver” estas imágenes).  Llamemos a esta interpretación la “principal”, la que posiblemente el anunciante quiere hacer llegar a un gran público. Y ahora trate de encontrar otras interpretaciones, interpretaciones alternativas que pueden condicionar (e incluso traicionar) esta interpretación que hemos llamado “principal”.  Imagínese que es usted pobre de solemnidad, o que usted tiene el género opuesto al que de veras tiene, o si es persona de edad que usted es joven (o viceversa). Si es usted gitano siéntase payo, y viceversa. Si es blanco crea ser negro… etc. Haga lo que podríamos denominar “esfuerzo de empatía” … ¿cambia este significado “principal”?

Loteria del Estado

Ahora veamos lo que nos dicen dos filósofos profesionales. Para ellos la imagen esta asentada sobre el presupuesto de que el trabajo nos hace esclavos. Un premio de muchos millones nos hace “libres” para manejar los hilos de nuestra propia vida.

Sin embargo, argüyen, estamos “condenados” a ser libres, no escogemos ser libres, ni nadie nos otorga este derecho. Mucho menos el dinero… La libertad “no se gana ni se pierde, simplemente se transforma”. Podemos hablar de una libertad negativa, (en el sentido que le da I Berlin) cuando reducimos las influencias de otros sobre mi, o de aquellas fuerzas que atenazan nuestras decisiones….  ¿Acaso nuestros prejuicios no atenazan nuestra reflexión mas de lo que pudieran hacer otras personas dotadas de “autoridad” o “poder”? La libertad positiva pone esta autoridad en mis propias manos, como agente de transformación.

¿Coincide esta reflexión con la suya? Personalmente la imagen de un titiritero manejando los hilos de mi vida, sea la que sea la actividad en la que me desenvuelva, me lleva a pensar que no por hacer deporte ni por estar en un espacio de ocio dejo de estar manipulado. No por ganar millones dejaré de ser manipulado.  Y en el peor de los casos, ¿Cuáles son las fuerzas que manejan mi vida, y que jamás he reflexionado en profundidad? ¿Cuánta parte de mi “yo” está soterrada en inercias, prejuicios, necesidades “narrativas”…. De quedar bien incluso conmigo mismo? La idea de unos hilos manejando mi cuerpo, aunque estos hilos sean manejados por mi propia mano, (una imagen  imposible como el dibujo de Esher en que una mano dibuja su propia mano), señala directamente esta terrible posibilidad: que seamos manipulados por una parte soterrada de nuestra propia personalidad.

¿Y usted, amigo lector?

2.- En “el juego perpetuo” vemos varias escenas en la que pequeños bárbaros hacen (o están a punto de hacer) diabluras. Eso no ocurriría, viene a decirnos el anuncio, si no se hubieran agotado las pilas (baterías)  de sus juguetes. Hay que comprar pilas que duren mucho y  hay que encauzar a los niños hacia juegos positivos, no sea que emerja esta faceta endiablada que subyace en su naturaleza.

Practique nuestro lector las habilidades aprendidas en el ejercicio precedente y contraste su percepción con la de los filósofos.

¿Cómo enfocan la hemeneusis de este anuncio publicitario nuestros autores?

Nuestros filósofos se centran en el equilibrio entre lo cotidiano y lo excepcional, el juego excitante y el aburrimiento. ¿Qué tipo de dieta ofrecemos a nuestros infantes? ¿Acaso no les abrumamos con actividades lúdicas que no siempre favorecen el nacimiento de un “carácter”, entendiendo por tal esta parte de nuestro “yo” que deberá lidiar con las vicisitudes de la vida, el dolor, el duelo, la injusticia?….

Si nuestros niños aprenden que la vida puede y debe ser un juego eterno, haremos de la sociedad una sociedad pueril. Quizás seamos ya esta sociedad frívola que mira los telediarios como si se tratara de juegos de vídeo. ¿Acaso sabemos distinguir juego de realidad?

Una magnífica cita de Bruckner cierra este capítulo: “hacen falta días de vacío, hay que conservar a toda costa la densidad irregular de la existencia, aunque solo sea para disfrutar de los contrastes…”

Juego perpetuo

Mi lectura del anuncio es algo distinta aunque no distante. La imagen llama la atención del adulto y pretende asustarle de las consecuencias que tiene dejar a los niños a su libre albedrio.  “Si no puedes tenerles vigilados”, parece que nos diga, “al menos dales juguetes que ordenen sus espacios de ocio”. Si son juguetes con pilas van a ser juguetes mecánicos, un tipo de juguete que convierte al niño en espectador. En todo caso un tipo de juguete que no estimula la creatividad…. Que quieren que les diga, quizás eso me da mas miedo que las diabluras que puedan hacer, o el descubrimiento precoz de su sexualidad…  Al final no se si el anuncio puede lograr lo que pretende, que yo compre pilas duraderas para mis hijos, o mas bien si el anuncio me habrá hecho sonreír  y remotamente me habrá predispuesto en contra de los juguetes mecánicos. Para saberlo habría que hacer un estudio de campo, pero me temo lo peor para el anunciante…

3.- La tercera imagen que voy a comentar publicita una revista, “Metro” http://metro.co.uk/

Pensar por uno mismo

que nos promete ayudarnos a pensar por nosotros mismos. Reconozco que en este caso he sido tan sensible a su mensaje que me he conectado a su web. Supongo que hay personas que desean pensar lo que otros piensan. No es mi caso. Tengo por costumbre formarme –hasta donde puedo- una idea u opinión sobre los temas candentes…  Por esta razón la visita que he realizado a su web ha sido del todo descorazonadora. Se trata de una revista dirigida mas bien a las personas que desean pensar lo que otras piensan, con todos los respetos. Ocurre por consiguiente algo opuesto a lo que sugeríamos para el caso anterior: el reclamo funciona (al menos en mi caso), pero el producto no se ajusta al sujeto que puede ser sensible a este mensaje…

¿Y qué dicen nuestros filósofos? Pues que la relación entre “pensar por uno mismo” e informarse a través de medios escritos no resulta nada sencillo.  Los pensamientos de otras personas nos enriquecen, desde luego, pero también pueden empobrecernos, o guiar nuestra atención hacia aspectos secundarios. La cita que escogen también resulta acertada: “lo importante en el que quiera de verdad pensar es no tener demasiada prisa y ser fiel en cada paso de su itinerario mental al aspecto de la realidad que a la sazón tiene a la vista, evitando despreciar los primeros distantes y confusos aspectos por una especie de snob urgencia que le hace llegar enseguida a los mas refinados”.

Desde luego la cita es de Ortega.  Lo que viene a decirnos es que en los detalles puede haber aspectos importantes, y que en general las modas resaltan “lo ya visto”… Si nos centramos en “lo ya visto” no avanzamos, porque la realidad es mucho mas que eso.  El lector interesado puede consultar el concepto de Wagner de “scientifical inertia”(1)…. Este autor comentando la investigación sobre moléuclas que contaminan alimentos y aire nos dice que la mayor parte de investigaciones se han realizado sobre 12 moléculas ampliamente conocidas, dejando miles de otras moléculas en el olvido… Pues eso: miremos la vastedad de la realidad para empezar a “pensar por nosotros mismos”.

Pablo Oliveres

Murcia.

1.- Wagner, Martin. "Know thy unknowns: why we need to widen our view on endocrine disruptors." (2016): jech-2016.

Webs de interés.- 

Vivir sin ataduras

Vídeo presentado por Caritas en el que se condena el uso de sujeciones, de contenciones para que la persona mayor no pueda moverse. Patricio Fuentes, director del centro El Buen Samaritano, es el guionista del documental y afirma que “demasiadas veces se sujeta, se ata a la persona mayor con demencia, especialmente en las residencias y centros de mayores, y eso es algo que tenemos que erradicar, buscando nuevas formas de atender a estas personas, porque las consecuencias que provocan sobre ellas el estar sujetas, son muy graves”. La realización corre a cargo de Alberto Gauna. El vídeo cuenta con la participación de expertos en el ámbito nacional, en cuanto a referencia ética y de buenos cuidados, como Antonio Burgueño, director técnico del programa Desatar al Anciano y al Enfermo de Alzheimer, de la Confederación Española de Organizaciones de Mayores (CEOMA), y la profesora de Ética en la Universidad de Deusto Mª Jesús Goikoetxea.

Uso de psicofármacos en personas ancianas institucionalizadas: razones y legalidad aplicable

Trabajo de Beltrán Aguirre en Derecho y Salud que se centra en lo que el autor define como abusiva prescripción y administración de psicofármacos a personas ancianas ingresadas en residencias geriátricas. El trabajo diferencia las razones terapéuticas o de terapia/seguridad y analiza los criterios legales para su correcta ad­ministración (prescripción médica, consentimiento informado escrito, etc.), de las razones de convenien­cia, es decir, para controlar o mantener al anciano con menor esfuerzo (falta de personal cuidador) y no para su beneficio. El autor sostiene que la prescripción por ra­zones de conveniencia supone siempre una mala pra­xis y se niega categóricamente que la prescripción de psicofármacos por razón de conveniencia pueda encuadrarse en el uso de medicamentos fuera de fi­cha técnica.

Juan Medrano

Bilbao

Artículo comentado.- 

Hall, J. A. (2011). Clinicians’ accuracy in perceiving patients: its relevance for clinical practice and a narrative review of methods and correlates. Patient education and counseling, 84(3), 319-324.

http://www.pec-journal.com/article/S0738-3991(11)00142-X/abstract

¿Cómo percibimos las interacciones sociales? ¿Todos tenemos habilidades parecidas? ¿Resulta la percepción un elemento clave para aprender a comunicarnos mejor?

El término sensibilidad interpersonal se superpone en parte al concepto de empatía: percibir la emoción del paciente y responder  a dicha percepción de manera apropiada. Pero añade otro componente: tener capacidad perceptiva. En este artículo la autora explora este la capacidad perceptiva de los profesionales de la salud mediante una revisión de la literatura. Su propósito es sintetizar cómo se puede medir esta capacidad y qué aspectos son los mas relevantes, así como resultados empíricos.

Según esta autora hay dos tipos básicos de sensibilidad interpersonal. El primer tipo es simplemente percibir (y recordar) la apariencia, las palabras o el comportamiento no verbal de la otra persona. Ejemplos sería percibir que el paciente viste de riguroso luto,  la forma en que está sentado, su fluencia verbal….

El segundo tipo es interpretar estas claves de comunicación. Interpretarlas para llegar a conclusiones relativas a aspectos como son las emociones que embargan al paciente, o aspectos de su personalidad… 

Para ser un poco mas precisos, y siguiendo a la autora:

Emociones - ¿Está deprimido el paciente? ¿Está ansioso por un próximo procedimiento? ¿Trastornado por un diagnóstico? ¿Cómo hacer frente a las tensiones de la vida?

Actitudes interpersonales - ¿El paciente desafía el papel del clínico? ¿Le gusta el clínico personalmente? ¿Es anti-Negro o anti-gay o anti-femenino (muy relevante si el clínico es negro o gay o femenino)? ¿Confía el paciente al clínico?

Personalidad - ¿Es este un paciente concienzudo que tomará su medicamento según lo prescrito? ¿Ajustará la personalidad de este paciente con la del especialista recomendado? ¿Tiene el paciente una personalidad hostil, lo que significa que el clínico podría necesitar ajustar su estilo de persuasión? ¿Tiene el paciente un temperamento muy dependiente, lo que significa que el clínico debe tener cuidado de mantener los límites claros?

Necesidades, deseos, intenciones, expectativas - ¿El paciente quiere que el clínico hable sobre sus emociones? ¿Desea el paciente más información? ¿Cuánta toma de decisiones compartida es el paciente capaz y dispuesto a participar?

Engaño - ¿Utiliza realmente el coito protegido? ¿Está la paciente diciendo la verdad sobre sus magulladuras?

Estados físicos - ¿Cuánto dolor tiene el paciente? ¿Está anormalmente fatigada? ¿La agitación del paciente sugiere que podría estar tomando drogas?

Estados cognitivos - ¿Está confundido el paciente con el vocabulario del clínico? ¿Tiene signos de demencia?

El artículo proporciona además una amplia selección de test que ponderan algunos aspectos mencionados mas arriba. Estos test muestran fotografías, videos o grabaciones de voz, y el profesional debe responder. Las pruebas en general se centran en combinaciones de señales no verbales y lingüísticas, y las hojas  de respuestas presenta opciones de opción múltiple. Ejemplos: *juzgar si las emociones faciales mostradas en clips de vídeo o fotograías corresponden a personas "felices, tristes, enojadas o temerosas"; *escoger entre pares de descripciones de escenarios como "criticar a alguien por llegar tarde "versus" hablar a un niño que se ha perdido”.

Un test que se está desarrollando es el  Test de Claves Emocionales de los Pacientes (PECT); consiste en una serie de escenas protagonizadas por una actriz y que transmite 5 emociones cada una con diferentes grados de intensidad. La comunicación no verbal y la verbal van cambiando en intensidad, de manera que se producen todas las combinaciones: énfasis no verbal con poco énfasis verbal, viceversa, escaso énfasis en las dos áreas…

¿Todo eso para qué? Pues porque si el profesional percibe una interacción con sus elementos emocionales, será mas capaz de responder de manera apropiada. Y además puede ser mas consciente de sus propio estados emocionales y cómo los expresa.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes, Barcelona

Vídeo recomendado.-

¿Resulta ético transformar el cuerpo humano mediante ingeniería genética? Juan Enriquez  responde que no solo resulta ético, sino imperativo. Nuestra especie está condenada a la extinción,  ya sea por causas naturales o por nuestra propia dinámica. Solo si logramos transformar nuestra naturaleza humana podemos cruzar las grandes distancias que nos separan de otros planetas habitables, y adaptarnos a estos entornos. Quizás la respuesta deja de lado los enormes riesgos de embarcarnos en semejante aventura, pero aporta algunos argumentos que deberán tenerse en cuenta.

La Redacción.-

BOLETIN IATROS DICIEMBRE 2013

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-

Noticias.-  In memoriam: Albert Jovell.

Comentario de libros.-  Damasio A. Y el cerebro creó al hombre. Destino. Barna 2010, 540 pag con índice temático.

Artículo especial.- ¿Reduccionismo o multiperspectivismo? El análisis de la violencia en la obra de Pinker. Lázaro J.

Webs de interés.-  Revista de medicina y cine.

Artículo comentado.-  Cómo leer (bien) un libro.  
Vídeo recomendado.-  Origen y desarrollo de la declaración de Helsinki, de Rafael del Re.

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Noticias.- 

1) FALLECE ALBERT J. JOVELL, IN MEMORIAM.-
Albert Jovell (Barcelona, 1962)  estudió  medicina y sociología y realizío un doctorado en salud pública en la Universidad de Harvard. Fundador del Foro de Pacientes  nos  ha dejado diversos libros y una multitud de artículos. Infatigable trabajador, ha convivido muchos años con el cáncer y -como pocas personas- ha sido consciente del pronóstico de su enfermedad. Le rendimos un modesto homenaje recordando esta entrevista en TV2 y en El País.

Quisiéramos destacar las siguientes frases de la entrevista que hemos escogido:

“En un aspecto ha cambiado de forma radical: he aceptado mi muerte. Mi muerte joven, quiero decir. Creo que ya no puedo esperar de la vida mucho más. Pero no hay hipocondría y tampoco tengo miedo. Acepto que he tenido mala suerte, pero la enfermedad también me ha reforzado. Observo las cosas con más distanciamiento.”

“Ahora me conformo con cosas muy sencillas. Ya me han dado premios, ya he tenido reconocimiento profesional, me siento colmado. Para mí, el verdadero héroe es el médico que, como hacía mi padre, se pasa la tarde del domingo estudiando mi caso.”

“Una sociedad que no está acostumbrada a convivir con quienes sufren”

Las reflexiones de Albert Jovell: saber adaptarse al sufrimiento de los pacientes… la enfermedad “es una experiencia solitaria”, la escala de valores “cambia radicalmente”…

http://elpais.com/diario/2006/04/16/eps/1145168807_850215.html

La Redacción.-

Comentario de libros.-

Damasio A. Y el cerebro creó al hombre. Destino. Barna 2010, 540 pag con índice temático.

Si pidiéramos a cualquier persona de cultura media una definición de lo que es un motor de explosión nos diría algo similar a lo siguiente: “se trata de un cilindro con pistón que es arrastrado por la explosión controlada de un líquido inflamable, y transmite la fuerza un unas palancas para generar fuerza”. Si le pidiéramos que definiera cómo funciona un cerebro se vería en dificultades… y no solo un ciudadano cualquiera, también un médico e incluso un neurólogo. En realidad seamos francos, no tenemos un modelo de cómo funciona el cerebro, y si algo aporta el libro que hoy traemos a la palestra es precisamente apuntar algunas líneas de avance.

Sería aventurado y un punto optimista hablar de un “modelo Damasio” de funcionamiento del cerebro, pero hay que reconocerle al menos 3 ideas-fuerza que el tiempo se encargará de matizar y quizás asentar. Helas aquí:

1.-El cerebro funciona con disposiciones y mapas.

A. Damasio

A Damasio probablemente le interesaría saber que la teoría neural de Ramón y Cajal partió de la observación de un cerebro de feto de rana. Damasio también aplica el mismo paradigma, estudiar lo mas sencillo para comprender lo mas complicado. Desde esta perspectiva propone que los núcleos neuronales de los insectos son nuestros propis núcleos bulbares y mesencefálicos, amén de los ganglios basales. Estos núcleos proporcionarían disposiciones al sujeto, unas formas automática de reaccionar y adaptarse al medio. Pero sólo cuando los organismos son capaces de incorporar un córtex son capaces también de producir mapas cognitivos, es decir, saben encontrar objetos, se sitúan en el espacio y tiempo, saben si se encuentran bien o mal…  El conocimiento tal como lo entendemos serían tipos de mapas. El cerebro funcionaria básicamente con disposiciones automáticas, y mapas.

Un cerebro con disposiciones tendría una conciencia que Damasio llama “proto-ser”. Para tener conciencia de “sí mismo” el cerebro tiene que incorporar mapas. Los humanos además tenemos lo que llama conciencia biográfica (un término que toma de W James, quien ya notó la importancia de que marcáramos como hechos vividos por nosotros la experiencia cotidiana, distinguiéndola de la experiencia de otros). Ni que decir tiene que la construcción de una biografía es un relato para el que necesitamos un ambiente cultural, además de un gran potencial de computación. Damasio traza una evolución del cerebro hacia la adquisición de conocimiento en la línea de una inteligencia sentiente, una corporalización de la experiencia con lo que llama “marcadores somáticos”. En el momento de decidir qué compramos rescatamos estos marcadores de situaciones similares, y gracias a ello decidimos con relativa rapidez. Hay mucho de emocional en las decisiones que tomamos cada día.  Como observará el lector esta teoría de los marcadores ya estaba en W.James, y la percepción de una inteligencia anclada en la experiencia corporal la encontramos en Zubiri y mas recientemente en el concepto de Varela de “embodiedment”. De esta última corriente de pensamiento americana arranca la lingüística cognitiva,  de la que no habla en su libro, pero con autores que enfatizan la importancia de los procesos cerebrales y mentales  sobre la experiencia lingüística, (véase entre nosotros  MJ Cuenca y J Guerra de la Torre).

2.-El cerebro usa zonas de convergencia y divergencia.

Es curioso como el concepto de neuronas espejo alcanza una gran difusión y en cambio este modelo propuesto con antelación por Damasio, que incorpora el de neuronas espejo y lo explica perfectamente, no ha gozado de iguales favores. La idea de Damasio es tan sencilla que hasta pudiera ser cierta: las zonas de percepción son las mismas zonas que usamos para rememorar e imaginar. Almacenamos la posición corporal de bailar sevillanas “encima” del área motora que usamos para bailarla, de manera que no fabricamos dos mapas, nos basta con uno solo.  Cuando nos imaginamos bailando sevillanas la zona cerebral que ha coordinado la percepción motora e interoceptiva aplica esta información sobre las zonas motoras y de percepción que han actuado en el aprendizaje de este baile. Por ello cuando vemos a un jugador de golf  asentar un golpe preciso, nuestra zona motora equivalente también se activa, porque es nuestra manera de entender lo que ocurre. Reproducimos internamente lo que ocurre fuera, lo hacemos corporal y propio, encima de nuestras zonas perceptivas.

3.-Tenemos un sentimiento primordial.

En psiquiatría hace muchos años que venimos distinguiendo estado de ánimo de la emoción contingente o momentánea. Damasio cree que el mapa corporal que componemos con la información interoceptiva, táctil, vibratoria, etc., compone lo que llama sentimiento primordial. Entre nosotros Cristóbal Pera ha trabajado estas sensaciones primordiales del cuerpo, y recientemente algunos trabajos de investigación en psiquiatría ponen de relieve el papel del dolor crónico u otras experiencias corporales sobre el estado de ánimo.

Algunos epígrafes del libro tratan de relacionar estructuras anatómicas con funciones cognitivas, y resulta cuanto menos especulativas sino aburridas. Pensar que conocemos mejor el cerebro porque cuando leemos la palabra “casa” se ilumina la zona cortical xxx, y cuando reímos  se ilumina la zona yyy, cae en la ingenuidad que ya denunciara Quirós en este mismo blog (ver artículo especial columna derecha del blog).  Tengo para mí que en el momento en que sepamos dilucidar el mecanismo íntimo de la memoria habremos efectuado uno de los pasos clave en la comprensión del cerebro, pues no deja de ser este órgano un extraordinario almacén de conductas motoras, afectivas e imaginativas.

Un aspecto problemático del libro que comentamos es el concepto de Qualia aplicado a las emociones y sentimientos, y la solución propuesta por Damasio. Un quale es por ejemplo ver el color rojo, u oir la nota “do”. A este tipo de experiencia irreducible a otras experiencias las llama Damasio Qualia I. Los Qualia II sería experimentar dolor, o placer.  ¿Qué base neurobiológica pueden tener los Qualia?

Damasio maneja varias ideas que me parecen equivocadas. En primer lugar apuesta por el hecho de que las neuronas no son propiamente chips que transmiten información del resto de tejidos, sino que son una prolongación de dichos tejidos, de dicha carne (pag 382-7). Por otro lado la retracción de una ameba le hace pensar que los seres unicelulares ya tienen algún tipo de reconocimiento del peligro o del dolor, lo que de manera acumulada daría lugar a la percepción de dolor en nuestro organismo. Es decir el dolor humano podría devenir del dolor unicelular.

Estas hipótesis  en primer  lugar no aclaran en absoluto el mecanismo íntimo de los Qualia, y en segundo lugar ignoran que nuestra conciencia es un fenómeno emergente que poco tiene que ver con la posible experiencia subjetiva de una ameba. En una línea reflexiva similar otros autores han propuesto la extravagante hipótesis de que la conciencia humana es producto de fenómenos cuánticos acaecidos en la neurona.  En ambos casos se ignora un hecho biológico de primer orden: la suma de unidades proporciona al sistema propiedades emergentes. Ramón y Cajal tenía una idea mas aproximada de lo que es el ser humano, cuando hablaba de la dictadura del tejido nervioso sobre el resto de tejidos que nos compone. En cierta manera el reto de los Qualias es el reto de la inteligencia sentiente. Nuestra conciencia es un alarde de diferentes tipos de memoria y, en algún sentido, somos básicamente información... una información “sentida” corporalmente.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes, Barcelona.

Rúbrica Iatrós.-

Damasio A. Y el cerebro creó al hombre.
Concepto	Puntuación sobre 10	Comentarios
Interés	8	Damasio se esfuerza por ordenar las aportaciones que ha realizado en 30 años de investigación. Los modelos resultantes son sugerentes e incluso alguno podría ser cierto.
¿Volverías a leerlo?	7	El libro tiene muchos recodos interesantes en los que detenerse.
¿Realiza aportaciones significativas?	8	Damasio no es solo un científico, sino un ensayista e incluso un filósofo. Por ello el libro abre horizontes a la comprensión del cerebro: marcador somático, convergencia- divergencia, tipos de conciencia, etc.

Artículo especial

¿Reduccionismo o multiperspectivismo?

El análisis de la violencia en la obra de Pinker

José Lázaro

Profesor de Humanidades Médicas, Departamento de Psiquiatría,

Universidad Autónoma de Madrid.  

Trabajo realizado dentro del proyecto de investigación FFI2011-28835 y de las actividades de la Cátedra Pfizer-UAM de Teoría de la Medicina.

Steven Pinker

        Steven Pinker, en un libro muy conocido (La tabla rasa, 2003) dedicaba un capítulo a la violencia y en él glosaba un pasaje de Hobbes, que en el Leviatán (1983, p. 223) había postulado tres causas diferentes para las peleas violentas entre los hombres: la competencia, la inseguridad y la gloria. Hobbes decía que la violencia puede surgir por el deseo de apropiarse de bienes, mujeres o siervos de otros hombres (un planteamiento muy del siglo XVII, y de todos los anteriores; hoy no está claro que haya cambiado esencialmente su fondo, pero nadie lo formularía así). También por la necesidad de defenderse contra ese tipo de agresiones y asegurar los bienes propios. El tercero de los motivos, que en la época de Hobbes se llamaba “gloria”, hoy suele llamarse narcisismo; los ejemplos que emplea Hobbes son nimiedades como una palabra, una sonrisa, una opinión opuesta o cualquier otro signo de menosprecio dirigido a una persona, a su familia, su país, su profesión o su nombre.

Hobbes

        Este planteamiento es el propio de un filósofo de la política hace trescientos cincuenta años. Pinker, en cierto modo, lo “traduce” a los saberes de un científico actual. La violencia agresiva, desde una perspectiva darwiniana, es parte de la lucha por la existencia propia de la selección natural: si los miembros de la familia suelen ser un apoyo, el vecino en cambio puede ser un competidor o una presa: al vencerlo y quitarle sus tierras, sus alimentos y sus mujeres, se obtienen nuevos recursos que favorecen las posibilidades de que nuestros propios genes sobrevivan y se reproduzcan. Es la lógica de Darwin, pero también es la lógica de Hitler cuando lanzó a los alemanes a ampliar su espacio vital mediante una guerra de conquista. Ser consciente de esa lógica puede producir miedo y dar lugar a violencia defensiva. Hobbes había traducido a Tucídides y quedó impresionado por la afirmación de que la guerra se hizo inevitable a causa del miedo que les dio a los espartanos el aumento de poder de los atenienses. Hoy se habla de “trampa hobbesiana” para referirse a una agresión que no se produciría si no fuera por el miedo a que ataque antes el otro: la guerra preventiva.

El Leviatán

        El tercer tipo de violencia que Hobbes señalaba (el provocado por ofensas a la “gloria”) también está muy documentado actualmente. Hay informes policiales que constatan la cantidad de peleas que empezaron por una discusión de tráfico o una rencilla en un bar y acabaron en homicidio. Muchas guerras se inician por una ofensa al “honor nacional” y hubo una entre El Salvador y Honduras que empezó por un partido de futbol. (También hubo hace pocos años un partido de futbol en Egipto que terminó con ochenta muertos tras enfrentamientos en el público que, al parecer, tenían un trasfondo político; la pasión por el futbol es un buen modelo para estudiar a pequeña escala el mecanismo de las creencias violentas que, a gran escala, acaban provocando las guerras de religión y los genocidios).

        Ya en La tabla rasa empleaba Pinker conocimientos filosóficos, biológicos, sociológicos y psicológicos. A lo largo de toda su trayectoria se ha apoyado en su perspectiva de psicólogo experimental para indagar en la lingüística, en la biología evolucionista y en la psicología social, pero sin desdeñar otras disciplinas, como las neurociencias, la historia y la filosofía: es curioso que sus críticos suelan tacharlo de reduccionista, cuando lo lógico sería que le acusasen de diletante.

En el libro que publicó en 2011 y se ha traducido recientemente al español, Los ángeles que llevamos dentro. El declive de la violencia y sus implicaciones, Pinker recurre también a múltiples disciplinas a la hora de analizar la violencia. Destaca entre ellas la estadística histórica, de la que toma una gran cantidad de datos. Con ellos trata de apoyar la tesis de que la violencia ha ido decreciendo a lo largo de la historia y hoy vivimos en la era más pacífica que ha conocido la especie humana. Los datos que maneja son siempre relativos a la población total de cada época estudiada, claro está, en cifras absolutas la tesis no tendría mucho sentido, por la magnitud del crecimiento demográfico, sobre todo en los dos últimos siglos. Lo que le interesa a él es el porcentaje de muertes violentas respecto a la población total de cada momento.

            Esta idea de que la violencia ha ido disminuyendo con la historia no resulta contradictoria con la aceptación de profundas raíces biológicas en ella, que es uno de los caballos de batalla de Pinker, el que más ataques le ha deparado. Comenta con ironía que hoy nadie tiene problemas por decir que la violencia es una conducta culturalmente aprendida, pero el que relaciona las palabras violencia y biología inmediatamente es acusado de racista y de fascista. Sin embargo, los cientos de páginas que dedica a documentar la progresiva disminución de la violencia humana desde el paleolítico intentan demostrar que el desarrollo cultural ejerce una influencia benéfica sobre nuestra naturaleza biológica original. Los hechos documentados muestran tendencias estadísticas de conductas sociales que varían con los siglos. Por tanto, Pinker no niega el papel básico de la cultura para modificar la conducta humana, sino que analiza la gran capacidad que tiene la cultura precisamente para modificar la naturaleza biológica básica del ser humano. Es un problema habitual: cuando alguien reconoce a la vez la parte de razón que tienen los partidarios de dos teorías enfrentadas (como las que oponen radicalmente naturaleza y cultura) es acusado por ambos bandos de estar de parte del otro.

        El descenso de la violencia a lo largo de los siglos (que a Pinker le parece el acontecimiento más importante de la historia humana) se da, según sus datos, tanto en el ámbito familiar como en el vecinal, intergrupal e internacional, en todo el mundo y en todas las formas de violencia: el genocidio y la guerra, la tortura y la esclavitud, los sacrificios humanos y la forma de tratar a las minorías raciales o sexuales, a las mujeres, a los niños y a los animales. Esta coincidencia al propio Pinker le sorprende y para tratar de explicarla es para lo que recurre simultáneamente a la historia, la biología, las neurociencias, la psicología experimental y la sociología.

Para leer el resto del articulo pinche aquí: Artículo Especial: ¿Reduccionismo o perspectivismo? J.Lázaro.

Webs de interés.- 

Revista de Medicina y Cine
http://revistamedicinacine.usal.es/
Como señalan sus promotores es una revista para la educación  biosanitaria. Se trata de una publicación que analiza los contenidos  biosanitarios del cine con fines educativos, discursivos, de  mentalización y divulgación. En la editorial de su primer número se
señalaba que la revista pretendía aglutinarse alrededor de tres  preguntas: ¿por qué el cine emplea la enfermedad en sus guiones?, ¿por  qué la medicina se interesa por el cine? y ¿por qué la utilización del  cine por la medicina?, sin olvidarse del análisis cinematográfico. Sus  fundadores y actuales editores son José Elías García Sánchez y Enrique  García Sánchez, profesores de la Universidad de Salamanca. La revista  está publicada de forma on-line, es gratuita y bilingüe (español e  inglés) y tiene una periodicidad trimestral. Está dirigida a los  profesionales de ciencias de la salud, educación, comunicación y cine  y a la población en general.

Y al hilo de esta publicación, podemos  acercarnos al blog MEDYCINE

http://medicinaycine.blogspot.com.es/

UN SINGULAR PASEO CINEMATOGRÁFICO POR LOS SENDEROS DE LA SALUD Y LA  ENFERMEDAD que inició el 17 de agosto de 2007 el Dr. Albeiros de 
Ourense, Galicia y que se presenta en el mismo de una manera  interesante: "El DR. ALVEIROS es un famoso e inefable personaje de  ficción creado por el escritor orensano D. VICENTE RISCO para su obra  "O PORCO DE PE". Al igual que el DR. ALBEIROS, autor escéptico de esta  modesta bitácora, el personaje de Risco rechazaba la sociedad que le  había tocado vivir. Parece ser que el inconformismo está relacionado 
con la creatividad. Al final, y a pesar de tanta rebeldía, de manera  irremediable ambos médicos terminarán por integrarse en el rebaño."
Sus etiquetas están organizadas por patologías y temas médicos, lo  cual permite un acceso sencillo a sus comentarios en general  interesantes, reflexivos y siempre bien informados

Artículo comentado.- 

“Cómo leer (bien) un libro”, de Borrell F.

Nuestro compañero Borrell ha publicado en Doctutor, nuestra revista amiga dedicada a la docencia de la medicina, este artículo (en dos partes), en la que desvela la metodología  que usa en la lectura de los libros de ensayo. No os lo perdáis:

Primera parte

http://www.doctutor.es/2013/11/04/leer-bien-un-libro-o-articulo-de-ensayo-i/

Segunda parte:

http://www.doctutor.es/

La Redacción.-

Vídeo recomendado.-

Conferencia: "Origen y desarrollo de la declaración de Helsinki". Fundación Grifols.

Rafael Del-Re –(la conferencia se desarrolla en español)- desgrana los orígenes de la declaración de Helsinki para centrarse en uno de los aspectos mas polémicos: el uso de placebo en la experimentación clínica. Está aceptado por todo el mundo el uso de placebo en ensayos clínicos donde no hay un tratamiento eficaz establecido…. Sin embargo ¿es ético realizar estudios con placebo cuando sí existe dicho tratamiento establecido? ¿Pueden ser distintos los diseños para un ensayo clínico con placebo en los países desarrollados versus subdesarrollados?