BLOG LÍDER EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS Comité Editorial: Francesc Borrell. Juan Carlos Hernández Clemente. Director del blog: F. Borrell Carrió; Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETÍN IATROS ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.
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BOLETIN IATROS, SEPTIEMBRE 2015.

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Fundación Letamendi,  Fundación Iatrós.
Comentario de libros.-  De Waal F. El Bonobo y los diez mandamientos; Edward O. Wilson. The Social Conquest of Earth.
Webs de interés.-  Filósofos utilitaristas.
Artículo comentado.-       Peter Singer:  ETHICS AND INTUITIONS
Vídeo recomendado.- De Waal:  Conducta moral en los animales.
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Noticias.- 

La Fundación Letamendi cerró con éxito sus primeras Jornadas Moisés Broggi dedicadas a los Trastornos del aprendizaje. Los lectores interesados encontrarán la Conferencia Inaugural (profesor Gegorio Luri)  en :

Próximamente colgaremos también algunas de las intervenciones que se produjeron en el Simposium de medicina narrativa celebrada en Madrid, y que organizó la Fundación Iatrós.


Atención al: SEMINARIO DE EPISTEMOLOGÍA HISTÓRICA, dedicada al EFECTO PLACEBO, que tendrá lugar el miércoles 23 de septiembre en la sala Manuel de Terán (3F) del Centro de Ciencias Humanas y Sociales del CSIC.
El programa de las intervenciones es el siguiente:
10.00 – 13.30: The Placebo Effect
JAVIER MOSCOSO (CSIC): Introduction – A Short History of the Placebo Effect
CHARLOTTE ROSALIND BLEASE (University College Dublin): The Placebo Concept in Psychotherapy
MARCO ANNONI (CNR, Italy): Exceptional Lies: The Ethics of Using Deceptive Placebos in Clinical Settings
DAVID TEIRA (UNED): Telling Placebos Apart

16.00 – 18.30: El efecto placebo y la enfermedad de fibromialgia
Para más información: http://www.hist-ex.com

Comentario de libros.-

De Waal F. El Bonobo y los diez mandamientos. Tusquets Ed. Barna 2015.-

El autor del libro
El libro que comentamos es posterior al del mismo autor, “las edades de la empatía”, que comentamos en el último Boletín de Junio. La línea discursiva es similar: la moralidad del ser humano está anclada en su animalidad, y es fruto de un proceso evolutivo. Podemos reseguir este proceso evolutivo en otros animales gregarios, y de manera llamativa entre los primates. De Waal argumenta que la moralidad humana parte de dos sentimientos morales, la empatía y la justicia. En lo que concierne a la empatía el libro desarrolla nuevamente la idea que ya estudiábamos en su anterior libro, a saber, que los animales gregarios disfrutan haciendo el bien, (beneficiando), a sus congéneres, siempre que se trate de conocidos. En cuanto a la justicia distingue dos niveles: un sentimiento de justicia en primera persona, consistente en no recibir menos que los demás; y un segundo nivel en que el sujeto busca la paz social, la cohesión del grupo o su bienestar. Las últimas frases de la obra expresan con rotundidad la idea-fuerza que atraviesa todas las páginas: “Todo lo que la ciencia ha aprendido en las últimas décadas contradice la visión pesimista de que la moralidad es un delgado barniz sobre una naturaleza humana vil. Bien al contrario, nuestro trasfondo evolutivo tiende una mano amiga sin la cual nunca habríamos llegado tan lejos” (pág 249).
La segunda preocupación netamente filosófica del autor concierne al debate entre ciencia y religión. De Waal se declara ateo pero no es beligerante con las religiones. Por el contrario opina que las religiones son consustanciales a la vida humana. Nos propone al respecto extender el experimento mental que Golding plantea en “El señor de las moscas”… aquellos niños abandonados en una isla desierta… sin duda serían sensibles a la justicia, y a buen seguro desarrollarían algún tipo de industria, pero lo que casi seguro no serían capaces es de desarrollar un método de observación y teorización científico (pag 225-6).  La ciencia en algún sentido es inhumana, porque lo que busca el ser humano es creer en algo que le tranquilice… La ciencia nos obliga a veces a aceptar “verdades” incómodas e incluso intranquilizadoras.
¿Por qué entonces defender la religión? De Waal define religión como “reverencia compartida por lo sobrenatural, lo sagrado o lo espiritual, junto con los símbolos, rituales y cultos asociados” (pág 222). Todas las sociedades han desarrollado algún tipo de manifestación religiosa.
El autor distingue una elaboración tribal de tipo espiritista, y una religión mas normativizada, que surge con las ciudades. Podríamos en este punto seguir el pensamiento de Mircea Eliade, al que no cita. La religión con un Dios moralizante se hace necesario, para De Waal, para cohesionar personas que no están unidas por lazos de proximidad. La tribu hace innecesario ue se sacralice la dignidad humana porque automáticamente el prójimo es uno mismo. Pero enla ciudad eso no resulta tan obvio…
Ahora bien, ¿no resulta la religión también, en alguna medida, “el opio del pueblo”? ¿Por qué defenderla desde una óptica netamente científica? En primer lugar porque “tenemos derecho a soñar” (pag 215). Aunque los mitos cosmológicos que incorporan muchas religiones no sean creíbles, le sirven al sujeto que las cree, e incluso lo puede creer como cree en la realidad de una obra de arte, (por ejemplo una película). Se emociona aunque sepa que no es verdad. Por consiguiente un científico podría elaborar teorías completamente contradictorias con los mitos cosmológicos, sin que ello le supusiera una contradicción insalvable.
En segundo lugar porque pensar en la muerte es algo imposible para muchas personas, y la religión, - como elaboración colectiva que incorpora la muerte- , suple esta deficiencia y brinda un conjunto de justificaciones y razonamientos que pone al alcance de cualquiera.
En tercer lugar porque las religiones proporcionan un poso comunitario de valores compartidos y generan capital social. Ello redunda al bienestar de las personas, pero también a la longevidad de las instituciones, argumenta De Waal (pag 224). Es el “ojo vigilante” que nos hace ser un poco mejores aunque sepamos que tras la fotografía de estos ojos no hay nadie que nos mire. Commo colofón a este argumento De Waal cita a Freud, quien refiriéndose al comunismo vaticinó que la religión solo podía ser substituida por otra doctrina que tuviera mecanismos psicológicos similares. Los experimentos de ateísmo institucional fracasaron o tuvieron efectos perniciosos… ¿no es mejor por consiguiente dejar que las religiones tradicionales cumplan con su rol social? En este punto nos parece oír la voz de William James, en su obra “las variedades de la experiencia religiosa”, que por desgracia no parece conocer De Waal.
El libro en su conjunto está trufado de anécdotas relativas a experimentos y observaciones con primates, (chimpancés y bonobos). Las observaciones a nivel de comunicación no verbal son las que he encontrado mas interesantes. Las referencias bibliográficas son extensas y muy interesantes:  corresponden a trabajos de campo relativos a capacidades cognitivas con primates y niños. Lo que la etología nos puede aportar a la reflexión filosófica y humanista aún nos deparará gratas sorpresas.

Pablo Oliveres
Murcia

Edward O. Wilson. The Social Conquest of Earth. Liveright New York 2013.-

Gauguin P:“¿De dónde venimos? ¿Quiénes somos?
¿Adónde vamos?”
Wilson es uno de los mayores expertos mundiales en el conocimiento y estudio de las hormigas. De joven perdió un ojo al clavársele un anzuelo mientras pescaba, y para compensar su mala visión,(como nos explica en sus páginas biográficas), decidió especializarse en el estudio de lo diminuto. No es esta una de las menores paradojas de su trabajo. Comparar la sociedad humana a la organización matriarcal de las hormigas parece tarea insensata. O un abuso del lenguaje, pues poco podría inspirarnos un hormiguero como no fuera una distopia como la que  Huxley traza en The Brave New World, (traducido como “Un mundo feliz”).





Sin embargo la perspectiva que adopta Wilson le permite saltar los millones de años que nos separan de la aparición de las hormigas y del Homo Sapiens. Lo que le interesa a Wilson es analizar el tipo de fuerzas evolutivas que actúan en la sociedad humana y las sociedades de insectos sociales. La complejidad psicológica y social de los humanos radica, a su manera de ver, en la convergencia de dos presiones evolutivas de enorme calado: la competencia entre individuos  y la competencia entre grupos. Mientras que en las especies animales en general solo podemos percibir la primera, la selección de grupos se realiza sobre una base cultural que con los siglos implica también –(y modela)- nuestro substrato genético:
“Traits (targets) that are acted upon exclusively by selection between groups  are those emerging from interactions among members of each group. These interactions include communication, division of labor, dominance, and cooperation in performing communal tasks. If the quality of these interactions favors the colony (…) the genes prescribing their performances will spread through the population”.
“Individual- versus- group selection results in a mix of altruism and selfishness, of virtue and sin,  among the members of a society. If one colony member devotes its life to service over marriage, the individual is of benefit to the society, even though it does not have personal offspring”.  (pag 163).
“Selection at the individual level  tends to create competitiveness and selfish behavior among group members –in status, mating and the securing of resources. In opposition, selection between groups tends to create selfless behavior, expressed in greater generosity and altruism, which in turn promote stronger cohesion and strength of the group as a whole”. (pag 274).
 El largo camino de la selección cultural es también el largo camino de educar nuestros sentimientos hacia la empatía y la cooperación, por encima de la imposición y la fuerza. A Wilson no se le escapa la lucha que comporta este cruce de fuerzas En tanto los grupos compiten en la cúspide de la historia colectiva, cada uno de nosotros tiene su particular lucha entre satisfacer nuestras necesidades o sacrificarnos por el grupo. “We, all of us, live out our lives in conflict and contention” (pag 290) .
El cruce de estas dos fuerzas impacta directamente en la organización de nuestros cerebros. Cada uno de nosotros es campo de batalla para emociones encontradas, emociones de supervivencia versus emociones solidarias, flujos de empatía automática versus impulsos de supremacía o intimidación hacia congéneres… La vida civilizada requiere de una cada vez mas sofisticada circuitería cerebral para inhibir nuestro sustrato animal, las reacciones de origen mas predatorio. Y en este punto la sociedades modernas crean un contexto que favorece determinados fenotipos sentimentales, creciendo en altura, si, pero quizás mas en altura moral que somática.
EO Wilson
EEl libro tiene una amplia disquisición biológica pero también filosófica. El paralelismo con los libros de De Waal, (ver mas arriba), resulta inevitable. También aquí encontramos la pregunta que todo etólogo de pro se debe a sí mismo: ¿qué pinta la religión en la evolución humana? Coinciden ambos en el papel cohesionador de la religión, y en la función tranquilizadora de los mitos.”The power of organized religions is based upon their contribution to social order and personal security, not to the search of truth. The rol of religions is submission to the will and common good of the tribe”. (pag 259).
En el capítulo de las anécdotas: Wilson dedica bastantes páginas  a desmentir la teoría del gen egoísta, que inicialmente fue enunciada por Hamilton. Al parece no hay suficiente casuística para postular que los insectos, ni otras especies, priorizan conductas altruistas a mayor igualdad de carga genética. Y segunda anécdota: el libro, al igual que el libro de De Waal, también tiene como motivo artístico un cuadro, en este caso de Gauguin. “¿De dónde venimos? ¿Quiénes somos? ¿Adónde vamos?” es un cuadro de Paul Gauguin hecho en diciembre de 1897 durante su segunda estancia en Tahití. Se conserva en el Museo de Bellas Artes de Boston y concitó la curiosidad de Wilson, quien empieza y acaba su libro preguntándose por el sentido de estas preguntas.

Franccesc Borrell
Sant Pere de Ribes, Barcelona

Webs de interés.- 

 The dictates of utility are neither more nor less than the dictates of the most extensive and enlightened (that is, well-advised) benevolence.
Jeremy Bentham

Con estas palabras se presenta este portal que de manera concisa presenta los libros, artículos y otros escritos de los principales filósofos utilitaristas. Es muy de agradecer el esfuerzo para poner a disposición de Internet materiales que de otra manera sería casi imposible consultar.


Artículo comentado.- 

PETER SINGER:  ETHICS AND INTUITIONS
(traducido al español en: Adela Cortina (Ed.). Guía Comares de Neurofilosofia. )

Original accesible en versión inglesa en:

http://www.utilitarian.net/singer/by/200510--.pdf

Nos manejamos en la vida cotidiana con intuiciones acerca de lo que está bien y está mal. Un ejemplo: imaginemos que dos hermanos en sus 20 y 22 años deciden –provistos de métodos anticonceptivos- tener una aventura amorosa. No tienen compromisos afectivos con terceras personas y practican un sexo seguro. La experiencia les resulta agradable y la repiten un par de veces, antes de continuar con sus vidas por separado…. ¿Qué juicio moral le inspira esta historia? La mayor parte de personas interrogadas al respecto  -según  Haidt J- coincidieron en que se trataba de una conducta que no podía aprobar, aunque no supieron razonarlo.
Peter Singer
Existen bastantes intuiciones morales que entran en contradicción con éticas normativas, eso es, éticas que desde uno u otro punto de partida, (utilitarista, principalista…),  prescriben lo que debemos o no hacer. En el ejemplo anterior está bien claro que esta pareja, aunque sean hermanos, no han hecho daño a nadie con su conducta…. Sin embargo no podemos evitar que prejuicios o tabúes ancestrales interfieran con nuestros juicios morales. Si juzgáramos esta conducta a la luz del utilitarismo, nada podríamos reprocharles, pues alcanzan una mejor cota de felicidad o bienestar sin perjudicar a nadie. ¿Qué nos molesta?....¿de dónde procede el sentimiento de repulsión con el que escuchamos la historieta?
Nuestros juicios morales no son casuales, sino fruto de una cultura en la que estamos inmersos, fruto también de un proceso evolutivo que como especie hemos atesorado, y fruto de estrategias de supervivencia que no alcanzamos a comprender. Por consiguiente una cosa son las razones que nos damos, o las justificaciones mas o menos científicas, (antropológicas, sociológicas, psicológicas…) que acertemos a darnos, y otra distinta son las causas reales por las que los seres humanos compartimos intuiciones morales que a veces chocan contra los razonamientos mas elementales. Otro ejemplo: ¿por qué razón deberíamos ayudar primero a nuestro vecino relativamente acomodado, o a un familiar en apuros, antes que a una familia con 3 niños que están en una situación desesperada? 
El trabajo de Singer trata de dar una respuesta a partir de los avances científicos, en especial los avances en neurociencias. Publicado en 2005, se considera este artículo como “seminal” en esta nueva disciplina llamada neuroética, y por ello fue seleccionado por Adela Cortina para la Guía Comares de Neurofilosofía Práctica. Por desgracia, desde mi punto de vista, tampoco logra desenredar el ovillo, aunque hay que reconocerle una virtud: es capaz de situar el debate en el corazón mismo de la ética.
Existirían dos posiciones extremas: a) dar crédito a nuestras intuiciones morales y ajustar las teoría morales para satisfacerlas; o bien…b) dar crédito a la ética normativa que tenemos por buena, en el caso de Singer el utilitarismo, y sacar las consecuencias prácticas a que nos conduzca, aunque sea a costa de violentar nuestras intuiciones morales.
Rawls se enfrentó también con este dilema e intentó un camino medio, al que llamo equilibrio reflexivo (reflective equilibrium). De manera similar a como un científico trata de ajustar su modelo a los datos discrepantes que le proporcionan algunos de sus experimentos, de la misma manera el filósofo moral trataría de modificar hasta donde le fuera posible su teoría moral para dar cuenta de sus intuiciones morales.
Singer esta en desacuerdo con este método: en breve, le parece excesivamente respetuoso con las intuiciones morales. En este punto marca una línea roja con el planteamiento de Rawls: el filósofo moral no se las tiene con datos empíricos que tiene que ajustar a un modelo matemático. “Sin embargo, una teoría ética normativa no trata de explicar nuestras intuiciones morales comunes. Podría rechazarlas todas y aún así ser supreior a otras teorías normativas que se ajustan mejor a nuestras intuiciones morales. Porque una teoría moral normativa no es un intento de responder  a la pregunta: ¿Por qué pensamos como pensamos  sobre cuestiones morales?” (pag 294). Y aún contúa:
A normative moral theory is an attempt to answer the question ‘‘What ought we to do?’’ It is perfectly possible to answer this question by saying: ‘‘Ignore all our ordinary moral judgments, and do what will produce the best consequences.’’ Of course, one would need to give some kind of argument for this answer. My concern now is not to give this argument, or any other argument for possible alternatives to whatever theory best explains our intuitive judgments. My point is that the model of reflective equilibrium, at least as presented in A Theory of Justice, appears to rule out such an answer, because it assumes that our moral intuitions are some kind of data from which we can learn what we ought to do. (pag 346 del texto original).
Podría contra-argumentarse que el equilibrio reflexivo podría tomar las intuiciones morales como meros datos en el ajuste de la teoría a los juicios morales a que dicha teoría dará lugar.  Este razonamiento le parece a Singer muy peligroso, pues la teoría moral perderá significado en la medida en que pretenda abrazar el mayor numero de intuiciones morales. Al final será indistinguible del sentido común. De hecho esto es lo que ocurre cuando un periodista le solicita a un filósofo moral que opine sobre un suceso: en general tenderá a agradar a su audiencia y descafeinará todo lo necesario las teorías morales que sepa manejar para acomodarlas a las intuiciones morales culturalmente prevalentes.
La primera conclusión que saca Singer de todo este embrollo es que “tenemos un problema”.  En palabras suyas:
What I am saying, in brief, is this. Advances in our understanding of ethics do not themselves directly imply any normative conclusions, but they undermine some conceptions of doing ethics which themselves have normative conclusions. Those conceptions of ethics tend to be too respectful of our intuitions. Our better understanding of ethics gives us grounds for being less respectful of them.
De acuerdo, pero en relación a como tratar con nuestras intuiciones morales, ¿qué nos aporta Singer? En primer lugar constata que es casi imposible salvarnos de las intuiciones morales. La misma base del utilitarismo tiene mucho de intuición, a saber, pensar que es mejor la felicidad de muchos que la de unos pocos, o que la felicidad de cada persona tiene el mismo valor.... partiendo de esta precaución, (o de este escepticismo, si se quiere), no tenemos sin embargo que llegar a una posición nihilista:
We can take the view that our moral intuitions and judgments are and always will be emotionally based intuitive responses, and reason can do no more than build the best possible case for a decision already made on nonrational grounds. That approach leads to a form of moral skepticism, although one still compatible with advocating our emotionally based moral values and encouraging clear thinking about them. Alternatively, we might attempt the ambitious task of separating those moral judgments that we owe to our evolutionary and cultural history, from those that have a rational basis. This is a large and difficult task. Even to specify in what sense a moral judgment can have a rational basis is not easy. Nevertheless, it seems to me worth attempting, for it is the only way to avoid moral skepticism (pag 351).
Trasladamos el problema a “dotar de razones” nuestras intuiciones, algo que ya había enunciado Diego Gracia: nuestras elecciones son racionales en la medida en que sabemos dar razón de ellas, sabemos razonarlas. Aparece entonces todo el tema de la ética dialógica y la construcción de razones por medio de conversaciones...
Otro camino que se me ocurre,  y ahora  siguiendo a Rawls, sería el camino de los hechos. Las teorias éticas no solo se sustentan por la clarificación de valores (y la jerarquía de valores, cuando estos entran en conflicto) sino que de su práctica devienen consecuencias mejores o peores para los seres humanos. Rawls propone una metodología de “4 pasos” que no deberíamos olvidar en esta discusión:  para él la consecución de la justicia se logra mediante políticas institucionales. Establecer estas políticas exige partir de una “posición original” marcada por el velo de la ignorancia, un cuerpo normativo dialogado y en permanente revisión,  capaz de sustanciar la igualdad de oportunidades, y finalmente una práctica y unos hechos que confirmarán o pondrán en duda algunas de las políticas institucionales y, por qué no, algunos de los valores o principios que las sustentaba. Las dos socluciones, la de Rawls y la de Singer, no me parecen que colisionen. Probablemente es lo que venimos haciendo las sociedades democráticas, aunque no sea fácil de percibir entre tanto ruido de corrupción y mediocridad.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes, Barcelona

Vídeo recomendado.-  Moral behavior in animals.

De Waal sintetiza sus principales argumentos en esta charla de apenas media hora, en la que destaca unos clips en que se muestra la reacción de elefantes y primates a diferentes pruebas cognitivas. No se peirdan la reacción ante la injusticia de los capuchinos,... memorable.

La Redacción.-


BOLETIN IATROS DICIEMBRE 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Medicina narrativa en los tumores cerebrales malignos (gliomas de alto grado).
Comentario de libros.-  Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell  BMJ Books . Oxford 2011.
Webs de interés.-  Guía voluntades anticipadas
Artículo comentado.-   Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. 
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Noticias.- 

1 Convocatoria de nuestro Seminario de Teoría de la Medicina en Madrid el próximo 1 de diciembre a las 20 hs sobre el tema: MEDICINA NARRATIVA EN LOS TUMORES CEREBRALES MALIGNOS (GLIOMAS DE ALTO GRADO). Ponente: Olga Mateo. Neurocirujana del Hospital Gregorio Marañón, y Profesora Asociada de Neurocirugía en la UCM. Madrid, Facultad de Medicina UAM, Sala de Juntas, 1 diciembre 20 hs.

2. Programa del Seminario "Seguridad Sanitaria en el Siglo XXI. Gestión de Crisis". Organizado por Cruz Roja Española y el Instituto Español de Estudios Estratégicos. El seminario se realizará el próximo jueves 11 de diciembre de 2014 en la sede de la Cruz Roja Española situada en la calle Federico Rubio y Galí número 3 de Madrid, en el horario de 9 a 19 horas.

3. Información sobre el encuentro: "Pensando el presente. La farmacia moderna", organizado por la Asociación de Estudiantes de Filosofía.

Se agradecerá cualquier difusión que podáis dar a estas informaciones a través de vuestras redes de contactos.

Como siempre, si alguien no quiere seguir recibiendo estas informaciones no-periódicas, sólo tiene que notificárnoslo.

José Lázaro
Profesor de Humanidades Médicas
Universidad Autónoma de Madrid
Director de la Fundación Iatrós de Teoría de la Medicina


Comentario de libros.-





Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell  BMJ Books . Oxford 2011.
La Medicina Basada en Evidencias (MBE) es uno de los esfuerzos mas consistentes realizados por la especie humana para delimitar los hechos confiables de los hechos no confiables.  Le interesa a la MBE probar la bondad de los tratamientos, pero también extiende su interés a las estrategias preventivas, diagnósticas y de gestión.
El libro que comentamos se divide en 3 partes y una conclusión. En la primera parte analiza brevemente la historia de la MBE y se pregunta qué es una buena evidencia. Para que una evidencia sea útil en la clínica diaria, el resultado tiene que ser relevante para el paciente, los beneficios tienen que ser superiores a los riesgos, la estrategia terapéutica o preventiva que se proponga tiene que poderse aplicar a la práctica clínica rutinaria, y por consiguiente tener “validez externa”, y finalmente la opción terapéutica debiera ser la mejor disponible, al menos para una franja de pacientes. Para asignar un nivel de evidencia se inclina por  la estrategia de GRADE: los ensayos clínicos serian superiores a los observacionales, y en ambos casos la fuerza del estudio queda modulada por  el tamaño de la muestra, la presencia de un gradiente dosis-efecto, variables de confusión controladas, inconsistencias, imprecisión de objetivos, sesgo de publicación y que los resultados puedan aplicarse a una población diana.
Jeremy Howick
En la segunda parte se pregunta hasta qué punto el enmascaramiento de los ensayos clínicos  y la randomización logran controlar las variables de confusión. Un variable de confusión  queda definida por tres propiedades: afecta al resultado del ensayo, se encuentra desigualmente distribuida entre el grupo experimental y de control, y el factor no está relacionado con la intervención considerada. En ensayos donde el resultado está asociado a percepciones subjetivas, como sería el bienestar o el dolor, intervienen variables de confusión mas amplias que en ensayos basados en resultados objetivos, tales como tasas de supervivencia o resultados analíticos. Al final las variables de confusión que controlaremos serán aquellas que de manera plausible y por los conocimientos previos, colijamos que tienen influencia en los resultados del ensayo.
El efecto placebo confunde también los resultados, ya que por el simple hecho de pensar que estamos recibiendo el mejor tratamiento ya se ha demostrado una mejor tasa de respuesta. Esta es la razón por la que hay que enmascarar quien recibe placebo y quien tratamiento en los ensayos a doble ciego. Pero ello no resulta para nada sencillo, ya que hay una serie de efectos colaterales del medicamento activo que son aparentes para el propio paciente y para el profesional de la salud. Una manera de solucionar este hecho es preguntar a los propios pacientes si creen estar tomando el medicamento activo o el placebo, y verificar que sus aciertos se deben al puro azar (50%  de aciertos). Algo similar puede hacerse con los profesionales que administran el tratamiento. Pero esta verificación pocas veces se realiza.
Por consiguiente un ensayo randomizado ofrece mayores garantías de control sobre las variables de confusión, simplemente porque el grupo control y grupo intervención balancean el riesgo. Sin embargo los estudios observacionales no randomizados pueden tener la ventaja de un mayor tamaño poblacional. En ocasiones un trabajo observacional ha sido enmendado por uno randomizado, y no sin graves consecuencias: este fue el caso de la terapia hormonal en menopausia, que parecía proteger frente al cáncer y la cardiopatía isquémica, cuando precisamente ocurría todo lo contrario.  La aspirina también parecía proteger mas a mayores dosis, pero los trabajos randomizados  demostraron precisamente lo contrario.  Ello no debiera hacernos olvidar que muchos trabajos randomizados  tienen defectos metodológicos tales como muestra excesivamente pequeña,  o no logra enmascarar  el placebo, o algunos tampoco logran eliminar el sesgo de alocación, o finalmente algunos trabajos detectan diferencias entre grupo intervención y control por mero azar.
Otro importante problema es la validez externa de un ensayo….  ¿Puede aplicarse el resultado a la “vida real”? Los ISRS (inhibidores recaptacion serotonina), han mostrado un débil efecto sobre placebo (un 6% mas de eficacia)…. Pero sería dudoso, nos dice el autor, que este efecto se mantenga si tuviéramos en cuenta el sesgo de publicación. Algunas técnicas de randomización, como son la randomización en bloques, en estratos, o la randomización ponderada intentan minimizar estos riesgos.
En resumen los sesgos que deberemos cuidar son: sesgo de selección,  sesgo de “performance” (todo lo que hacemos para curar al paciente), sesgo de evaluación (fijarnos solo en los aspectos positivos de los resultados, exagerarlos, manipularlos…), y sesgo de manuscrito (como presentamos los datos). Por lo que venimos diciendo el lector ya habrá adivinado la importancia de que el placebo no se detecte. El autor nos propone dos conceptos de singular importancia: a) Placebos activos, serían los placebos que tienen un efecto biológico y que por tanto  son capaces de simular  el perfil de efectos secundarios  del fármaco que probamos; b)Placebo legitimado: sería aquella sustancia desprovista del efecto farmacológico que tratamos de verificar, pero que simula en todo lo demás al fármaco que probamos.  A partir de aquí la idea de Howick es la siguiente:
-Si el placebo no simula el perfil de efectos secundarios del medicamento, el paciente que adivine que no toma una sustancia activa experimentará decepción, lo que contribuirá a que el grupo que recibe fármaco activo quede sobrevalorado.
-Si el placebo tiene algún efecto propio del fármaco, es decir, si “invade” por decirlo así el perfil terapéutico del fármaco, el resultado es que infravaloraremos el efecto terapéutico de dicho fármaco. Por ejemplo, si  comparamos un antidepresivo con un placebo que lleve una sustancia levemente euforizante, dicho placebo invadirá el perfil terapéutico del fármaco.
Resulta muy interesante ver como aplica estos conceptos a los estudios con placebo enmascarado de acupuntura (las agujas de Streitberger, que simulan un pinchazo).  Pero no dejemos aún los antidepresivos, porque el autor se pregunta hasta qué punto un ensayo clínico con placebo es superior a un ensayo clínico en que comparamos dos fármacos activos. Los lectores sabrán por experiencia que muchos trabajos con antidepresivos se han hecho comparando un antidepresivo de última generación contra placebo, en lugar de hacerlo con el primer antidepresivo descubierto, la imipramina. La discusión es amplia y para ella introduce el concepto de “sensibilidad  de primer ensayo” (capacidad de un fármaco para distanciarse del placebo), y “sensibilidad de segundo ensayo” (este mismo fármaco es capaz de demostrarse superior al tratamiento estándar).
La tercera parte del libro aborda el papel de las explicaciones o razonamientos, es decir, cómo funciona un determinado tratamiento, y el problema de la validez externa, (aplicabilidad de una recomendación  a la vida real).
¿Seguir la experiencia clínica o la guía?
Howick define como “razonamiento mecánico” aquella explicación que conecta un tratamiento con un resultado concreto mediante una cadena causal. Este tipo de razonamiento ha tenido históricamente un papel muy relevante, al punto de que una buena explicación, aun siendo falsa, implica que un tratamiento o consejo perdure en el tiempo. Así fue el caso de la posición en decúbito prono que se recomendaba para evitar la muerte súbita del lactante, contra las evidencias en contra, o el tratamiento hormonal sustitutivo.  De aquí que debamos establecer como principio que una buena explicación nunca debe hacernos olvidar que debe estar sustentada en pruebas. Pero al hilo de esta discusión Howick se pregunta  qué podemos entender por calidad de un razonamiento mecánico. La cadena causal debería ser estable, plausible, válida y suficientemente detallada. Cuando tenemos un razonamiento mecánico de calidad podemos interpretar mejor los hechos y evitar relaciones  azarosas. Pero ello no resulta siempre posible, porque muchos mecanismos causales son probabilísticos y muy complejos.
Uno de los capítulos que mas me interesaban de la obra es cuando el saber experto choca contra las indicaciones derivadas de la Medicina Basada en Evidencias (MBE), no en vano está a punto de aparecer un artículo de nuestro grupo en el J Epidem Commm Health sobre el tema. Howick apuesta decididamente por la MBE: el experto suele no tener razón. Por supuesto hay que asegurarse de la validez externa, pero en general los sistemas expertos que deciden a partir de algoritmos suelen mostrarse mas robustos en sus decisiones que el profesional experto. Una posición que nos cuesta mucho aceptar a los clínicos.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.


Webs de interés.- 

Guías de Voluntades anticipadas

VVAA, algo mas que un documento
Elaboradas por el equipo del Proyecto de investigación, financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación (Der 2010-2119) se han editado en versiones para profesionales y para pacientes y usuarios de la sanidad en general


Explican en detalle el documento de voluntades anticipadas, en qué consiste, cómo acceder a él, cómo se redacta, ante quien, qué responsabilidades se derivan tanto de su aplicación como de la no aplicación, el papel del enfermo y el de la familia.


Artículo comentado.- 



De laboratorios y prescriptores


Lieb K, Scheurich A (2014) Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS ONE 9(10): e110130. doi:10.1371/journal.pone.0110130

La relación entre los laboratorios (fabricantes de fármacos) y los médicos es compleja, sinuosa y no siempre edificante. Existen algunos estudios que demuestran la forma en que esta relación puede pervertir la prescripción sin que los médicos tengan una conciencia clara de ello. Uno de los más renombrados es el trabajo de Fugh-Berman y Ahari, publicado por PLoS Medicine en 2007, en el que, contando con la experiencia y las confidencias del segundo de los autores, exvisitador médico, se repasaban ciertas técnicas próximas a la pura marrullería para hacer amistad con los médicos e influir en su patrón de recetas.
El artículo establecía una taxonomía de médicos visitados: amistoso y suelto; escéptico y distante; mercenario (así, directamente); superprescriptor; el que prefiere un fármaco de la competencia; aquiescente; el que no tiene tiempo para recibir a delegados; líder de opinión. Para cada uno de ellos se describían las técnicas más adecuadas de acercamiento y persuasión. Por ejemplo, en relación con el médico “mercenario”, el exdelegado afirma que “esta es la situación en que la visita médica se acerca más a un intercambio comercial”, pero dado que un planteamiento demasiado transparente podría ser considerado “insultante” por la mayor parte de los médicos, es recomendable estar muy seguro de que el interlocutor es un mercenario y adoptar un tono natural a la hora de transmitirle los mensajes. En cambio, acerca del “aquiescente” se nos dice que cada vez que el representante aprecie en su interlocutor un gesto asentimiento cuando describe las ventajas de su fármaco sabe dirigir la conversación para conseguir que el médico aumente la prescripción del mismo. El representante no puede ser engañado por las “falsas promesas” (sic) del médico en el sentido de que usará el fármaco promocionado, ya que cuenta con información sobre prescripciones de cada facultativo. Llegado el caso, nos dice, puede acorralar al médico y confrontarle con la contradicción entre sus promesas de prescribir el producto y la realidad de la prescripción real del mismo, obligándole a justificar su aquiescencia inicial.
En otro trabajo más reciente, publicado en este caso en PLoS One por los alemanes Lieb y Scheurich, se analiza el efecto de la visita médica y la formación continuada esponsorizada sobre la calidad de la prescripción. Los autores enviaron un cuestionario online a 1338 médicos (especialistas en campos como la Atención Primaria, la Neurología, la Medicina Interna y la Cardiología), obteniendo, en lo que representa una primera limitación, una tasa de respuesta muy baja (11,5% o 160 cuestionarios cumplimentados). En la encuesta se preguntaba acerca de la frecuencia con que se recibía a visitadores, la calidad que percibía el médico en la información facilitada por esos profesionales, si el médico se veía condicionado por los visitadores a la hora de prescribir, si les daba información remunerada sobre sus hábitos de prescripción o su experiencia con productos nuevos y el tipo de regalos (por extensión, lo que algunos autores llaman pichigüilis), recibidos de los visitadores).

Asimismo, los autores utilizaron datos individualizados sobre prescripción anual (número de recetas, gasto, dosis diarias) tanto para fármacos de marca protegidos por licencia como para marcas que ya no están protegidas y genéricos.
Los autores encontraron que el 84% de los médicos que respondieron recibían visitadores al menos una vez por semana (14% lo hacían a diario). Además, el 69% aceptaba muestras, 39% material de papelería, y 37 participaron en actividades de formación continuada esponsorizada. Casi la mitad de los encuestados (43%) consideraban que la información recibida era generalmente adecuada o precisa, y un porcentaje similar (42%) consideraba que sus hábitos de prescripción se veían influenciados por los visitadores y las informaciones recibidas de ellos. Recibir frecuentemente a visitadores se asociaba con un mayor número de recetas y mayores dosis diarias (no necesariamente más gasto). En lo que se refiere a productos no protegidos por licencia, los médicos que confiaban en la calidad de la información tendían a prescribir más marcas que genéricos. A su vez, asistir a actividades formativas se asociaba a una mayor prescripción de marcas (protegidas o no por licencia), a un mayor gasto y a un menor uso de genéricos. Finalmente, los médicos que aceptaban material de papelería tendían a usar dosis más altas.
Extracto del resumen de tácticas de los representantes
Posiblemente, los hallazgos de Lieb y Scheurich no deberían sorprender a nadie. El hecho de que exista la promoción de medicamentos en una amalgama de información más o menos interesada, atenciones más o menos directas al prescriptor y formación esponsorizada sobre conceptos relacionados con los productos de los laboratorios solo puede significar que esta actividad tiene un interés comercial. Dado que los laboratorios se dedican a la venta de fármacos, ha de concluirse que informar de manera más o menos interesada al médico, hacerle objeto de atenciones más o menos directas y formarle sobre aspectos relacionados con los productos propios reporta mayores ventas a las empresas. Lo que parece chocante es la actitud de los médicos, que parecen relativamente inconscientes de que la exposición a la industria conlleva algunos efectos no ya secundarios, sino abiertamente primarios.
En relación con las “atenciones” recibidas de los laboratorios existen factores meméticos que analiza Susan Blackmore en “The Meme Machine”. La Psicología Social conoce bien la “regla de reciprocidad”: los humanos nos sentimos obligados a devolver los favores recibidos y nos sentimos en deuda si no lo hacemos. Las oraciones, misas, sacrificios que clásicamente hacían las personas piadosas “por lo favores recibidos” se inscriben en esta tendencia humana al agradecimiento y a la necesidad de reciprocidad. De hecho, la tendencia está muy extendida culturalmente y probablemente evolucionó a partir del mecanismo más básico del altruismo recíproco[1]. Según la teoría memética sobre el altruismo, las personas tendemos a imitar a los altruistas, por lo que una podríamos pagar nuestra deuda por haber recibido un favor aceptando los puntos de vista del otro. Es decir C le da a D un regalo, D se siente en deuda con C y puede pagar su deuda mostrándose de acuerdo con C o aceptando sus memes de alguna manera. Las grandes inversiones en todo tipo de instituciones -no sólo médicas- que realiza la industria farmacéutica pueden verse por lo tanto como tendentes a propagar los memes que le interesan. Blackmore pone otro ejemplo que bien pude aplicarse a nuestro caso para ilustrar la regla de la reciprocidad. Se le pide a Janet que exprese su opinión sobre un tema mientras Meg escucha. A continuación, Janet actúa generosamente con Meg (la invita a tomar un café o a comer o se ofrece a ayudarla en cualquier cosa).  Después se le pide a Meg que exprese la opinión que tiene de Janet. Lo esperable es que tenga una mejor opinión de Janet si es amable con ella que si no lo es. Si más tarde se le pide que muestre su opinión sobre el tema que ha tratado Janet, también es más esperable que muestre su acuerdo con Janet si le cae bien que si le cae mal. Esta mayor probabilidad de estar de acuerdo con ella o no contradecirla sería una manera de pagar el favor recibido. Movimientos como No free lunch perciben perfectamente que las atenciones de la industria se traducen en agradecimientos en la manera más operativa que tenemos a mano los prescriptores: la receta.
Todo ello es tan evidente que no queda más remedio que preguntarse por qué la administración sanitaria prefiere, como los médicos, autoengañarse, permitiendo actividades que sesgan la prescripción, incrementan la exposición a fármacos y el gasto sanitario. Y por qué ha declinado de hecho la formación continuada en la industria, que al menos en nuestro medio lleva décadas sosteniendo congresos, jornadas, simposios y saraos que posteriormente son bendecidos con créditos por las agencias de formación.
Aunque el trabajo que comentamos tiene la doble limitación de que se basa en una autoevaluación de los profesionales y su tasa de respuesta es escasa, sus resultados no parecen, como se decía anteriormente, nada demasiado sorprendente. Pero la valoración no debería quedarse en lo perversas que pueden ser las prácticas de los laboratorios. Hay otros actores en esta tragicomedia, y no deberían esconderse tras la industria, ese malo necesario al que tan cómodo resulta cargar todas las culpas. Fuentes:
Fugh-Berman A, Ahari S (2007) Following the Script: How Drug Reps Make Friends and Influence Doctors. PLoS Med 4(4): e150. doi:10.1371/journal.pmed.0040150
Lieb K, Scheurich A (2014) Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS ONE 9(10): e110130. doi:10.1371/journal.pone.0110130
Malo P, Medrano J, Uriarte JJ. Memes y Psiquiatría (1). Memes, enfermedades y psiquiatras. Norte de Salud Mental 2010; VIII(36): 35-44

Juan Medrano.
Bilbao.




[1]   La teoría de altruismo recíproco, propuesta por Trivers (1971) pretende explicar el (aparente) altruismo entre organismos no relacionados, incluso entre miembros de especies diferentes. Según la teoría, el coste de ayudar se ve compensado por la probabilidad de beneficiarse de la devolución, que permite el comportamiento de evolucionar por selección natural. No es necesario que los dos individuos que participan en un altruismo recíproco estén genéticamente relacionados, ni siquiera es preciso que sean miembros de la misma especie. La condición necesaria es que los individuos interactúen entre sí más de una vez, sean capaces de reconocer a los individuos con los que han interactuado en el pasado. Si los individuos interactúan sólo una vez en su vida y nunca se vuelven a encontrar, no existe posibilidad de recibir una devolución, un beneficio de retorno, por lo que la ayuda al otro no ofrece ninguna ganancia o compensación futura.  Sin embargo, si se encuentran a menudo, y son capaces de identificar y castigar a 'tramposos' que no les ayudaron en el pasado, el comportamiento de colaboración puede ser provechoso y será seleccionado.  

Vídeo recomendado.-
Recomendamos un paseo por el repositorio de videoconferencias de la Universidad de Barcelona.


Nosotros  hemos escogido para la ocasión  la conferencia impartida por el Prof. Pogge sobre  importancia de la teoría de Justicia de Rawls en el mundo actual.-


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BOLETIN IATROS NOVIEMBRE 2013

CIRCULO DE CIBERLECTURA 
 INDICE.- 
Noticias.- Mitos en la Historia de España. Etica Narrativa.
Comentario de libros.- Rawls, A Theory of Justice, Ethan Watters, Crazy like us. The globalization of the Western mind.
Webs de interés.- Coursera.
Artículo comentado.- The Legitimacy of Placebo Treatments in Clinical Practice: Evidence and Ethics.
Video recomendado.- ¿tomamos decisiones racionales?, por D. Ariely.
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 Noticias.- 

1) Los mitos en la Historia de España. Organiza FCS/ UAM MODERA: Prof. Javier Puerto Sarmiento Patrono de la Fundación de Ciencias de la Salud INTERVIENE: Prof. Ricardo García Cárcel Catedrático de Historia Moderna Universidad Autónoma de Barcelona Lugar de celebración: Real Academia Nacional de Farmacia C/ Farmacia, 11 28004 Madrid Entrada libre. Aforo limitado Para más información: Fundación de Ciencias de la Salud Tel.: 91 353 01 50 e-mail: info@fcs.es www.fcs.es

2)ETICA NARRATIVA-Os escribo sólo para informaros que acabo de publicar un nuevo libro, junto con la prof. Lydia Feito, titulado “Bioética narrativa” (Madrid, Escolar y Mayo, 2013). En este trabajo desplegamos el paradigma narrativo (en tradición fenomenológica y hermenéutica) y lo aplicamos al ámbito bioético. Hoy se habla de "medicina narrativa", ¿por qué no una bioética narrativa?
 Os paso el enlace de la editorial donde podéis encontrar también el índice.
Enlace a la editorial    Tomás Domingo

3)CINE Y MEDICINA.-Compañeros amantes del cine.He encontrado estos cursos en la UNED, y aunque no conozco a los docentes, creo que pueden ser interesantes:

- Bioética y Cine. Médicos y Enfermos de Celuloide con Problemas de Carne y Hueso: http://formacionpermanente.uned.es/tp_actividad/idactividad/6876

Beatriz Ogando

Comentario de libros.-

Rawls  A theory of Justice.- The Belknap Press of Harvard University Press. Cambridge, Massachusetts, 1979, 1999
Accesible de forma gratuita en la red.

El pequeño Reino del Bután, en el Himalaya, alcanzó notoriedad al proponer su Rey un indicador de felicidad para sus habitantes. Bentham, uno de los padres fundadores del utilitarismo, habría acogido la iniciativa de manera entusiasta, pero no así Rawls. El libro mas conocido de Rawls es “Una teoria de la Justicia”, un libro que puede entenderse de alguna manera como una respuesta al utilitarismo, (y por extensión al Reino de Bután),  y que se considera una de las obras filosóficas mas importantes del pasado siglo.
El libro parte de la idea de que lo mas importante para una sociedad no es tanto la felicidad como la justicia, entendida esta como equidad, (a cada cual según su merecimiento o necesidad). De manera similar a como Hobbes, Rousseau y Locke  imaginaron un salvaje libre que establece un contrato con la sociedad, limitando su libertad original a favor de las ventajas de vivir en comunidad, de manera parecida Rawls nos propone el siguiente experimento mental: ¿cómo diseñaríamos las reglas de juego de nuestra sociedad si antes de nacer, ( sin saber en qué país, ni raza ni género nos encarnaríamos) pudiéramos determinar estas reglas de juego? En otras palabras: imaginemos que con todo lo que sabemos de la vida en sociedad tuviéramos la posibilidad de reencarnarnos en un mundo racionalmente diseñado… ¿cómo lo articularíamos?
Antes de avanzar la respuesta de Rawls destaquemos que su experimento mental tiene los siguientes componentes:
J.Rawls





-Velo de ignorancia: una vez hayamos diseñado nuestra sociedad deberemos encarnarnos en ella quizás como pobres, quizás como homosexuales, quizás como… No lo sabemos, y por consiguiente lo mas prudente será que el diseño nos garantice que si caemos en una posición social  mala, o con defectos físicos o mentales, la sociedad nos tenga cierta consideración especial que nos permita  vivir con dignidad.
-Estructura básica de la sociedad: sería en entorno que las instituciones sociales, económica y políticas crean, y donde se desarrolla la vida colectiva.
-Bienes primarios: se refiere a disponer de un esquema de libertades básicas, libertad de movimiento y trabajo,  posibilidad de ejercer responsabilidades políticas y sociales, derecho a la propiedad y  bases sociales que posibiliten el auto-respeto.

Pasemos a examinar la respuesta que ofrece Rawls al experimento mental. Rawls afirma que para hablar de justicia en primer lugar las personas tienen que ver reconocidos sus derechos básicos, y en segundo lugar la igualdad de oportunidades, (este orden es jerárquico, es decir, tiene prioridad el reconocimiento de los derechos). De manera mas concreta, la justicia como equidad requiere que:
1-cada persona tenga igual derecho a un esquema de libertades básicas compatible con un esquema general de libertades para todos.
2.-cada persona tenga igualdad de oportunidades para ocupar posiciones sociales, políticas o económicas, y en todo caso las desigualdades que se generen deben beneficiar a los mas desfavorecidos (principio de diferencia), y a las generaciones futuras.

Nacemos con talentos diferentes y en familias diferentes, estas son las cartas cn las que iniciamos el juego de la vida. Lo que nos propone Rawls es que la sociedad no limite las capacidades y las ventajas de los mas favorecidos, (lo que los antropólogos llaman “solidaridad negativa”, es decir, no hacer ni dejar hacer a los mas capaces, o no permitirles el premio a su esfuerzo, como ocurrió con las sociedades comunistas), sino que nos organicemos de manera que el beneficio de este talento y esfuerzo revierta a los mas desfavorecidos.
Para entender con algo mas de profundidad estas ideas veamos la siguiente Tabla 1:

TABLA 1: ESTRATEGIAS DE EQUILIBRIO ENTRE FAVORECIDOS Y DESFAVORECIDOS


Reparto de Bienes Primarios en distinta sociedades


Sociedad A
Sociedad B
Sociedad C
Sociedad D

Ciudadano  favorecido con talento o esfuerzo u origen familiar
10
15
20
25

Ciudadano desfavorecido
10
15
15
10

Comentario
Igualdad  absoluta sin equidad
Permito que los mas capaces trabajen mas pero no los premio
Premio a los mas favorecidos pero una parte de lo que producen lo doy a los desfavorecidos
Permito que los mas favorecidos se enriquezcan sin ventajas para los mas desfavorecidos



Si nos dijeran que tenemos que vivir en una de estas cuatro sociedades sin saber cómo seremos, si listos o torpes, hombres o mujeres, blancos o negros… ¿en cual preferiríamos estar? Rawls afirma que  en la sociedad C, porque en relación a la A el desfavorecido también gana algo mas.  Resulta algo mas difícil justificar las ventajas de la sociedad C en relación a la B, ya que en la C la presencia de envidia podría decrementar los valores globales de bienestar psicológico. Pero a los efectos de decisión racional Rawls considera que la envidia no afectaría la elección de la C por encima de la B.
Una vez ya sabemos la opción de Rawls veamos cómo propone alcanzar este desideratum. Rawls propone un método de “equilibrio reflexivo” según el cual a partir de nuestras intuiciones morales construiremos una teoría social de justicia, la aplicaremos y verificaremos si en efecto ha logrado los efectos que pretendíamos. En caso contrario haremos las rectificaciones oportunas. De manera mas concreta propone cuatro pasos: a) posición original en la que las personas declaran sus valores y deseos y visionan una vida colectiva siempre bajo el velo de ignorancia; b) estas personas establecen una Constitución, un contrato social del que se derivan…. c) leyes y normas,  políticas concretas orientadas a crear oportunidades para que las personas puedan desarrollar su plan de vida, un diseño autónomo de su vida en sociedad;  tras un tiempo de funcionamiento de estas políticas sociales nos llevará a… d) una revaloración de cómo ha funcionado esta Constitución (y la visión original), haciendo las rectificaciones oportunas.

Voy a extenderme sobre un aspecto que me parece fundamental: la relación entre premiar a las personas con talento y capaces de esforzarse, (= MAG, Most Advantatged People) y las personas desafortunadas (LAG: Less Advantatged People).  En la sociedad que antes denominábamos “A” la relación entre ambos colectivos vendría representado por la figura 1, donde tanto ordenadas como abscisas expresan unidades de bienes primarios. Ambos colectivos se reparten dichos bienes sin tener en cuenta talento ni esfuerzo, lo que queda expresado por  una recta de 45 grados.


Figura 1

Figura 1.- En ordenadas y abcisas: bienes primarios.

En una sociedad tipo C o D lo que ocurre es que la gente favorecida (MAG) tiene acceso a mas bienes primarios, una curva como la que representamos en la figura 2. Observe el lector la diferencia entre la curva que dibujaría una sociedad C versus D. Podríamos imaginar diferentes curvas relativas a diferentes maneras de repartir los bienes producidos, pero estas serían las básicas.





Figura 2
En las sociedades con desigualdades hay un punto en que la mayor ganancia de bienes primarios ya no sale a cuenta, porque la distancia con el resto de la sociedad es tan pronunciada que se incrementa la delincuencia u otras formas de descohesión social. Los MAP tienen que refugiarse en guetos, lo que supone una importante pérdida en bienes primarios, (y en auto-respeto, como apunta Victoria Camps en su libro “El Gobierno de las emociones”).



Profundizando algo mas en estas curvas de equidad/inequidad podemos considerar en la figura 3 la línea  JJ (tangente al punt “D” y paralelo al eje de ordenadas). Este punto D sería el punto de máxima igualdad para esta sociedad “C”, el más próximo a la recta de 45 grados.  A partir de este punto los MAPs ganarían mas bienes primarios pero los LAPs ganarían menos (imagine el lector lineas paralelas a JJ, pero mas bajas), y el llamado por Rawls “principio de la diferencia”, no se cumpliría. Este principio, recordémoslo, nos dice que es tolerable la desigualdad siempre que revierta en un mayor confort (o beneficio) de los LAPs. Llegaría un momento en que esta sociedad llegaría al punto “F”, un punto en que  ya no hay ganancias para los MAP, por el efecto desigualdad que hemos mencionado, aunque quizás se aumentara la productividad global.

Entre el punto D y el F Rawls situa el “punto Bentham” (1), un punto en que se maximiza el cálculo de utilidades para una  persona concreta. Con ello nos indica que un acercamiento puramente utilitarista  permite (y justifica moralmente) a una sociedad ir mas allá del punto “D”. Desde la perspectiva de Rawls ello no debiera ocurrir, pues mas allá del punto D no se respeta el principio de la diferencia.
Figura 3

El esfuerzo de Rawls parece encaminado a superar cierto utilitarismo que puede confundir la felicidad colectiva con una merma de libertades o igualdad de oportunidades. Pero no es el utilitarismo el único modelo en disputa. Rawls identifica 5 modelos: la justicia como equidad, el utilitarismo, el libertarismo (libre mercado), perfeccionismo (por ejemplo, priorizar la perfección moral o religiosa), y modelos mixtos, (en parte utilitaristas y en parte intuicionistas). La opción de Rawls, la justicia como equidad, tiene un punto de partida que es en cierta medida principalista: todos los seres humanos tienen los mismos derechos y su felicidad vale lo mismo. A partir de esta afirmación el modelo de Rawls reafirma la vieja intuición de Stuart Mill de que el patrimonio de la Humanidad es la diversidad de sus manifestaciones y talentos, lo que lleva parejo permitir las diferencias pero manteniendo la cohesión social.


Rawls  A theory of Justice

Concepto
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Comentarios

Interés
9
Si un valor destaca por encima de los demás es el de justícia. ¿No deberíamos gastar algunes hores para aclarar lo que significa?

¿Volverías a leerlo?
9
En realidad solo puede comprenderse en profundidad si lo releemos

¿Realiza aportaciones significativas?
9
Rotundamente sí, lo que lleva a esta obra a ser considerada una de las fundamentales en la materia. El concepto de equidad, velo de ignorància, bienes primarios, entre otros, parten de esta obra.







1.- Justice as Fairness: A Restatement, by John Rawls, p. 62. Cambridge, Mass.: The Belknap Press of Harvard University Press © 2001

Francesc Borrell, Sant Pere de Ribes, Barcelona.

Ethan Watters. Crazy like us. The globalization of the Western mind. FreePress, NY 2010.

Las concepciones, abordajes y la propia autoimagen de la Psiquiatría han cambiado radicalmente desde finales de los años 70. El punto de inflexión se considera la publicación, en EEUU, del DSM-III, o tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, el catálogo nosológico de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Este manual introducía una visión de los trastornos mentales operativizada en síntomas y a pesar de declararse ateórica remitía a una concepción médica y a menudo biológica de los padecimientos psiquiátricos. El éxito del modelo DSM-III fue espectacular, y se potenció con la irrupción definitiva de la Psicofarmacología y el “rescate” de la Psiquiatría como especialidad de la Medicina.

Treinta años después, el escritor y periodista Ethan Watters presenta en Crazy like us. The globalization of the Western mind la tesis de que en línea, por una parte, con el éxito internacional que está teniendo la Psiquiatría DSM y el modelo médico – psicofarmacológico y, por otra, con los intereses creados de industria y profesionales, los modelos y visiones estadounidenses han invadido el resto del mundo, colonizando y sustituyendo las concepciones psicopatológicas e incluso culturales de múltiples entornos sociogeográficos. Los modelos estadarizados de los manuales de la APA, acogidos con entusiasmo, vienen ejerciendo de bulldozers a pesar de que su validez (por supuesto, discutible) se centra exclusivamente en la tradición médica, psicológica, filosófica y asistencial norteamericana, por lo puede dudarse sobre su aplicabilidad a otros entornos. Según el autor, la APA y sus manuales son a la Psiquiatría y a la cultura psicológica y asistencial de otros países lo que McDonald’s a su gastronomía, y para ello selecciona cuatro casos y situaciones muy sugestivos: la epidemia de trastornos de la conducta alimentaria en Hong Kong desde mediados de los 90; la intervención (o tal vez) imposición humanitaria del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) y su abordaje en Sri Lanka tras el tsunami de 2004; el enfoque que culturalmente recibe en Zanzibar  la esquizofrenia en contraste con el propio de los EEUU (y, en paralelo, el curso evolutivo diferente de la enfermedad en países desarrollados o en vías de desarrollo) y la “introducción” del concepto de depresión en Japón desde el inicio del siglo XXI.

En 1994, una adolescente emaciada de 14 años cayó muerta a plena luz del día en una calle de Hong Kong. La prensa local, en su afán por cubrir un suceso tan impactante, dio en Internet con la descripción de un trastorno, la anorexia nerviosa, con la concepción occidental de la importancia de la obsesión por la delgadez. Encontraron un filón, y sus informaciones, tan alarmistas como bienintencionadas, dieron lugar a campañas de concienciación sobre riesgos, que tal vez lo que consiguieron fue aumentar el número de casos, puesto que se asistió a una explosión de la prevalencia de la anorexia en la ciudad. No es que no hubiera comportamientos de restricción dietética en la cultura china, sino que su contexto clínico y cultural era muy diferente al que conocemos en Occidente, además de que su número era muy inferior al que resultó después de la campaña periodística. Nadie mejor para atestiguarlo que un psiquiatra local, formado en el Reino Unido, el dr. Sing Lee, que acompaña y orienta a Watters en este capítulo y que le explica cómo a su regreso a Asia se encontró con esa forma local de restricción alimentaria, en absoluto vinculada a temor a la obesidad o a un culto a los cánones modernos de belleza femenina, pero que tras la muerte de la adolescente en la calle y la campaña mediática desatada asistió perplejo, años después, a la “occidentalización” de la anorexia en China, acompañada, además, de un espectacular incremento de de su prevalencia.

El segundo capítulo plantea la occidentalización del trauma y de su abordaje en Sri Lanka tras el tsunami de diciembre de 2004. La invasión de ONGs dispuestas a tratar las secuelas psicológicas de la catástrofe tiene un regusto de déjâ vu histórico, pues remeda tiempos pasados caracterizados por un celo evangelizador de salvajes infieles e ignorantes (en el relato de Watters, a los salvajes se les revela verdad psiquiátrica occidental). Los counsellors y psicólogos que desembarcaron en Sri Lanka proclamaban la verdad del daño psíquico para los supervivientes según la visión individualista occidental y ofrecían con celo misionero los rituales de curación espiritual, siguiendo el paradigma del trastorno por estrés agudo y el TEPT  y trastocando concepciones locales que han sido útiles, según señala Watters, para apuntalar social y psicológicamente a los pobladores de la isla, sometidos al trauma continuado de una prolongada guerra civil, evitando así un mayor derramamiento de sangre. El entusiasmo de los profesionales desplazados a la isla está en perfecta consonancia con el modelo actual de una especie de debriefing in situ que hace que no haya catástrofe o trauma en nuestro entorno sin que aparezca el correspondiente equipo de psicólogos prestando ayuda a víctimas y allegados.  Algo que se ha convertido en automático y reflejo y que hace unos meses dio pie a que se desplazase un equipo de profesionales para reconfortar a 1200 esquiadores que se habían quedado aislados en una estación pirenaica, en previsión de secuelas traumáticas que los propios afectados desecharon al reclamar que en lugar de psicólogos se les subiera tabaco (1).

Para su capítulo sobre la esquizofrenia en Zanzibar, Watters se apoya en la experiencia transcultural de Juli McGruder, una profesional norteamericana establecida en la isla, que le ayuda a comparar la vivencia local de la enfermedad, teñida de elementos culturales y religiosos que fusionan la creencia en los espíritus y los preceptos del Islam. El resultado es actitud más tolerante y permisiva para con los pacientes que sugiere a Watters la impresión de que la diferente actitud y el grado dispar de exigencia entre los dos entornos socioculturales podría explicar la paradoja de que la esquizofrenia tenga una mejor evolución en países en vías de desarrollo que en los que disfrutan de las economías más punteras.

Mención especial requiere el último capítulo, que recoge la promoción de la depresión en un país como Japón, en el que el concepto no se había asentado y en el que las ventas de antidepresivos eran insignificantes en relación con las de los EEUU. Watters nos cuenta el metódico plan desarrollado en especial por GSK para promocionar la paroxetina que, partiendo del adagio de que el buen vendedor no vende Coca-Cola, sino que vende sed, comenzó por convencer a los psiquiatras y médicos locales de que la depresión es un fenómeno incontestable y frecuente. Asimismo se apoyó en una cuidada presentación del suicidio como algo psicopatológico y remediable para terminar por conseguir que la idea de la depresión penetrara en la cultura y que de alguna forma llegase a ser vista por la población como una especie de diagnóstico chic.

El autor ha tenido el buen juicio de buscar guías adecuados para su viaje por cada uno de los entornos y choques culturales y psiquiátricos que nos presenta; también es encomiable la bibliografía que ofrece para cada capítulo. Su propuesta, reiteramos, es que de la misma manera que el American way of life va colonizando todo el mundo, la American Psychiatry está haciendo lo propio con las formas locales de psicopatología y las visiones que estas tienen de la curación o el manejo de los problemas. Se imponen así modelos y concepciones pasando por alto que el sufrimiento humano que es algo más que un mero fenómeno biológico y sintomático y que se nutre del (y se puede entender mejor en el) contexto cultural. Llevado de su celo reivindicativo de las culturas y modos de enfermar locales Watters llega a plantear el empuje globalizador del DSM puede hacer desaparecer algunas variantes etnopsiquiátricas de enfermedad mental, lo que representaría una pérdida para el ser humano comparable a la de la extinción de especies animales y vegetales para la biosfera. Sin duda la comparación tiene algo de epatante, pero hace pensar. Al fin y al cabo, el sufrimiento humano, de la índole que sea, es un fenómeno complejo, y la visión puramente médico-biológica escotomiza muchos de sus componentes y matices. Los humanos somos seres eminentemente sociales y nuestro ecosistema particular es el de la sociedad y la cultura. Su influencia tiene en el sufrimiento mental elementos patogenéticos y patoplásticos, por invocar conceptos médicos clásicos, a los que no podemos ser ciegos. La angustia del koro, en la que el afectado teme que su pene se encogerá y será reabsorbido hacia el abdomen provocándole la muerte, por mencionar un caso, no es un bien cultural a preservar, sino algo a remediar. Pero el hecho de que haya humanos que enferman a la manera del koro informa sobre la cultura local, sus valores y tendencias, sus preocupaciones, su ideología y su religión. La globalización patoplástica y el empuje colonizador de los modelos patogenéticos de la Psiquiatría norteamericana elimina el reconocimiento de estos elementos y, a lo peor, el valor curativo de matices culturales propios del individuo sufriente que no puede reconocer ni mucho menos utilizar la Psiquiatría Occidental.

Watters también nos recuerda que las epidemias de anorexia en Hong Kong o de depresión en Japón tuvieron lugar en momentos de gran turbación social, desencadenados, respectivamente, por la incertidumbre que provocaba la inminente devolución a China de la antigua colonia británica o la crisis económica que sacudió a los nipones desde finales de los 80. La reacción psicológica y psicopatológica, incluso de forma colectiva, que los seres humanos mostramos a los contextos y situaciones sociales es algo que no percibe adecuadamente el modelo psiquiátrico pujante.

Y, por último, a uno le queda una cierta impresión de que los europeos también tendríamos que mirarnos un poco el efecto que sobre nuestra cultura psiquiátrica han tenido el DSM y la hegemonía de las concepciones norteamericanas de la Psiquiatría. Aunque nos encanten las posturas críticas con la APA y los sucesivos DSMs, no es nada raro que nos calemos la boina hasta las orejas –a veces hasta la apófisis xifoides- y como verdaderos catetos emulemos las modas que vienen del otro lado del Atlántico. El resurgimiento del uso de la clozapina tiempo después de que fuera “descubierta” en los EEUU justamente el mismo año en que se retiró de nuestro mercado (2) es un ejemplo tan ilustrativo como lo es la entusiasta recepción a la noticia de la efectividad timorreguladora del valproico tras los ensayos clínicos norteamericanos (3), olvidando que su profármaco, la valproamida, llevaba un cuarto de siglo utilizándose en Europa en esa indicación (4). Si a esto unimos el éxito de los sucesivos DSMs o la biologización – farmacologización de nuestra Psiquiatría en el más puro estilo norteamericano, la conclusión es que si nuestra sorpresa ante las historias que cuenta Watters sobre el auge de la depresión en Japón o de la anorexia nerviosa en Hong Kong se debe exclusivamente a que nosotros ya estamos colonizados.

1.- López L. “¡Dejaos de psicólogos y subid tabaco!”. El Correo, 4/1/13 [Accesible en: http://www.elcorreo.com/vizcaya/v/20130104/pvasco-espana/dejaos-psicologos-subid-tabaco-20130104.html].

2.- Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 789-96 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3046553]

3.-F reeman TW, Clothier JL, Pazzaglia P, Lesem MD, Swann AC. A double-blind comparison ofvalproate and lithium in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 1992; 149: 108-111 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1728157]

4.- Lambert PA, Carraz G, Borselli S, Carrel S. Action neuropsychotrope d'un nouvel antiépileptique:le Dépamide. Ann Méd Psychol (Paris) 1966; 1: 707-710

Ethan Watters. CRAZY LIKE US. THE GLOBALIZATION OF THE WESTERN MIND


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Interés
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El libro rescata un aspecto de gran interés, como es la relación entre la Psiquiatría y la Psicopatología y el entorno social y cultural. El efecto patoplástico e incluso patogenético de la cultura se está olvidando a causa de la relevancia concedida a la visión médica de la enfermedad psiquiátrica

¿Volverías a leerlo?
8
Relectura recomendable para no caer en visiones reduccionistas

¿Realiza aportaciones significativas?
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Investigación guiada por especialistas y “guías” locales. Excelente bibliografía. El valor de proclamar que aunque el rey de la Psiquiatría medicobiológica no esté desnudo es un hortera que ha dejado en su guardarropa gran parte de los atavíos que necesitaría.







Juan Medrano, Bilbao.

Webs de interés.- 


Un futuro de ciudadanos cultos e inteligentes...


Coursera, cursos gratuitos de la Universidad de Stanford, con apenas 2 años de vida se ha situado líder en esta modalidad. Nuestros lectores habrán notado que damos mucha importancia a los cursos de acceso libre. En efecto, este tipo de cursos y en concreto los alojados en Coursera suponen el intento mas masivo, importante y de mayor calidad que se ha intentado nunca para democratizar la cultura. Se trata de una pequeña revolución de consecuencias difíciles de prever.
Coursera tiene 17 millones de estudiantes que en estos momentos cursan alguno de sus 400 cursos. Estos cursos pertenecen a mas de 100 instituciones de todo el mundo, en general universidades de gran prestigio. La única española es la Universidad Autónoma de Barcelona, pero las adhesiones se incrementan día a día.
¿Cómo funcionan los cursos y qué tipo de certificado ofrecen?
Digamos en primer lugar que los cursos no tienen la calidad de introductorios de otras plataformas que hemos comentado. Aquí los cursos son verdaderos cursos, aunque podemos encontrar niveles básicos, medios y avanzados. Pero la calidad es muy alta y no se desea un curso “gancho” para otra oferta de pago, sino que se ofrece un curso de alta calidad. ¿Cómo puede darse algo así a coste cero? Muy fácil, si quieres un certificado verificado pagarás una pequeña suma, pongamos de 20 a 40 dolares sgún la extensión del curso, (hay un sistema de becas). Y si no, (opción gratuita),  también tendrás tu certificado, pero no verificado.
¿Cómo se verifica un curso? Mediante el llamado “signature track”. Para ello necesitas que tu ordenador esté provisto de una webcam. La webcam toma una foto tuya, una foto del carnet de identidad y a esta comprobación se añade el perfil de escritura. El perfil de escritura consiste en que el alumno teclea una frase y el ordenador determina su patrón de tecleo mediante un algoritmo matemático. Cuando el alumno realiza las pruebas puede serle requerida una foto con la webcam o una prueba de escritura, (y así se hace de manera rutinaria). Una vez completado el curso se obtiene el certificado verificado. La enorme cantidad de alumnos que cursan cada uno de los cursos permite obtener beneficios astronómicos ni que sea porque un 10% de los mismos realiza el signature track.
Veamos ahora el mecanismo general: usted visita la web de Coursera y tiene a su alcance 400 cursos, bastantes de ellos en español, aunque la mayoría en inglés. Se apunta y cuando va a empezar recibe un aviso. Cada curso tiene diversos temas o lecciones, y cada lección suele ocupar una semana. Cada lección se desarrolla en varios vídeos consecutivos de unos 10 minutos, con lecturas asociadas, ejercicios y al final exámenes. El calendario es bastante exigente, porque el alumno tiene que hacer sus deberes en la semana, so penalización. Cada prueba tiene al menos dos intentos. En algunos casos los trabajos de clase son corregidos por otros alumnos, (evaluación cruzada). Existe un fórum de dudas y consultas, y un Study Room que permite compartir materiales y chatear con otros alumnos.
En fin, un buen pellizco de ciencia, arte y cultura en general al alcance de todo el mundo que tenga una conexión a Internet… quizás para hacer un mundo mejor. Porque como dicen los jóvenes líderes del proyecto, la cultura debiera ser un derecho humano.

F. Borrell, Barcelona.

 Artículo comentado.- 


Revista: The American Journal of Bioethics.
Título: The Legitimacy of  Placebo Treatments in Clinical Practice: Evidence and Ethics.
Autores: Franklin G. Miller y Luana Colloca.
Referencia: The American Journal of Bioethics, 9(12): 39-47, 2009.
Los autores se preguntan sobre la existencia de beneficios terapéuticos en la utilización de placebos en la práctica clínica o, en lo que ellos denominan,  el efecto placebo. Se preguntan, también, si se pueden incluir como arma terapéutica y si esta utilización sería éticamente legítima o, si al menos, podría ser legitimada en función de los resultados que obtuviésemos de la utilización del placebo o del efecto placebo.
En primer lugar definen el concepto placebo: “El placebo sería la utilización de una sustancia o técnica carente de eficacia específica (farmacológica o fisiológica) para la condición concreta del paciente”.   Dividen los placebos en puros e impuros: los placebos puros contienen sustancias absolutamente inertes como pastillas de azúcar o inyecciones de sueros salinos y normalmente se acompañan de engaño hacia el paciente quien piensa que es una medicación real. Los placebos impuros son aquellos que contienen sustancias biológicamente activas, pero sabemos que su eficacia no se corresponde con la condición del paciente, aunque sí serían eficaces en otras condiciones del paciente. Por ejemplo, el uso de antibióticos en enfermedades víricas.
Lo primero que llama la atención de la publicación es el alto porcentaje de médicos que reconocen utilizar placebos  en la práctica clínica, fundamentalmente, impuros. Según dos estudios daneses aportados hasta un 86% de los médicos de familia afirmaban ser conscientes de la utilización de placebos en el año anterior. En otro estudio, compuesto por internistas y reumatólogos estadounidenses, se  afirmaba que hasta un 55% de ellos habían utilizado placebos en el último año.
Dos eran las causas que justificaban según estos estudios la utilización de placebos: por un lado “seguir el deseo de los pacientes y evitar conflictos”,  y por otro  “la intención de promover el efecto placebo a través de la actitud positiva que se genera en el paciente al darle un tratamiento”
Sobre la evidencia científica, a lo largo del artículo,  los autores revisan tanto la favorable en la utilización del placebo como la contraria a la utilización del mismo, siempre  basándose en los datos de los estudios analizados. Sí están de acuerdo en la importancia que la relación clínica médico-paciente (entrevista clínica y contextualización de la misma) puede tener en el denominado efecto placebo.
Mientras que los autores de un meta-análisis de 114 ensayos clínicos aleatorizados concluían que no existe significación estadística a favor de la utilización del placebo, otros autores, que aportan estudios con evidencia científica,  no dudan en afirmar que el placebo es un fenómeno  neurobiológico real y  que puede ser beneficioso en la práctica clínica.
La excepción con respecto al placebo y al efecto placebo  tiene lugar en la acupuntura, evidencias que aportan indican que la acupuntura puede ser un potente tratamiento placebo en algunas situaciones clínicas, concretamente, en su uso para aliviar algunos tipos de dolores.
Sobre la preocupación ética que despierta la utilización de placebos en la práctica clínica existen diversas posturas. En primer lugar una postura claramente pragmática: algunos autores afirman que si el placebo, tal y como demuestran los estudios que se describen, produce beneficio en el paciente aunque desconozcamos  por qué, estaría legitimado su uso, toda vez,  que daño no produce y sí beneficio. En segundo lugar no parece profesional y por tanto ética la utilización de placebos por complacencia o por seguir los deseos del paciente o evitar conflictos, tal y como una gran parte de los médicos participantes en los estudios afirmaban, lo cual, además, reforzaría la creencia en dichos pacientes de que  “existe una pastilla para cada queja”.  Y por último se preguntan si el engaño estaría justificado ante un paciente,  dejando de lado  la autonomía del mismo, el proceso de consentimiento informado y, en el fondo,  si no sería volver a una actitud  paternalista en la toma de decisiones clínicas. En las conclusiones y tras revisar la evidencia científica estiman que la utilización de placebos en la práctica clínica debe ser conocida por el paciente de forma transparente, teniendo en cuenta, además, que existen estudios (los cuales  reseñan) que revelan que el placebo desenmascarado también aporta beneficios al paciente, aunque afirman que posiblemente esto ocurra por las falsas creencias que elaboran  los pacientes a los que en realidad se les está dando un placebo.
Finalmente  consideran que es pronto para incluir el placebo  como  terapia de cualquier tipo y que se precisan más estudios, con la posible excepción de la acupuntura para la mejora del dolor en diversas situaciones clínicas.

Juan Carlos Hernández-Clemente.

Madrid.

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¿Nos comportamos de manera racional? D. Ariely nos muestra algunas evidencias de que no siempre nuestras decisiones son guiadas por la razón.