BOLETIN IATROS OCTUBRE 2017.-

INDICE

Noticias.- Congreso de Bioética; congreso de comunicación y Salud.

Libros.- Pensamiento crítico (varios autores); Instrumental de Rhodes.

Webs de interès.- Discapacidad, declaración de Madrid.

Articulo comentado.- La conducta cooperativa de los perros.

Vídeo recomendado.-  Gamificación.

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NOTICIAS.-

Congreso de Bioética de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, los próximos días 19-21 de octubre, en Burgos.    Toda la información, programa, inscripciones, etc. puedes encontrarla aquí: http://www.asociacionbioetica.com/congreso_2017/

Congreso de comunicación y Salud del 13 al 15 de Octubre. Toda la información en:

https://semfyc.eventszone.net/cys2017/

COMENTARIO LIBROS.-

Acerca del pensamiento crítico y su cultivo.- (varios libros, ver al final).-

Nunca como ahora se ha puesto a disposición de grandes audiencias el espíritu y metodología del pensamiento crítico. L han hecho posible algunos programas de divulgación filosófica, pero sobre todo lo hacen posible las series televisivas. Millones de seguidores han quedado prendados a House, Borgen, o The Good Wife, o House of Cards, entre otras muchas. Son series dotadas de morbo y maquiavelismo, pero lo que seduce es la capacidad de sus protagonistas para “hilar fino” sus percepciones y decisiones.

JC Herrero, en su libro introductorio al pensamiento crítico (1) lo define como : “juzgar si hay razones suficientes, relevantes y aceptables para hacer o creer algo , o no hacerlo ni creerlo” (pág 17).  Sherlock Holmes fue un maestro en estas lides, como trata de recordarnos Konnikova (2). Si el libro de Herrero está plagado de ejercicios prácticos, y proporciona al lector algunas pautas sencillas para aplicar pensamiento crítico, (sería algo así como un libro de apuntes de sus clases en la universidad, con la ventaja de que “va al grano”), el libro de Konnikova mucho mas extenso, es también mucho mas inconcreto. Digamos que se pierde en estudios de psicología que nos demuestran cuan mal tomamos decisiones, algo que aprendimos con Kahneman (3) de manera bastante mas divertida.

Sin embargo Konnikova detalla en las últimas páginas de su libro una anécdota que me parece enormemente sugestiva. Por lo visto el creador de Sherlock Holmes, nuestro respetado Conan Doyle, dio crédito a unas fotografías que circularon en las que se veía unas niñas rodeadas de hadas. Por supuesto Conan Doyle tomó precauciones y exigió a las niñas que tomaran las fotos en una sola exposición y con una cámara que dificultaba su manipulación. Las niñas superaron este, digamos, “control de calidad”, y Conan Doyle aceptó la posibilidad de que fueran veraces…

En aquella época la creencia en fantasmas y hadas era moneda corriente. En 1918 Conan Doyle se hizo espiritualista como otros muchos científicos e intelectuales de la época. El padre de la psicología moderna, William James, creía que os fenómenos paranormales tenían que ser estudiados científicamente. En todo caso “si tanta gente ha visto fantasmas y hadas es que algo de eso hay”, podríamos pensar. O podríamos pensar que eso pensaban en aquella época personajes tan ilustres y de pensamiento tan cultivado como Conan Doyle.

La moraleja de esta anécdota es bien simple: el pensamiento mágico se nos cuela por todas partes. Por ello hay que formarse en pensamiento crítico, y a eso nos invita Baggini (4) en un libro eminentemente práctico, basado en 100 frases proferidas por políticos, periodistas, científicos o medios de difusión. Cada una de estas frases se analiza de forma breve pero rigurosa, (apenas 3 páginas), e incluso alguna vez de manera sorpresiva. He aquí algunas de las frases:

-Cuando somos optimistas y positivos atraemos la buena suerte.

-No resulta extraño que la leche de vaca siente mal a las personas, pues está destinada a sus crías.

- La esencia de la democracia es confiar en que la mayoría de la gente toma siempre las decisiones adecuadas.

-La psicoterapia está pensada para  crear dependencia del paciente en el terapeuta.

-Si queremos mas seguridad debemos renunciar a cotas de  libertad.

La esencia del libro es la siguiente: es de poco provecho aprenderse de memoria una lista de falacias o maneras retóricas y falsas de argumentar; por el contrario hay que ejercitarse en la discusión de afirmaciones que vemos todos los días en la televisión o en periódicos. Pero alerta, no por detectar fallos argumentales la idea general queda desacreditada. Todo el mundo usa recursos retóricos, y aunque estos recursos sean inciertos o francamente falsos no desacreditan automáticamente la idea central. Por ejemplo: “la homeopatía es una estafa porque nadie ha podido establecer cómo funciona”. Esta frase tiene dos elementos: por un lado afirma que la homeopatía es una práctica sin valor terapéutico; por otro lado asienta dicha afirmación en que no se ha encontrado un modelo explicativo plausible para demostrar cómo funciona. Sin embargo la aspirina ha funcionado durante siglos y solo recientemente conocemos su mecanismo de acción. No se precisa conocer cómo actúa un medicamento para aseverar que funciona. Pero cuidado: podemos impugnar la homeopatía como terapia mediante otros argumentos. La idea principal no queda descartada por un mal argumento.

El libro de Baggini proporciona material sobre todo a los maestros y profesores que deseen estimular el pensamiento crítico de sus pupilos. He aquí otro de los ejemplos que propone: Jack y Jim juegan a apostar a cara o cruz. Jim cree que el resultado de las tiradas previas influirá en el resultado. Por ejemplo: si sale 20 veces cara, lo mas probable es que en las siguientes jugadas salga cruz. Jack por el contrario cree que cada jugada es independiente, y la moneda tiene siempre el 50% de posibilidades de caer cara o cruz. En otras palabras Jack conoce la falacia del jugador, según la cual los acontecimientos previos no influyen en un evento que es en si mismo estrictamente azaroso. ¿Cuál de los dos tiene mas posibilidades de ganar? Respuesta: ambos tienen las mismas posibilidades.

Referencias bibliográficas.-

1.-Herrero JC. Elementos del pensamiento crítico. Universidad de Alcalà. Marcial Pons Ediciones. Madrid 2016

2.-Konnkova M ¿Cómo pensar como Sherlock Holmes? Paidos Barna 2013

3.- Kahneman Pensar rápido, pensar despacio. Ed. Debate. Barna 2012

4.- Baggini J. ¿Se creen que somos tontos? Paidós Contextos. Barna 2010.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes

 James Rhodes. Instrumental. Memorias de música, medicina y locura. Blackie Books. Barna 2017 (8ª edición)

El hecho de que estemos comentando un libro que va por la octava edición, (la primera es del 2014), y que el tema no sea precisamente “popular”, nos indica que este libro tiene un atractivo especial.  Su autor, James Rhodes, es un concertista de piano que saltó a la fama por una vida jalonada de hechos dramáticos, pero sobre todo por sus interpretaciones personalísimas.

Chacona de Bach

Chacona de BachEl libro que hoy comentamos no es el único que ha escrito, pero sí quizás el que va mas lejos en desvelar las claves biográficas que le han hecho un ser humano especial. Cada capítulo va precedido por una pieza musical comentada. Destaca en una de las páginas, en su vida pasaron tres cosas buenas y una mala: el nacimiento de su hijo y su convicencia (corta) con su pareja, enamorarse de la música clásica (y en especial de la Chacona de Bach), y la mala: haber sido violado de los 5 a los 7 años  de manera repetida.  Pero antes de proseguir invitamos al lector a visualizar el concertista en acción:

https://www.youtube.com/watch?v=pZ82pECqiUg

Habrán observado que Rhodes escribe una breve nota para introducir su trabajo:  Bach's epic Chaconne written most likely in memory of his dead wife. Originally composed for solo violin, Busoni later transcribed it for piano. Performed live and unedited at London's Barbican, late 2011 and with apologies for the occasional wanky facial expressions :)

Rhodes J

Las expresiones faciales de Rhodes se deben en parte a su pasión artística pero también a padecer un Síndrome de Gilles de la Tourette. Según reconoce en su libro, aprovecha notas agudas para emitir breves chillidos. Pero esto no es lo peor…. También padece un síndrome obsesivo compulsivo que le obliga a tocar las teclas del piano de una determinada manera, interfiriendo con su interpretación…. (lo que por cierto no se nota en absoluto).

El libro que comentamos tiene pasajes perturbadores por su sinceridad. Y desde luego no ahorra un lenguaje directo y en ocasiones casi brutal. Presenciamos un cerebro que trabaja al 150% y no deja de tener imágenes de la infancia que perturban los mejores momentos que podemos tener como seres humanos, como si una parte de su ser interior se empeñara en permanecer en el fango de los abusos sexuales que sufrió en la infancia. No puede extrañarnos lo que dijo en “Salvados”, entrevistado por Evole, en relación a esta experiencia vital:

https://www.youtube.com/watch?v=17gzQ_yxxw0

Pero también abundan las llamadas a la vida….  En 5 ocasiones trató de suicidarse, y lo que le ató a la vida fue la música, la música como relato de interioridad, como atención plena, mindfullness….  Volvamos a escucharle en TED Madrid, y sobre todo no dejen de escuchar la última de sus interpretaciones:

https://www.youtube.com/watch?v=QUUFb-1hBtw

¿Quieren saber cuales son las obras que recomienda y comenta en su libro? Les diré algunas, pero no todas, pues odio ser un spoiler (y los artistas merecen que compremos sus libros):

Litz, danca macabra; Bruckner Sinfonía 7, Ravel trio para piano, Brhams Un Requiem alemán,  Mozart Sinfonia 41….

Pablo Oliveres

Murcia

WEBS DE INTERÉS.-

Derecho a votar

Número reivindicativo de Voces, editado con motivo de la convocatoria de una concentración ante el Tribunal Constitucional el pasado 8 de febrero, para reclamar el derecho al voto de las personas con discapacidad.

Guía para orientar a los pacientes en reclamaciones sanitarias

La asociación el Defensor del Paciente que ha cumplido recientemente, celebra el aniversario con la reedición de Guía práctica para el Paciente, en la que se asesora a los enfermos sobre los trámites a seguir para reclamar por lo que consideran una mala actuación médica.

Respetando la intimidad: protección y trato cálido

Editada por la Consejería de Servicios y Derechos Sociales del Principado de Asturias, esta guía, coordinada por Teresa Martínez Rodríguez, se dirige a profesionales que desarrollan su labor en el campo de la intervención social, desde la doble fundamentación, ética y legal, que sustenta la protección de la intimidad de todas las personas. Ofrece distintas recomendaciones para facilitar tal protección en el ámbito de los servicios sociales y favorecer un trato cálido cuando se abordan los asuntos más íntimos de las personas.

Declaración de Madrid sobre trata de personas, tráfico de órganos y de menores, adopciones ilegales y papel de los profesionales sanitarios

Emitida en el marco de la Jornada “El papel del profesional sanitario en la trata de personas”, organizada por la OMC, a través de su Fundación para la Cooperación Internacional (FCOMCI) y el Consejo Federal de Medicina de Brasil (CFM), esta “Declaración de Madrid” condena la trata de seres humanos. La declaración considera que esta práctica es “una profunda violación de los derechos humanos, de la dignidad y de la libertad de la persona”. El documento incluye las principales conclusiones de este I encuentro hispano-brasileño.

Juan Medrano

Bilbao

ARTICULO COMENTADO.-  LA COOPERACIÓN DE LOS PERROS CON LOS SERES HUMANOS.-

Mia E. Persson, Agaia J. Trottier, Johan Bélteky, Lina S.V. Roth, Per Jensen. Intranasal oxytocin and a polymorphism in the oxytocin receptor gene are associated with human-directed social behavior in golden retriever dogs. Hormones and Behavior, 2017; 95: 85 DOI: 10.1016/j.yhbeh.2017.07.016

Es bien conocida la hormona llamada oxitocina como la hormona del amor. Sin embargo también está asociada a la cooperación entre humanos. ¿Podría ser que influenciara en la colaboración entre perros y humanos?

Los autores del presente trabajo enseñarona a 60 perros labradores una tarea sencilla, como es abrir una tapa y conseguir un premio. Luego los pusieron frente a una tapa que no se podría abrir. ¿Cuánto tardarían los perros en pedir ayuda a sus amos? La hipótesis consistía en predecir que los perros con tasas en sangre mayores de oxitocina solicitarían esta ayuda antes que los perros con menores tasas.

Para ajustar el ensayo los mismos perros actuaron  con un placebo de agua salina rodiada en los hocicos, o con el spray de oxitocina. La abosrción de esta hormona por los hocicos aseguraba una mayor tassa de dicha hormona en sangre.

Como preveían los investigadores los perros con mayores tasas de oxitocina acudieron a solicitar ayuda de sus amos antes que en la situación de oxitocina normal.  Esta conducta se observó en los perros que tenían un tipo de polimorfismo del gen OXTR, el genotipo AA, en tanto que la oxitocina tenía el efecto cotnrario en los que tenían el genotipo GG.

Los investigadores estudiaron este polimorfismo en lobos no domesticados, encontrando ambos genotipos. Por ello concluyen que esta respuesta de cooperación con los seres humanos probablemente ya se encontraba en los inicios de la cooperación perros-hombres, hace mas de 15.000 años.

Pablo Oliveres

Murcia.

VIDEO RECOMENDADO.- Gamificación, una tecnologia educativa y manipuladora.

Educar no es lo mismo que manipular. La gamificación puede hacer ambas cosas, pero probablemente tanga ahora mismo mas aplicaciones para lo segundo que para lo primero. ¿Qué quiere decir “gamificación”?  Convertir en juego una actividad laboral, lúdica o de cualquier otro tipo. Y como se muestra en el vídeo, nuestras vides están en gran medida “gamificadas”. Para bien y para mal, o quizás mas para lo segundo, si atendemos a la dependencia psicológica que crean los “like” de Facebook.

La Redacción.

BOLETIN IATROS SEPTIEMBRE 2012

INDICE.-

Noticias.-  Conferencia Regional del European Forum for Good Clinical Practice (EFGCP)

Comentario de libros.-  Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. Penguin, London, 2011.

Webs de interés.-  Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.

Artículo comentado.-  Shared Decision Making in the Medical Encounter: Are We All Talking about the Same Thing?  
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Noticias.- 

Conferencia Regional del European Forum for Good Clinical Practice (EFGCP) en colaboración con el Institut Borja de Bioètica-Universitat Ramon Llull Temas candentes en Investigación Clínica Lugar: Auditorio "Edifici Docent Sant Joan de Déu", Barcelona, España 15-16 de octubre de 2012     Web: www.ibbioetica.org   Portal: www.bioetica-debat.org

The Royal College of Psychiatrists in Scotland Philosophy and Psychiatry Special Interest Group Annual Conference Friday 5^th October 2012 Royal Overseas League, 100 Princes Street, Edinburgh

Homosexualidad, ciencia y valores  Departamento de Lógica, Historia y Filosofía de la Ciencia Facultad de Filosofía  D. David Teira Serrano El curso se desarrollará a través de la plataforma ALF, con sesiones de videoconferencia que el alumno podrá seguir desde su domicilio vía INTECCAAtención: David Teira Serrano | 91 398 83 92 Lunes: 16-20  Martes: 11-14 | 16-20

IX Foro Ética y Envejecimiento.- OVIEDO, 7 y 8 de noviembre de 2012. Inscripción: gratuïta:  alefres@alefres.com

Comentario de libros.-

Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. Penguin, London, 2011. (Traducido al español por Editorial Debate)

Kahneman recibió el Premio Nobel de Economía en 2002 por sus contribuciones a la comprensión de las decisiones que tomamos los seres humanos. El libro que hoy comentamos es un excelente resumen de sus estudios y podemos aseverar que traza una biografía intelectual del autor.

En el mundo académico se creía –hasta la década de los 80 del siglo XX-  que los seres humanos decidíamos la mayor parte de veces de manera razonada y racional, y que cuando ello no era así se debía a una fuerte emoción que daba al traste con los procesos discursivos habituales. Frente a este paradigma Kahneman y Tversky apuestan por un ser humano que adolece de una visión  ajustada de la realidad, deficiencia que no se debe –y aquí viene a mi manera de ver la principal originalidad de su trabajo- a un sesgo emocional momentáneo, sino a una manera de ver las cosas, a una manera sobre todo de recordar las cosas, que es incapaz de capturar esta realidad.  Para ser mas claros, los seres humanos estamos incapacitados de manera estructural para ponderar las experiencias vitales y las decisiones rutinarias de manera estrictamente ajustada a la lógica. Unas conclusiones tan graves obviamente tienen que aposentarse en evidencias empíricas, y ese es precisamente el recorrido intelectual y vital de Kahneman. Trataré de resumir algunos de sus hallazgos y propuestas.

Kahneman entiende que el ser humano dispone de dos sistemas de decisión, un sistema rápido, S1, y un sistema lento S2. Merece la pena constatar que en medicina Croskerry y otros han llegado a conclusiones parecidas. El S1 hace cosas tan importantes como reconocer una cara, sumar 2 + 2, conducir un coche… El S2 hace todas las tareas para las cuales tenemos que aplicar atención, por ejemplo, sumar 17+21, reír por los chistes de un cómico, verificar la validez de una argumentación…  En medicina S1 sería el reconocimiento inmediato de enfermedades, y el S2 la aplicación de un algoritmo diagnóstico. Todo lo relacionado con una reflexión exigente, una reflexión que movilice atención y cuyo resultado (añado por mi cuenta) no es mecánico o previsible, sería S2.  La sorpresa activa S2, por el contrario el sistema perceptivo asimila datos discordante a estructuras de reconocimiento habituales, de aquí las ilusiones ópticas. Dichas ilusiones ópticas, como la de Müller, pertenecen al S1, y  ponen de manifiesto mecanismos perceptivos automáticos que  nuestro S2  es incapaz de desactivar  aun sabiendo que se trata de eso, de una ilusión óptica.

El Sistema 2 lo describe Kahneman como perezoso. Nos cuesta activarlo y cuando lo hacemos nos agota y nos hace frágiles, (llama al fenómeno ego depletion). Por ejemplo, contenernos emocionalmente ante una persona maleducada, mediar en  varios conflictos, inhibir las lágrimas ante una película romántica, todas estas situaciones exigen S2 y pueden hacernos mas frágiles en los siguientes momentos, fragilidad o “depleción del yo” que se traduce en  relajar una dieta que estábamos realizando, no dominar el impulso de comprar algo que en el fondo no precisamos, pero que nos encapricha, etc.  Algunas personas desarrollan el hábito mental de reflexionar ante situaciones en que la mayoría simplemente nos dejamos llevar por la intuición. Estas personas caracterizadas por la reflexión las llama Kahneman “engaged”,  comprometidas con S2, aunque mejor sería llamarlas escépticas. No se conforman con los materiales que de manera automática les presenta el S1 para su aprobación,  porque saben que estas intuiciones automáticas una vez aceptadas, devienen creencias, y estas creencias crean compromisos de los que podemos arrepentirnos. Ello conduce a Kahneman a definir inteligencia como “no solo la habilidad de razonar; es también la habilidad de encontrar material relevante en la memoria y proporcionar atención cuando se necesita” (pág 46).

El Sistema 1 basa su potencia en asociar percepciones a situaciones ya vividas, explorar campos de significados a gran velocidad y recuperar contenidos de memoria recientes. Expresa por consiguiente un proceso evolutivo de varios millones de años. Ello explica que el ser humano solo puede  procesar datos de manera racional y lógica con un gran esfuerzo atencional. Y no basta con la atención, debemos enseñarle a pensar en términos estadísticos. Kahneman hace una llamada de  atención  al respecto: pensar en términos estadísticos es lo que mas cuesta, mas que pensar en términos simbólicos, emocionales o abstractos. La mente humana está preparada para establecer nexos causales y la mera presencia del azar nos resulta ingrata. En medicina los pacientes nos exigen “causas” para sus males, no pueden entender que una infección pueda ser fruto de la casualidad, de aquí la fortaleza de las llamadas medicinas alternativas, que en efecto proporcionan causalidades para todo, (energías, sentimientos negativos, etc.)

Estas características del S1 nos conducen a varios efectos potentes sobre las decisiones. Uno de ellos es el “priming”, otro el “frame”. El primero consiste en la influencia que ejerce una imagen o una percepción cargada emocionalmente, aunque dicha percepción sea de apenas fracciones de segundo. El autor cita diversos experimentos en que la simple mención de una palabra, la visión de una fotografía o la exposición a un olor sesga las decisiones que toman las personas. El segundo efecto, “frame” o campo, está en relación al encuadre intencional que hacemos de manera automática. Por ejemplo, si actuamos como jueces de una competición estaremos mas pendientes y seremos mas críticos en relación a pequeños detalles, si visitamos una ciudad como turistas tendremos una visión diferente que si lo hacemos como arquitectos, etc.   Ambos efectos combinados ayudan a extraer significado de los diferentes escenarios por los que transcurre nuestra vida. Una gran oportunidad para que S1 asigne intenciones donde solo hay azar o mecanismos automáticos, (pag  72-8). La mente está preparada para emitir juicios de manera instantánea, y lo hace queramos o no, en ocasiones otorgando alma donde no la hay, donde solo hay azar, otras veces viéndose influenciada por los efectos de priming, frame, y otros dos que merecen la atención de Kahneman: accesibilidad (lo primero que te viene a la memoria es lo mas probable e importante) y WYSIATI (what you see is all there is= eso que ves es todo lo que hay a efectos de emitir un juicio).

A manera de resumen de esta primera parte (pag 103-5) Kahneman se percata de algo muy relevante. Mientras que uno de los papeles que asignamos al S2 es la de ser auto-crítico con los juicios automáticos que realizamos sobre el mundo, algo así como un policía de seguridad, no ocurre lo mismo en lo que se refiere a nuestras actitudes y emociones. En tal caso S2 trata de justificarlas. Un concepto que se nos ocurre tiene bastante que ver con el efecto de circularidad emocional de Salomon: tendemos a justificar como legítimas las emociones que nos embargan, aunque sean francamente disfuncionales. En todo caso la visión que tiene Kahneman de S1 versus S2 se nos antoja muy inicial y frágil (pag 105).

No nos detendremos en ello porque el libro prosigue en la segunda parte a contraponer el pensamiento natural del ser humano versus los juicios derivados de un análisis estadísitico o de la aplicación de conceptos estadísticos. ¿Por qué repetidamente encontramos que en los pueblos pequeños, o en Comunidades Autónomas poco habitadas, o en hospitales comarcales, tienen los mejores o los peores resultados en relación a….  éxito escolar, mortalidad, errores médicos….  No porque en efecto exista una asociación estadística fiable, sino en general por la ley de los pequeños números.  La visión que tenemos de la realidad, nos insiste, es siempre muy parcial, incluso para temas sobre los que nos informamos, pues caemos en el hábito de buscar información sobre temas que nos gustan, y evitar otros que nos desagradan. Además solo nos formamos un criterio de valor cuando tenemos lo que llama un punto de anclaje. Los estereotipos pueden ser o actuar como puntos de anclaje. Kahneman recomienda dos reglas para evitar estos sesgos (pag 154):

*Toma como anclaje de valor una estimación lo mas universal posible. Por ejemplo para juzgar si 3 suicidios en mi pueblo indican un riesgo anormal, deberíamos “anclar” como punto de comparación la tasa base de suicidios de la comarca.

*Pon en duda -(se muy crítico)- siempre los conocimientos que tienes a efectos de que sean suficientes para tomar una decisión importante.

Una distinción que requiere educar nuestra mente es distinguir entre lo plausible y lo probable. Esta distinción nos permite trabajar cómodamente con los estereotipos que se forman en nuestra cabeza de manera espontánea aprovechándolos como plausibles, pero decrementando su poder sobre las decisiones cuando en realidad son poco probables. Educarnos en lo probable es educarnos en la visión bayesana de las prevalencias “pre” (pág 171-3), y entender en profundidad el fenómeno de regresión a la media, (capítulo 17), de gran complejidad y sobre el que no podemos entrar.

A estas alturas el lector puede pensar que ya poco puede decirle Kahneman sobre las miserias de la mente humana. Se equivoca. Aún tiene dos consideraciones importantísimas: la primera referida al conjunto de ilusiones y falacias derivadas de la excesiva seguridad en nuestras decisiones. La segunda referida a las trampas de la memoria.

La seguridad excesiva  (overconfidence) deriva de nuestra apetencia por un mundo ordenado  sobre el que deseamos ejercer un  férreo control. Queremos estar seguros de nuestras decisiones, tenemos fe en ello en la medida en que también somos optimistas sobre nuestro futuro, y parecería que esta actitud nos hace mas felices. Por desgracia esta seguridad no afecta a los acontecimientos del mundo que siguen otro tipo de lógica, y en cambio sí que nos exponen a la ilusión de comprensión (capítulo 19), ilusión de validez (capítulo 20), y excesiva confianza en nuestra intuición y en la intuición del experto, (  cap 21-24). Los paralelismos con las trampas cognitivas que he descrito en otros lugares, en relación al proceso de diagnóstico clínico,  son extraordinarios (ver notas 1,2).

Con este modelo de ser humano que decide afectado por sesgos tan importantes, Kahneman nos expone su modelo prospectivo de decisión, un modelo que en esencia nos dice que las personas tenemos mas aversión a perder que impulso de ganar, (salvo que no tengamos nada, claro está), que nuestros actos estarán guiados por un optimismo irracional, (una expectativa de ganancia muy superior a la probabilidad de que dicha ganancia efectivamente se sustancie),  y una sobrevaloración de lo que poseemos (endowment effect). Ante un cambio o reforma política aquellas personas que creen van a perder algo se movilizarán con mas fuerza que las que tienen algo a ganar, (pag. 305), apreciación  que ya notara Maquiavelo (a quien Kahneman no cita, por cierto). Las consecuencias prácticas de este modelo son enormes. Pagamos grandes sumas para evitar riesgos mínimos, (pensemos en la vacuna contra la gripe A del año 2010), y nos horroriza pensar que negamos a un paciente una prueba que puede revelar una enfermedad grave (por improbable que ello sea). Todo queda bien explicado en el modelo de Kahneman. Tratamos de evitar una emoción brutal: el remordimiento, definida como “ counterfactual emotion that are triggered by the availability of alternatives to realitiy” (pág 346). Por ello buscamos la seguridad de nuestras decisiones en marcas de prestigio (he aqui explicada la aversión de los pacientes a las marcas de fármacos genéricos), y por eso también el médico prefiere opciones que sus colegas puedan respaldar a otras mas atrevidas que intuye podrían ser mas eficaces:  “True, a good outcome will contribute to the reputation of the physician who dared, but the potential benefit is smaller tan the potential cost because success i generally a more normal outcome than is failure” (pág 349). En otras palabras, el paciente verá como “normal” un resultado exitoso logrado mediante una arriesgada decisión del médico, por lo que esta toma de riesgo no quedará suficientemente premiada y a la larga el médico tenderá a opciones mas conservadoras.

Decíamos mas arriba que la otra sorpresa que guarda Kahneman para el lector es la visión que ofrece sobre la memoria humana. Este es el tema de la quinta y última parte del libro, “Two Selves”, en la que contrapone la persona que experimenta  un placer o un dolor, en relación a la persona que recuerda este placer o este dolor.  Citemos el experimento en que el mismo sujeto tiene la mano en un cubo de agua helada 60 segundos, y luego repite la experiencia con un cubo de agua helada 60 segundos, mas 30 segundos en que la temperatura del agua se vuelve algo mas cálida, pero sigue siendo desagradable. Todas las personas de este experimento prefirieron repetir la segunda experiencia en la que el sufrimiento total se alargaba 30 segundos simplemente porque recordaban el efecto final de alivio relativo. Asi es nuestra memoria: recordamos las experiencias “puntas”  (peak-end rule) y negligimos la duración total del sufrimiento a favor de un juicio sumario (duration neglect). Ello se debe a un juicio del S1 por el que “favors a short period of intense joy over a long period of moderate happiness” (pág 409). Pero en el lado positivo esta negligencia de duración favorece que aceptemos trabajar muchas horas con gran esfuerzo porque al final tenemos una recompensa, (salario, posición social, méritos, etc.). Destacaría como comentario crítico a esta parte que no queda suficientemente claro ni desarrollado si los “two selves” a que da lugar este mecanismo memorístico imperfecto, (el “yo” que experimenta el presente, versus el “yo” que lo recuerda y lo distorsiona de manera automática), tienen algo que ver con el S1 y S2. El lector probablemente se quedará con esta idea y a mi manera de ver es una conclusión precipitada si no errónea.

Como decía al comienzo de este resumen, el libro que presentamos es una biografía intelectual del autor. En las últimas páginas vemos con mayor nitidez el por qué de esta aseveración, cuando denuncia las flaquezas de la escuela de Chicago, empeñada en demostrar que los seres humanos están perfectamente equipados para decidir correctamente, y que por consiguiente tienen que asumir el coste de sus imprevisiones, (véase por ejemplo el debate relativo a contratar una póliza de seguro médico en EEUU de tipo obligatorio). Kahneman aboga abiertamente por un paternalismo libertario, término acuñado por Thaler y Sunstein en su libro Nudge, mediante el cual la Administración lo pone todo fácil para que el ciudadano haga ls opciones mas positivas para su salud y el confort de sus conciudadanos. Un ejemplo concreto sería las donaciones de órganos: los poderes públicos entenderían como primera voluntad de todo ciudadano hacer donación de sus órganos en caso de fallecimiento, y solo se abstendría cuando el ciudadano plasmara su negativa por escrito.

Notas.-

1.- Seguridad clínica en atención primaria. El enfoque sistémico (I)  Clinical safety in primary care. The systemic approach (I) Francesc Borrell Carrió.Aten Primaria. 2012;44:417-24.

2.- Seguridad clínica en atención primaria. los errores médicos (II).  Clinical safety in primary care: medical errors (II) Francesc Borrell Carrió.Aten Primaria. 2012;44:494-502.

F. Borrell Carrió.

Barcelona

Webs de interés.- 

El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz fue fundado por el Dr. Ramón de la Fuente (1921 - 2006)  y en la actualidad es una institución modélica por su línea de investigación, formación y publicaciones.
Se financia con fondos federales del Estado Mexicano y pone a disposición del público en general un fondo documental importante:

http://www.inprf-cd.org.mx/index.html

En dicho fondo podéis encontrar un completo catálogo de revistas y libros en abierto asi como acceso a la revista electrónica Salud Mental, bilingüe (español/ inglés), y que podéis consultar directamente en este link. Los artículos impresionan por su buena factura y un cuidado proceso editorial:

http://www.saludmental.edilaser.net/en/indexdos.php

La Redacción.

Artículo comentado.- 

Shared Decision Making in the Medical Encounter: Are We All Talking about the Same Thing? Nora Moumjid, Amiram Gafni, Alain Brémond and Marie-Odile Carrère  Med Decis Making 2007 27: 539-546

Shared Decision Making (SDM)  podría traducirse como “proceso compartido de decisiones” (PCD) y es objeto de un creciente interés, hasta el punto de que existe una revista especializada en el tema (Medical Decision Making).  Las cuestiones problemáticas que afronta el modelo de decisiones compartidas son entre otras: ¿desean los pacientes participar en su proceso diagnóstico y terapéutico? Y en caso positivo, ¿cómo proceder cuando las cosas se complican?

El artículo que hoy comentamos va un paso atrás y trata de elucidar las definiciones que sobre la marcha diferentes autores van construyendo sobre la temática.

La primera sección presenta varias definiciones de  SDM, y si en realidad son diferentes. La segunda sección analiza el uso que de estas definiciones digamos “primarias” hacen otros autores. Es decir, el uso “secundario” que hacemos de unas definiciones iniciales.  La tercera sección analiza si el uso del término SDM es consistente con la definición propuesta. Finalmente se destacan usos del término SDM no claramente definidos o no referidas a las fuentes primarias. Como resulta de prever el uso que hacen los propios autores de las definiciones primarias, y por supuesto otros investigadores de la temática, no es consistente.

Probablemente el lector recuerde el término “informed shared-decision making. Cito por su interés, y sobre todo pensando en los lectores que no tendrán acceso al artículo,  el siguiente párrafo para clarificar su uso:

‘‘Models of doctor-patient encounters that result in increased involvement of patients and that are informed by good evidence have been termed, for example, ‘‘informed patient choice,’’ but do not describe the interactive process clearly. We use the term informed shared decision-making to describe decisions that are shared by doctor and patient and informed by best evidence, not only about risks and benefits but also about

patient-specific characteristics and values.’

En fin las conclusiones no por obvias son menos interesantes, y revelan debilidades de fondo en el uso de conceptos en ciencias sociales:

“Although several clear definitions of shared decision making have been proposed, they are cited by only about a third of the papers reviewed. In the other papers, authors refer to the term without specifying or citing a definition or use the term inconsistently with their definition. This is a problem because having a clear definition of the concept

and following this definition are essential to guide and focus research. Authors should use the term consistently with the identified definition”.

BOLETIN MAYO 2009

INDICE
Noticias.- II Simposium Teoria de la Medicina; Conference Association Medical Humanities.
Comentario de libros.- Kahneman D, Diener E, Schwarz N. Well-Beimg. The Foundations of Hedonic Psychology. Russell Sage Foundation. New York 2003.
Webs de interés.- Museo de la Ciencia de Londres: Historia de la Medicina en imágenes. Nuevos links en Humanidades Médicas.
Artículo comentado.- Analyzing the ‘‘nature’’ and ‘‘specific effectiveness’’ of clinical empathy: A theoretical overview and contribution towards a theory-based research agenda. Melanie Neumann , Jozien Bensing, Stewart Mercer, Nicole Ernstmann, Oliver Ommena, Holger Pfaff a Patient Education and Counseling 74 (2009) 339–346------------------------------------------------------------------------

Noticias.-
II SIMPOSIUM DE TEORIA DE LA MEDICINA
MADRID 5-6 DE MAYO

Ha tenido lugar este importante evento, organizado por Proyecto de Investigación “Filosofía de las tecnociencias sociales y humanas”, (Ministerio de Educación y Ciencia. Referencia: FFI-2008-03599), Cátedra Wyeth-UAM de Teoría de la Medicina.
Fundación Iatrós de Teoría de la Medicina.

Sede del simposio (ver foto) : Sala de Juntas, Decanato, Facultad de Medicina UAM, Arzobispo Morcillo, 4, 28029 Madrid.
PROGRAMA:
Ponencias presenciales:
5 de mayo, martes, 16-20 hs:


16 hs: J. Echeverría (UPV)(en la foto): “Usuarios de sistemas tecnomédicos y conocimiento”.
16,30 hs: Francisco Guzmán Castillo (Instituto de Filosofía, CSIC): “El binomio discapacidad-enfermedad. Un análisis crítico”.
17 hs: J. Morgado Pereira (Centro de Estudos Interdisciplinares do Seculo XX, Universidade de Coimbra): “Imputabilidad, responsabilidad, culpabilidad”
17,30 hs: P. Gutiérrez Recacha: “Esbozo de una filosofía de la medicina en La contienda de las facultades de Kant”.
18 hs: Descanso
18,30 hs: C. Pose (Instituto Teológico Compostelano, Universidad Pontificia de Salamanca): “Las humanidades (médicas) como posibilidad de formación profesional y educación moral en el siglo XXI”.
19 hs: J. Lázaro (Facultad de Medicina, UAM): “El concepto de humanidades médicas: dos aportaciones españolas”.
19,30 hs: Deliberación general


6 de mayo, miércoles, 10-14 hs:

10 hs: R. Seising (Visiting Researcher, European Centre for Soft Computing, Mieres): “Philosophy of Medicine and Fuzzy Sets”. [La deliberación sobre esta ponencia se realizará directamente en inglés].
10,30 hs: J. J. Martínez Jambrina (Servicios de Salud Mental, Avilés, Asturias): “El tratamiento mediático de los problemas de salud mental”.
11 hs: A. Rosado (Facultad de Medicina, UAM): “La teoría de la medicina en la obra de F. Savater”.
11,30 hs: J. C. Hernández Clemente (C.S. Daroca II, Servicio Madrileño de Salud): “La percepción social de la enfermedad”.
12 hs: Descanso

12,30 hs: E. Baca (Facultad de Medicina, UAM) (en la foto): “Panorámica de la medicina actual. Notas para un programa de investigación”.

13 hs: J. L. González Quirós (en la foto) (Universidad Rey Juan Carlos, Madrid) y J. L. Puerta (Ars Medica): “Tecnología, demanda social y medicina del deseo”.
13,30 hs: Deliberación general

Han asistido mas de 30 médicos, filósofos y otros profesionales de la salud, entre los cuales podemos destacar como discusores sin ponencia: J. Álvarez, J.F. Álvarez Álvarez, H. Blasco, R. de Arce, R. Muzquiz, J.M. Ordóñez, A. Perris,J. Polledo, B. Rodríguez Vega, A. Sánchez Pascual

El éxito de estas Jornadas hacen prever un III Simposium el mes de Noviembre de 2009. Informaremos puntualmente.

CONFERENCE OF THE ASSOCIATION OF MEDICAL HUMANITIES.

Held in Durham, and with an evening banquet in historic Durham Castle, it promises to be good value. To view the MH blog re the conference, plus lots of other blogs, just follow this link.
http://blogs.bmj.com/medical-humanities/
To view our sister blog, the artsy doc blog, follow this one.
http://doc2doc.bmj.com/blogs.html?plckBlogId=Blog:242cb86e-dd39-4f42-b143-1ea9757a167c
See you in Durham! Debbie


COMENTARIO DE LIBROS.-

Kahneman D (en la foto de arriba), Diener E, Schwarz N. Well-Beimg. The Foundations of Hedonic Psychology. Russell Sage Foundation. New York 2003.

La psicologia del bienestar se abre camino a pasos agigantados. El libro que os presento de casi 600 páginas (50 euros), y 54 autores del ámbito universitario de EEUU, salvo Pedro Rada de Venezuela, y otros dos colegas de Holanda y Alemania. La primera parte se titula ¿cómo sabemos si alguien es feliz?, y se centra en instrumentos de medida, informes subjetivos y entornos ecológicos. La segunda parte se titula “sintiéndonos bien o mal, placeres y dolores, humores y emociones”, e incluye entre otros “los placeres de la mente”, las experiecncias hedónicas y el dolor. La tercera parte analiza diferencias interindividuales: las tareas cotidianas, auto-regulación de la vida emocional, perturbaciones de las emociones, adaptación hedónica y diferencia de género. La cuarta parte analiza el contexto social: relaciones íntimas, el lugar de trabajo, diferencias entre naciones… Y la quinta y última parte aborda la perspectiva biológica: fisiologia y fisiopatologia de la infelicidad, neurobiologia y sentimientos, sistemas neurales de refuerzo e inhibición.
Este libro es un excelente compendio de los trabajos de campo aparecidos hasta 1997. Aunque en estos 10 años han aparecido muchos trabajos, la visión unitaria y sistemática del libro lo hace una referencia obligada en esta temática. Muy recomendable para estudiosos de la Pisocología Hedonista.

F. Borrell

WEBS DE INTERÉS.-

*Museo de la Ciencia de Londres: Historia de la Medicina en imágenes.-

Juan Medrano nos envia este interesante link:

El Museo de la Ciencia de Londres (Museum of Science) ha puesto en marcha el ambicioso proyecto multimedia “Brought to Life”,
http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife.aspx
que con una inversión de un millón de libras, permite acceder a 2500 imágenes de los fondos de la colección creada en su momento por Henry Wellcome. La web se organiza en 10 temas y ofrece una breve definición o explicación de cada uno de los objetos. Cuenta con un ágil buscador y un organizador temporal que permite situar en su época correspondiente a autores, objetos o técnicas. Sus creadores, que conciben a esta web como un recurso orientado para estudiantes de Medicina o preuniversitarios interesados en la Historia de la Medicina, prevén aumentar el catálogo de imágenes hasta los 4000 objetos, de manera que como augura Robert Budd, conservador principal del museo, se convierta en el libro de Historia de la Medicina más leído en todo el mundo.

*Nuevos links en Humanidades Médicas..-

Jose Lázaro y Andrés Pandiella han publicado recientemente un interesante artículo en la Revista Eidon sobre “Humanidades Médicas en el espacio europeo”. Extractamos los links de Sociedades, revistas y algunos másters que citan el su artículo:

En el caso europeo, más tardío que el de Estados Unidos, la última década ha sido escenario de un fuerte incremento de instituciones académicas especializadas en este área. Sin intención de exhaustividad y como simples ejemplos pueden citarse, entre otras, las siguientes:
— Asociaciones y congresos: como la Association for Medical Humanities británica (http://www.gla.ac.uk/departments/amh/) o la European Society for Philosophy of Medicine and Healthcare, de origen holandés (http://www.espmh.cm-uj.krakow.pl/?q=node/3).
— Revistas periódicas, como Medical Humanities, publicada por la British Medical Association (http://mh.bmj.com/), Medicine, Health Care and Philosophy (http://www.springer.com/medicine/journal/11019), o la recientemente aparecida en Alemania Medicine Studies. An International Journal for History, Philosophy, and Ethics of Medicine & Allied Sciences (http://www.springer.com/philosophy/philosophy+of+sciences/journal/12376).
— Series de libros, como los publicados por BMJ Books (www.bmjbooks.com) o por la muy especializada en estos temas Radcliffe Publishing (www.radcliffe-oxford.com).
— Actividades docentes como las del Master Internazionale in Medical Humanities italo-suizo (http://www.medical-humanities.ch/v_2002/fr/index.htm), las del Department of Health and Society de Linköping University en Suecia (http://www.ihs.liu.se/?l=en), o las de grupos británicos como el Philosophy, History & Law research group, University of Wales, Swansea (www.swan.ac.uk/health_science/Research/ResearchGroups/PhilosophyHistoryLawinHealthcare/) o el Centre for Arts and Humanities in Health and Medicine, University of Durham (http://www.dur.ac.uk/cahhm/medicalhumanities/).

ARTÍCULO COMENTADO.-


Analyzing the ‘‘nature’’ and ‘‘specific effectiveness’’ of clinical empathy: A theoretical overview and contribution towards a theory-based research agenda. Melanie Neumann , Jozien Bensing, Stewart Mercer, Nicole Ernstmann, Oliver Ommena, Holger Pfaff a Patient Education and Counseling 74 (2009) 339–346

Bensing es una de las autores mas influyenmtes en Holanda y líder del EACH, la Asociación Europea de Comunicación y Salud. Este trabajo del grupo holandés, (suelen tener el apoyo de NIVEL), hace una revisión de las evidencias que soportan la bondad del modelo centrado en el paciente. Como una imagen vale mas que mil palabras os he preparado un resumen del artículo en forma gráfica. Según los autores hay suficientes trabajos de campo como para afirmar que una relación marcada por la empatía y los contenidos centrados en la experiencia del paciente implican mejor explicación de sus problemas por parte del paciente, mejor comprensión y definición del problema y una mayor involucración del paciente junto a una terapia mas específica. Quizás podríamos preguntarnos qué es lo que no hace la empatía. Pues bien, no se ha demostrado mejores resultados en salud a largo plazo, ni tampoco menor coste de la atención sanitaria.

F.Borrell-