BOLETIN IATROS, MARZO
2016.
CIRCULO DE
CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.- I CONGRESO
DE FILOSOFÍA DE LA SALUD PÚBLICA
Comentario de libros.- Sofismas y desatinos; Ante todo no hagas daño.
Webs de interés.- Discapacidad
Artículo comentado.-
Por una pedagogía
basada en evidencias.
Video.- "Asieslavidix"
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Noticias.-
I CONGRESO DE FILOSOFÍA DE LA SALUD PÚBLICA
5,6,7 Mayo. Departament de Filosofía, Universitadt Autònoma de Barcelona.
Ponencia inaugural: Stephen John (University of
Cambridge). Ponencia de clausura: Norman Daniels (Harvard School of
Public Health)
Con la participación de: David Teira (UNED), Atocha
Aliseda (UNAM), Hans Neth (University of Konstanz). Luis Montiel (Universidad
Complutense de Madrid), Jorge Molero (UAB), Jordi Riba (UAB) Paul Thagard
(University of Waterloo) Bettina Schöne-Seifert (Westfälische Wilhelms‐Universität
Munster); Andreu Segura (UPF), Francesc Borrell (UB), José Lázaro (UAM).
Txetxu Ausín (CSIC), Miguel Ángel Royo (Instituto de Salud Carlos III), Begoña
Román (UB). Sridhar Venkatapuram (King’s College London); Joan Benach (UPF),
Miquel Porta (UAB), Ildefonso Hernández (Universidad Miguel Hernández).
Convocatoria de Pósters
Por favor proporciona la siguiente información en el
documento de resumen:
• Título
• Palabras clave
• Resumen (máximo 250 palabras)
Los pósters deben ser DIN A1
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Comentario de
libros.-
Sofismas y desatinos
en medicina, 27 años después....
En 1989 Skrabaneck & McCormick (S&C)
publican esta obra(1) que pasa a popularizarse rápidamente como icono
del pensamiento crítico en epidemiologia.
La traducción española de 1992 viene prologada por García Gutiérrez, quien desearía que el libro
pusiera las cosas algo mas difíciles “a los seudohipocráticos, hipocríticos e
hipócritas”. En el prólogo a la versión
inglesa los autores nos informan que el libro es fruto de sus años de docencia,
y la secuela de amistosas deliberaciones. Veamos si somos capaces de realizar una breve
descripción de la obra, que por cierto el lector encontrará en abierto con solo
poner en el buscador el título.
Limitaremos el comentario a las 4 temáticas siguientes:
1-
El papel
del placebo y los ensayos clínicos.
Hemos tenido que esperar 25 años para ver una discusión
asaz profunda del efecto placebo (2). Posiblemente con esta obra se abrió un
nuevo horizonte al considerar el placebo
“dentro” del medicamento, como una parte mas del efecto terapéutico de un
fármaco al que atribuimos bondades curativas. Bajo este prisma Skrabaneck & McCormick (S&C) proponen cuantificar el efecto
placebo, (no todos los placebos son de igual potencia), y delimitan dos papeles
del placebo: el placebo como fármaco y el placebo como imitador de otro fármaco
(en un ensayo clínico a doble ciego). En referencia a este segundo papel del
placebo tienen la intuición avant la
lettre de afirmar que en
bastantes ensayos a doble ciego paciente
y médico acaban por saber si están dando el fármaco activo o el placebo,
intuición que ha sido confirmada de manera reiterada (2). Adivinan también
estos autores el efecto placebo que
tiene de por sí una buena relación médico-paciente, y cómo un placebo puede ser
“nocebo”, es decir, como por su color, presentación o por cómo ha sido
introducido al paciente puede contrarestar el efecto positivo de un
fármaco. Acaban los autores este
capítulo afirmando que la clase médica está poco interesada en el efecto
placebo porque es algo así como desvelar uno de los secretos mas bien guardados
del arte médico, en definitiva, una fuente de poder… Los 73000 artículos que cualquiera puede
consultar en PubMed –en casi expansión exponencial desde 1989- parecen desmentir este aserto.
2-
El papel
de la prevención
Uno de los aspectos mas polémicos del libro es que
desaconseja el screening oportunista de
factores de riesgo cardiovasculares, las campañas poblacionales para cambiar
hábitos alimentarios y el tratamiento antihipertensivo por debajo de valores de
160/100. También postula la inocuidad de un sobrepeso de hasta 10 Kgs, y la
inutilidad de modificar los niveles de colesterol en prevención primaria.
Resulta ilustrativo que citen la experiencia de North Karelia (Finlandia) como
fracaso de una intervención preventiva, cogiendo a tal fin los resultados de 5
años (1972-1977) que no logran demostrar diferencia en el declive de mortalidad
entre Karelia y resto de Finlandia. Un análisis publicado en 2002 da una
ventaja del 10% a la región de Karelia frente al resto de finlandeses en sus
tasas de mortalidad (3), lo que sin duda es muy significativo. Con mirada retrospectiva… ¿qué ocurrió en la
percepción de S&C de las actividades preventivas? ¿En qué se
equivocaron? Resulta bastante obvio que
una tarea preventiva cardiovascular, orientada por tablas de riesgo y una
ponderación individualizada de los riesgos y beneficios de una intervención
sobre hábitos y niveles de colesterol, han dado frutos notables y reconocibles
sobre la morbimortalidad….
Cuando esto autores escribieron el libro estábamos en un
auge del preventivismo mal entendido. Wilson había escrito 20 años antes
algunos requerimientos teóricos para validar una acción preventiva,
requerimientos que en bastantes casos no se tenían suficientemente en cuenta.
Hemos de entender en este contexto la denuncia de S&C como un intento de
contrarestar lo que ellos mismos etiquetan de “cruzada” preventivista y
“parodias de prevención”. En algún sentido son verdaderos precursores de la
ahora llamada prevención cuaternaria.
Sin embargo debemos decir que sus
afirmaciones han resultado desacertadas,
sobre todo al no intuir los refinamientos que se introducirían a la hora de
realizar prevención primaria sobre población a riesgo (4,5). Algunos autores
parecen seguir de manera acrítica el estilo
de S&C (6, y véase una crítica detallada en 7) . Se cumple el aserto
de que “el estilo es el mensaje”.
3-
El
etiquetado diagnóstico
No hay inocuidad en la emisión de un diagnóstico:
producimos cambios en la imagen que tiene de sí mismo el paciente,
transformamos su relación con el entorno laboral y sociofamiliar, incrementamos niveles de alarma y percepción
de vulnerabilidad…. Etiquetar conlleva
una responsabilidad, y podemos incurrir en un riesgo tipo 1 (falso positivo) o tipo 2 (falso negativo). S&C postulan
que a los médicos nos da pánico el error tipo 2, es decir, que se nos pase por
alto una enfermedad existente. Sin embargo los falsos diagnóstico hipocondrizan
y medicalizan a la población, (recordemos la obra de Jules Romains El Dr. Knock o el triunfo
de la medicina(1923)).
 |
| Imagen de "El Dr. Konck..." |
4-
Las
medicinas alternativas
La crítica a las medicinas alternativas mantiene, en
cambio, toda su actualidad. Desfilan por
sus páginas la homeopatía, la acupuntura y electropuntura, osteopatía y
quiropraxis, así como la cienciologia y otras prácticas. En defensa de la
probidad intelectual citan estas palabras de
Garrett A.: “la población es terreno abonado para todo tipo de prácticas
y creencias intolerables. Aunque no es agradable descubrir que la verdad ha de
luchar para sobrevivir, esta noción es imprescindible para sostener a la
civilización. Y en esta sociedad tan abierta
y susceptible al fraude como es la nuestra, la verdad necesita de toda la
ayuda que le podamos proporcionar” (pág 142).
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| Karelia |
TABLA 1.- CLASIFICACIÓN DE “NO ENFERMEDADES” según Hart D.
Anatómicas: orejas en soplillo, separación omoplatos…
Clínicas: hipoglicemias, seudohipertensión…
Parámetros biológicos: elevación ácido úrico, marcadores
tumorales…
Farmacológicos: efectos secundarios no reales atribuidos
a fármacos.
Psiquiátricos: variaciones en el comportamiento.
REFERENCIAS.-
1.- Skrabaneck
P., McCormick J. Sofismas y desatinos en
medicina. Doyma, Barcelona,
1992.
2.- Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based
Medicine. Wiley-Blackwell BMJ Books . Oxford 2011.
3.- Puska P.
Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with
North Karelia Project in Finland .
Public Health Medicine 2002; 4(1):5-7
4.- Mancia G et al, 2013 ESH/ESC Guidelines for
the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of
Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal:34;2159–2219
doi:10.1093/eurheartj/eht151.
5.- Banegas JR, Graciani A, De la Cruz‑Troca JJ,
León‑Muñoz LM,Guallar‑Castillón P, Coca A, et al. Achievement of
cardiometabolic goals in aware hypertensive patients in Spain: a nationwide
population‑based study. Hypertension. 2012;60: 898‑905
6.- J Gervás, M. Pérez. Sano
y salvo. Los libros del lince. Barna 2013.
7.-Borrell F. Comentario de libros: J Gervás, M. Pérez. Sano y salvo. Boletín Iatrós
Mayo 2013.
8.- Baigent C, Keech A, Kearney PM,et al. Efficacy
and safety of cholesterol‑lowering
treatment: prospective meta‑analysis
of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet.
2005;366:1267‑78
Borrell-Carrió F, Martí-Nogués M., Ojeda I, Toll J., Martínez-Guerrero J., Monchez F.
EAP Gavarra ICS. Cornellà de Llobregat.
Henry Marsh “Ante todo, no hagas daño”. Salamandra. Barna 2016.
Henry Marsh (Oxford, 1.950), “Ante todo, no hagas daño” son las memorias de
un neurocirujano británico Henry Marsh, con más de 30 años ejerciendo esta
especialidad en el Atkinson Morley del St.George’s Hospital de Londres. Un
neurocirujano ciertamente peculiar, ya que después de estudiar Ciencias Políticas, Filosofía y Económica
en la Universidad de Oxford se enroló en su última singladura : Medicina en el Royal Free Hospital de
Londres. Posiblemente con estos
antecedentes académicos previos, especialmente los de filosofía, junto al hecho
no menor de escribir su diario desde que tenía 13 años, le permitió esta detallada
reconstrucción de su trayectoria como
neurocirujano, sus éxitos y también sus fracasos.
Empieza con una cita de René Leriche, la filosofía de la cirugía, 1951,
“Todo cirujano lleva en su interior un pequeño cementerio al que acude a rezar
de vez en cuando, un lugar lleno de amargura y pesar, en el que debe buscar
explicación a sus fracasos”
El
libro consta de 25 capítulos, con el nombre de las diferentes patologías,
capitulo 1. Pineocitoma, capitulo 2 Aneurisma y así sucesivamente, este orden le facilita ir desarrollando su
autobiografía y sus pensamientos. Efectúa una descripción apasionada pero no
sensacionalista de sus sentimientos, apasionada pero critica consigo mismo y
con el sistema sanitario, especialmente el hospitalario. Reflexiones como neurocirujano
y como paciente, obligado en el trascurso de su vida por necesidades de salud
personal y familiar. Se muestra muy crítico, sin amarguras, por la falta de
herramientas emocionales y por la dificultad para sobrellevar con el paso del
tiempo los fracasos profesionales y acierta en compartir reflexiones que
hacemos gran parte de médicos, como encontrar un cierto equilibrio entre el
distanciamiento, la compasión, la esperanza y el realismo. Reitera su
dificultad para explicar y tomar decisiones que supondrán una sentencia de
muerte, asumiendo arrastrar durante toda su vida el recuerdo de los errores
cometidos. Como él dice "Puedes tardar tres meses en aprender la mecánica
de una operación de neurocirugía, pero se tardan al menos tres años en saber cuándo
hay que operar y 30 en saber cuándo no hay que hacerlo. Más importante que el
oficio en sí es la toma de decisiones. Ahora estoy más dispuesto a aceptar que
dejar morir a alguien puede ser una mejor opción que operarlo, cuando existe
una posibilidad muy pequeña de que esa persona pueda valerse por sí misma
después de una intervención". Pone de relieve la poca preparación para
enfrentarnos a la muerte pero a la vez destaca la madurez y dignidad de ciertas
personas para enfrentarse al final de la vida.
Por otra parte, destaca que en un órgano tan material como el cerebro
resida lo que llamamos alma, conciencia, sentimientos, etc., y así lo expresa
cuando en el acto quirúrgico, bisturí y aspirador en mano, tiene la siguiente
ocurrencia: "La idea de que mi aspirador avance a través del pensamiento
en sí, de la emoción y la razón, de que los recuerdos, los sueños, las
emociones y las reflexiones puedan formar parte de esa gelatina del cerebro,
resulta demasiado extraña para comprenderlo.” "¿De dónde surge la
conciencia? ¿Cómo se genera el pensamiento? ¿Es la materia, es la química o es
la electricidad?".
Pasa revista a los errores cometidos y sus consecuencias, aceptando
que "los desastres se quedan más
grabados que los éxitos.” "Con el tiempo van quedando atrás, pero los
desastres te pasan siempre factura. Esto es algo con lo que los cirujanos
tenemos que vivir, y que sin embargo nos cuesta reconocer ante nuestros propios
colegas, y aún más ante el público". Posiblemente sea este un pensamiento
que muchos profesionales de la medicina tienen en algún momento, pero pocos lo
pondrán en negro sobre blanco.
Se muestra muy crítico con la
evolución seguida por la medicina pública en Inglaterra, condicionada por la
política y la economía, la eficiencia o la rentabilidad, dejando de lado
valores de características más cualitativas y humanas, como la relación con los
pacientes, la confianza o la profesionalidad. Nos recuerda que los médicos no
siempre estamos a la altura de la sensibilidad que requiere el sufrimiento humano,
a fin de cuentas asumimos cierta cuota de poder, una cuota que nos lleva
fácilmente a la prepotencia, e incluso a corromper valores hipocráticos.
Postula, en fin, un cambio en la mentalidad de los residentes y estudiantes que
actualmente se están formando, y urge a superar el paradigma de un
hospital-fábrica por el de establecimientos para recuperar la salud. Explica,
también su experiencia en Ucrania intentando ayudar en situaciones extremas por
las condiciones políticas.
Concluye
"el tiempo del secretismo y de la condescendencia quedó atrás" (…)
"necesitamos un nuevo contrato. Los pacientes deben ser tratados de igual
a igual. No hay que ocultarles nada, aunque nunca hay que negarles la
esperanza. Y los pacientes han de crecer también: han de ser más realistas
sobre los límites de la medicina. No pueden esperar intervenciones
milagrosas".
El
libro es interesante para lectores no profesionales de la medicina por los
detalles y las situaciones que se describe, las reflexiones que aporta, y el
talante de quien lo escribe…. Aunque resulta evidente el sesgo hospitalario
propio de un especialista cirujano que cultiva una rama muy específica del
saber. Puede ser también muy enriquecedor y motivador para estudiantes y
profesionales de la medicina, que verán reflejadas vivencias propias y les
animará a una práctica más reflexiva.
Vicente
Morales Hidalgo
Vilafranca
del Penedés. Pediatra.
Webs de
interés.-
El
empleo en las personas con discapacidad
Documento
del Instituto nacional de estadística que revela que en España un total de
1.335.100 personas de edades comprendidas entre los 16 y los 64 años y
residentes en hogares familiares (4,4% de la población española en edad
laboral) tenía certificado de discapacidad en 2014. De ellas, el 38,0% eran
activos (0,6 puntos más que en 2013, pero todavía 39 puntos inferior a la de la
población sin discapacidad). La tasa de paro para el colectivo fue del 32,2%
(descenso de 2,8 puntos respecto al año anterior, pero todavía 7,8 puntos
superior a la de la población sin discapacidad). La tasa de empleo de las
personas con certificado de discapacidad fue del 25,7% (incremento de 1,4
puntos respecto a 2013).
Manifiesto
en contra de la difusión de pseudoterapias sin aval científico
Elaborado por la
Asociación para Proteger al Enfermo de Terapias Pseudocientíficas, el manifiesto
reclama “que se ponga fin a la práctica,
difusión y promoción de las pseudoterapias, con el objetivo de evitar sus
nefastas consecuencias”.
Juan Medrano
Bilbao
Bilbao
Artículo
comentado.-
Por una pedagogía
basada en evidencias.- A propósito de
… Barragan N., Impacto de la formación
en entrevista motivacional para médicos: diseño y evaluación de un programa de
formación (Motiva). Tesis doctoral presentada en la UAB, 29 Enero 2015.-
Accesible en:
La tesis que
analizamos forma parte de un enorme esfuerzo colaborativo alrededor del estudio
DislipEM. La producción científica derivada de dicho estudio se concreta en 4
artículos publicados en medios internacionales, y ha propiciado la lectura de 3
tesis doctorales. El argumento general del Proyecto DislipEM es probar las
bondades de la Entrevista Motivacional (EM) en la adherencia terapéutica y
mejora de determinados parámetros biológicos de pacientes dislipémicos que han
tenido -(o no lo han tenido)- un abordaje motivacional.
La tesis doctoral versa sobre un sistema de formación en
Entrevista Motivacional (EM) denominado MOTIVA. Dentro del Proyecto global
DislipEM resultaba capital asegurar que los participantes aplicaban una EM.
Gracias a esta formación podemos asegurar que los pacientes del GE (grupo
experimental) recibían el abordaje de tipo motivacional que podemos denominar “ajustado al estándar
internacional”, necesario para homologar
este tipo de estudios.
MOTIVA es un paquete formativo compuesto por diferentes
instrumentos docentes: taller, videograbaciones, PBI, recordatorios off line,
etc, hasta un total de 14 instrumentos. Este paquete formativo se aplica a un
grupo experimental versus un grupo control, encontrándose una mejora sostenida
en el tiempo (hasta 12-18 meses), en las habilidades relativas a una mayor motivación del paciente para cambios
conductuales. La mejora se prueba en el tercer y cuarto nivel de la pirámide de
Muller mediante videograbaciones con pacientes estandarizados y pacientes
reales. Esta doble valoración no se suele producir en la mayoría de estudios.
El estudio conlleva una enorme dificultad logística pues
se ha realizado en 3 sedes geográficamente distantes. Para superar este
obstáculo el equipo de investigación ha usado de manera extensiva e intensiva
las TIC, creando una videoteca y entrenando a los pacientes estandarizados
mediante Second Life.
Discusión
Participan en el estudio 26 profesionales en GE y 28 en
el GC. Se analizaron un total de 332
entrevistas mediante la escala EVEM. Los ítems que mejoran de manera mas
pronunciada son (pág 148):
(de mayor a menor): facilita que el paciente se
posicione, trabaja concordante con el posicionamiento, evocación, acuerda objetivos, colaboración, plan de
acción, favorece la autonomía del paciente, preguntas abiertas, empatía,
1compasión) y maneja la discordia. Hay 3 ítems que presentan una mejora
significativa pero menos llamativa: valida al paciente, escucha reflexiva y
realiza sumarios.
En el Grupo Control se observa una pequeña mejora de los
ítems: valida paciente, facilita Posicionamiento y colaboración. Aunque son mejoras de perfil
significativas, las medias son pequeñas y mucho menores que en el GE.
Por otro lado se han identificado cuales son los
instrumentos docentes que tanto alumnos como
docentes consideran de mayor impacto e interés, produciéndose una casi
perfecta sintonía. Aparecen dichos instrumentos en el siguiente orden: Taller,
PBI, feebback personalizado, pacientes estandarizados…. (pág 167) El PBI no
deja de ser una metodóloga de feed back.
¿Podemos imaginar tipos de feedbak mas intensivos y extensivos? Ello
iría en una línea de simplificar el programa MOTIVA y aumentar su factibilidad.
El clima creado en los talleres sin duda influyó en el
aprendizaje… Pero, ¿y en relación a los contenidos? No es tema menor los
ejemplos escogidos, las escenificaciones de los pacientes estandarizados… Sería
de gran interés modelizar los escenarios motivacionales para el perfil
profesional del alumno y crear algo así
como un Thesaurus de situaciones docentes.
F. Borrell i Carrió
Nieves Barragán Brun
Barcelona.
Video recomendado.-
"Asieslavidix", una campaña para "desmedicalizar" la vida cotidiana no exenta de peligros...
Asieslavidix.... , una campaña del Colegio de Médicos de Bizcaya que nos deja un sabor agridulce. Invitamos a nuestros lectores a que visualicen el vídeo antes de proseguir la lectura, y juzguen por sí mismos.... ¿Qué les transmite este vídeo? ¿Cual es su mensaje principal? ¿Tal vez que los ciudadanos no acudan al médico "por problemas de la vida"? ¿Tal vez que hay que hacer frente a las penalidades cotidianas con mejor tono? Pero a estas alturas... ¿quién es capaz de distinguir sin fisuras una depresión mayor de un "problema de la vida"? El gran peligro de este vídeo es que los médicos se lo crean y se esfuercen por "educar a la población" con estas pastiilas de "asieslavidix"... No cuesta nada imaginarse la siguiente escena: "Usted me dijo que eso eran problemas de la vida, y otro médico mas listo me encontró hipotiroidismo, ¿qué le parece?" La campaña del colegio de Bizcaya cuesta de entender: predispone a los profesionales en contra de "problemas de salud banales", a la par que culpabiliza a los ciudadanos que esperaran con sus síntomas en casa "hasta que ya no he podido mas y he tenido que venir, usted me perdonará Sr. doctor/a si le robo algo de su precioso tiempo".
F. Borrell
Sant Pere de Ribes.
