BOLETIN IATROS JUNIO 2014
CIRCULO DE
CIBERLECTURA
NOTA PARA NUESTROS LECTORES: EL PRÓXIMO
BOLETÍN APARECERÁ EN SEPTIEMBRE 2014. ¡FELIZ VERANO!
INDICE.-
Noticias.-
Comentario de libros.- Pio Baroja. El árbol de la ciencia. Alianza
editorial, Madrid, 1967.
Michael Tomasello. Los orígenes de la comunicación
humana. Katz Editores. Madrid 2013.-
Webs de interés.-
Graphic Medicine
Artículo comentado.-
Aportaciones de la
filosofia de la ciencia al diagnostico diferencial.-
Vídeo recomendado.- Viaje
al interior de la célula.
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Noticias.-
Formación de formadores. Fundación ciencias de la Salud, del 15 al 19 de Septiembre
www.fcs.es
XXV Congreso Comunicación y relación asistencial
www-semfyc.es
www.fcs.es
XXV Congreso Comunicación y relación asistencial
www-semfyc.es
Comentario
de libros.-
Pio Baroja.
El árbol de la ciencia. Alianza editorial, Madrid, 1967.
Debería ser este libro de obligada lectura mas para
quien pretende ejercer de mentor de galenos que para el médico, aunque desde
luego este último también sacaría partido.
Es este un libro que me produce sarpullido y atracción hipnótica, me
conmueve y me irrita en proporciones similares. Conocido es que Don Pío estudió
e incluso trató de ejercer la medicina con infortunio, y me resulta casi
imposible separar esta novela de su trayectoria biográfica. Por ello tengo que
hacer una enorme esfuerzo para no interpretar el conjunto del libro como un
intento de expiación o quizás justificación de su fracaso. Un enorme esfuerzo
que no estoy seguro alcance el éxito porque cada página rezuma rencor hacia una
profesión petulante, una ciencia que no es tal, una hipocresía que desvirtúa
cada buena acción de los protagonistas…. ¿De veras somos tan malos los médicos
o se trata de una visión de médico frustrado?
 |
| Don Pio |
Quisiera llamar la atención del lector sobre el
pequeño tratado de filosofía nietzscheana que contiene este libro, en boca del
tio de Hurtado, Iturrioz, al que Baroja cita de manera prolija. Hurtado
experimenta una frialdad inquietante ante las buenas acciones, su incapacidad
para aprender del testimonio de personajes que rayan en la santidad, como sería
el caso de sor María de la Cruz o el hermano Juan, a los que califica de
monstruosos en su afán de buscar el dolor y enfermedad ajena para redimirse,
resultan en verdad preocupantes. Emerge aquí un sentido nietzscheano de la
vida, una moral aristocrática y un odio “hacia el espíritu del pueblo” que le lleva a naturalizar sus opciones
éticas, hasta el punto de aceptar la tesis de su tío Iturrioz, quien exclama
que “la naturaleza es muy sabia”, pues “no se contenta en dividir a los hombres
en felices y desdichados, en ricos y pobres, sino que da al rico el espíritu de
la riqueza y al pobre el espíritu de la pobreza”.
Escojo varios párrafos porque sin duda el lector los
agradecerá mas que mi enjuta prosa:
—Entonces
¿para usted no hay lucha, ni hay justicia?
—En un
sentido absoluto, no; en un sentido relativo, sí. Todo lo que vive tiene un
proceso para apoderarse primero del espacio, ocupar un lugar, luego para crecer
y multiplicarse; este proceso de la energía de un vivo contra los obstáculos
del medio, es lo que llamamos lucha. Respecto de la justicia, yo creo que lo
justo en el fondo es lo que nos conviene. Supón en el ejemplo de antes que la
hiena en vez de ser muerta por el hombre mata al hombre, que el árbol cae sobre
él y le aplasta, que la araña le hace una picadura venenosa; pues nada de eso
nos parece justo, porque no nos conviene. A pesar de que en el fondo no haya
más que esto, un interés utilitario ¿quién duda que la idea de justicia y de
equidad es una tendencia que existe en nosotros? ¿Pero cómo la vamos a
realizar?
—Eso es lo
que yo me pregunto ¿cómo realizarla?
—¿Hay que
indignarse porque una araña mate a una mosca? —siguió diciendo Iturrioz—.
Bueno. Indignémonos. ¿Qué vamos a hacer? ¿Matarla? Matémosla. Eso no impedirá
que sigan las arañas comiéndose a las moscas. ¿Vamos a quitarle al hombre esos
instintos fieros que te repugnan? ¿Vamos a borrar esa tendencia del poeta
latino:
“Homo,
homini lupus”, el hombre es un lobo para el hombre? Está bien. En cuatro o
cinco mil años lo podremos conseguir. El hombre ha hecho de un carnívoro como
el chacal un omnívoro como el perro; pero se necesitan muchos siglos para eso.
No sé si habrás leído que Spallanzani había acostumbrado a una paloma a comer
carne, y a un
águila a
comer y digerir el pan. Ahí tienes el caso de esos grandes apóstoles religiosos
y laicos; son águilas que se alimentan de pan en vez de alimentarse de carnes
palpitantes, son lobos vegetarianos.
—La
consecuencia, a la que yo iba era ésta, que ante la vida no hay más que dos
soluciones prácticas para el hombre sereno, o la abstención y la contemplación
indiferente de todo, o la acción limitándose a un círculo pequeño. Es decir,
que se puede
tener el
quijotismo contra una anomalía; pero tenerlo contra una regla general, es
absurdo.
—De manera
que, según usted, el que quiere hacer algo tiene que restringir su acción
justiciera a un medio pequeño.
—Claro, a
un medio pequeño; tú puedes abarcar en tu contemplación la casa, el pueblo, el
país, la sociedad, el mundo, todo lo vivo y todo lo muerto; pero si intentas
realizar una acción, y una acción justiciera, tendrás que restringirte hasta el
punto de que todo te vendrá ancho, quizá hasta la misma conciencia.
—Es lo que
tiene de bueno la filosofía —dijo Andrés con amargura—; le convence a uno de
que lo mejor es no hacer nada.
El lector puede leer en abierto el libro en:
Pablo Oliveres
Murcia.
Michael
Tomasello. Los orígenes de la comunicación humana. Katz Editores. Madrid 2013.-
Tomasello nació en Florida, se doctoró en psicología
y ha dedicado su vida académica en el campo de la psicobiología comparada. La
obra que presentamos es una excelente síntesis de sus investigaciones relativas
a la adquisición del lenguaje por parte de los primates, con especial atención
a las diferencias entre humanos y otros primates. Conocida es la teoría insular
del lenguaje, defendida por Tomasello, y en este libro podemos rastrear los
orígenes de esta teoría.
Existen tres enfoques para dar cuenta de este
fascinante proceso de aprendizaje: el enfoque conductista, el nativista y el
funcional. Para el conductista el niño adquiere el lenguaje por un sistema de
estímulo- respuesta. Los nativistas creen que hay una predisposición genética y
un dispositivo mental ad hoc, listo para ponerse en marcha. Los funcionalistas,
entre los que se encuentran Piaget y Tomasello, enfatizan el componente de
interacción social.
 |
| Michael Tomasello |
La selección natural favoreció aquellos primates que
cooperaban mas allá de la obligación jerárquica, o dicho de otro modo,
favoreció la amabilidad, la empatía, y nos llevó como especie a interacciones
cada vez mas complejas, inimaginables para otras especies animales instaladas
en el egoísmo. Tomasello describe –para ilustrar esta tesis- un experimento que
protagonizan un par de niños de 3 años, y dos homólogos chimpancés. En el
experimento los niños, o alternativamente los chimpancés, pueden tirar de una
cuerda y obtener cada uno un cajón con una golosina. Los niños (o en su caso
los chimpancés), ven dicho cajón y su contenido, pero solo tirando
conjuntamente de la cuerda van a obtener el premio. Es decir, para obtener el
premio tienen que cooperar y tirar simultáneamente de la cuerda desde dos
posiciones distintas, y así lo hacen cuando tienen la oportunidad. Sin embargo en
otro escenario los niños - o los chimpancés- van a obtener un solo cajón con
una golosina que deberán compartir. Como
decíamos mas arriba los niños o los chimpancés “ven” el premio y saben el tipo
de esfuerzo que deben realizar para obtenerlo. En este escenario los niños no
dudan en cooperar y repartirse el obsequio, mientras que resulta inhabitual que
los chimpancés cooperen, pues intuyen que pueden tener una reyerta para ver
quien se apodera del obsequio. |
| Fig.-1 Modelo colaborativo de Tomasello |
Los niños aprenden a hablar primero mediante el uso de
gestos, luego mediante el uso de palabras que en sí mismas son frases, y sobre
todo fijándose en cómo las otras personas usan las palabras. Los niños no
tratan de comprender el significado de palabras sueltas, sino el significado de
frases, las intenciones que vehiculizan y la manera de expresarse de otras
personas, (buscando patrones comunes). Las habilidades cognitivas subyacentes
son impresionantes: capacidad de metáfora, capacidad de imitar exactamente los
sonidos que otros hacen, capacidad de buscar maneras comunes de expresarse, y
deducir así patrones gramaticales, y no menor la capacidad de discernir lo
importante de lo secundario, las palabras que debe asimilar de las que son
usadas de manera espuria.
Francesc Borrell
San Pere de Ribes.
Barcelona
PD.- el lector interesado puede encontrar en abierto
una parte
Webs
de interés.-
Graphic Medicine
Una web dedicada, según proclama, a la
intersección entre los comics como medio de expresión y el discurso de la
atención sanitaria. Incorpora un número creciente de revisiones sobre comics,
artículos, podcasts, links y referencias a las conferencias
internacionales que
organizan sobre comic y medicina. La próxima se celebrará el 28 de junio, hada menos
que en el campus de Johns Hopkins. El impulsor inicial fue Ian Williams, de North Wales, médico y artista con un grado en Humanidades Médicas, y pronto se le unió MK Czerwiecz, una entusiasta enfermera que comparte intereses con Williams.
Juan Medrano
Bilbao
Artículo
comentado.-
APORTACIONES DE LA
FILOSOFIA DE LA CIENCIA AL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.-
Willis BH, Beebee H,
Lasserson, D
Philosophy of science
and the diagnostic process.
La reflexión sobre lo
que es ciencia o no lo es (Escuela de Frankfurt), dio paso a lo que podemos
entender por conocimiento y como dicho
conocimiento se asienta y progresa. Mas recientemente ha merecido la
atención filosófica el progreso del conocimiento médico. La Medicina Basada en
Evidencias es un intento de crear un filtro de seguridad que oriente al clínico
sobre la fiabilidad y seguridad de los conocimientos en ciencias de la salud.
El artículo que
comentamos se propone una tarea distinta: ver aquellos paradigmas trabajados
desde la filosofía de la ciencia que pueden tener aplicación al campo del
diagnóstico diferencial. Para ello escoge 7 teorías relativas a como creamos conocimiento y para cada una
escoge un ejemplo. De manera suscinta:
1)Razonamiento
deductivo: "todos los que A …
tienen B" Ejemplo: si biopsia adenocarcinoma es que en efecto tiene cáncer.
Limitaciones: en
medicina usamos mucho la deducción pero tenemos que hacerlo con suma prudencia
pues casi siempre hay excepciones que limitan su validez. Añadimos nosotros: la
fuerza de una deducción radica en la fuerza estadística con que ambos fenómenos
se vinculan, (biopsia y cáncer, en el ejemplo… sabido es los falsos positivos
de las biopsias).
La actividad clínica se basa en buena parte en reconocer paisajes semióticos y etiquetarlos –tal como mostramos en el ejemplo-. Observar sin tener reglas inductivas (como sí ocurre en el ejemplo) haría imposible algo mas que una simple descripción. No habría actividad diagnóstica. Una etiqueta diagnóstica, cabe añadir, nos traslada a un acerbo de conocimientos atesorado a lo largo de generaciones.
Limitaciones: la
inducción debe hacerse una vez se ha realizado una tarea escrupulosa de
búsqueda de datos. Cuando ello sucede las diferencias entre deducir e inducir
son muy frágiles, como ya anotara Popper.
3)Falsación: solo
estamos hablando de afirmaciones científicas cuando dichas afirmaciones
resultan falsables. Popper gustaba de ejemplificar su principio de falsación
afirmando que la idea de Dios no podía falsarse, porque es un concepto que
escapa a cualquier experimento o prueba. En medicina usamos el principio en la
modalidad “exjubantibus”: si este paciente tiene gota mejorará con colchicina,
de lo contrario tiene otro tipo de artritis.
Limitaciones.- las
generalizaciones que conducen a reglas o leyes son complicadas de establecer, y
en cambio basta un contraejemplo para desmontarlas (falsarlas). En medicina
además muchas falsaciones no deberían hacernos pensar que estamos en un mal
camino. La ausencia de VSG elevada no descarta la polimialgia aunque la
dificulta, los anticuerpos antinucleares positivos no siempre indican Lupus,
etc.
4.-Tesis de
Duhem-Quine.
Dicha tesis afirma
que resulta imposible aislar cada hipótesis y probarla por separado, pues cada hipótesis viene avalada
por otras muchas hipótesis previas, algo así como un colchón de hipótesis y
conocimientos que presuponemos ciertos. A este colchón lo llamaremos
“conocimientos auxiliares”. De esta manera no podemos dar como falsa la
hipótesis de una arteritis de la temporal por el hecho de no encontrar una VSG elevada, pues la VSG es un dato mas dentro de un conjunto
de datos. De aquí el esfuerzo de jerarquizar los datos semióticos en criterios
mayores y menores, y exigir la presencia de un cierto número para permitir un
determinado diagnóstico.
Limitaciones.- No resulta claro que la tesis de Duhem-Quine
sea aplicable al proceso diagnóstico, pues esta tesis se refiere mas bien a la
generación de conocimiento fiable en ciencias básicas. En el caso de la clínica
estamos en presencia de un tipo de conocimiento muy fluido y a la vez muy
individual. Los autores de este artículo, por consiguiente, deberían tener en
cuenta que en clínica las cosas son tan
complejas que en ocasiones un dato que parece importante deja de serlo, (una
rectorragia en presencia de una fisura anal), y un dato poco llamativo puede
adquirir tintes dramáticos (un nevus con halo). Por consiguiente esta tesis
de Duhem-Quine la podríamos aplicar a
cuando generamos un guión de enfermedad, (en el momento de definir una
enfermedad en términos teóricos), pero difícilmente al campo del diagnóstico
concreto.
5.- Observaciones
cargadas de teoría (Theory- laden).-
Damos significado a lo que observamos mediante los conceptos y teorías
que hemos ido adquiriendo. Es imposible
una observación naïve de la realidad…
Ello nos conduce a diversos tipos de errores o disfunciones enla observación de
la realidad clínica. Los autores citan el caso de la sepsis meningocócica, en
la que hasta recientemente no se ha remarcado la importancia de detectar la
frialdad de manos y pies, así como el dolor de piernas, como signos
semiológicos iniciales.
Esta perspectiva,
desde nuestro punto de vista, resulta de gran importancia en la clínica. Un
semiólogo es un observador cargado de teoría. Y el hecho de ser consciente de
ello aumenta su potencia como observador, porque le revela los aspectos que
quizás deja de lado o que quizás valora en exceso.
Limitaciones.- este
principio viene a confirmar la necesidad de tener una gran modestia incluso
cuando interpretamos aspectos muy básicos del paciente o de exploraciones
complementarias. Incluso recientemente se describen signos semiológicos en un
campo tan manido como la radiografía de tórax.
6.- Inferencia a la
mejor hipótesis.-
Cando tenemos dos
hipótesis que pugnan para explicar un cuadro dlínico procedemos a lo que Bacon
llamó “experimento crucial”, consistente en una prueba o ensayo capaz de
decantar la balanza hacia uno u otro lado. Ejemplo.- ¿Tendinitis de rodilla o
meniscopatía? Para dilucidarlo la prueba mas resolutiva es la resonancia
magnética de rodilla.
Limitaciones.- los
autores laman la atención que aplicar este prncipio puede darnos una seguridad
en un diagnóstico que tal vez no tenga. Por ejemplo, en el caso que exponíamos,
podemos detectar una meniscopatia que no sea responsable de la molestia de
rodilla, y en cambio dicha molestia venir de un defecto enla estática, un
diagnóstico que nunca realizaremos a partir de una exploración complementaria.
7.- Inferencia
Bayesiana.-
La prevalencia de las
enfermedades proporciona diferentes valores a las exploraciones que realizamos.
Una maniobra meniscal en el entorno de las Consultas Externas de un Hospital
tendrá una mejor sensibilidad y especificidad que en Atención Primaria. La
perspectiva bayesana tiene un impacto directo en la práctica clínica.
Limitaciones.- los
estudios de campo sobre rendimiento de exploraciones complementarias no siempre
pueden aplicarse a la clínica real, y si lo hacemos, podemos llegar a
conclusiones equivocadas.
Comentario final.-
En la clínica
práctica tenemos muchos materiales semióticos que pueden dividirse en: ruido,
es decir, datos semiológicos sin interés para la resolución del problema
clínico que afrontamos,
core-diagnostic-value, eso es, datos fundamentales que nos van a
orientar hacia el diagnóstico, materiales que corresponden a otros diagnósticos
también presentes pero que pueden desviarnos del diagnóstico que ahora mismo
nos interesa… Cuando un clínico afronta un reto diagnóstico se dota de unos
datos semiológicos y los procesa mediante conocimientos organizados que ha
adquirido. Los principios epistemológicos que hemos revisado nos indican que si
el clínico no piensa previamente en un diagnóstico concreto puede aplicar
exploraciones complementarias que le afianzarán en una orientación incorrecta. Asumimos que los diagnósticos que se nos
ocurren son los únicos posibles.
Por otro lado damos
diferentes valores a los datos semiológicos que encontramos. Un error en la
asignación de los pesos conduce a diagnósticos arriesgados.
Francesc Borrell
Barcelona
Vídeo
recomendado.- VIAJE AL INTERIOR DE LA CÉLULA.
Ofrecemos a nuestros lectores este vídeo educativo que nos muestra el interior de una célula y las principales estructuras que la componen. En primer lugar la animación nos muestra la matriz extracelular de la membrana. La cámara atraviesa la membrana de la célula y aparece el aparato de Golgi, (formado por las vesículas desprendidas del retículo endoplásmico). La función del aparato de Golgi es la secreción, así como la distribución de proteínas a la membrana y otras partes de la célula. Vemos a continuación una partícula no identificada –puede ser por ejemplo una partícula tóxica que ha atravesado la membrana celular desde el tubo digestivo- que es fagocitada por un lisosoma. Los lisosomas poseen enzimas digestivas y su misión es justamente limpiar el citoplasma de partículas extrañas o incluso tóxicas que pueden haber atravesado la membrana, o destruir organelas citoplásmicas de la propia célula para reciclarlas. La célula tiene unas dimensiones espaciales estables gracias a los microtúbulos que de manera muy dinámica se construyen y reconstruyen constantemente, y que se organizan alrededor del centrómero, una estructura compuesta por dos centriolos en ángulo recto, localizados cerca del núcleo. Esta estructura tendrá un papel clave en el momento de la mitosis.
Ofrecemos a nuestros lectores este vídeo educativo que nos muestra el interior de una célula y las principales estructuras que la componen. En primer lugar la animación nos muestra la matriz extracelular de la membrana. La cámara atraviesa la membrana de la célula y aparece el aparato de Golgi, (formado por las vesículas desprendidas del retículo endoplásmico). La función del aparato de Golgi es la secreción, así como la distribución de proteínas a la membrana y otras partes de la célula. Vemos a continuación una partícula no identificada –puede ser por ejemplo una partícula tóxica que ha atravesado la membrana celular desde el tubo digestivo- que es fagocitada por un lisosoma. Los lisosomas poseen enzimas digestivas y su misión es justamente limpiar el citoplasma de partículas extrañas o incluso tóxicas que pueden haber atravesado la membrana, o destruir organelas citoplásmicas de la propia célula para reciclarlas. La célula tiene unas dimensiones espaciales estables gracias a los microtúbulos que de manera muy dinámica se construyen y reconstruyen constantemente, y que se organizan alrededor del centrómero, una estructura compuesta por dos centriolos en ángulo recto, localizados cerca del núcleo. Esta estructura tendrá un papel clave en el momento de la mitosis.
El clip nos muestra a continuación las mitocondrias,
antiguas bacterias que viven en simbiosis y se reproducen mediante su propio
ADN (las heredamos por vía materna). Las mitocondrias producen la energía de la
célula gracias a metabolizar la glucosa y formar ATP, el combustible de la
célula, (recordemos el famoso ciclo de Krebs y los famosos citocromos, tan
presentes en la metabolización de fármacos). Finalmente el vídeo nos presenta
el retículo endoplásmico, que rodea el núcleo y ocupa una buena parte del
citoplasma. La parte mas externa no contiene ribosomas adheridos, y va formando
las vesículas que navegarán hacia el aparato de Golgi. Estas vesículas
contienen proteínas. Los ribosomas forman las proteínas a partir del RNA
mensajero que se ha formado en el interior del núcleo. Algunos ribosomas están
libres, otros adheridos al retículo endoplásmico, el llamado rough endoplasmic
reticulum. Las proteínas formadas por los ribosomas adheridos al retículo
endoplásmico penetran en el interior de dicho retículo endoplásmico, y las proteínas que
forman los ribosomas libres son capturadas por otras proteínas, o bien se
adhieren a las vesículas, siendo transportadas al aparato de Golgi.
La Redacción.-
