CIRCULO DE CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.- Medicina narrativa en los tumores cerebrales malignos (gliomas de
alto grado).
Comentario de libros.- Howick
Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell BMJ Books . Oxford 2011.
Webs de interés.- Guía voluntades
anticipadas
Artículo comentado.-
Contact
between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the
Effects on Prescribing Habits.
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Noticias.-
1 Convocatoria de nuestro Seminario de
Teoría de la Medicina en Madrid el próximo 1 de diciembre a las 20 hs sobre el
tema: MEDICINA NARRATIVA EN LOS TUMORES CEREBRALES MALIGNOS (GLIOMAS DE ALTO GRADO). Ponente: Olga
Mateo. Neurocirujana del Hospital Gregorio
Marañón, y Profesora Asociada de Neurocirugía en la UCM. Madrid, Facultad de Medicina UAM, Sala de
Juntas, 1 diciembre 20 hs.
2. Programa
del Seminario "Seguridad Sanitaria en el Siglo XXI. Gestión de Crisis". Organizado
por Cruz Roja Española y el Instituto Español de Estudios Estratégicos. El seminario
se realizará el próximo jueves 11 de diciembre de 2014 en la sede de la Cruz
Roja Española situada en la calle Federico Rubio y Galí número 3 de Madrid, en
el horario de 9 a 19 horas.
3. Información sobre el encuentro:
"Pensando el presente. La farmacia moderna",
organizado por la Asociación de Estudiantes de Filosofía.
Se agradecerá cualquier difusión que
podáis dar a estas informaciones a través de vuestras redes de contactos.
Como siempre, si alguien no quiere
seguir recibiendo estas informaciones no-periódicas, sólo tiene que
notificárnoslo.
José Lázaro
Profesor de
Humanidades Médicas
Universidad
Autónoma de Madrid
Director de la
Fundación Iatrós de Teoría de la Medicina
Comentario de
libros.-
Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell BMJ Books . Oxford 2011.
La Medicina Basada en Evidencias (MBE) es uno de los esfuerzos mas
consistentes realizados por la especie humana para delimitar los hechos
confiables de los hechos no confiables.
Le interesa a la MBE probar la bondad de los tratamientos, pero también
extiende su interés a las estrategias preventivas, diagnósticas y de gestión.
El libro que comentamos se divide en 3 partes y una conclusión. En la
primera parte analiza brevemente la historia de la MBE y se pregunta qué es una
buena evidencia. Para que una evidencia sea útil en la clínica diaria, el
resultado tiene que ser relevante para el paciente, los beneficios tienen que
ser superiores a los riesgos, la estrategia terapéutica o preventiva que se
proponga tiene que poderse aplicar a la práctica clínica rutinaria, y por
consiguiente tener “validez externa”, y finalmente la opción terapéutica
debiera ser la mejor disponible, al menos para una franja de pacientes. Para
asignar un nivel de evidencia se inclina por
la estrategia de GRADE: los ensayos clínicos serian superiores a los
observacionales, y en ambos casos la fuerza del estudio queda modulada por el tamaño de la muestra, la presencia de un
gradiente dosis-efecto, variables de confusión controladas, inconsistencias,
imprecisión de objetivos, sesgo de publicación y que los resultados puedan
aplicarse a una población diana.
 |
| Jeremy Howick |
El efecto placebo confunde también los resultados, ya que por el simple hecho
de pensar que estamos recibiendo el mejor tratamiento ya se ha demostrado una
mejor tasa de respuesta. Esta es la razón por la que hay que enmascarar quien
recibe placebo y quien tratamiento en los ensayos a doble ciego. Pero ello no
resulta para nada sencillo, ya que hay una serie de efectos colaterales del
medicamento activo que son aparentes para el propio paciente y para el
profesional de la salud. Una manera de solucionar este hecho es preguntar a los
propios pacientes si creen estar tomando el medicamento activo o el placebo, y
verificar que sus aciertos se deben al puro azar (50% de aciertos). Algo similar puede hacerse con
los profesionales que administran el tratamiento. Pero esta verificación pocas
veces se realiza.
Por consiguiente un ensayo randomizado ofrece mayores garantías de control
sobre las variables de confusión, simplemente porque el grupo control y grupo
intervención balancean el riesgo. Sin embargo los estudios observacionales no
randomizados pueden tener la ventaja de un mayor tamaño poblacional. En
ocasiones un trabajo observacional ha sido enmendado por uno randomizado, y no
sin graves consecuencias: este fue el caso de la terapia hormonal en
menopausia, que parecía proteger frente al cáncer y la cardiopatía isquémica,
cuando precisamente ocurría todo lo contrario.
La aspirina también parecía proteger mas a mayores dosis, pero los
trabajos randomizados demostraron
precisamente lo contrario. Ello no
debiera hacernos olvidar que muchos trabajos randomizados tienen defectos metodológicos tales como
muestra excesivamente pequeña, o no
logra enmascarar el placebo, o algunos
tampoco logran eliminar el sesgo de alocación, o finalmente algunos trabajos detectan
diferencias entre grupo intervención y control por mero azar.
Otro importante problema es la validez externa de un ensayo…. ¿Puede aplicarse el resultado a la “vida
real”? Los ISRS (inhibidores recaptacion serotonina), han mostrado un débil
efecto sobre placebo (un 6% mas de eficacia)…. Pero sería dudoso, nos dice el
autor, que este efecto se mantenga si tuviéramos en cuenta el sesgo de
publicación. Algunas técnicas de randomización, como son la randomización en
bloques, en estratos, o la randomización ponderada intentan minimizar estos
riesgos.
En resumen los sesgos que deberemos cuidar son: sesgo de selección, sesgo de “performance” (todo lo que hacemos
para curar al paciente), sesgo de evaluación (fijarnos solo en los aspectos
positivos de los resultados, exagerarlos, manipularlos…), y sesgo de manuscrito
(como presentamos los datos). Por lo que venimos diciendo el lector ya habrá
adivinado la importancia de que el placebo no se detecte. El autor nos propone
dos conceptos de singular importancia: a) Placebos activos, serían los placebos
que tienen un efecto biológico y que por tanto
son capaces de simular el perfil
de efectos secundarios del fármaco que
probamos; b)Placebo legitimado: sería aquella sustancia desprovista del efecto
farmacológico que tratamos de verificar, pero que simula en todo lo demás al
fármaco que probamos. A partir de aquí
la idea de Howick es la siguiente:
-Si el placebo no simula el perfil de efectos secundarios del medicamento,
el paciente que adivine que no toma una sustancia activa experimentará
decepción, lo que contribuirá a que el grupo que recibe fármaco activo quede
sobrevalorado.
-Si el placebo tiene algún efecto propio del fármaco, es decir, si “invade”
por decirlo así el perfil terapéutico del fármaco, el resultado es que
infravaloraremos el efecto terapéutico de dicho fármaco. Por ejemplo, si comparamos un antidepresivo con un placebo
que lleve una sustancia levemente euforizante, dicho placebo invadirá el perfil
terapéutico del fármaco.
Resulta muy interesante ver como aplica estos conceptos a los estudios con
placebo enmascarado de acupuntura (las agujas de Streitberger, que simulan un
pinchazo). Pero no dejemos aún los
antidepresivos, porque el autor se pregunta hasta qué punto un ensayo clínico
con placebo es superior a un ensayo clínico en que comparamos dos fármacos
activos. Los lectores sabrán por experiencia que muchos trabajos con
antidepresivos se han hecho comparando un antidepresivo de última generación
contra placebo, en lugar de hacerlo con el primer antidepresivo descubierto, la
imipramina. La discusión es amplia y para ella introduce el concepto de
“sensibilidad de primer ensayo”
(capacidad de un fármaco para distanciarse del placebo), y “sensibilidad de
segundo ensayo” (este mismo fármaco es capaz de demostrarse superior al tratamiento
estándar).
La tercera parte del libro aborda el papel de las explicaciones o
razonamientos, es decir, cómo funciona un determinado tratamiento, y el
problema de la validez externa, (aplicabilidad de una recomendación a la vida real).
 |
| ¿Seguir la experiencia clínica o la guía? |
Uno de los capítulos que mas me interesaban de la obra es cuando el saber
experto choca contra las indicaciones derivadas de la Medicina Basada en
Evidencias (MBE), no en vano está a punto de aparecer un artículo de nuestro
grupo en el J Epidem Commm Health sobre el tema. Howick apuesta decididamente
por la MBE: el experto suele no tener razón. Por supuesto hay que asegurarse de
la validez externa, pero en general los sistemas expertos que deciden a partir
de algoritmos suelen mostrarse mas robustos en sus decisiones que el
profesional experto. Una posición que nos cuesta mucho aceptar a los clínicos.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.
Webs de
interés.-
Guías de Voluntades anticipadas
 |
| VVAA, algo mas que un documento |
Explican en detalle el documento de voluntades anticipadas, en qué consiste, cómo acceder a él, cómo se redacta, ante quien, qué responsabilidades se derivan tanto de su aplicación como de la no aplicación, el papel del enfermo y el de la familia.
Artículo comentado.-
De laboratorios y prescriptores
Lieb K,
Scheurich A (2014) Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry,
Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS
ONE 9(10): e110130. doi:10.1371/journal.pone.0110130
La
relación entre los laboratorios (fabricantes de fármacos) y los médicos es
compleja, sinuosa y no siempre edificante. Existen algunos estudios que
demuestran la forma en que esta relación puede pervertir la prescripción sin
que los médicos tengan una conciencia clara de ello. Uno de los más renombrados
es el trabajo de
Fugh-Berman y Ahari, publicado por PLoS Medicine en 2007, en el que,
contando con la experiencia y las confidencias del segundo de los autores,
exvisitador médico, se repasaban ciertas técnicas próximas a la pura
marrullería para hacer amistad con los médicos e influir en su patrón de
recetas.
El
artículo establecía una taxonomía de médicos visitados: amistoso y suelto;
escéptico y distante; mercenario (así, directamente); superprescriptor; el que
prefiere un fármaco de la competencia; aquiescente; el que no tiene tiempo para
recibir a delegados; líder de opinión. Para cada uno de ellos se describían las
técnicas más adecuadas de acercamiento y persuasión. Por ejemplo, en relación
con el médico “mercenario”, el exdelegado afirma que “esta es la situación en
que la visita médica se acerca más a un intercambio comercial”, pero dado que
un planteamiento demasiado transparente podría ser considerado “insultante” por
la mayor parte de los médicos, es recomendable estar muy seguro de que el
interlocutor es un mercenario y adoptar un tono natural a la hora de
transmitirle los mensajes. En cambio, acerca del “aquiescente” se nos dice que
cada vez que el representante aprecie en su interlocutor un gesto asentimiento
cuando describe las ventajas de su fármaco sabe dirigir la conversación para
conseguir que el médico aumente la prescripción del mismo. El representante no
puede ser engañado por las “falsas promesas” (sic) del médico en el sentido de
que usará el fármaco promocionado, ya que cuenta con información sobre
prescripciones de cada facultativo. Llegado el caso, nos dice, puede acorralar
al médico y confrontarle con la contradicción entre sus promesas de prescribir
el producto y la realidad de la prescripción real del mismo, obligándole a
justificar su aquiescencia inicial.
En otro trabajo más
reciente, publicado en este caso en PLoS One por los alemanes Lieb y Scheurich, se analiza el efecto de
la visita médica y la formación continuada esponsorizada sobre la calidad de la
prescripción. Los autores enviaron un cuestionario online a 1338 médicos
(especialistas en campos como la Atención Primaria, la Neurología, la Medicina
Interna y la Cardiología), obteniendo, en lo que representa una primera
limitación, una tasa de respuesta muy baja (11,5% o 160 cuestionarios
cumplimentados). En la encuesta se preguntaba acerca de la frecuencia con que
se recibía a visitadores, la calidad que percibía el médico en la información
facilitada por esos profesionales, si el médico se veía condicionado por los
visitadores a la hora de prescribir, si les daba información remunerada sobre
sus hábitos de prescripción o su experiencia con productos nuevos y el tipo de
regalos (por extensión, lo que algunos autores llaman pichigüilis),
recibidos de los visitadores).
Asimismo, los autores utilizaron datos individualizados
sobre prescripción anual (número de recetas, gasto, dosis diarias) tanto para
fármacos de marca protegidos por licencia como para marcas que ya no están
protegidas y genéricos.
Los autores encontraron que el 84% de los médicos que
respondieron recibían visitadores al menos una vez por semana (14% lo hacían a
diario). Además, el 69% aceptaba muestras, 39% material de papelería, y 37
participaron en actividades de formación continuada esponsorizada. Casi la
mitad de los encuestados (43%) consideraban que la información recibida era
generalmente adecuada o precisa, y un porcentaje similar (42%) consideraba que
sus hábitos de prescripción se veían influenciados por los visitadores y las
informaciones recibidas de ellos. Recibir frecuentemente a visitadores se
asociaba con un mayor número de recetas y mayores dosis diarias (no necesariamente
más gasto). En lo que se refiere a productos no protegidos por licencia, los
médicos que confiaban en la calidad de la información tendían a prescribir más
marcas que genéricos. A su vez, asistir a actividades formativas se asociaba a
una mayor prescripción de marcas (protegidas o no por licencia), a un mayor
gasto y a un menor uso de genéricos. Finalmente, los médicos que aceptaban
material de papelería tendían a usar dosis más altas.
 |
| Extracto del resumen de tácticas de los representantes |
Todo ello es tan evidente
que no queda más remedio que preguntarse por qué la administración sanitaria
prefiere, como los médicos, autoengañarse, permitiendo actividades que sesgan
la prescripción, incrementan la exposición a fármacos y el gasto sanitario. Y
por qué ha declinado de hecho la formación continuada en la industria, que al
menos en nuestro medio lleva décadas sosteniendo congresos, jornadas, simposios
y saraos que posteriormente son bendecidos con créditos por las agencias de
formación.
Aunque el trabajo que
comentamos tiene la doble limitación de que se basa en una autoevaluación de
los profesionales y su tasa de respuesta es escasa, sus resultados no parecen,
como se decía anteriormente, nada demasiado sorprendente. Pero la valoración no
debería quedarse en lo perversas que pueden ser las prácticas de los
laboratorios. Hay otros actores en esta tragicomedia, y no deberían esconderse
tras la industria, ese malo necesario al que tan cómodo resulta cargar todas
las culpas. Fuentes:
Fugh-Berman A, Ahari S (2007) Following the Script:
How Drug Reps Make Friends and Influence Doctors. PLoS Med 4(4): e150.
doi:10.1371/journal.pmed.0040150
Lieb K, Scheurich A (2014) Contact between Doctors and
the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing
Habits. PLoS ONE 9(10): e110130.
doi:10.1371/journal.pone.0110130
Malo P, Medrano J, Uriarte
JJ. Memes y Psiquiatría (1). Memes, enfermedades y psiquiatras. Norte de Salud
Mental 2010; VIII(36): 35-44
Juan Medrano.
Bilbao.
[1] La teoría de altruismo recíproco, propuesta por
Trivers (1971) pretende explicar el (aparente) altruismo entre organismos no
relacionados, incluso entre miembros de especies diferentes. Según la teoría,
el coste de ayudar se ve compensado por la probabilidad de beneficiarse de la
devolución, que permite el comportamiento de evolucionar por selección natural.
No es necesario que los dos individuos que participan en un altruismo recíproco
estén genéticamente relacionados, ni siquiera es preciso que sean miembros de
la misma especie. La condición necesaria es que los individuos interactúen
entre sí más de una vez, sean capaces de reconocer a los individuos con los que
han interactuado en el pasado. Si los individuos interactúan sólo una vez en su
vida y nunca se vuelven a encontrar, no existe posibilidad de recibir una
devolución, un beneficio de retorno, por lo que la ayuda al otro no ofrece
ninguna ganancia o compensación futura.
Sin embargo, si se encuentran a menudo, y son capaces de identificar y
castigar a 'tramposos' que no les ayudaron en el pasado, el comportamiento de
colaboración puede ser provechoso y será seleccionado.
Vídeo recomendado.-
Recomendamos un paseo por el repositorio de videoconferencias de la Universidad de Barcelona.
Nosotros hemos escogido para la ocasión la conferencia impartida por el Prof. Pogge sobre importancia de la teoría de Justicia de Rawls en el mundo actual.-
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