HUMANIDADES MEDICAS

CIRCULO DE LECTURA EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION IATRÓS Y CÁTEDRA DE TEORÍA DE LA MEDICINA (UAM).- Comité Editorial: Enrique Baca, José Lázaro, Francesc Borrell. Editores de àrea:Juan Carlos Hernández Clemente. Mabel Marijuan Angulo. Director del blog: F. Borrell Carrió;http://www.telefonica.net/web2/fborrell/ Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETIN IATROS

ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Iatrós.

BOLETIN IATROS, SEPTIEMBRE  2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.- 
Comentario de libros.-  El giro pragmático. 
Webs de interés.-  Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT)
Artículo/ Película comentada.-    Lucy.  

Vídeo recomendado.- Richard Dawkins  An Appetite for Wonder—The Making of a Scientist


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Noticias.- 

1 Convocatoria del acto: "Ethical Counseling in Cancer". September 10, 16h. | Salón de Actos del H. General (Áula Ortiz Vázquez). H. Universitario La Paz

2. "Tercera Jornada Internacional de Medicina Narrativa". Buenos Aires, 17 de septiembre 2014.

3. Curso: "La profesionalidad en tiempo de crisis o ¿crisis de la profesionalidad?", Avilés, 21-22 de noviembre de 2014.

4. Convocatoria del Congreso NARRATIVE AND MEDICINE: CARING FOR THE FUTURE”. INTERNATIONAL INTERDISCIPLINARY CONFERENCE, Lisboa, 5-6 de marzo de 2015.

5. Nuevos libros de Editorial Triacastela:  Conciencia plena y salud mental, de José Manuel Bertolín y Transgresión y perversión: busqueda de lo nuevo y destrucción de lo humano, de Enrique Baca.


6 Información sobre el nuevo Máster Interuniversitario en Antropología Médica y Salud Global, coordinado por la Universidad Rovira i Virgili, con la participación de la Universidad de Barcelona y de la Institución Milà i Fontanals del CSIC:
http://www.urv.cat/masters_oficials/socials_juridiques/antrop_medica/es_master_antropologia_medica.html


7- Phenomenological Psychopathology & Philosophy and Psychoanalysis Conferences  20-22 Noviembre, Sao Paulo.

8- Congreso Nacional de Entrevista Clinica. 6-8 Noviembre. Barcelona. SEMFyC.   www.semfyc.com

Comentario de libros.-

La construcción del pragmatismo. A propósito de Bernstein.-

El pragmatismo adquiere notoriedad  con tres filósofos americanos que emergieron de manera separada pero en el mismo período histórico: Peirce, James y Dewey.  La aportación de estos pensadores fue  importante en el siglo XIX, pero se acrecienta en la  medida que pasa el tiempo. “El giro pragmático” de RJ Berstein (1) describe esta evolución pero detalla los argumentos filosóficos  y los debates mas actuales. Podemos decir  que es un libro que avanza hacia una concepción del pragmatismo mas articulada y sobre todo mas ponderada y minuciosa en lo que se refiere a los pilares  que lo fundamentan. Trataré en la última parte del presente artículo ser  lo mas preciso posible en responder a una pregunta que no queda aclarada en este libro…. ¿podemos hablar de un cuerpo filosófico que defina al pragmatismo como corriente de pensamiento?
Richard Berstein
Los primeros capítulos de la obra que comentamos los dedica Bernstein a examinar aportaciones fundamentales de Peirce, James y Dewey.  Peirce ataca la visión cartesiana de que podemos alcanzar verdades absolutas, de que determinadas verdades  se nos aparecen de manera nítida, (como garantía de su “verdad”), y sobre todo que el mundo lo pensamos a través de signos, lenguajes. No podemos pensar y establecer verdades sobre el mundo sin usar algún tipo de lenguaje.  El giro semiótico de Peirce antecede al giro lingüístico de Wittgestein.  No hay una mente separada del cuerpo, no existe un espíritu capaz de un “pensamiento puro” que  alcanza la iluminación de la “verdad”. Las personas contactamos con el mundo mediante un lenguaje, y  como subrayarán los pragmatista mas  actuales, (Rorty, Habermas, el mismo Berstein),  vamos construyendo la realidad mediante conversaciones  a las que cada persona aporta aspectos subjetivos u observaciones  personales  que enriquecen el acerbo común.
James, por su lado, dignifica el pluralismo epistemológico.  Frente a una visión unitarista del Universo,  un Universo  creado  bíblicamente por un Dios  “Uno”,  y un ser humano  que sueña con regresar a esta Unidad, e incluso confunde las mas altas cotas del conocer con una fusión mística con la Unidad, James postula una multiplicidad de enfoques en un Universo elusivo y abierto.  Si queremos  adentrarnos en los secretos de la Naturaleza hemos de ser forzosamente  pluralistas, y sentirnos con la libertad  de comprender  el mundo  con todos los recursos de que seamos capaces.  Los modernos intentos de “consciliencia”  serían vistos por James con algo mas que escepticismo.
Dewey por su parte realiza al menos dos aportaciones muy relevantes: en relación a la teoría del valor, y en la vertiente política, (la democracia como idea regulativa). Dewey abre la puerta a la concepción actual del valor, sin duda uno de estos pilares que antes mencionábamos del pragmatismo.  La distinción entre hecho y valor  del positivismo da paso a una concepción del acto humano siempre entreverado de valoraciones diversas.  No hay acto humano que  no esté motivado por la búsqueda de valor.  Incluso en el campo científico la búsqueda de la verdad es siempre una búsqueda valorativa de la verdad.
Llegamos en este punto a uno de los aspectos mas importantes del pragmatismo: su concepción de verdad.  Si Peirce ataca las pretensiones de una verdad bien fundamentada en principios incuestionables, (“fundacionalismo”), James llega a una concepción tan funcional de la verdad, (como aquello que sencillamente funciona mejor que cualquier otra opción), que motiva una agria respuesta de Peirce, (al punto de desmarcarse del pragmatismo de su amigo James).  Bernstein traslada esta vieja polémica  -(hasta donde vamos a tolerar una concepción meramente funcional de la verdad)-  a nuestros días, para encarnarlas en Habermas y Rorty.
Richard Rorty
Habermas defiende una concepción de verdad asentada en el consenso que se alcanza mediante conversaciones. Estas conversaciones, sin embargo, deben darse  en condiciones “ideales”, es decir, con pretensión de decir la verdad, con pretensión de rectitud normativa y con pretensión de veracidad.  Cuando surge una discrepancia hay que examinar las normas, acordarlas y regresar al contexto problemático para aplicarlas.  Habermas postula una verdad de rostro jánico, (del Dios Jano de dos rostros), aludiendo a dos tipos de razonamiento humano, el teórico y el práctico.  Desde este punto de vista los seres humanos –en la vida cotidiana-  estamos predispuestos  a creer  en las cosas de manera muy polar, como verdad o como mentira. En cambio la razón teórica permite un análisis mas gradual y lógico de los argumentos. Por todo ello postula dos ámbitos que coexisten en cada persona, en que podemos resolver un problema apelando a uno u otro tipo de razonamiento, un razonamiento de tipo práctico o bien de tipo mas teórico.  Bernstein ataca esta perspectiva como excesivamente idealista: en la vida cotidiana existe un continuum entre una y otra manera de razonar. Por otro lado no le gusta demasiado apelar a condiciones ideales de conversación, porque ello conduce a fijar normas y procedimientos que pueden encorsetar la búsqueda de la verdad. En este punto coincide con Rorty en que una búsqueda de la verdad asentada fundamentalmente en procedimientos  no responde a la historia del saber humano.
Sin embargo Bernstein discrepa de Rorty cuando  éste trivializa el valor de la verdad y el valor del lenguaje como instrumento  para alcanzar la verdad.  Las verdades que alcanzamos a saber los humanos son relativas, sujetas a constantes enmiendas, en constante evolución.  Pero ello no resta valor a esta verdad. Para Bernstein su compañero y amigo Rorty  escribe desde el síndrome de “un Dios que ha fallado”, como si lamentara la falibilidad humana y relativizando  lo que hemos sido capaces de saber a un mero juego de lenguaje.
Este es el periplo que nos ofrece Bernstein en este libro, cuyo título, “el giro pragmático”, ilustra perfectamente su idea central: la filosofía se naturaliza con los filósofos pragmáticos,  que son los precursores y quienes mejor interpretan el famoso (y posterior) “giro lingüista” de la filosofía.  Sin embargo el lector no encontrará en el libro algunas páginas que intenten sistematizar lo que podamos considerar pilares del pragmatismo. Esta  ausencia es casi obligada en un libro que se dirige a profesionales de la filosofía….  “allá ellos en lo que acaben por entender que es el pragmatismo”, parece decirnos el autor. Y en el fondo tiene razón, porque el pragmatismo se va construyendo con aportaciones muy dispares, y quizás  una definición mas académica le restaría vitalidad.
De todas maneras creo que para la mayoría de lectores hubiera sido muy positivo un acercamiento algo mas sistemático al corpus del pragmatismo. Voy a intentar bosquejar algunos aspectos que me parecen constitutivos de esta manera de pensar:
Jhon Dewey
1.-El pragmatismo pone el acento en los resultados prácticos de las ideas o acciones.  Si no son observables –(o si son irrelevantes)- el valor de estas ideas o actos decrece o incluso puede ser nula.
2.-Se desprende de la afirmación anterior que la preocupación pragmática es una preocupación para establecer diferencias, por ejemplo diferencias entre los resultados que obtendríamos con una física newtoniana o relativista, o entre una práctica política liberal o socialista. Para ello el pragmatismo ha tenido que desarrollar una teoría del valor asentada sobre conceptos como utilidad.  La  irrupción de estas ideas en el campo de la ética ha dado un giro  extraordinario al debate  sobre justicia y autonomía de la persona. Las aportaciones de Rawls  (ver en nuestro Boletín), pueden  leerse en clave pragmática, (conceptos como el de “velo de ignorancia” nos llevan a escenarios de “conversaciones ideales”).
3.-En el campo de la ciencia el pragmatismo supone una fuerte naturalización en la manera de pensar y plantear los problemas.  No se buscan verdades “trascendentales”, ni verdades eternas..  Se buscan certezas  para contextos determinados, certezas que sabemos serán  sujetas a nuevos debates y serán remozadas o quizás substituidas por otras certezas.  La concepción popperiana (de Popper) en el sentido de que la ciencia avanza respondiendo a problemas, y que el progreso de la ciencia asemeja a nivel cultural lo que en biología ha sido la evolución de las especies, responde perfectamente a este paradigma pragmático.
4.-Ya no buscamos definir entidades “a priori” dotadas de una “esencia”, sino que construimos conceptos  mediante acuerdos, conceptos cambiantes que sirven para propósitos también cambiantes.  Frente al “esencialismo” la palabra de moda es “constructivismo”, y mucho le debe esta corriente al pragmatismo, sobre todo en ciencias sociales.
En resumen pues el pragmatismo se asienta en el análisis de la diferencia, una concepción funcional del valor y la deliberación como instrumento para la creación del conocimiento. A buen seguro me dejo aspectos importantes del pragmatismo filosófico, pero lo doy por bueno si consigo transmitir una idea comprensible. Lo peor que puede ocurrir es que el lector entienda por pragmatismo el oportunismo político, el relativismo moral y  la práctica científica orientada al mero beneficio económico. Este uso de la palabra “pragmatismo” nada tiene que ver con el pensamiento filosófico pragmático, y con el humanismo que se desprende de esta corriente.

Referencias
1.-Bernstein RJ El giro pragmático.  Anthropos, Ed. Siglo XXI. Madrid  2013.  283 páginas, índice temático.  24 euros.

F. Borrell
Sant Pere de Ribes
Barcelona

Webs de interés.- 

Pequeños –grandes- passos hacia una democràcia de calidad.-

Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT)

Centro Internamiento Extranjeros
Organismo dependiente del Consejo de Europa que en su página web (ofrecemos la versión en español) explica su sistema de visitas a los “lugares de detención” con el fin de evaluar el trato dado a las personas privadas de libertad. Dichos lugares incluyen prisiones, centros de detención específicos para menores de edad, comisarías de policía, centros de detención para inmigrantes detenidos, hospitales psiquiátricos, centros de asistencia social, etc. Según explica la web, las delegaciones del CPT tienen acceso ilimitado a los lugares de detención, y el derecho a desplazarse en el interior de los mismos sin restricciones. Se entrevistan sin testigos con personas privadas de libertad, y se ponen libremente en contacto con toda persona que pueda proporcionarles información. Tras las visitas, el CPT envía un informe detallado al Estado interesado, que contiene las conclusiones del CPT y sus recomendaciones, observaciones y solicitudes de información. Asimismo, El CPT solicita una respuesta detallada a las cuestiones planteadas en su informe. Estos informes y respuestas forman parte de un diálogo continuo con los Estados afectados. A través de la misma web puede accederse a varios folletos: Breve presentación del CPT (formato PDF o Word), Normas del CPT (formato PDF o Word) y Convenio Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (formato PDF o Word).

Juan Medrano
Bilbao.


Película  comentada.- 

LUCY.- Una fábula sobre el cerebro humano.
Acaba de estrenarse en mi pueblo “Lucy”, una película dirigida por  Luc Besson  y que cuenta como mejor credencial  con la magnífica actuación de Scarlett Johansson. No voy a desvelar el argumento –a medio camino entre el thriller y la ciencia ficción- pues mi propósito es bien distinto: desvelar algunos aspectos netamente filosóficos sin los cuales  la película sería completamente ininteligible al espectador medio.
Lucy segun National Geographic
Lucy,  es bien sabido, fue encontrada en las estepas africanas como uno de los eslabones perdidos entre los homínidos y el hombre.  Scarlett es Lucy, la mujer  que supuestamente será el puente entre los seres humanos y otra especie mas espiritual, el ser humano del futuro, algo así como un ángel.  ¿Cómo se produce esta transformación?...  No revelo ningún secreto que no explique el tráiler de la película: mediante la ingesta casual de una droga experimental que activa el cerebro hasta el 100% de su capacidad.
¿Y qué interés filosófico puede tener una película de este tipo?  Pues si lo tiene, porque una película para el gran público no puede permitirse ninguna erudición.  Un guionista que desee conectar con el gran público tiene que trabajar con lugares comunes, tener algo así como un sexto sentido para captar  lo que de manera inmediata va a colar o no va a colar para este espectador  del siglo XXI. Por consiguiente las películas de ciencia ficción revelan un terreno común de creencias, miedos, esperanzas e incluso conocimientos (falsos o admitidos por la ciencia), comunes al ciudadano occidental.  ¿Y cuáles son estas creencias y mitos en el caso de Lucy?
La primera y mas notoria, pues sobre ella se levanta toda la trama de la película, es que el ser humano usa tan solo el 10% de su capacidad cerebral. Esta aseveración la hizo correr algún divulgador a principios del pasado siglo y permanece en el subconsciente colectivo como reclamo de religiones y sectas esotéricas.  El lector interesado encontrará un análisis detallado sobre el “mito del 10%” en Wikipedia (1), lugar donde se le coloca entre los “mitos urbanos” y se le atribuye la paternidad a William James, (pobrecito).
Scarlett Johansson en su papel de Lucy
La segunda creencia es que aumentar la potencia mental se traduce en primer lugar en poder dominar a los demás, y luego en adquirir super-poderes, como la telequinesia, telepatía, manipulación de objetos a distancia, de las ondas magnéticas, etc.  Es decir, el cerebro al ser mas inteligente es directamente mas poderoso, sin la mediación de ningún órgano específico.  Es llamativo que un salto lógico de esta envergadura, (ser mas inteligente = tener super-poderes), “cuele”  sin amago de crítica, sin requerir  explicación alguna y en cambio obtener la complicidad inmediata del espectador. “Ah, ¿pero tu no lo sabías?... pero si es evidente,  las personas que son capaces de telepatía son porque usan más del 10% de su cerebro”, parece que nos diga el guionista.
La tercera  asunción es que el incremento de la actividad cerebral se debe a la unificación de las células. En un determinado momento la protagonista se queja de tener un reducto de células que se resisten a esta unificación.  Una vez consigue el 100% de la capacidad cerebral  rompiendo esta resistencia, el poder que adquiere  excede los super-poderes que podemos admirar en otras películas,  por ejemplo la de mutantes humanos (lobezno and company)… Lo que consigue es  viajar en el tiempo…. Hasta dar con Lucy, la de verdad,  e iluminarla en un revival de la Capilla Sixtina, o de 2001 Una Odisea del Espacio.  Bueno, si fuera así se crearía un “loop”  en el tiempo  que atenta a los principios de la lógica, (del tipo de que un ciudadano del futuro no puede viajar en el tiempo para provocar la boda de sus padres, pues se requiere en primer lugar que estos padres lo hubieran concebido).  Pero eso es casi lo de menos: lo que me llama la atención es atribuir a la unificación de las células el incremento de la potencia cerebral….  Como si fuera un ejército que tiene que marchar a paso de oca para mostrar todo su poder….
El cerebro adquiere y aumenta su inteligencia gracias a que es algo caótico: pensamos simultáneamente  en muchos cosas, y gracias a ello cuando vemos  un paraguas pensamos… “me olvidé mi paraguas en el cine”, o bien “tengo que devolverle el paraguas a Juan”, etc.  La actividad creativa no se puede dar sin mucha tontería suelta en el desván de la memoria.
Fotograma de la película Lucy
Todo lo dicho hasta aquí no dice nada en relación a la calidad de la película, que es entretenida y sobre todo realizada con un lenguaje visual atrevido.  Me encantaron las inserciones de imágenes  de animales salvajes, la manera inteligente de entremezclar un thriller con una conferencia científica….  Todo ello configura también un espectador que tolera  una gran cantidad de estímulos visuales. Creo que un ciudadano de los años 60 no comprendería la mitad de estas imágenes sin una detallada explicación, y en cambio ahora presentamos las mitosis celulares, las erupciones volcánicas, la formación de la luna y la tierra, como las cosas mas obvias…  Nuestro espectador es tan cándido en los argumentos de fondo como  perspicaz en la asimilación icónica. Sobre todo cuando hay películas que le anuncian que el futuro del ser humano es convertirse en ángel, lo que visto lo visto es algo mas que dudoso.

Referencia a wikipedia:

Pablo Oliveres
Murcia.

Vídeo recomendado.-

Richard Dawkins  An Appetite for Wonder—The Making of a Scientist

Richard Dawkins en conversación con Michael Shermer

El vídeo nos muestra un encuentro de la Sociedad Escéptica de EEUU, en la reunión que mantuvieron en el Auditorio Beckman, en el Instituto de Tecnología de Pasadena, California, California el 20 de octubre de 2013.  En primer lugar veréis las actividades que desarrolla esta sociedad, entre las que destacan tours de 3 dias con visitas a museos y lugares famosos por haber sido cuna de desarrollos científicos, o fenómenos pretendidamente paranormales. En segundo lugar Shermer, uno de los líderes de esta sociedad, mantiene una conversación con R. Dawkins, famoso por su primer libro, , El gen egoísta, que provocó una reconsideración del papel de los genes. Fue también en este libro que Dawkins acuñó el término meme, una unidad de la evolución cultural, equivalente al gen de la Biología. En el libro “An appetite for Wonder”  Dawkins nos explica su  despertar intelectual en Oxford, y su camino a la escritura, desde los años mozos en el África colonial, salpicada con bocetos de sus antepasados, justo después de la Segunda Guerra Mundial.


La Redacción.-
BOLETIN IATROS JUNIO 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

NOTA PARA NUESTROS LECTORES: EL PRÓXIMO BOLETÍN APARECERÁ EN  SEPTIEMBRE 2014.  ¡FELIZ VERANO!

INDICE.-
Noticias.- 
Comentario de libros.-  Pio Baroja. El árbol de la ciencia. Alianza editorial, Madrid, 1967.
Michael Tomasello. Los orígenes de la comunicación humana. Katz Editores. Madrid 2013.-
Webs de interés.-  Graphic Medicine
Artículo comentado.-   Aportaciones de la filosofia de la ciencia al diagnostico diferencial.-
Vídeo recomendado.- Viaje al interior de la célula.   

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Noticias.- 

Formación de formadores. Fundación ciencias de la Salud, del 15 al 19 de Septiembre
www.fcs.es
XXV Congreso Comunicación y relación asistencial
www-semfyc.es

Comentario de libros.-

Pio Baroja. El árbol de la ciencia. Alianza editorial, Madrid, 1967.

Debería ser este libro de obligada lectura mas para quien pretende ejercer de mentor de galenos que para el médico, aunque desde luego este último también sacaría partido.  Es este un libro que me produce sarpullido y atracción hipnótica, me conmueve y me irrita en proporciones similares. Conocido es que Don Pío estudió e incluso trató de ejercer la medicina con infortunio, y me resulta casi imposible separar esta novela de su trayectoria biográfica. Por ello tengo que hacer una enorme esfuerzo para no interpretar el conjunto del libro como un intento de expiación o quizás justificación de su fracaso. Un enorme esfuerzo que no estoy seguro alcance el éxito porque cada página rezuma rencor hacia una profesión petulante, una ciencia que no es tal, una hipocresía que desvirtúa cada buena acción de los protagonistas…. ¿De veras somos tan malos los médicos o se trata de una visión de médico frustrado?

Don Pio
Digo pues que debo ignorar estos sentimientos, debo olvidarme de la biografía de Baroja y debo juzgar el libro por lo que deja a las generaciones venidas y por venir. Y entonces soy capaz de ver en este libro algo muy distinto, veo el despertar de una sensibilidad quebradiza al mundo real del sufrimiento, un sufrimiento que embarga los fundamentos de la vida y agrava cada gesto de alegría para regresarlo a la mueca torpe del que se sabe patán de feria. Un patán a fin de cuentas su protagonista, Andrés Hurtado, estudiante de medicina, crítico audaz, sí, pero mas atento a la mugre que destila nuestra sociedad que a los retazos de luz que ocasionalmente la redimen.  Andrés Hurtado es víctima de su propia sensibilidad, una sensibilidad que dirige hacia donde puede, y la dirige mal, porque oscila entre el desprecio al débil, la misantropía y el cinismo. ¡cuanta tarea para los profesores verdaderos de Medicina, (si los hubieren), nada menos que orientar diferentes sensibilidades morales hacia un ethos profesional de hospitalidad con el sufrimiento. ¡No se me ocurre tarea mas necesaria, siendo en este sentido las profesiones sanitarias un pedestal para el resto de vocaciones humanas!

Quisiera llamar la atención del lector sobre el pequeño tratado de filosofía nietzscheana que contiene este libro, en boca del tio de Hurtado, Iturrioz, al que Baroja cita de manera prolija. Hurtado experimenta una frialdad inquietante ante las buenas acciones, su incapacidad para aprender del testimonio de personajes que rayan en la santidad, como sería el caso de sor María de la Cruz o el hermano Juan, a los que califica de monstruosos en su afán de buscar el dolor y enfermedad ajena para redimirse, resultan en verdad preocupantes. Emerge aquí un sentido nietzscheano de la vida, una moral aristocrática y un odio “hacia el espíritu del pueblo”  que le lleva a naturalizar sus opciones éticas, hasta el punto de aceptar la tesis de su tío Iturrioz, quien exclama que “la naturaleza es muy sabia”, pues “no se contenta en dividir a los hombres en felices y desdichados, en ricos y pobres, sino que da al rico el espíritu de la riqueza y al pobre el espíritu de la pobreza”.
Escojo varios párrafos porque sin duda el lector los agradecerá mas que mi enjuta prosa:

—Entonces ¿para usted no hay lucha, ni hay justicia?
—En un sentido absoluto, no; en un sentido relativo, sí. Todo lo que vive tiene un proceso para apoderarse primero del espacio, ocupar un lugar, luego para crecer y multiplicarse; este proceso de la energía de un vivo contra los obstáculos del medio, es lo que llamamos lucha. Respecto de la justicia, yo creo que lo justo en el fondo es lo que nos conviene. Supón en el ejemplo de antes que la hiena en vez de ser muerta por el hombre mata al hombre, que el árbol cae sobre él y le aplasta, que la araña le hace una picadura venenosa; pues nada de eso nos parece justo, porque no nos conviene. A pesar de que en el fondo no haya más que esto, un interés utilitario ¿quién duda que la idea de justicia y de equidad es una tendencia que existe en nosotros? ¿Pero cómo la vamos a realizar?
—Eso es lo que yo me pregunto ¿cómo realizarla?
—¿Hay que indignarse porque una araña mate a una mosca? —siguió diciendo Iturrioz—. Bueno. Indignémonos. ¿Qué vamos a hacer? ¿Matarla? Matémosla. Eso no impedirá que sigan las arañas comiéndose a las moscas. ¿Vamos a quitarle al hombre esos instintos fieros que te repugnan? ¿Vamos a borrar esa tendencia del poeta latino:
“Homo, homini lupus”, el hombre es un lobo para el hombre? Está bien. En cuatro o cinco mil años lo podremos conseguir. El hombre ha hecho de un carnívoro como el chacal un omnívoro como el perro; pero se necesitan muchos siglos para eso. No sé si habrás leído que Spallanzani había acostumbrado a una paloma a comer carne, y a un
águila a comer y digerir el pan. Ahí tienes el caso de esos grandes apóstoles religiosos y laicos; son águilas que se alimentan de pan en vez de alimentarse de carnes palpitantes, son lobos vegetarianos.
—La consecuencia, a la que yo iba era ésta, que ante la vida no hay más que dos soluciones prácticas para el hombre sereno, o la abstención y la contemplación indiferente de todo, o la acción limitándose a un círculo pequeño. Es decir, que se puede



tener el quijotismo contra una anomalía; pero tenerlo contra una regla general, es absurdo.
—De manera que, según usted, el que quiere hacer algo tiene que restringir su acción justiciera a un medio pequeño.
—Claro, a un medio pequeño; tú puedes abarcar en tu contemplación la casa, el pueblo, el país, la sociedad, el mundo, todo lo vivo y todo lo muerto; pero si intentas realizar una acción, y una acción justiciera, tendrás que restringirte hasta el punto de que todo te vendrá ancho, quizá hasta la misma conciencia.
—Es lo que tiene de bueno la filosofía —dijo Andrés con amargura—; le convence a uno de que lo mejor es no hacer nada.
El lector puede leer en abierto el libro en:


Pablo Oliveres
Murcia.

Michael Tomasello. Los orígenes de la comunicación humana. Katz Editores. Madrid 2013.-

Tomasello nació en Florida, se doctoró en psicología y ha dedicado su vida académica en el campo de la psicobiología comparada. La obra que presentamos es una excelente síntesis de sus investigaciones relativas a la adquisición del lenguaje por parte de los primates, con especial atención a las diferencias entre humanos y otros primates. Conocida es la teoría insular del lenguaje, defendida por Tomasello, y en este libro podemos rastrear los orígenes de esta teoría.
Existen tres enfoques para dar cuenta de este fascinante proceso de aprendizaje: el enfoque conductista, el nativista y el funcional. Para el conductista el niño adquiere el lenguaje por un sistema de estímulo- respuesta. Los nativistas creen que hay una predisposición genética y un dispositivo mental ad hoc, listo para ponerse en marcha. Los funcionalistas, entre los que se encuentran Piaget y Tomasello, enfatizan el componente de interacción social.

Michael Tomasello
Tomasello trata de retroceder en el tiempo para plantearse la siguiente pregunta: ¿cómo hemos sido capaces de saltar del lenguaje gestual de los primates a la compleja gramática humana? Los estudios con primates le indican sin el menor amago de duda que la via regia de comunicación entre primates es la gestualidad, y mas en concreto aquellos gestos que indican cosas. Poco a poco estos gestos serán substituidos en los niños por palabras. Este salto, nos indica, se produce gracias a un fenómeno que se ha subvalorado: la intencionalidad compartida. Cuando un niño mira al adulto para decirle… ¿jugamos?, o para decirle… “es tu turno”, hace uso de la intencionalidad compartida, y en este punto su comportamiento no tiene nada que ver con la conducta de los primates. Pero para llegar a esta intencionalidad compartida, que constituye una auténtica disposición innata en nuestra especie, hemos tenido que sufrir una importante selección. Los primates no colaboran entre ellos desde la intencionalidad compartida, nos dice, sino desde la jerarquía.  En ocasiones un gorila ayudará a otro sin verse acuciado por la jerarquía, pero las interacciones de este tipo serán escasas. En cambio este tipo de interacciones son mayoritarias en nuestra vida cotidiana.

La selección natural favoreció aquellos primates que cooperaban mas allá de la obligación jerárquica, o dicho de otro modo, favoreció la amabilidad, la empatía, y nos llevó como especie a interacciones cada vez mas complejas, inimaginables para otras especies animales instaladas en el egoísmo. Tomasello describe –para ilustrar esta tesis- un experimento que protagonizan un par de niños de 3 años, y dos homólogos chimpancés. En el experimento los niños, o alternativamente los chimpancés, pueden tirar de una cuerda y obtener cada uno un cajón con una golosina. Los niños (o en su caso los chimpancés), ven dicho cajón y su contenido, pero solo tirando conjuntamente de la cuerda van a obtener el premio. Es decir, para obtener el premio tienen que cooperar y tirar simultáneamente de la cuerda desde dos posiciones distintas, y así lo hacen cuando tienen la oportunidad. Sin embargo en otro escenario los niños - o los chimpancés- van a obtener un solo cajón con una golosina que deberán compartir.  Como decíamos mas arriba los niños o los chimpancés “ven” el premio y saben el tipo de esfuerzo que deben realizar para obtenerlo. En este escenario los niños no dudan en cooperar y repartirse el obsequio, mientras que resulta inhabitual que los chimpancés cooperen, pues intuyen que pueden tener una reyerta para ver quien se apodera del obsequio.


Fig.-1  Modelo colaborativo de Tomasello
En la figura 1  reproducimos el modelo colaborativo que defiende Tomasello. Cuando un niño llama la atención de otro niño tiene una meta o intencionalidad social que traduce a una intencionalidad de comunicación. Ambos términos no deben confundirse, porque de esta diferencia nacen conceptos como fuerza ilocucionaria o grados intencionales, entre otros. Envía una serie de señales de tipo gestual y verbal al otro niño que “comprende” (decodifica) sobre todo a nivel intencional: ¿qué quiere de mi?
Los niños aprenden a hablar primero mediante el uso de gestos, luego mediante el uso de palabras que en sí mismas son frases, y sobre todo fijándose en cómo las otras personas usan las palabras. Los niños no tratan de comprender el significado de palabras sueltas, sino el significado de frases, las intenciones que vehiculizan y la manera de expresarse de otras personas, (buscando patrones comunes). Las habilidades cognitivas subyacentes son impresionantes: capacidad de metáfora, capacidad de imitar exactamente los sonidos que otros hacen, capacidad de buscar maneras comunes de expresarse, y deducir así patrones gramaticales, y no menor la capacidad de discernir lo importante de lo secundario, las palabras que debe asimilar de las que son usadas de manera espuria.

Francesc Borrell
San Pere de Ribes.
Barcelona

PD.- el lector interesado puede encontrar en abierto una parte

Webs de interés.- 

Graphic Medicine


Una web dedicada, según proclama, a la intersección entre los comics como medio de expresión y el discurso de la atención sanitaria. Incorpora un número creciente de revisiones sobre comics, artículos, podcasts, links y referencias a las conferencias internacionales que organizan sobre comic y medicina. La próxima se celebrará el 28 de junio, hada menos que en el campus de Johns Hopkins. 








El impulsor inicial fue Ian Williams, de North Wales, médico y artista con un grado en Humanidades Médicas, y pronto se le unió MK Czerwiecz, una entusiasta enfermera que comparte intereses con Williams.




Juan Medrano
Bilbao

Artículo comentado.- 

APORTACIONES DE LA FILOSOFIA DE LA CIENCIA AL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.-
Willis BH, Beebee H,  Lasserson, D
Philosophy of science and the diagnostic process. 
Fam Pract. 2013 Oct;30(5):501-5. doi: 10.1093/fampra/cmt031. Epub 2013 Jul 1.

La reflexión sobre lo que es ciencia o no lo es (Escuela de Frankfurt), dio paso a lo que podemos entender por conocimiento y como dicho  conocimiento se asienta y progresa. Mas recientemente ha merecido la atención filosófica el progreso del conocimiento médico. La Medicina Basada en Evidencias es un intento de crear un filtro de seguridad que oriente al clínico sobre la fiabilidad y seguridad de los conocimientos en ciencias de la salud.
El artículo que comentamos se propone una tarea distinta: ver aquellos paradigmas trabajados desde la filosofía de la ciencia que pueden tener aplicación al campo del diagnóstico diferencial. Para ello escoge 7 teorías relativas   a como creamos conocimiento y para cada una escoge un ejemplo. De manera suscinta:
1)Razonamiento deductivo: "todos los que A …  tienen B" Ejemplo: si biopsia adenocarcinoma  es que en efecto tiene cáncer.
Limitaciones: en medicina usamos mucho la deducción pero tenemos que hacerlo con suma prudencia pues casi siempre hay excepciones que limitan su validez. Añadimos nosotros: la fuerza de una deducción radica en la fuerza estadística con que ambos fenómenos se vinculan, (biopsia y cáncer, en el ejemplo… sabido es los falsos positivos de las biopsias).

2)Razonamiento inductivo: todos los casos X tienen Y, luego si Y... X" Ejemplo: si VSG elevada... tendrá Polimialgia Reumática.
La actividad clínica se basa en buena parte en  reconocer paisajes semióticos y etiquetarlos –tal como mostramos en el ejemplo-. Observar sin tener reglas inductivas (como sí ocurre en el ejemplo) haría imposible algo mas que una simple descripción. No habría actividad diagnóstica. Una etiqueta diagnóstica, cabe añadir, nos traslada a un acerbo de conocimientos atesorado a lo largo de generaciones.
Limitaciones: la inducción debe hacerse una vez se ha realizado una tarea escrupulosa de búsqueda de datos. Cuando ello sucede las diferencias entre deducir e inducir son muy frágiles, como ya anotara Popper.
3)Falsación: solo estamos hablando de afirmaciones científicas cuando dichas afirmaciones resultan falsables. Popper gustaba de ejemplificar su principio de falsación afirmando que la idea de Dios no podía falsarse, porque es un concepto que escapa a cualquier experimento o prueba. En medicina usamos el principio en la modalidad “exjubantibus”: si este paciente tiene gota mejorará con colchicina, de lo contrario tiene otro tipo de artritis.
Limitaciones.- las generalizaciones que conducen a reglas o leyes son complicadas de establecer, y en cambio basta un contraejemplo para desmontarlas (falsarlas). En medicina además muchas falsaciones no deberían hacernos pensar que estamos en un mal camino. La ausencia de VSG elevada no descarta la polimialgia aunque la dificulta, los anticuerpos antinucleares positivos no siempre indican Lupus, etc.
4.-Tesis de Duhem-Quine.
Dicha tesis afirma que resulta imposible aislar cada hipótesis y probarla por  separado, pues cada hipótesis viene avalada por otras muchas hipótesis previas, algo así como un colchón de hipótesis y conocimientos que presuponemos ciertos. A este colchón lo llamaremos “conocimientos auxiliares”. De esta manera no podemos dar como falsa la hipótesis de una arteritis de la temporal por el hecho de no encontrar  una VSG elevada, pues  la VSG es un dato mas dentro de un conjunto de datos. De aquí el esfuerzo de jerarquizar los datos semióticos en criterios mayores y menores, y exigir la presencia de un cierto número para permitir un determinado diagnóstico. 
Limitaciones.-  No resulta claro que la tesis de Duhem-Quine sea aplicable al proceso diagnóstico, pues esta tesis se refiere mas bien a la generación de conocimiento fiable en ciencias básicas. En el caso de la clínica estamos en presencia de un tipo de conocimiento muy fluido y a la vez muy individual. Los autores de este artículo, por consiguiente, deberían tener en cuenta que en clínica  las cosas son tan complejas que en ocasiones un dato que parece importante deja de serlo, (una rectorragia en presencia de una fisura anal), y un dato poco llamativo puede adquirir tintes dramáticos (un nevus con halo). Por consiguiente esta tesis de  Duhem-Quine la podríamos aplicar a cuando generamos un guión de enfermedad, (en el momento de definir una enfermedad en términos teóricos), pero difícilmente al campo del diagnóstico concreto.
5.- Observaciones cargadas de teoría (Theory- laden).-  Damos significado a lo que observamos mediante los conceptos y teorías que hemos ido adquiriendo.  Es imposible una observación naïve de la realidad… Ello nos conduce a diversos tipos de errores o disfunciones enla observación de la realidad clínica. Los autores citan el caso de la sepsis meningocócica, en la que hasta recientemente no se ha remarcado la importancia de detectar la frialdad de manos y pies, así como el dolor de piernas, como signos semiológicos iniciales.
Esta perspectiva, desde nuestro punto de vista, resulta de gran importancia en la clínica. Un semiólogo es un observador cargado de teoría. Y el hecho de ser consciente de ello aumenta su potencia como observador, porque le revela los aspectos que quizás deja de lado o que quizás valora en exceso.
Limitaciones.- este principio viene a confirmar la necesidad de tener una gran modestia incluso cuando interpretamos aspectos muy básicos del paciente o de exploraciones complementarias. Incluso recientemente se describen signos semiológicos en un campo tan manido como la radiografía de tórax.
6.- Inferencia a la mejor hipótesis.-
Cando tenemos dos hipótesis que pugnan para explicar un cuadro dlínico procedemos a lo que Bacon llamó “experimento crucial”, consistente en una prueba o ensayo capaz de decantar la balanza hacia uno u otro lado. Ejemplo.- ¿Tendinitis de rodilla o meniscopatía? Para dilucidarlo la prueba mas resolutiva es la resonancia magnética de rodilla.
Limitaciones.- los autores laman la atención que aplicar este prncipio puede darnos una seguridad en un diagnóstico que tal vez no tenga. Por ejemplo, en el caso que exponíamos, podemos detectar una meniscopatia que no sea responsable de la molestia de rodilla, y en cambio dicha molestia venir de un defecto enla estática, un diagnóstico que nunca realizaremos a partir de una exploración complementaria.
7.- Inferencia Bayesiana.-
La prevalencia de las enfermedades proporciona diferentes valores a las exploraciones que realizamos. Una maniobra meniscal en el entorno de las Consultas Externas de un Hospital tendrá una mejor sensibilidad y especificidad que en Atención Primaria. La perspectiva bayesana tiene un impacto directo en la práctica clínica.
Limitaciones.- los estudios de campo sobre rendimiento de exploraciones complementarias no siempre pueden aplicarse a la clínica real, y si lo hacemos, podemos llegar a conclusiones equivocadas.
Comentario final.-
En la clínica práctica tenemos muchos materiales semióticos que pueden dividirse en: ruido, es decir, datos semiológicos sin interés para la resolución del problema clínico que afrontamos,  core-diagnostic-value, eso es, datos fundamentales que nos van a orientar hacia el diagnóstico, materiales que corresponden a otros diagnósticos también presentes pero que pueden desviarnos del diagnóstico que ahora mismo nos interesa… Cuando un clínico afronta un reto diagnóstico se dota de unos datos semiológicos y los procesa mediante conocimientos organizados que ha adquirido. Los principios epistemológicos que hemos revisado nos indican que si el clínico no piensa previamente en un diagnóstico concreto puede aplicar exploraciones complementarias que le afianzarán en una orientación incorrecta.  Asumimos que los diagnósticos que se nos ocurren son los únicos posibles.
Por otro lado damos diferentes valores a los datos semiológicos que encontramos. Un error en la asignación de los pesos conduce a diagnósticos arriesgados.

Francesc Borrell
Barcelona 


Vídeo recomendado.-  VIAJE AL INTERIOR DE LA CÉLULA.

Ofrecemos a nuestros lectores este vídeo educativo que nos muestra el interior de una célula y las principales estructuras que la componen. En primer lugar la animación nos muestra la matriz extracelular de la membrana. La cámara atraviesa la membrana de la célula y aparece el aparato de Golgi, (formado por las vesículas desprendidas del retículo endoplásmico). La función del aparato de Golgi es la secreción, así como  la distribución de proteínas a la membrana y otras partes de la célula. Vemos a continuación una partícula no identificada –puede ser por ejemplo una partícula tóxica que ha atravesado la membrana celular desde el tubo digestivo- que es fagocitada por un lisosoma. Los lisosomas poseen enzimas digestivas y su misión es justamente limpiar el citoplasma de partículas extrañas o incluso tóxicas que pueden haber atravesado la membrana, o destruir organelas citoplásmicas de la propia célula para reciclarlas. La célula tiene unas dimensiones espaciales estables gracias a los microtúbulos que de manera muy dinámica se construyen y reconstruyen constantemente, y que se organizan alrededor del centrómero, una estructura compuesta por dos centriolos en ángulo recto, localizados cerca del núcleo. Esta estructura tendrá un papel clave en el momento de la mitosis.
El clip nos muestra a continuación las mitocondrias, antiguas bacterias que viven en simbiosis y se reproducen mediante su propio ADN (las heredamos por vía materna). Las mitocondrias producen la energía de la célula gracias a metabolizar la glucosa y formar ATP, el combustible de la célula, (recordemos el famoso ciclo de Krebs y los famosos citocromos, tan presentes en la metabolización de fármacos). Finalmente el vídeo nos presenta el retículo endoplásmico, que rodea el núcleo y ocupa una buena parte del citoplasma. La parte mas externa no contiene ribosomas adheridos, y va formando las vesículas que navegarán hacia el aparato de Golgi. Estas vesículas contienen proteínas. Los ribosomas forman las proteínas a partir del RNA mensajero que se ha formado en el interior del núcleo. Algunos ribosomas están libres, otros adheridos al retículo endoplásmico, el llamado rough endoplasmic reticulum. Las proteínas formadas por los ribosomas adheridos al retículo endoplásmico penetran en el interior de dicho  retículo endoplásmico, y las proteínas que forman los ribosomas libres son capturadas por otras proteínas, o bien se adhieren a las vesículas, siendo transportadas al aparato de Golgi.

La Redacción.-


BOLETIN IATROS, MAYO 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.- XXV CONGRESO DE ENTREVISTA CLINICA  Y COMUNICACION ASISTENCIA
Comentario de libros.-  Patologías de la razón. Historia y actualidad de la Teoría Crítica.Autor: Axel Honneth. Platt FW. Conversation repair.  Little, Brown and Company Boston 1995.
Webs de interés.-  Steinhof: La lucha contra los “inferiores”: Historia de la medicina nazi en Viena
Artículo comentado.- Optimistas a pesar de todo.
Video recomendado.- El autismo en el foco de atención.

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Noticias.- 

XXV CONGRESO DE ENTREVISTA CLINICA  Y COMUNICACION ASISTENCIAL
6-8 Noviembre, cAsa Convalescencia, Barcelona
Información e inscripciones:
http://semfyc.eventszone.net/eclinica2014/

Comentario de libros.-

Patologías de la razón. Historia y actualidad de la Teoría Crítica.
Autor: Axel Honneth
Editorial: Katz Editores, 2009.

Los seres humanos buscamos sentido a nuestras vidas. Somos seres de sentido, y si me apuran, sentido que pueda razonarse. En este libro Axel Honneth trata de demostrarnos la actualidad de los autores de la Escuela de Frankfurt, en la búsqueda de sentido a nuestras vidas. Fueron autores dispares en  métodos y objetivos, pero coinciden  en una idea troncal:  que las patologías sociales, expresadas en la manera de vivir de sus ciudadanos, se deben a la pérdida del ideal hegeliano. ¿A cual ideal hegeliano se refieren?  Al concepto de  que siempre es necesario un universal racional –una idea compartida de qué tipo de sociedad deseamos-, que posibilite una autorrealización plena de los sujetos dentro de una sociedad. Las desviaciones de dicho ideal de autorrealización pueden describirse como patologías sociales… ¿Por qué?... porque van acompañadas de “una pérdida dolorosa de oportunidades de autorrealización intersubjetiva”.
Axel Honneth
Los autores de la Escuela de Frankfurt (Horkheimer, Marcuse, Adorno, Benjamin o Habermas)  coinciden en que  la Teoría Crítica permite una crítica racional de los hechos sociales si conocemos estos ideals que se toman como referencia en cada momento histórico. “El pasado histórico debe entenderse en sentido práctico como un proceso de formación”… Es decir un ideal compartido por las personas orienta la actividad de las mismas y las dota de sentido y racionalidad. Así mismo, permitirá comprender  las deformaciones patológicas que se generen dentro de una sociedad concreta en un momento histórico concreto. La Teoría Crítica es, por tanto, el ensamblaje de teoría e historia que busca fundamentar la racionalidad de cada época histórica.
Para estos autores de la Escuela de Frankfurt, además, las deformaciones patológica propias del capitalismo sólo pueden superarse si los implicados inician un proceso de ilustración, es decir, a través de la educación. En el fondo reeditan la idea de una sociedad ilustrada… Pero este esfuerzo educativo tiene que estar amparado por instituciones que permitan a los individuos proyectar su vida hacia metas y objetivos reconocidos socialmente permitiendo así encontrar un sentido a su existencia.  Nuestras vidas ganan sentido mediante este proceso de ilustración, educación…
¿Y qué ocurre si esta ilustración no sucede? “Todo aquel que no permita que esos fines racionales objetivos determinen su vida, sufrirá en cambio, las consecuencias de la “indeterminación” y desarrollará síntomas de desorientación”. Aparecen nuevamente ideas de Hegel, quien estaba convencido de que las patologías sociales deben entenderse como resultado de la incapacidad de la sociedad de expresar adecuadamente sus inquietudes e ideales en las instituciones, las prácticas y las rutinas cotidianas. Todos los actos de los individuos, incluidas las rutinas, vendrían   impregnadas de racionalidad, entendida ésta, como autorrealización individual dentro de una sociedad.
El autor nos expone de modo sintético por qué caminos cada uno de los autores de la Teoría Crítica trata de encontrar el ideal de autorrealización, así como, las formas de evitar las patologías sociales. El propio Axel Honneth hace su propuesta  estableciendo tres modelos diferentes de crítica de la sociedad que los denomina con los conceptos: construcción, reconstrucción y genealogía.
Construcción.- Los enfoques constructivos tratan de servirse de un método de justificación susceptible de aprobación general para llegar a principios normativos a la luz de los cuales se pueda criticar fundadamente el orden institucional de una sociedad; del consenso a las normas.
Reconstruccion.-En los enfoques reconstructivos se hace el intento de poner al descubierto en las instituciones y en las prácticas de la propia realidad social ideales normativos que puedan resultar adecuados para criticar la realidad existente. De la realidad cotidiana, lo aceptado por todos, a las normas.
Genealógicos.- Y en los enfoques genealógicos se critica la realidad social demostrando cómo sus ideales normativos se convierten forzosamente en prácticas que estabilizan el dominio (quizá por un desplazamiento de su significado original hasta hacerse irreconocible). Lo que ha funcionado deviene norma.
El autor también se hace eco de la importancia que tuvo el pensamiento freudiano y el psicoanálisis prácticamente en todo el siglo XX y muy concretamente en la primera mitad del mismo y lo relaciona con la patología social que está desvelando en este libro  (hasta ahora desde el punto de vista puramente sociológico). Distanciándose de la mayoría de las propuestas freudianas el autor sí se queda irrevocablemente con una que describe así: “el haber  comprendido que el ser humano en principio siempre es un ser escindido, desgarrado, pero que gracias a su interés intrínseco por ampliar su libertad “interior” posee la capacidad de reducir e incluso de superar ese desgarramiento mediante la actividad propia, reflexiva […] Freud añade a la imagen tradicional del ser humano una idea esencialmente nueva, cuyo núcleo respectivo constituye una ampliación del concepto de la relación del ser humano consigo mismo: el sujeto solo tiene acceso a sus actividades psíquicas desde la perspectiva interior de una representación de su propia libertad que ya le es familiar, que directamente le obliga a volver retrospectivamente sobre los momentos aislados de su propia biografía para apropiarse finalmente, a posteriori y por el camino del recuerdo, de lo aislado. Sólo presuponiendo una apropiación crítica del propio proceso de formación, se podría decir también, que el ser humano conquista la oportunidad que se le ofrece de la libre voluntad”.
Hegel
Esa libertad de la voluntad requiere de  un auto-activador (motivador) que lleve a iniciar, ante las limitaciones vividas desde lo subjetivo, el proceso de reelaboración de la propia biografía. Honneth afirma: “que el centro de mis reflexiones lo ocupa por lo tanto el vínculo absolutamente estrecho que Freud trazó entre la autonomía individual y la elaboración reflexiva del pasado, entre la libre voluntad y la “reelaboración” de la biografía; pretendo mostrar que Freud jamás dudó ni por un momento de la “libre voluntad”, pero que le antepuso como condición necesaria el paso de la apropiación de la voluntad propia”. La presencia de un ideal hegeliano nos da la oportunidad de separarnos de nuestra vida, reflexionarla y volver a ella cargados de mejores propósitos.
El autor, finalmente, analiza a algunos autores seguidores de la originaria escuela de Frankfurt como  Franz Neumann y  Albrech Wellmer, así como a Alexander Mitscherlich, médico y psicólogo alemán muy unido a la antropología médica en la cual le introdujo su maestro Victor von Weizsäcker.
De Neumann destaca el artículo Angustia y política y como este autor observa que el “miedo” es el mayor obstáculo desde el punto de vista intrapsíquico para cualquier forma política democrática porque impide que los sujetos alcancen y ejerciten las capacidades que son irrenunciables para formar una voluntad común, para este autor  “los miedos masivos intensificados neuróticamente como una especie de patología social que puede intervenir profundamente en la capacidad individual de participar en la formación democrática de la voluntad: para poder formarse una opinión con autonomía y poder articularla públicamente se necesita estar libre de angustias que menoscaben el sentimiento de autoestima, restringen la capacidad de deliberación y por eso hacen recurrir a todos los sustitutos ajenos al yo”.
Marcuse
Neumann considera que al Estado de derecho le cabe esencialmente la tarea de dar seguridad jurídica y predictibilidad política para minimizar de ese modo la formación de angustias. Mitscherlich también analizará esa relación entre angustia y política, entre la debilidad del yo y los requisitos de la conducta democrática. Pero para entender a este autor  es necesario entender la categoría de “tolerancia” porque para él la forma de tolerancia social, interpersonal, entre representantes de otras culturas  o de una comunidad de valores que nos resulta extraña, debe estar precedida por un proceso en  el que el sujeto individual aprende a conducirse consigo mismo  con “tolerancia” y liberalidad. “Esta capacidad de tolerar los deseos, las necesidades o los anhelos que me resultan ajenos en mí mismo es lo que Mitscherlich llama “tolerancia interior” o “libertad”; es el presupuesto intrapsíquico del tipo de conducta interpersonal que cada uno espera del otro cuando hablamos habitualmente de tolerancia”.
Finalmente Wellmer se une a la corriente filosófica denominada giro lingüístico, paso paradigmático de la filosofía de la conciencia a la filosofía del lenguaje y trata de contrarrestar la ortodoxia marxista demostrando que con ayuda del análisis del lenguaje “el potencial de la razón liberadora en el que podemos poner las esperanzas de emancipación no se basa en  los procesos de trabajo de la sociedad sino en la estructura de la intersubjetividad lingüística”

Juan Carlos Hernández Clemente.
Madrid.

Platt FW. Conversation repair.  Little, Brown and Company Boston 1995.

En el Boletin Iatros de abril prestábamos atención a la obra poética de Frederic W Platt y mencionábamos algunos de sus libros. Algunos lectores nos han solicitado una reseña de estos libros, muy en la línea de la ahora llamada “medicina narrativa”. En efecto, Frederic Platt es conocido sobre todo por el libro que hoy comentamos, (puede adquirirse por Internet a un módico precio). El libro desarrolla 53 interacciones médico-paciente agrupadas en 7 secciones y un epílogo. Cada sección se inicia con una exposición algo más teórica que sirve de marco para los comentarios mas concretos.
Prestemos atención a la primera de estas secciones: “descubriendo el significado”.  Descubrir el significado de lo hablado, de la demanda del paciente, en ocasiones de los síntomas mas allá de su expresividad semiológica. El paciente, nos dice Platt, quieren saber el “por qué” de su dolencia y suelen establecer relaciones causales que introducen en los diálogos:
-Dr.- ¿Desde cuando tiene este dolor?
-P.- Desde que me trasladé a Denver.
¿Tiene este traslado a  Denver un significado especial para el paciente? “Si sabemos de donde viene el paciente (en sentido figurado),  estaremos en mejor disposición de saber hacia donde quiere ir”, nos dice F.Platt. Pero… ¿qué necesitamos saber del paciente? He aquí algunas ideas del autor, (cito literal de la pág 3):

-¿Qué tipo de persona es nuestro paciente, una persona de pocas palabras que lleva su sufrimiento de manera silenciosa, o una que fácilmente y a la primera de cambio busca ayuda?
-¿Cuáles son las cosas importantes que construyen el mundo del paciente: la gente, el trabajo, cuáles son sus mayores intereses y preocupaciones? ¿Y en el pasado? ¿Cuáles son sus principales motivos de ilusión y preocupación?
-¿Qué aspectos del pasado influencian la manera actual de ver el presente?
-¿Qué efectos tiene la enfermedad actual sobre la vida del paciente, (en su trabajo, relaciones interpersonales, esperanzas de futuro, auto- definición)?
-¿Qué piensa el paciente que ha causado la enfermedad? ¿Le ha generado algún tipo de responsabilidad o culpa?
-¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad? Cuáles son los parámetros de la misma, (el cuándo, dónde, cómo de malo, que empeora o mejora, síntomas asociados etc.).
-¿Qué le han dicho otras personas de su enfermedad? ¿Qué otros diagnósticos, etiologías, o consideraciones terapéuticas maneja?
-¿Qué esperanzas tiene el paciente en relación a la ayuda que le estamos prestando? ¿Qué espera de nosotros? ¿Tiene otras preocupaciones al respecto?

En esta primera parte Fred Platt nos ofrece 6 casos a estudio de los que rescato para nuestros lectores el caso número 3. Se trata de una paciente de 84 años que ingresa por insuficiencia cardíaca y en el curso de la hospitalización desarrolla una taquiarritmia y un infarto de cara diafragmática. De todas maneras el tratamiento es efectivo y los parámetros biológicos mejoran en los siguientes 7 días, pese a lo cual la enfermera nos advierte de un brusco cambio conductual: “no quiere comer y no quiere abrir los ojos”. Se produce el siguiente diálogo que resumo:

Dr.-Selma parece que no le guste el desayuno…
(silencio)
Dr.- Selma, ¿sabe quién soy yo?
P.-Desde luego, es usted mi doctor, el Dr X.
Dr.- Si,  ¿y por qué tiene usted los ojos cerrados? ¿Los puede abrir?
(silencio)
Dr.-¿Qué le sucede?
(largo silencio)
P.-el Padre R vino y me dio la extremaunción.
Dr.- Ah ¿si?
(silencio)
Dr.- Selma, ¿cree que va a morir?
(Pausa)
P.- Si…
Dr.- Ya veo… (Pausa) Sin embargo no veo el motivo de que mantenga los ojos cerrados.
(silencio)
P.-No quiero mirar.
Dr.-¿No quiere mirar?
P.-No quiero ver lo que va a suceder.
Dr.-No quiere ver como usted se muere…
P.-Eso…
Dr.-Ya veo. Así que usted recibió la extremaunción, y ahora piensa que va a morir y cierra los ojos para no presenciarlo…
P.-Si, (abriendo los ojos y mirando fijamente al médico).
Dr.-En realidad no creo para nada que vaya usted a morir. Espero que eso no la disguste.
P.- No… ¿qué hay para comer?

El caso puede adjetivarse de curioso, o asombroso, (amazing es el adjetivo que Fred nos propone). Sin embargo recuerdo una paciente mía que un buen día cerró sus ojos y se negó a hablar. También había recibido la visita de un sacerdote y posiblemente la extremaunción, (eso no lo recuerdo con precisión). Yo no fui tan afortunado como Fred y no conseguí que articulara una sola palabra. Había una diferencia notable con el caso que relata Platt, en mi caso se trataba de una paciente terminal y ella lo sabía. Así acabó sus días la pobre señora… quizás sin el alivio de un médico que con mayor acierto la supiera “desencallar” del auto-impuesto silencio, como sí supo hacer el Dr. Platt.
El libro que comentamos tiene por consiguiente estas resonancias para el clínico avezado, pero sin duda será un acicate para el primerizo. En el mejor estilo narrativo, sea dicho de paso, y con una idea central: cualquier conversación con el paciente es susceptible de ser reparada, mejorada, por mal que nos haya funcionado en una primera instancia. Si tan solo pudiéramos retener esta idea ya habríamos sacado partido a la lectura de este libro.

Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes, Barcelona.


Webs de interés.- 



Steinhof: La lucha contra los “inferiores”: Historia de la medicina nazi en Viena

plano de Steinhof
Durante la época nazi, la Medicina contribuyó activamente a la política de eliminación de personas consideradas “inferiores”. La comunidad del pueblo alemán, según la visión nazi, no era para individuos con minusvalía, enfermos mentales, marginales o sujetos disconformes con el régimen o la sociedad que este propugnaba.

El Hospital Steinhof de Viena, saludado con motivo de su inauguración (1907) como innovador, puntero y destacado, se convertiría tras la anexión (Anschluss) de 1938 en un centro de exterminio acorde con las ideas nacionalsocialistas.

Entre 1940 y 1945 existió una sección infantil, ubicada en dos pabellones y denominada “Am Spiegelgrund”, en la que murieron unos 800 niños enfermos o con discapacidades, inicialmente mediante la aplicación de procedimientos de eutanasia activa. Hasta 1980 se conservaron en el hospital preparaciones de cerebros y muestras anatomopatológicas de algunas de las víctimas.

Por otra parte, el hospital “colaboró” entre 1939 y 1941 en la la Aktion T4,  un programa, llamado de eutanasia, precedido por una política de esterilización de enfermos mentales en los años precedentes. El Aktion T4 fue creado y llevado a la práctica ejecutado bajo la responsabilidad de médicos y enfermeras para eliminar enfermos incurables, niños con taras hereditarias o adultos improductivos. Se calcula que fueron asesinadas de forma sistemática y planificada hasta más de 200.000 personas, si bien fuentes más conservadoras establecen un total de 70.273 víctimas. El nombre T4 se debe a la dirección de los cuarteles generales de la organización que ejecutaba estos planes, en la Tiergartenstraße 4 de Berlín. El programa se realizó en seis centros situados en Alemania y en la Austria. En concreto, el centro austriaco se ubicaba en el castillo de Hartheim, próximo a Linz, donde fueron asesinados 3200 pacientes de Steinhoff. La colaboración entusiasta de la Medicina y la Psiquiatría de la época con este ignominioso “programa” hizo que algunos de los perpetradores del Aktion T4 terminasen participando activamente en la “Solución Final”. Un caso bien conocido es el del psiquiatra Eberl, que tras mostrar sus “habilidades” en el exterminio de pacientes llegaría a ser director del campo de exterminio de Treblinka, cargo del que sería destituido por su torpeza para el procesamiento de los cadáveres de sus víctimas (para una exposición de la vergonzante Psiquiatría nazi, puede accederse a la traducción del capítulo de Müller-Hill en la segunda edición de “Psychiatric Ethics” de Bloch y Chodoff).
Tras la terminación oficial del Aktion T4, en agosto de 1941, el exterminio de pacientes continuó en Steinhof por el procedimiento menos activo de unos cuidados deficientes y la nutrición insuficiente. Morirían de esta manera más de 3500 personas. En total, en los años del nazismo murieron más de 7500 pacientes del hospital.

En 2002 se enterraron en una tumba honoraria del cementerio central de Viena restos histológicos de los niños. En 2012 se enterraron nuevos restos.

Hoy en día el hospital lleva el nombre del arquitecto que lo diseñó, Otto Wagner, que no solo elaboró un conjunto de edificios funcional (y muy elogiado ) para sustituir a la “Torre de los locos” (Narrenturm) existente hasta entonces en el centro de Viena, sino que lo complementó, para uso del propio hospital, con la iglesia de San Leopoldo (1903-1907), una joya del arte modernista en la que participaron también otros artistas de la época, como Koloman Moser (que realizó las vidrieras) el escultor Othmar Schimkowitz.

El Pabellón V del actual OttoWagner aloja una exposición en recuerdo de los tenebrosos años del nazismo y en homenaje a sus víctimas en el hospital. La exposición puede recorrerse en una detallada página web disponible en alemán y en inglés.
Juan Medrano

Bilbao.

Optimistas a pesar de todo o.....

Fernando Orozco

El optimismo siempre ha sido un valor en alza con lo que al pesimismo respecta, máxime si tenemos en cuenta la asociación negativa de este último con enfermedades tales como la depresión.
Interesantes estos artículos de Sharot T et al., que abordan el tema del optimismo  desde una perspectiva científica y en los que se recoge el hecho de que ponemos al día nuestras creencias en base a la mejor información que recibimos, aunque esa información no esté contrastada . O dicho a la inversa: huimos de las malas noticias  para actualizar nuestras creencias. Al parecer esto se debe a un fallo en nuestro cerebro para codificar los errores que deberían reducir el optimismo. Según los autores (1),  las regiones del cortex prefrontal  (girus prefrontal inferior derecho), encargadas de rastrear la estimación de error cuando los individuos se encuentran ante una información positiva de actualización de creencias (que pueden puntuar alto o bajo en el rasgo de optimismo), los más optimistas realizan un rastreo de estimación de error para la puesta al día de creencias más reducido que los individuos menos optimistas o, lo que es lo mismo, que el optimismo está ligado a un fallo en la puesta al día selectiva y a una codificación neural disminuida de la información indeseable con vistas al futuro.
La investigación sobre el sesgo del optimismo sugiere una divergencia importante de los enfoques clásicos de entender la mente y el comportamiento(2), con la posibilidad de que la mente haya evolucionado mecanismos de aprendizaje para predecir errores de comportamientos futuros.
El papel de los sistemas neuromoduladores en la generación de creencias sesgadas en cuanto al optimismo(3), el empleo de drogas que estimulan la función dopaminérgica aumentan el sesgo de optimismo. La acción de la L-DOPA altera la capacidad de puesta al día de la creencia en respuesta a información indeseable sobre el futuro, es decir,  reduce las expectativas negativas cuando miramos al futuro.
Los autores(4), nos dicen como los humanos formamos creencias asimétricamente, tendemos a discutir las noticias malas y abrazamos las buenas y de cómo este impacto reducido de la información desfavorable sobre la actualización de las creencias puede tener importantes implicaciones sociales, incluyendo la generación de burbujas de mercado financieras, la preparación para enfermos frente a los desastres naturales y la toma de decisiones médicas demasiado agresivas.  Usando la estimulación magnética transcraneal  (eliminando de esta manera el arraigado efecto "buenas noticias/malas noticias"), se ha mejorado selectivamente la tendencia en la gente a incorporar las malas noticias a sus creencias mediante la interrupción del girus frontal inferior izquierdo (no el derecho). Paradójicamente, estos resultados proporcionan un ejemplo de cómo la interrupción selectiva de la función en una región cerebral humana, aumenta la capacidad para incorporar información desfavorable en las creencias vulnerables.
En este otro(5), muestras como el sesgo de puesta al día es mayor en los ancianos sanos. La unión de este sesgo con el volumen relativo del ACC (cortex cingulado anterior), sugiere un mecanismo compartido con un sesgo de positividad relacionado con la edad. Los adultos mayores con frecuencia tienden a tomar decisiones importantes en relación a cuestiones financieras, de salud y personales. Las implicaciones de comportamiento son más amplias en estos contextos, debido a que un sesgo de puesta al día optimista aumentado puede sesgar la toma de decisiones en el mundo real.
Por último en este artículo Moutsiana C et al(6)  plantean la capacidad para aprender de las malas noticias durante el desarrollo. Los humanos muestran una tendencia natural a discutir las malas noticias mientras incorporan las buenas noticias en sus creencias (El "efecto buenas noticias/malas noticias"), un efecto que puede ayudar a explicar la toma de riesgos aparentemente irracional. Comprender como este sesgo se desarrolla con la edad es importante debido a que los adolescentes son propensos a involucrarse en comportamientos de riesgo, así, educarles sobre el peligro es crucial. Revelamos una sorprendente asimetría valencia-dependiente en como la actualización de la creencia se desarrolla con la edad. Las edades analizadas (9-26 años) y más jóvenes estaban asociadas a una puesta al día inexacta de las creencias en respuesta a información indeseable con respecto a la vulnerabilidad. Por el contrario, la capacidad de actualización exacta de las creencias en respuesta a información deseable permanece relativamente estable con la edad. Esta asimetría estaba mediada por un uso computacional adecuado de estimación de errores positivo, no negativo, para alterar las creencias. Estos resultados son importantes para comprender como la formación de creencias desarrolla y puede ayudar a explicar por qué los adolescentes no responden adecuadamente a las advertencias.

1- Sharot, T., C. W. Korn and R. J. Dolan (2011). "How unrealistic optimism is maintained in the face of reality." Nat Neurosci 14(11): 1475-1479.
2- Sharot, T. (2011). "The optimism bias." Curr Biol 21(23): R941-945.
3- Sharot, T., M. Guitart-Masip, C. W. Korn, R. Chowdhury and R. J. Dolan (2012). "How dopamine enhances an optimism bias in humans." Curr Biol 22(16): 1477-1481.
4- Sharot, T., R. Kanai, D. Marston, C. W. Korn, G. Rees and R. J. Dolan (2012). "Selectively altering belief formation in the human brain." Proc Natl Acad Sci U S A 109(42): 17058-17062.
5- Chowdhury, R., T. Sharot, T. Wolfe, E. Düzel and R. J. Dolan (2013). "Optimistic update bias increases in older age." Psychol Med: 1-10.
6- Moutsiana, C., N. Garrett, R. C. Clarke, R. B. Lotto, S. J. Blakemore and T. Sharot (2013). "Human development of the ability to learn from bad news." Proc Natl Acad Sci U S A 110(41): 16396-16401.

Fernando Orozco
Zaragoza.

Vídeo recomendado.-  El autismo en el foco de atención.

Temple Grandin tiene en EEUU el aura de una super-star. He aquí una persona diagnosticada de autismo capaz de explicarnos el mundo del autista a los seres humanos “normales”. Su web: http://www.templegrandin.com/
y sus libros”Different… not less” y “The way I see it”, entre otros, son éxitos de ventas. Imparte clases en la Universidad de Colorado y según ella misma refiere, se solicitan sus servicios para el diseño de mataderos y granjas de animales, debido a su capacidad de comprender la manera de pensar de los rumiantes.
Lo cierto es que el autismo parece incrementarse, (se apela a la mayor edad de los padres como causa de ello), y ello supone un esfuerzo para educar a estos niños y, sobre todo, entenderlos.

La Redacción.-