HUMANIDADES MEDICAS

BLOG LÍDER EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS, FUNDACION IATRÓS Comité Editorial: José Lázaro, Francesc Borrell. Editores de àrea:Juan Carlos Hernández Clemente. Mabel Marijuan Angulo. Director del blog: F. Borrell Carrió; Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETÍN IATROS ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.

 

BOLETIN IATROS, NOVIEMBRE 2020.

 CIRCULO DE CIBERLECTURA

 INDICE.-

Noticias.-  Actividades on line de la Fundación Juan March y la Fundación Ramón Areces.

Comentario de libros.- “5 intensidades de provisión para 1 sanidad mas valiosa. GCV. Barna 2019”.

Webs de interés.- PCORI   Patient Centered Outcomes Research Institute.

Vídeo recomendado.-  COVID 19, una oportunidad para reflexionar sobre 4 importantes paradojas.

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 Noticias.- 

Fundación Juan March organiza ciclos de conferencias muy interesantes: Keats, educación de la mirada en el arte, calidad democrática de España, etc.

https://www.march.es/conferencias/home/



También conciertos entre los que destacamos “La huella de Bach”

https://www.march.es/musica/home/

Destacamos también por su interés las conversaciones sobre la vacunación del COVID con Mayor Zaragoza y Luis Enjuanes.

https://www.youtube.com/watch?v=JxaI0jp3gVk&feature=youtu.be

 Comentario de libros.-

Varela J. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad mas valiosa. GCV. Barna 2019.

“Sólo hay una manera de hacer las cosas: la de los mejores”, apunta en su prólogo Vicente Ortún. El propósito de este libro es precisamente transformar la Sanidad Pública en una institución sostenible donde cada euro invertido supongan mayor esperanza de vida o mejor calidad de vida. Fácil de decir, pero nada fácil de hacer. Los servicios sanitarios, a criterio de Varela, están enfocados a la actividad, pero no suficientemente a la eficiencia. Una cosa es realizar actividad que se supone es eficaz, pero otra es que esta actividad repercuta en términos poblacionales en una mejora de la calidad de vida o la supervivencia.

El libro que comentamos tiene el valor no solo de ofrecer una reflexión profunda de nuestra realidad sanitaria, sino también de traducir la experiencia vital de su autor, como médico de familia, gerente de un psiquiátrico, de diversos hospitales comarcales y de un gran Hospital (San Pablo de Barcelona). Pocas personas pueden tener esta amplia experiencia.

Para empezar, ¿qué puede ser “rediseñar” el sistema sanitario para centrarlo en la persona? (Figura 1 del propio autor) 

Figura 1.- Lo que valora un paciente.


Accesibilidad, desde luego, pero también respetar sus valores y ofrecer calidad. Y esta calidad puede ser percibida por el paciente de una manera sensiblemente distinta a la del profesional (Figura 2 y 3 del propio autor). Por ejemplo a nivel hospitalario despertar a los pacientes cada 3 horas para tomarle las constantes puede ser innecesario, e interrumpe un sueño de por sí difícil.





Figura 2 y 3- focalizando la atención en el paciente
Pero claro, no resulta nada fácil definir lo que es un resultado de salud verdaderamente útil para el paciente y para la sociedad. En este sentido Varela recomienda asesorarse para cada patología con las recomendaciones del ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measures, ver Boletín Iatros Octubre). Por ejemplo para el cáncer de mama encontraríamos el conjunto de indicadores que delimitan un resultado satisfactorio en términos “porterianos”, eso es, como calidad de vida y supervivencia.

Lograr esta adaptación de los servicios clínicos a resultados de eficiencia clínica implica fomentar lo que llama “microsistemas clínicos”, eso es, equipos de trabajo donde cada profesional sea aprovechado en lo que puede aportar de valor al proceso asistencial, (¡no mas burocracia, por favor!), con objetivos compartidos entre generalistas y especialistas, y lo que resulta mas difícil, una sabia distribución entre segmentación y continuidad asistencial. A nivel de Atención Primaria de Salud esto se traduciría en sesiones compartidas entre médicos de familia y especialistas de referencia, Historia Clínica igualmente compartida, (al menos en algunas secciones), e incluso a nivel de equipos de Atención primaria, franjas asistenciales específicas para grandes grupos de pacientes, (un ejemplo clásico: el paciente diabético, o con insuficiencia cardíaca).

Las trayectorias clínicas, (es decir, los profesionales que debería visitar un paciente concreto, con unos diagnósticos concretos), deberían tener en cuenta en cada momento de la evolución de su enfermedad, los profesionales que pueden aportarle mas valor. No hay que retener pacientes en niveles que aporten escaso valor.

Para dar a estas trayectorias clínicas todo el valor necesario se precisa mucha comunicación entre colegas, un diálogo interdisciplinario que en ocasiones se extenderá también al área sociosanitaria.

Bien, estas serían las líneas generales de actuación. Desde esta perspectiva se enuncian 5 intensidades de provisión:

*Para la gente sana: hacer un mejor triage en los Centros de Salud y desarrollar un trabajo comunitario basado en evidencias, (no lo que se nos ocurra), y en necesidades concretas de la comunidad. Para desgracia nuestra no hay muchas evidencias de intervenciones comunitarias que hayan sido eficaces, pero si lo han sido: vacunaciones, saludo materno-infantil, adicciones, prevención de caídas en ancianos, etc.

*Población a riesgo: se deberían definir de manera mas clara las trayectorias clínicas y las intervenciones de los diferentes profesionales, potenciando el papel de la enfermería que, en opinión de Varela, podría realizar tareas que ahora incumben a médicos. Se deberían potenciar los planes individuales de los pacientes, con una visión transversal: de la Atención Primaria a la Hospitalaria y la Socio-sanitaria. A criterio de Varela la evaluación geriátrica resulta importante, (y llega a proponer unidades de geriatria en las Urgencias Hospitalarias).

*Paciente complejo: este paciente puede ser complejo por la naturaleza clínica de su padecimiento, pero también por la complejidad social. Y en este punto la descoordinación entre el sistema de protección social y el sanitario es importante, (como por cierto se ha demostrado en la pandemia del coronavirus). Por consiguiente los equipos asistenciales deberían partir de una evaluación integral (aquí la habilidades de comunicación, exploración, etc., resultan claves), que da lugar a un  plan individual de cuidados, pluridisciplinar, cuidando la figura de un responsable del paciente, que asegure la coherencia en todos los procedimientos. La segmentación de cuidados que ofrece el médico hospitalario contrasta con la continuidad de la enfermera de planta, y la del médico de familia, que conocen con mayor profundidad los valores del paciente y sus prioridades. Este referente podría ser en el Hospital un médico generalista “de planta”, que coordinase a los diferentes especialistas.

*Hospital factoría: los hospitales actuales son muy buenos tratando problemas bien delimitados. Por ejemplo, operar de cataratas, recambios valvulares, marcapasos, etc., etc. Varela llega a proponer dividir los Hospitales en dos sectores, el generalista (= complejidad) y el hospital factoría (= resultados previsibles ante problemas bien definidos).

*Hospital generalista: este hospital recibiría al paciente complejo. Este paciente no perdería el contacto con su médico y enfermera de familia, ni con los servicios socio-sanitarios, si fuera necesario. Es mas, Varela propne en determinadas situaciones un pase de consulta conjunto o al menos sesiones clínicas pluridisciplinares.

Figura 4- Niveles asistenciales coordinados


La idea de Varela queda bien resumida en la Figura 4 (del propio autor): diferentes niveles asistenciales alineados con los planes individuales de cada paciente. La planificación de los diferentes servicios asistenciales según las necesidades de los pacientes, pero para conseguir efectos en salud, no simplemente aumentar la actividad. Finalmente, y ante la sospecha de que los gestores y responsables de salud no estarán mucho por esta labor, propone 10 medidas relativamente factibles (Figura 5). 

Figura 5.- Medidas urgentes a tomar




Algunas de estas propuestas ya se realizan en diferentes Autonomías, (sesiones conjuntas de médicos de familia y especialistas, código “fragilidad” o similares….), otras deberían estudiarse en profundidad, (servicios de urgencia en el territorio, cadenas de valor…) y finalmente otras aparecen como urgentes, ( reorganizar el trabajo en los centros de Salud) o imposibles (aumentar prestaciones ), especialmente después de la pandemia.

Algunos comentarios finales a vuelapluma: de la misma manera que Varela propone segmentar el Hospital en generalista y factoría, sería posible hacer lo propio en Atención Primaria. En realidad no sería cuestión de duplicar servicios, sino de reorganizarlos. Por otro lado compartir planes individuales entre niveles asistenciales no puede implicar una sobrecarga de reuniones para consensuar diferentes perspectivas. Eso sería mucho pedir, en las circunstancias actuales. Finalmente echo a faltar en el libro entroncar en mayor medida diversas iniciativas que ya se realizan en el Sistema Sanitario, parecidas a las que propone Varela. Sería el caso del paciente frágil y policrónico, perfectamente conceptuados en algunas autonomías, así como las Historias Clínicas compartidas, entre otras iniciativas.

 Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes

 El lector puede comprar el libro de Varela aquí, y un resumen del propio autor en:

 https://es.slideshare.net/gesclinvarela/5-intensidades-de-provisin-para-1-sanidad-ms-valiosa-jordi-varela

Webs de interés

 PCORI   Patient Centered Outcomes Research Institute.

https://www.pcori.org/

 PCORI es un Instituto centrado en valorar y encontrar financiación para proyectos de  investigación que ofrezcan a los pacientes y cuidadores la información que necesitan para tomar decisiones importantes relativas a la atención médica.

PCORI realiza convocatorias de financiación acordes con las Prioridades Nacionales de Investigación (EE.UU). Cada programa lidera el desarrollo de anuncios de financiación de PCORI que pueden ser amplias convocatorias de solicitudes o dirigidas a temas específicos. Estos programas también participan en la selección de premios y supervisan los proyectos a medida que avanzan.

 Las líneas de investigación prioritarias son:

*Efectividad clínica y ciencia de la decisión

Al decidir cómo abordar un problema de salud, los pacientes y quienes los cuidan a menudo deben elegir entre dos o más opciones. Para tomar la mejor decisión, deben poder acceder y utilizar información confiable sobre los posibles beneficios y daños de las opciones. El programa Clinical Effectiveness and Decision Science (CEDS) busca llenar los vacíos de información clínica mediante la producción de nueva evidencia válida, confiable y útil que compare la efectividad de diferentes opciones clínicas. Este programa aborda tres de nuestras prioridades nacionales: Evaluación de opciones de prevención, diagnóstico y tratamiento; Investigación en Comunicación y Difusión; y Acelerar la investigación de resultados centrada en el paciente y la investigación metodológica.

 *Investigación sobre la prestación de asistencia sanitaria y las disparidades:

Abordar las disparidades y mejorar los sistemas de atención médica son dos de las cinco prioridades nacionales de investigación de PCORI. Estas prioridades se unen en el programa Healthcare Delivery and Disparities Research (HDDR), que se centra en comparar enfoques centrados en el paciente para mejorar la equidad, la eficacia y la eficiencia de la atención.

 *Infraestructura de investigación

Bajo los auspicios de nuestro programa de Infraestructura de Investigación, estamos creando una red nacional para fomentar una amplia gama de estudios de investigación de efectividad clínica (CER) observacionales y experimentales comparativos. Esta red, conocida como PCORnet, la Red Nacional de Investigación Clínica Centrada en el Paciente, está diseñada para encontrar una forma más rápida, menos costosa y más poderosa de realizar CER para mejorar la salud y la atención médica de la nación.

 https://www.pcori.org/research-results/evidence-synthesis

 Para tener una idea de los resultados de un programa de este tipo puede consultar:

 https://www.pcori.org/research-results/explore-our-portfolio/highlights-pcori-funded-research-results

 Vídeo recomendado.-

 COVID 19, una oportunidad para reflexionar sobre 4 importantes paradojas.

 

En el marco de los debates ODS de la Universidad de Granada, se celebró en Marzo 2020 este debate: “cuidarme para cuidar”. Hemos escogido la intervención del Dr. Borrell que analiza algunas repercusiones del COVID19 en nuestra manera de pensar y percibir la realidad, a través de 4 paradojas: la paradoja del miedo, del “pensar por uno mismo”, de la hospitalidad y de los “grandes cambios”. Otro artículo del mismo autor profundiza en las consecuencias que la toma de decisiones en incertidumbre, durante la pandemia del COVID19, podemos encontrarlo aquí.


 BOLETIN IATROS, OCTUBRE 2020.
 CIRCULO DE CIBERLECTURA
 INDICE.-

Noticias.-  Folia Humanística 3(2).

Comentario de libros.- El Gobierno de las emociones.

Webs de interés.- ICHOM

Artículo comentado.-   Muerte cerebral.   

Vídeo recomendado.- Atención al paciente policrónico. Nuevs perspectivas desde el Hospital de Vic.

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 Noticias.- 

 En el número de Setiembre-Octubre de Folia Humanística encontraréis:

En el número de Setiembre-Octubre de Folia Humanística encontraréis:

-Borrell F. COVID-19, Una oportunidad para reflexionar sobre la toma de decisiones en incertidumbre. Analiza sesgos grupales e individuales en la toma de decisiones, como, por ejemplo, conocimiento privilegiado, coste percibido, pensamiento único, etc., muy presentes en decisiones públicas y privadas durante la presente pandemia.

-López-Sobrino T. COVID-19. Diario de la experiencia desde una UCI. Relato en primera persona de una de las doctores jóvenes responsables de una UCI de un gran Hospital.

-Cantero X. Cuaderno de bitácora covid-19. igualada 2020. Relato en primera persona de un médico de familia en primera línea de atención, en la ciudad de Igualada, uno de los epicentros del COVID19.

-Molero E. Las inteligencias del músico. El músico, ¿nace o se hace? Este compositor e intérprete nos acerca al mundo fascinante de la creación artística…. ¿Qué le pasa por la cabeza a un Ravel, o un Stravinski?

 Número completo aquí.

Comentario de libros.-

El gobierno de las emociones.

Autora: Victoria Camps Editorial: Herder, 2011

 El libro El gobierno de las emociones es difícil de reseñar pues merece ser leído de la primera a la última palabra, sin despegarse del mismo. Con esto ya dejo constancia del interés que el mismo ha despertado en mí durante su lectura.

La autora nos propone un análisis actualizado de una serie de emociones/sentimientos inherentes a todo ser humano y para ello se apoya en tres filósofos clásicos: Aristóteles, Spinoza y Hume, además de un buen número de pensadores más próximos en el tiempo y no pocos actuales. Pero será ella quien construya su propia concepción sobre una ética en la que las emociones tienen un papel nuclear.

En esta reseña, como en el libro, los conceptos, emoción y sentimiento, en ocasiones, se confunden, o no están tan claramente diferenciados como cabría esperar de un libro de neurociencia, aunque no quita ningún interés al propósito del libro, porque uno de los primeros hallazgos en su lectura es que, aunque hemos ido cambiando las palabras a lo largo del tiempo, siempre se han referido a estados anímicos de la persona que hoy en día están nombrados con otros vocablos. En palabras de la propia autora: “Hoy llamamos autoestima a un sentimiento que ha tenido denominaciones diversas. Aristóteles habló de la magnanimidad; Spinoza, del contento de sí; Hume, del orgullo”.

Victoria Camps
Y serán diferentes los sentimientos que Victoria Camps analice tratando de encontrar ese germen que permita fundamentar una ética en dichas emociones. Serán analizados: la vergüenza; la compasión; la indignación; el miedo; la confianza; la autoestima, y la tristeza y todos ellos no sólo desde el punto de vista de construir una ética, por tanto, desde el punto de vista moral, sino también, desde aspectos psicológicos, sociológicos, políticos…


Es importante decir que el estudio de cada uno de los sentimientos tiene por objeto encontrar “una ética que cuente con las emociones y la posibilidad de gobernarlas […] cuyo objetivo es la formación del carácter más que la fundamentación de los grandes principios”. La autora apela a la recuperación de una ética más vinculada a la educación que a la redacción de códigos de conducta. En definitiva, se trataría, de una ética que se vuelva sobre las virtudes más que sobre los principios y las consecuencias como ha prevalecido en los últimos siglos. Así nos dice que “esto permite abordar un aspecto que otras teorías éticas suelen pasar por alto: el de la motivación moral” y para ello, siempre en palabras de Victoria Camps, “los sentimientos serían el acicate o estímulo del comportamiento moral o inmoral”.

Ahora bien, en nuestros días ya no existe un patrón o canon que nos permita conocer qué se considera un hombre excelente, como lo definía Aristóteles, pues hoy el valor fundamental sobre el que se asientan nuestras sociedades occidentales es el de la libertad, libertad para decidir lo que cada cual considere como su buena vida, o su proyecto vital. Aunque siempre esté inserto en un contexto social donde los sentimientos tendrán una motivación especial.

Sentimientos que básicamente son reguladores sociales y socialmente regulados, y que por tanto siempre van a estar presentes en nuestras conductas para ser calificadas como correctas o incorrectas, como normales o subversivas, en el sentido que le da la RAE de alterar el orden social.

Una de las conclusiones que se saca al leer el libro es que la autora trata de mostrarnos la necesidad de una ética de proximidad al ser humano, en sus circunstancias concretas, en sus peculiaridades y particularidades, que siempre van a ser sentidas, es decir, le van a provocar sentimientos que son el motor de la acción, aunque estén en segunda instancia analizados por la razón. Así, por ejemplo, sobre la compasión nos dice (utilizando palabras de Horkheimer) “que es el sentimiento moral mas propio de nuestro tiempo” y sigue diciendo que “compasión es la traducción latina del griego, simpatía, sentimiento en el que Hume hizo descansar su concepción de la moralidad”. También da una gran importancia en la formación de esa ética de las virtudes o del carácter al sentimiento que hoy denominamos autoestima, el cual “proviene de la reacción ante la propia imagen y de la consideración que a uno le merece su propia persona […] así lo ve Spinoza, para quien el contento de sí mismo es una alegría que brota de que el hombre se considera a sí mismo y considera su potencia de obrar” y Hume a este sentimiento lo denominaba orgullo y le contraponía la humildad. Lo que en palabras de la autora equivale a decir que” el yo se constituye sobre la base del orgullo y la humildad, o que no hay forma de verse a sí mismo sin que uno se sienta orgulloso o humillado por ser como es”. Pero la autoestima aún siendo un sentimiento que construye el individuo, tiene fuertes condicionantes sociales, como todos los demás, por otro lado, así Hume lo relacionaba (el orgullo) con la propiedad o Rawls, por encima de otros bienes, con la libertad. Pues el sentirse, libres e iguales, son bienes primarios para que se den las condiciones sociales del autorrespeto y Rawls entiende por autorrespeto: 1º) la concepción del bien o el plan de vida que uno tiene merece la pena y 2º) la confianza en la propia capacidad de lo que uno se propone con ese plan. En definitiva, darse un sentido a la vida.

Spinoza
Spinoza
Ni que decir tiene que todos los sentimientos que se van analizando en el libro están interrelacionados, la autoestima es difícil entenderla sin la confianza o con la vergüenza que puede aparecer si no se consigue el plan proyectado, o los miedos que pueden aparecer y aparecen, de hecho, ante la incertidumbre y la indeterminación de la propia existencia. Pero todos los análisis que la autora realiza sobre estos sentimientos le sirven para entender que son el principio de la acción, que la pueden promover o paralizar y que van a estar en la génesis de una ética del carácter.

Rawls

Pero para fundamentar esta ética del carácter va a ser necesario el gobierno de las pasiones, apelando a la terminología clásica, y al igual que Spinoza nos enseña que una pasión solo se contrarresta por otra pasión, así “podríamos decir que a las emociones solo llega a gobernarlas una pasión, la pasión por el conocimiento. El deseo de saber (que según los manuales en los que estudiábamos, explica el origen de la filosofía) es el mejor antídoto para las emociones inadecuadas” y para la construcción de ese carácter individual apela a la receta, socrática de la mayéutica, el autoconocimiento.

Y sigue indagando sobre “el criterio que ha de permitirnos distinguir las emociones adecuadas   de las que no lo son porque dicho criterio nos proporcionará al mismo tiempo las razones a favor de una educación de las emociones […] Y aunque la autora nos dice que las emociones pertenecen a la trastienda de la vida individual, a un reducto íntimo en el que parece que ni se puede ni se debe entrar, al ser la espuela que mueve a actuar, tiene consecuencia en el conjunto de la sociedad y por eso afirma que el cultivo de las emociones es la condición de la ética pública.

Juan Carlos Hernandez Clemente

Madrid, 2020.

 Webs de interés

 ICHOM, Consorcio Internacional para la evaluación de resultados en Salud. 

 https://www.ichom.org/mission/

 Los Servicios Sanitarios están muy focalizados en evaluar la actividad, pero muy poco en averiguar el valor real de esta actividad. Por ejemplo, operar de adenoides o de amígdalas, ¿aporta mejor calidad de vida? Pues quizás no siempre. ¿Cómo definir para cada situación clínica los resultados que en efecto impactan en mayor supervivencia o mejor calidad de vida?Pues a eso se dedica este Consorcio, liderado por la Harvard Business School y los profesores Michael E. Porter y Elizabeth O. Teisberg. En 2006, Porter y Teisberg escribieron el conocido libro Redefining Health Care, un libro que precisamente enfatiza el concepto de valor en los resultados de la actividad clínica.

 La presentación de esta web dice lo siguiente: “Los médicos piensan en el cáncer de próstata en términos de niveles de PSA. El paciente promedio no lo hace de esta manera. Es por eso que debemos cambiar la forma en que evaluamos y hablamos con los pacientes sobre su salud. En ICHOM, estamos desarrollando un nuevo paradigma centrado en los resultados de salud, los resultados que más importan a los pacientes. Un mundo en el que los pacientes pregunten a sus médicos sobre resultados significativos y los médicos puedan responder con respuestas basadas en datos.

Porter ME.

 Para nosotros, es más que mejorar la relación médico-paciente. Estamos creando una nueva definición de éxito que transforma la atención médica de varias formas importantes:

-Decisiones informadas. Al publicar datos de resultados de salud, los pacientes pueden elegir los médicos y los tratamientos que mejor se adapten a ellos.

-Mejora de la calidad. Los datos de resultados pueden ayudar a los médicos a evaluar su desempeño en comparación con sus pares en todo el mundo y brinda la oportunidad de aprender unos de otros para mejorar la atención que proporcionan.

-Reducción de costes. Si los médicos toman decisiones sobre el tratamiento en función de los resultados, es más probable que los pacientes reciban atención de alta calidad y los pagadores solo pagan por los servicios que logran resultados.

 Como ejemplo de este enfoque he escogido los Trastornos de personalidad

 https://www.ichom.org/portfolio/personality-disorders/

 El panel de indicadores de resultados tiene el siguiente esquema:

  1. Defined by Emotional Distress/Emotional Pain
  2. Defined by Affective Lability/Emotional Dysregulation
  3. Defined by Self-harm/Self-injury
  4. Defined by Overt Aggression
  5. Defined by Global/Daily Functioning/Disability
  6. Tracked via the Level of Personality Functioning Scale - Brief Form 2.0
  7. Tracked via the Recovering Quality of Life - 10-Item Version
  8. Tracked via the Difficulties in Emotion Regulation Scale - 16-Item Version
  9. Tracked via the Columbia Suicide Severity Rating Scale - Screener/Recent - Self-Report
  10. Tracked via the Modified Overt Aggression Scale
  11. Tracked via the WHO Disability Assessment Schedule 2.0 - 12-Item Version
  12. Tracked via the KIDSCREEN-10 Index in Adolescent Specialist Services
  13. Tracked via the PROMIS Short Form v2.0 - Social Isolation 4a

Esta serie de instrumentos esta a disposición de los profesionales que se registran en la web, (el registro básico es gratuito).

 Pablo Oliveres

Murcia.

Artículo comentado.- 

 Cómo determinar la Muerte Cerebral o Muerte por criterios neurológicos

Greer DM, Shemie SD, Lewis A, Torrance S, Varelas P, Goldenberg FD, et al. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA 2020. doi: 10.1001/jama.2020.11586.

El progreso en los métodos de soporte vital, como los respiradores, hizo ya hace décadas obsoleta la definición de muerte a partir de la ausencia de un latido cardiaco que el moderno aparataje era capaz de mantener indefinidamente. Surgió así la necesidad de redefinir la muerte del individuo a partir de la muerte o no viabilidad del cerebro. En el camino ha habido muchas dificultades, no solo técnicas o conceptuales, sino también relacionadas con principios legales o religiosos. Por eso hay que reconocer el mérito de este artículo, que pretende determinar la muerte cerebral o muerte por criterios neurológicos y que al decir de alguno de sus autores va más allá de la publicación convencional para convertirse en un auténtico tratado sobre la materia. Tras su publicación en la versión online de JAMA a primeros de agosto el artículo estuvo accesible unas semanas en la propia web de la revista, desde la que ahora solo se accede al abstract. Para quien no tenga una suscripción, puede accederse a través de la plataforma Research Gate y si hay paciencia, JAMA suele abrir muchos de sus contenidos a los seis meses de su publicación.



Inscrito en la iniciativa World Death Project, el trabajo cuenta con el apoyo de unas 30 organizaciones internacionales de prestigio y de las federaciones mundiales de Cuidados Intensivos Pediátricos, Cuidados Críticos Pediátricos, Neurología, Neurocirugía y Enfermería de Cuidados Críticos. Ha revisado la bibliografía y ha desarrollado unos criterios consensuados por profesionales literalmente de todo el mundo, incluida España, contempla recomendaciones sobre procedimientos clínicos y técnicos para concluir que se ha producido la muerte cerebral, en diferentes circunstancias clínica, realiza consideraciones en torno a los aspectos religiosos y legales implicados y se acompaña de hasta 17 apéndices que hacen que la observación de que se ha escrito más un tratado que un artículo no resulte en absoluto descaminada.

En una apretadísima síntesis, los factores a considerar de forma preliminar son una la temperatura central (debe ser normal, porque la hipotermia dificulta la valoración), el uso de sedantes, anestésicos o relajantes musculares (que, de nuevo, impediría una adecuada evaluación, que debería por tanto realizarse cuando haya pasado un tiempo suficiente desde su suspensión para su aclaramiento) y, finalmente, la presencia de anomalías en la tensión arterial, los niveles de glucosa o el equilibrio hidroelectrolítico, que deberían corregirse para poder determinar con fiabilidad la muerte cerebral.

La determinación debería hacerla un médico con formación en la valoración de la muerte cerebral. Se base en tres circunstancias: coma persistente, ausencia de reflejos del tronco cerebral e incapacidad para la respiración independiente. El coma se confirma cuando no hay respuesta verbal, motora, o de apertura de ojos tras la aplicación de un estímulo doloroso. La valoración de función del tronco cerebral requiere el estudio de múltiples reflejos (como reactividad pupilar a la luz o los reflejos tusígeno y nauseoso). SI se confirma el coma y la ausencia de reflejos, la prueba definitiva es el test de apnea o retirada de la respiración asistida. Se cumplen los criterios de muerte cerebral si tras 10 minutos sin soporte no se observan movimientos o la presión parcial de CO2 aumenta 20 torr o más. En los pacientes en que no sea posible este test por tener una gran hipotensión o niveles muy bajos de oxígeno en sangre se recurrirá a estudios complementarios como Doppler transcraneal o angiografía cerebral. En los niños se requieren dos evaluaciones.

Tras la declaración de muerte cerebral pueden emplearse técnicas de soporte vital para mantener la viabilidad de órganos si el paciente puede ser donante o si es una embarazada y se ha decidido continuar la gestación.

Una parte relevante de este ingente trabajo, que va más allá de lo técnico y clínico, guarda relación con los aspectos religiosos y legales que rodean a la muerte cerebral. La parte más valorativa que puede imponerse a los hechos que, aunque emanan de un consenso, tienen el apoyo de una (hay que reconocer que no muy extensa) bibliografía y de la amplia experiencia de unos autores que representan, en varias dimensiones, la práctica internacional al respecto. Los autores han repasado la posición de distintas confesiones en torno a la cuestión, y ninguna de ellas parece posicionarse de forma explícita y tajante contra el concepto de muerte por criterios neurológicos. Pese a ello, entienden que puede darse la circunstancia de que familiares de pacientes en esta situación argumenten principios religiosos para oponerse a una declaración de muerte, por lo que recomiendan algunas actuaciones encaminadas a reconducir esta oposición entre las que figura la suspensión del soporte vital si una persona que cumpla criterios de muerte cerebral ocupa una cama de la que podría beneficiarse otro paciente con una situación clínica con posibilidades de recuperación o supervivencia. En su breve discusión, por cierto, los autores reconocen que una potencial limitación de su trabajo es la no inclusión de familiares y allegados de pacientes, cuya participación probablemente habría reforzado al documento. También asumen que han mostrado sensibilidad hacia aspectos religiosos y sociales (su estudio de la posición de las diversas confesiones da muestra de ello) pero no han incluido a representantes de las mismas. Podríamos decir, por tanto, que vienen a plantear que el consenso técnico y profesional se habría beneficiado de un respaldo social y religioso.

En el ámbito legal, las recomendaciones abordan cuestiones que pueden parecer evidente, pero que no por ello desmerecen una alusión explícita. Así, no debería participar en la evaluación ningún profesional que pueda estar relacionado con el trasplante de órganos si el paciente es un donante potencial. También plantea un gradual reconocimiento del concepto de muerte por criterios neurológicos por parte de los diversos ordenamientos jurídicos (en los EEUU, por ejemplo, la posición de estados vecinos difiere al respecto).

Finalmente, el documento reconoce que ha establecido unos criterios mínimos de muerte cerebral que en determinadas circunstancias o legislaciones podrían hacerse más estrictos o requerir más pruebas complementarias que ratifiquen la imposibilidad de supervivencia. Sea como fuere, no deja de representar un esfuerzo encomiable orientado a clarificar y a introducir criterios sólidos en un campo que puede resultar espinoso.

 Juan Medrano

Bilbao

 Vídeo recomendado.-

LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLICRONICO

Cuidados adecuados a las necesidades de salud de cada paciente…. Este sería el ideal de cualquier Sistema Sanitario, pero la verdad es que hay muchas pruebas de que derrochamos mucho dinero en actividades sin valor.  Jordi Varela, gestor acreditado de Hospital y otros dispositivos asistenciales, ofrece en su canal de youtube una serie de reflexiones que van del Right Care a experiencias con grupos de pacientes determinados. En esta ocasión hemos escogido una breve entrevista con el responsable de la atención a la policronicidad del Hospital de Vic.

La entrevista corresponde al blog que lidera el Prof. Jordi Varela (Avances en Gestión).

 

 BOLETIN IATROS, SEPTIEMBRE 2020.   CIRCULO DE CIBERLECTURA
     INDICE.-
Noticias.-  Folia Humanística 2(2)2020
Comentario de libros.- Philosophy of Metacognition
Webs de interés.- Diccionario de filosofía Ferrater Mora.
Artículo comentado.-    Negacionismo  
Vídeo recomendado.- La predicción como parte de la conciencia de vivir.
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 Noticias.- 
Ya tenéis a vuestra disposición, (Open Access) el número 2(2) de Folia Humanística.

Revista Folia Humanística





Comentario de libros.-

Filosofía de la metacognición.
Joelle Proust. The Philosophy of Metacognition. Oxford University Press. Oxford, 2015
Cuando situamos la palabra “meta” delante de otro término, entendemos de manera intuitiva que se nos indica ir “más allá”. Cuando por ejemplo usamos la palabra “meta-comunicar”, nos referimos a que vamos a hablar de cómo nos expresamos, o qué tipo de información hemos compartido, o cómo nos hemos comunicado.
Joelle Proust

Cuando nos referimos a “metacognición”,  hablamos de pensar cómo pensamos,  "saber sobre saber", (o sobre cómo aprendemos), volverse "consciente de la propia conciencia" y habilidades de pensamiento de este tipo. La metacognición puede tomar muchas formas; por ejemplo, de qué manera un médico llega a un diagnóstico, o cómo regulamos nuestra conducta cuando realizamos tareas complicadas, o de manera más general, cómo resolvemos problemas.
En general, hay dos componentes de la metacognición: (1) conocimiento sobre la cognición y (2) regulación de la cognición.
El libro que hoy comentamos es un completo tratado -por cierto, nada fácil de leer-, sobre los mecanismos íntimos que proporcionan la capacidad de pensar sobre nuestro pensamiento. Quizás el lector crea que estos mecanismos no son importantes: craso error. Constituyen la parte mas evolucionada de nuestro psiquismo, y posiblemente la que marca mayor diferencia entre humanos.
El libro define metacognición como: un subsistema cognitivo que es evaluado o representado por otro subsistema en un contexto determinado.  Estos subsistemas residen en el mismo individuo, humano o no humano.  Es decir, un animal tiene metacognición, y un robot también puede tener metacognición, (si admitimos que un robot puede tomar decisiones).


 La metacognición incluye acciones o pensamientos tales como: “no voy a hacer esto porque va a molestar a mi novio/a”, “voy a advertir a los demás de que aquí hay peligro”, “¿he realizado todas las tareas que tenía planificadas para esta jornada de trabajo?”, “estoy muy encaprichado en comprarme este coche, pero ¿he evaluado todos los inconvenientes de hipotecarme?”, etc.
Por consiguiente incluye un  conocimiento metacognitivo (también llamado conciencia metacognitiva), sobre lo que sabemos de nosotros  mismos y sobre los demás, (sus intenciones). También la regulación metacognitiva de procesos como el aprender, el comunicarnos…. Por ejemplo: “¿Si uso la palabra “gastritis”, este paciente me va a entender?”.  Esta regulación abarca también cierta monitorización que hacemos de nuestra actividad. Por ejemplo: “ya he completado la reparación de este ordenador, pero, ¿me dejo algo?”. También cuando leemos un artículo con la intención de aprender: “¿qué me está enseñando este libro que no sabía antes de leerlo?”. O también: “¿sería capaz de aplicar esta fórmula que acabo de aprender a una situación concreta?”.
En ocasiones no nos resulta nada fácil poner en práctica nuestras habilidades metacognitivas. Por ejemplo:
-Juan, ¿podrías la próxima semana realizar una charla sobre seguridad e higiene en nuestra oficina?
-Pues no lo se…. Tengo algo de información pero no se si sería capaz…
Esta inseguridad puede ser mayor en tareas muy especializadas y que no realizamos de manera cotidiana. Por ejemplo, un maestro solicita a un estudiante de música que interprete una pieza de Debussy ante una audiencia. Dicho estudiante podría pensar: “si, tengo estudiada la pieza, pero puede ocurrir que simplemente por los nervios de interpretarla ante una audiencia, y no habiéndola practicado previamente, no sea capaz de hacerlo”.
Esta evaluación de capacidades resulta crítica en muchos momentos de la vida. En el ejemplo que acabamos de comentar, el estudiante podría pensar: “si me arriesgo a interpretar esta pieza y me sale mal, la audiencia me tomará por un mal estudiante…. Es mejor que me niegue…”
Al evaluar nuestra capacidad estamos usando tres tipos de conocimiento: el declarativo, (“sí, yo se me esta pieza musical, la he estudiado”, el procedimental, (“en caso de que mi memoria fallara en algún pasaje de la obra, siempre tengo el recurso de leer la partitura”), y el condicional, (“ahora bien, debo tocar ante una audiencia, y puede que me ponga nervioso, y entonces mi rendimiento de lectura a vista de la partitura puede bajar de manera extraoridnaria”).
Esta evaluación metacognitiva puede llevar al estudiante a planificar una estrategia adaptada a sus condiciones de intérprete: “debo ensayar ante un auditorio que me ponga algo nervioso, y de esta manera aprender a vencer el miedo escénico”, o también: “debo ensayar hasta el punto que tocar esta pieza musical sea algo así como recitar un verso de memoria y sin la menor duda”.
Un efecto curioso de la falta de entrenamiento metacognitivo es el uso inapropiado de las redes sociales. Muchas personas se dejan llevar por emociones muy primarias y reteewtean mensajes apocalípticos, xenófobos, o machistas que, con un poco de reflexión, en condiciones normales no lo harían. Por ejemplo, no lo harían en una conversación con unos amigos. Es como si la presencia de otra persona frente a nosotros nos hiciera reflexionar…. “¿qué puede pensar esta persona de mi si ahora yo digo tal cosa”….  Cuando dicha presencia no existe nos sentimos mas liberados para expresar los “primeros pensamientos” que se nos ocurren. La expresión ingles “second thoughts” nos lleva precisamente a una de las claves de la metacognición. También el refrán español “consultarlo con la almohada”.
En el libro que comentamos el lector encontrará una explicación detallada de todo lo anterior, aunque, lo advertimos, el libro se dirige a profesionales de la filosofía. Algunas imágenes del libro ayudan también a comprender el modelo que subyace:
Figura 1
En la figura 1 se ilustra el concepto de dos subsistemas, uno que actúa y el otro que controla o monitoriza lo que el primero realiza. Ejemplo: mientras realizamos un dibujo de un paisaje, verificamos hasta qué punto la perspectiva que estamos plasmando representa la realidad, y según este control borramos y modificamos.

Figura 2
 En la Figura 2 se ilustra la relación entre percepción y ajuste a una conducta pre-modelada. Ejemplo: conducimos un coche y sabemos que no debemos separarnos de las marcas pintadas en el suelo, por ejemplo la mediana y la pintura que señala el arcén. Supongamos que hay niebla, y estos referentes visuales cobran importancia. Cualquier desvío será captado como discrepancia, y corregiremos la ruta.

Figura 3
 En la figura 3 se ilustra un concepto importante en medicina: el umbral de criterio de decisión. En la vida cotidiana recibimos mucha información de nuestros sentidos, y hay que decidir lo que es relevante de lo que no lo es. Ejemplo: un paciente relata que le duele mucho una rodilla, pero también que tiene falta de aire, cansancio, y se siente deprimido. Hay que decidir de todos estos datos lo que puede ir en cluster, lo que hay que separar como “ruido”, y lo que puede ser el síntoma-guia. Según donde situemos el umbral de criterio nos quedaremos con mucho “ruido”, pero también puede suceder que si desatendemos muchos de estos datos perdamos información crucial. Tener consciencia de este criterio de decisión es parte del pensamiento metacognitivo. O dicho de otra manera: es una habilidad que debemos adquirir. 

 Los estudiantes que aprenden mejor son aquellos que desarrollan habilidades metacognitivas. Por ejemplo: ¿a qué hora del dia retengo mejor la información? ¿cómo puedo relacionar lo que estoy leyendo con lo que ya se? ¿Cómo puedo traducir a mi realidad lo que estoy aprendiendo?, ¿cómo puedo aplicarlo?, etc.
Por consiguiente hay mucho material en el libro, aunque ¡de ningún modo piense el lector que se trata de un manual de autoayuda! Los experimentos que se comentan ayudan a comprender los modelos explicativos, pero también se mezclan con experimentos mentales, (muy a la moda de la filosofía actual), que no dejan de ser intuiciones que no están demostradas; en todo caso constituyen el corpus de debates actuales en este campo. Algunos conceptos que deberá manejar el lector para entender este libro en profundidad, (y que por fortuna vienen explicados en un anexo):
Adaptive accumulator, adaptive control, affordance, ascent routine, propositional attitude, atributivisme, calibration, de re de dicto reference, deference, efference copy, epistemic internalisme-externalisme, epistemic modal, epistemic norms, evaluativisme, executive functions, featured-based-represntational system (FBS), forward model, indexical, iconicity, inferential promiscuity, instrumental reasoning, inverse model, mentalistic representation, metarepresentation, noetic feeling, normative gocernance, opacity, possible worlds semantics, pretend play, procedural knowledge, quasi-indexicals, recursion, sensitivity to epistemic norms,  somatic marker, viability theory….
Resulta una buena idea tener a mano este anexo- glosario y asegurarnos de que entendemos estos conceptos antes y mientras leemos el libro.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.

Webs de interés
Diccionario de filosofia Ferrater Mora
Los diccionarios en papel desaparecen.... y era una llàstima que una obra monumental, como el diccionario de filosofia elaborado por Ferrater Mora, desapareciera de las alacenas de las librerías. Gracias a la iniciativa de la Cátedra Ferrater Mora de Pensamiento Contemporáneo de la Universidad de Girona, Josep Maria Terricabras (Ariel, Barcelona, 1994) y bajo la dirección académica de la misma Cátedra, va a seguir incorporando nuevos artículos y actualizaciones a las más de 4.000 entradas escritas por Ferrater Mora.

Ferrater Mora

Por desgracia no es free access, y el precio de casi 10 euros al año parece poco apetecible para estudiantes o profesionales jóvenes. De todas maneres ofrece 2 meses gratuitos de prueba. La competència feroz de otros diccionarios en abierto nos dirà si esta estratègia es la correcta, o si no sería major un Open Access con patrocinador o, incluso, tolerando anuncios.
Pablo Oliveras
Murcia
Artículo comentado.- 
EL NEGACIONISMO DEL COVID19… ¿MODA PASAJERA O SÍNTOMA DE UNA ENFERMEDAD SOCIAL?
The epic battle against coronavirus misinformation and conspiracy theories
Analysts are tracking false rumours about COVID-19 in hopes of curbing their spread.

Philip Ball &

Amy Maxmen

El dia 29 de Agosto las calles de Berlín acogieron la manifestación de 40.000 alemanes negacionistas. Los escasamente 2000 madrileños negacionistas que se concentraron en la Plaza Colon, unas semanas antes también eran personas de aspecto similar, en absoluto migrantes, campesinos, proletariado urbano, okupas….  Eran personas que vestían correctamente, llevaban pancartas con mensajes erróneos, sin duda, pero escritos con habilidad, incluso creatividad. En ambos casos se mostraban iracundos y muy seguros de lo que afirmaban: el COVID19 es una invención.
La revista Nature ofrece en el artículo que hoy recomendamos una breve síntesis de cómo se origina un relato de este tipo:
El 19 de marzo, el sitio web Biohackinfo.com afirmó falsamente que Gates planeaba usar una vacuna contra el coronavirus como una táctica para monitorear a las personas a través de un microchip inyectado o un software espía de puntos cuánticos. Dos días después, el tráfico comenzó a fluir hacia un video de YouTube sobre la idea. Ha sido visto casi dos millones de veces. La idea llegó a Roger Stone, un exasesor del presidente de los Estados Unidos, Donald Trump, quien en abril discutió la teoría en un programa de radio y agregó que nunca confiaría en una vacuna contra el coronavirus que Gates hubiera financiado. La entrevista fue cubierta por el periódico The New York Post, que no desacreditó la idea. Luego ese artículo fue compartido o comentado por casi un millón de personas en Facebook. "Ese es un mejor resultado que la mayoría de las noticias de los principales medios", dice Joan Donovan, socióloga de la Universidad de Harvard en Cambridge, Massachusetts.
Manifestación Berlín Negacionistas

Sería algo así como “miente que algo queda”. Cuanto mas debate hay mas seguidores, aunque el debate no tenga sentido. ¿Cómo explicar que decenas de miles de ciudadanos, de clase media, se “tiren al monte” y desafíen las normas mas elementales de seguridad y salubridad?
Supongo que podemos considerar diferentes hipótesis:
-Teorías de tipo comunicacional: las redes sociales promueven y favorecen tantas teorías conspirativas que al final un porcentaje de población se las cree.
-Teorías de tipo psicológico: la gente cree en lo que creen sus amigos, y cuando hay un lidercillo que cae en este tipo de creencias, arrastra a su grupo.
-Teorías de tipo político: hay intereses ocultos o grupos de poder detrás de este tipo de tesis negacionistas y conspiranoicas.
No se con cual quedarme, sinceramente. Todas me parecen algo incompletas, que no llegan al fondo de la cuestión. Quizás estemos ante una regresión infantil de grandes masas de población, empoderadas por las redes sociales. Como si el descubrimiento, por parte de grandes masas de población, de las redes sociales nos permitiera hacer realidad nuestros sueños por el simple hecho de que los compartimos y gustan a otras personas.
En tal caso, ¿esta infantilización ha venido para quedarse?
Pablo Oliveras
Murcia
Vídeo recomendado.-
La predicción como parte de nuestra conciencia de vivir
https://www.ted.com/talks/anil_seth_your_brain_hallucinates_your_conscious_reality/transcript?rid=IYSzAJ64IC8Y&utm_source=recommendation&utm_medium=email&utm_campaign=explore&utm_term=watchNow
Ya Damasio advirtió que la consciencia era un diálogo entre nuestro cuerpo y una imagen especular que creamos sobre nuestro cuerpo. Anil Seth expande esta idea mostrando algunos experimentos sencillos que demuestran hasta qué punto interiorizamos una imagen de nuestro cuerpo, como también de muchas percepciones, que nos ayudan a entender el mundo. La conciencia del mundo sería por consiguiente lo que percibimos, pero también la imagen guardada en nuestra memoria de lo que somos y donde estamos.