HUMANIDADES MEDICAS

CIRCULO DE LECTURA EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION IATRÓS Y CÁTEDRA DE TEORÍA DE LA MEDICINA (UAM).- Comité Editorial: Enrique Baca, José Lázaro, Francesc Borrell. Editores de àrea:Juan Carlos Hernández Clemente. Mabel Marijuan Angulo. Director del blog: F. Borrell Carrió;http://www.telefonica.net/web2/fborrell/ Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETIN IATROS

ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Iatrós.
BOLETIN IATROS NOVIEMBRE 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Actividades Red Iatrós.
Comentario de libros.-  LA COMUNICACIÓN. Lengua, cognición y sociedad. 
Webs de interés.-  Archives Audiovisuelles
Artículo comentado.-     A propósito de la osteoporosis
Vídeo recomendado.- Diagnóstico precoz del cáncer. Quizás buena ciencia, pero en todo caso ingenua. 

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Noticias.- 

Actividades de la Red Iatros.-

1. Primer seminario de Teoría de la Medicina (curso 2014-15: "El futuro de la medicina narrativa"):  Madrid, lunes 3 de noviembre, 20hs: Prof. Dr. D. Pedro Eliseo Esteves (Decano de la Facultad de Ciencias Médicas UNCuyo, Mendoza, Argentina):  “La humanización del cuidado médico a través de la enseñanza continuada  de habilidades de comunicación a los estudiantes de medicina”
2. Presentación del libro:  Transgresión y perversión. Búsqueda de lo nuevo y destrucción de lo humano de Enrique Baca Baldomero
Librería Rafael Alberti, calle Tutor, 57, 28008 Madrid. 
Tlf. 915 44 33 70 Jueves, 6 de noviembre de 2014 a las 19:30 horas

3. Información sobre el congreso:“La profesionalidad en tiempo de crisis o ¿crisis de la profesionalidad?” III Curso avanzado del Comité de Bioética de la AEP  AVILÉS, 21-22 de noviembre 2014


4. Información sobre el congreso:   PSYCHIATRY BEYOND SCIENTISM: EXPLORATORY MODELS, PROFESSIONAL PRACTICES, AND SOCIO-CULTURAL CONTEXTS January 22-24, 2015  VU University Amsterdam, The Netherlands

5. Información sobre la revista: Journal of Medical Humanities: 

http://link.springer.com/journal/10912


Comentario de libros.-

M. Victoria Escandell Vidal.- LA COMUNICACIÓN. Lengua, cognición y sociedad.  Editorial Akal, 2014. Barcelona.
La autora comienza su libro analizando los modelos clásicos de la comunicación humana. Modelos como los de Karl Bühler, Shannon  o Jakobson son explicados para inmediatamente demostrar cómo han quedado obsoletos ante la complejidad que supone la comunicación humana.  En palabras de la autora “pese a toda su complejidad , la comunicación está lejos de ser un proceso “a prueba de fallos” pero representa , sin duda, la manifestación más sorprendente de la actividad humana”.
Victoria Escandell amplía el modelo de comunicación a una nueva versión cognitiva y analiza también la importancia de la comunicación como forma de interacción social. Se parte de que la comunicación humana es una actividad intencional y, por lo tanto, una forma de comportamiento. Desde la perspectiva del emisor si no hay intención comunicativa no hay comunicación, y desde la perspectiva del destinatario, el reconocimiento de la intención es un requisito imprescindible para la interpretación. La señal lingüística será, a lo sumo, un vehículo a través del cual se transmiten otros contenidos que van más allá de lo que el mensaje codifica.
La representación que se obtiene de la descodificación del mensaje no pasará de ser un mero esquema de lo que realmente se quiere transmitir, será necesario tener en cuenta un conjunto más o menos amplio de conocimientos de fondo, tanto  individuales como compartidos, de datos contextuales y situacionales y todo ello de modo integrado configurará un conjunto de representaciones comunicativas. Pero además, habrá que tener en cuenta las relaciones sociales y cómo influyen en la comunicación. Esto quiere decir que la representación que se obtiene de la descodificación de la señal lingüística no es idéntica a la interpretación final del destinatario.
El modelo cognitivo de la comunicación permite comprender mejor el propio acto comunicativo. Este modelo establece dos niveles: 1) El nivel conductual en el cual se incluyen los componentes directamente observables como son los componentes físicos: emisor, receptor, canal…, que se les denomina entidades;  y 2) nivel cognitivo que incluye todos aquellos datos y procesos que no resultan directamente observables: la representación del contexto, el conocimiento previo…, y que se servirán de representaciones y procesos. Las representaciones intervienen en la producción e interpretación del material de entrada, o en el tratamiento del conocimiento de fondo y los procesos son los tipos de operaciones  que intervienen en el tratamiento de toda la información, por ejemplo,  la codificación y descodificación lingüística, o también la ostensión y la inferencia.
Las representaciones internas siempre son más ricas y complejas que las representaciones externas. Las internas se nutren de percepciones individuales  y resultan únicas e imprevisibles, aunque estas representaciones también recogen numerosos aspectos sociales y culturales compartidos, sin los cuales la comunicación se haría aún más compleja.  Por el contrario las representaciones externas son más simples, más esquemáticas,  tal es así que el proceso de ostensión, que significa mostrar en  latín, nos indica que estas representaciones externas  no son más que indicios producidos intencionalmente por el emisor que deberá interpretar el destinatario. Éste,  a su vez, se basará en otro proceso conocido como inferencia para, a través de él, transformar la representación externa (indicios intencionales) en un proceso integrado del que forma parte la información lingüística y la extralingüística y siempre sobre la base de conocimientos previos dentro del acto comunicativo que está desarrollándose.
En la representación externa aparte del esquema  que obedece a la representación interna también tiene lugar el marco en el cual se desarrolla la comunicación: el marco es una estructura de datos que representa una situación estereotipada y existe un guion que tiene que ver con los roles sociales que representan aquellos presentes en la comunicación. Los guiones  se conciben como un conjunto de representaciones jerarquizadas, algunas generales y obligatorias  dentro de una situación dada y otras más opcionales que admiten ciertos grados de flexibilidad. Pues bien, vemos como en el modo de comunicar tendrán que ver, y mucho, los aspectos situacionales  y el medio en el cual se desarrolle la comunicación.
De tal modo que la situación y el  medio determinan decisivamente las elecciones lingüísticas. Cuando se adopta el enfoque cognitivo se da especial énfasis a las situaciones estereotipadas y al conjunto de conductas y expectativas que de ellas se derivan. La relatividad cultura de los guiones muestra, de manera evidente, que no son los rasgos objetivos de las situaciones en sí misma lo que condiciona la actuación comunicativa, sino el modo en que cada cultura las conceptualiza.
Analiza la autora la importancia de la interacción social a nivel comunicativo. La distancia social  en función de la jerarquía, o posición que cada uno de los hablantes ocupa en la escala social, y la familiaridad, como medida  de distancia personal o grado de conocimiento previo de los hablantes, darán un amplio abanico de situaciones comunicativas marcadas socialmente.  Así mismo, los roles sociales harán preciso uno u  otro guion dentro de un marco determinado. Todo ello hace lo que la autora nos diga  “que son las normas propias de cada cultura las que constituyen las representaciones que determinan el comportamiento lingüístico  y la interpretación de los enunciados”.
A modo de resumen la autora nos dice: “La comunicación lingüística se revela, pues, como una actividad compleja en la que intervienen diversos tipos de entidades, representaciones y procesos. En ella, el emisor produce intencionalmente una expresión simbólica y la ofrece como indicio de su intención comunicativa. El destinatario, por su parte, ha de descodificar la expresión lingüística e inferir cuál es la relación entre el indicio ostensivo y la intención comunicativa del emisor para poder recuperar las representaciones que el emisor quería comunicar, acudiendo para ello  a los procesos heurísticos que tratan de buscar una explicación verosímil a partir de los datos disponibles. Estos datos incluyen representaciones individuales, pero también representaciones ampliamente compartidas por los miembros de cada cultura y cada grupo social que condicionan ampliamente nuestra manera de percibir y reaccionar ante el entorno”.

Juan Carlos Hernández-Clemente.
Madrid

Webs de interés.- 

Archives Audiovisuelles.-

Este programa se  ha convertido en un actor  importante en Francia y en Europa en la recopilación, procesamiento , preservación,  edición, y publicación del patrimonio científico y cultural audiovisual.

El programa anual de actividad consiste en sitios web multilingües y documentación en línea audiovisual interactiva que trata de  cuestiones y problemas específicos de nuestro mundo, su historia y su futuro, desde la perspectiva de  expertos y especialistas - investigadores, docentes - que trabajan en las principales disciplinas de las humanidades y las ciencias sociales: la arqueología, la antropología, la sociología, psicología, economía, derecho, ciencias políticas, lenguaje, ciencia y arte la literatura, la arquitectura y la planificación urbana, la filosofía, estudios religiosos, etc.

Lo encontraréis en:

http://www.archivesaudiovisuelles.fr/FR/_librarythemas.asp

Juan Medrano
Bilbao

Artículo comentado.- 

BMC Musculoskelet Disord. 2011 Jan 28;12:30. doi: 10.1186/1471-2474-12-30.

Prediction of absolute risk of fragility fracture at 10 years in a Spanish population: validation of the WHO FRAX ™ tool in Spain.


Umbrales de FRAX1 para identificar personas con alto o bajo riesgo de fractura osteoporótica en población femenina española
Rafael Azagra , Genıs Roca, Juan Carlos Martın-Sanchez, Enrique Casado, Gloria Encabo Marta Zwart, Amada Aguye, Adolf Dıez-Pérez, GROIMAP  Medicina Clínica, (in press).

Traemos a colación dos artículos que son fruto de 10 años de seguimiento de una cohorte de mujeres con sospecha de osteoporosis. ¿Por qué motivo lo hacemos en una Revista de Humanidades? Muy sencillo, el tema de la osteoporosis es paradigma de cómo actuamos ante problemas de Salud Pública… nos inventamos lo que no sabemos por la mera presión social o de poderosos intereses económicos. Vayamos por partes.
La osteoporosis y las fracturas de fémur desde hace muchos años preocupan a los epidemiólogos, pero no fue hasta la aparición de anti-resortivos que se popularizaron  las densitometrías y, con ellas, el diagnóstico de osteoporosis. Por fin había un método fiable para diagnosticar la enfermedad, el famosos “T-score”, un punto de corte claro a partir del cual tratar o no tratar farmacológicamente.
El fármaco a dar era un anti-resortivo que inhibe los osteoclastos y en consecuencia tenía que aumentar el contenido de calcio. Todo muy científico… salvo que mas calcio… ¿significa mas resistencia del hueso? Pueden existir otros parámetros mas específicos y con mayor predictividad, por ejemplo la resiliencia del hueso, la elasticidad, la calidad de la matriz ósea…  Por otro lado… ¿por qué tomar el T-score y no el Z-score (que tiene en cuenta la edad) como punto de corte en la definición de osteoporosis? Pero estos aspectos no desanimaron la noria de un negocio que empezaba a dar vueltas y vueltas con ganancias estratosféricas.

Después de mas de 20 años… ¿hemos reducido las tasas de morbimortalidad asociada a osteoporosis? Tal parece que no, pero tampoco esto nos desanima a continuar  prescribiendo anti-resortivos…  El trabajo de Azagra & Roca tratan de poner algo de lógica en este panorama. A partir de una cohorte de mujeres seleccionadas para realizar una densitometría osea determinan los umbrales que mejor se ajustan a un riesgo de fractura mayor y/o de cadera. Nos proponen una estrategia en dos pasos, una primera estimación a partir del FRAX España, y si esta supera el 5% de riesgo de fractura recalcular el valor con el valor densitométrico. Si así procediéramos tendríamos un ahorro importante tanto en prescripciones como en pruebas densitométricas.
Hay que felicitar al GROIMAP, grupo que ha abanderado esta cohorte, por varias razones: en primer lugar por acogerse a la lógica científica y plantear un trabajo riguroso y difícilmente cuestionable. No es fácil formar una cohorte de casi mil personas y hacerles un seguimiento a 10 años, como tampoco la gestión de estos datos. Pero sobre todo porque el diseño esta dirigido a la prevención cuaternaria de la población, evitarle una sobre-medicación y un gasto sanitario completamente prescindible.
¿Dónde nos llevará la racionalidad implacable de la ciencia en un futuro? ¿Nos verán nuestros hijos y nietos como aventureros irresponsables que medicalizamos grandes masas de población con unos tratamientos de eficacia mas que dudosa, (y nos referimos exclusivamente a los anti-resortivos)? Al menos quedará constancia de que algunas personas realizaron sin casi medios económicos un esfuerzo meritorio en pos de una brizna de racionalidad.

Francesc Borrell
Barcelona.

Vídeo recomendado.-

Diagnóstico precoz del cáncer. Quizás buena ciencia, pero en todo caso ingenua-

Resulta curioso a estas alturas comprobar como investigadores moleculares tienen una idea tan simple y e3quivocada de lo que es el diagnóstico precoz, e ignoran conceptos tan básicos como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y eficiencia de los modelos que proponen. Para muestra este botón que recogemos de TED, en que se propone la detección de micro RNAm como patrones estables de determinados cánceres, sin pilotaje previo ni una tarea de validación, al menos que sepamos. Eso si, el entusiasmo de la gente está garantizada, porque lo que queremos son buenas noticias y se nos dan buenas noticias. Veremos lo que queda de este supuesto avance en unos años…

La Redacción.








BOLETIN IATROS, OCTUBRE 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.- 
Comentario de libros.-  Gold A, Lichtenberg P. The moral case for the clinical placebo. J Med Ethics 2014; 40: 219-24
Garret B. What is this thing called Metaphysics? Routledge, London 2006
Webs de interés.-  Welcome Library.
Artículo comentado.-Ezekiel J. Emanuel.- Por qué quiero morir a los 75 añosVídeos recomendados.-  Selección de vídeos que ilustran procesos moleculares intracelulares, con especial atención a la genética.
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Noticias.- 

XXV- Congreso de entrevista Clínica y relación asistencial.- Vuelve a Barcelona tras el exitoso congreso celebrado en el año 2000 un clásico de la sanidad española. Punto de encuentro por antonomasia de todos los profesionales que inspiran su trabajo en  el modelo centrado en el paciente. 7-9 Noviembre. Inscripciones e información: http://semfyc.eventszone.net/eclinica2014/

Comité de Bioética    III Curso avanzado del Comité de Bioética de la AEP    Organiza:   Comité de Bioética de la AEP  Ciudad:  Avilés  21 noviembre 2014 - 22 noviembre 2014
http://www.aeped.es/comite-bioetica/eventos/2014/iii-curso-avanzado-comite-bioetica-aep

Comentario de libros.-


Gold A, Lichtenberg P. The moral case for the clinical placebo. J Med Ethics 2014; 40: 219-24

La Revista Journal of Medical Ethics, como todas las del grupo BMJ, ofrece en cada número un artículo de acceso libre seleccionado por su director. Hemos elegido el que los psiquiatras israelís Gold y Lichtenberg publicaron recientemente sobre la moralidad del uso del placebo.

Como consideración previa, los autores defienden que el tratamiento con placebos debe poner el énfasis en la intención de quien los administra o indica, más que en cuestiones “quimicocéntricas” que abocan a considerarlos meras sustancias inertes y por lo tanto, engaños, absolutos tocomochos que faltan al más básico respecto al paciente. Para reivindicar al placebo Gold y Lichtenberg establecen una serie de argumentaciones. En primer lugar, reconocer que la visión del mecanismo de acción de los fármacos descansa sobre un “bottom-up”, de modo que su efecto terapéutico se debe a cambios en niveles de escasa complejidad (célula, receptores, síntesis proteica) para obtener cambios en un nivel complejo (organismo, con desaparición de síntomas o malestar). El placebo, en cambio, tiene un fundamento “top-bottom”, va del nivel más complejo, psicosocial, presidido por una expectativa de ayuda en el paciente, una atribución de conocimientos especiales al médico y un contexto relacional y social que define la relación médico – paciente, hasta el nivel más elemental de la célula, los receptores o la síntesis proteica, como se demuestra en numerosos estudios con procedimientos de neuroimagen que han verificado que el uso de placebos produce cambios similares a los observados con la aplicación del tratamiento activo. En otras palabras, si el medicamento modifica desde lo elemental y estructural y funcionalmente básico, el placebo lo hace desde lo psicosocial y funcional y estructuralmente complejo. Por lo tanto, hablar del placebo como una sustancia inerte no ayuda a definirlo, toda vez que no podemos atribuir los cambios a esa sustancia, precisamente por ser inerte.

Por otra parte, el reconocimiento del nivel en que opera nos debe llevar a concluir que existe placebo (acto) sin placebo (sustancia), como sucede cuando las palabras optimistas del médico fomentan la mejoría y la recuperación del paciente sin recurrir a ningún producto. El placebo es, por lo tanto, algo relacionado con el cuidado y con la ayuda, va mucho más allá de que la sustancia, cápsula o pastilla tenga unas propiedades farmacodinámicas reconocibles. En este sentido, el mandato ético y deontológico de asociaciones como la AMA, que prohíben a los médicos dar medicamentos acerca de los cuales no creen que ejerzan una acción farmacológica específica está anclado en la visión bottom-up de la mejoría clínica y de la efectividad de las actuaciones terapéuticas y en un dualismo cartesiano que ubica el terreno de juego de los cambios en la materia orgánica artificiosamente separada de la “mente” o “alma”.

Y el placebo es efectivo especialmente en la clínica. En la investigación (ensayos) su eficacia decae, muchas veces porque el paciente, informado obligatoriamente sobre aspectos como los efectos secundarios del fármaco activo, percibe que no los presenta, y concluye que no está recibiendo el producto a estudio. Curiosamente, cuantos más brazos tenga el estudio (esto es, cuantas más probabilidades tenga el paciente de recibir tratamiento activo), mayor es la eficacia del placebo. Dicho de otra manera: cuanto más racionalmente alta es la expectativa de que lo que uno recibe sea efectivo, tanto más probable es que experimente su efectividad incluso si se trata de un placebo. Llevado a la clínica, en la que el paciente no tiene por qué pensar que recibe un producto inerte, la consecuencia lógica es que el placebo debe ser muy eficaz para remediar el problema del paciente.

Los autores distinguen a continuación entre mentir y engañar. Mentir es, nos dicen, dar una información falsa creyéndola falsa (condición epistémica) y con la intención de que la persona a quien se le da la información la crea cierta (condición intencional). Engañar es hacer intencionalmente que alguien tenga una creencia falsa que quien la divulga cree falsa, pero con la particularidad de que a través del engaño se persigue un beneficio para quien engaña. Por lo tanto, frente a la mentira, el engaño reúne dos condiciones específicas: la primera, no requiere necesariamente emitir una proposición falsa, ya que puede bastar con decir algo aproximado o simplemente con no decir la verdad; la segunda, el engaño solo es viable cuando el receptor ha sido exitosamente convencido de la veracidad del aserto. El engaño, pues, persigue la convicción y tiene el elemento egoísta de buscar el beneficio de quien engaña, por lo que es moralmente más reprobable que la mentira.

A partir de aquí hay que preguntarse si la administración del placebo entraña mentir o engañar al paciente. Hay que señalar que algunos estudios han demostrado que informar al paciente de que está recibiendo un placebo (es decir, administrarlo sin mentira ni mucho menos engaño) no reduce su efectividad, siempre y cuando el médico lo aporte remarcando que confía en su utilidad y en que no producirá efectos indeseables al paciente. Es decir: si el médico administra un placebo creyendo, por las circunstancias que sean, que va a ser útil, y explica al paciente que efectivamente se trata de un producto inerte, pero del que espera eficacia, no hay lugar a la mentira ni al engaño ni cabe cuestionarse en modo alguno la moralidad de su uso.

El problema surge cuando el médico cree que el producto no tiene acción farmacológica alguna, esto es, cuando administra un fármaco inerte o cuya acción no está relacionada con la patología que sufre el paciente (por ejemplo, vitaminas) y no explica al paciente esta circunstancia. Ahora bien, aun creyendo que el producto carece de acción farmacodinámica, el médico puede tener, en cambio, la creencia (e incluso la certeza, a partir de datos empíricos) de que aportar esa cápsula inerte o esas vitaminas será eficaz y útil para el paciente, al margen de cualquier consideración quimicocéntrica, desde la que no cabe esperar acción alguna (visión bottom-up), en contraposición a lo que puede obrar el placebo, desde una perspectiva psicosocial (visión top-down). En este caso, nos encontramos con que dependiendo de la posición del médico el acto será un engaño (y por lo tanto reprobable) o no lo será. Constituirá un engaño cuando el médico pretenda obtener una ventaja de la inoculación de una creencia falsa (efectividad del producto) en el paciente a pesar de que el propio facultativo no crea que será eficaz. Pero si lo cree eficaz y se persigue el beneficio del paciente no puede haber engaño. Eso sí: esta forma de plantear las cosas nos lleva indefectiblemente a una posición paternalista que chirría escandalosamente en el contexto de cómo se concibe la relación clínica en nuestros días.

Para afrontar esta objeción, Gold y Lichtenberg plantean, por una parte, lo que de saludable tiene el paternalismo en tanto que beneficentista y orientado a la ayuda y, por otra y en contraposición, el extremo caricaturesco en el que puede caer el principio de autonomía, expresado en el consentimiento informado y el derecho a la información. Distinguen, en este sentido, la información que podría desear recibir el paciente “razonable” frente a la que exigiría el paciente “específico”. El grueso de los pacientes quiere conocer datos sobre eficacia y efectos secundarios, pero no muestran un particular interés por mecanismos de acción, salvo que sean individuos “específicos” que, por el motivo que sea, quieren recibir información que en la mayor parte de los casos sería “periférica”. Las informaciones periféricas son las que no son directamente relevantes en relación con la eficacia y seguridad de los procedimientos. Los autores recurren al ejemplo de una víctima del Holocausto que desea saber si el medicamento que recibirá ha sido fabricado en Alemania. Esta información, es “periférica” pero puede ser de gran interés para ese paciente concreto y puede determinar su aceptación o rechazo del tratamiento. Sin llegar a esas trágicas connotaciones podríamos imaginarnos un paciente vegano que quiera saber si la gelatina de la cápsula que le recetamos tiene origen animal. Una información a todas luces periférica si pensamos en el grueso de los pacientes, pero que es “razonable” que demande, en sus circunstancias “específicas”.
Ahora bien, cuando no existe esa preocupación “específica”, omitir información “periférica” no sería reprobable. Y en el caso del placebo, omitir la explicación de su mecanismo de acción no lo sería, porque facilitar ese dato resultaría tan “periférico” (y posiblemente, pedante) como explicar a un paciente la acción que ejerce sobre el enzima convertidor de la angiotensina el antihipertensivo terminado en pril que se le receta (Gold y Lichtenberg, como psiquiatras que son, ponen el ejemplo de la acción de los antidepresivos sobre la serotonina, olvidando que es algo que en el mejor de los casos no pasa de ser una hipótesis y no un mecanismo de acción verificado; es decir, algo mucho más cogido por los pelos que la explicación de la acción de los los priles invocando al enzima convertidor de la angiotensina). Si el médico sabe (o presume con base) que el paciente no quiere recibir información “periférica” no tiene por qué darla; es más: explicarle cómo funciona el placebo estaría tan fuera de lugar y sería tan paternalista como detallarle el funcionamiento (la farmacodinamia, el bottom-up) de un fármaco y tan ridículo y contraproducente como parar la consulta para explicarles otras técnicas no farmacológicas destinadas a la obtención de información, consolidar el rapport terapéutico o fomentar la mejoría con intervenciones verbales o relacionales.

Para desatascar la cuestión, los autores recurren a una ética de la virtud, y señalan que las personas que han optado por una profesión sanitaria han hecho su elección, sin duda, por condicionamientos que tienen que ver más con la voluntad de aliviar el sufrimiento de los enfermos que con el respeto escrupuloso de la autonomía y el derecho a la información. Los profesionales que emplean el placebo (que se sitúan, según la literatura, entre el 15 y el 80%), lo hacen desde el imperativo moral de la virtud y la ayuda, guiados por la prudencia –la phronesis- que les auxilia a la hora de equilibrar los conflictos entre beneficencia y autonomía.

*Con convicción de que la confianza del paciente en el médico es una de las fueraza principales que hacen posible el efecto placebo, Gold y Lichtenberg plantean unos principios para el uso moral del placebo que merece la pena recoger:

·         *La intención del médico debe ser benefíciente, y su única preocupación, el bienestar del paciente

·         *El placebo no puede administrarse en lugar de otra medicación de la que pueda esperarse razonablemente una mayor efectividad

·         *El placebo es una opción a considerar cuando el paciente no responda a tratamientos estándar, presente efectos secundarios derivados del mismo o no exista un tratamiento estándar para su problema

·         *El placebo puede ser definido tal y como es, pero no es necesario hacerlo. Basta con hacer una declaración entre líneas de que la sustancia que se administra ha demostrado ser eficaz en el problema de que se trate, aunque su mecanismo de acción no está del todo determinado

·         *Los placebos solo deben usarse cuando exista evidencia empírica que permita considerarlos potencialmente beneficiosos para el paciente (por ejemplo: dolor, depresión, otras)

·         *Cuando resulte ser inefectivo deberá retirarse el placebo

·         *El médico no debe mentir. Debe responder honestamente cuando el paciente le pregunte acerca de la naturaleza del tratamiento con placebo que ofrece y el efecto que puede esperarse del mismo. Además, explicar los las intervenciones “top-down” puede ser oportuno y contribuye a corregir la tendencia quimicocéntricas que impera en Medicina

¿Qué puede decirse de este artículo? Lo más reseñable es que intenta armonizar el uso del placebo (una práctica supuestamente engañosa y acientífica) con una práctica ética y moral. Los sanadores de todas las culturas se han caracterizado por un celo especial, una protección extrema del secreto de sus conocimientos, que se plasma en la institucionalización y ritualización de la formación en Medicina, en cautelas sobre la transmisión de esos conocimientos, que pueden rastrearse en el propio Juramento Hipocrático, y en los privilegios que conserva el médico en cuanto a prescripción o protección frente al intrusismo. Buena parte de esa materia reservada que aprendían los médicos tenía que ver con capacidades como la movilización del placebo, que el enfoque tecnificado de la Sanidad actual ha difuminado, al convertir al médico es una especie de algoritmo con patas mucho más experto en enfermedades abstractas que en malestares y sufrimientos individuales, y que ante una determinada situación problema (un síntoma, un síndrome) ha de descartar hipótesis etiológicas, determinar las pruebas complementarias indicadas y llegar al tratamiento de elección oportuno. El médico, así, se arma de conocimientos técnicos, perdiendo de vista que dos de las características fundamentales de tales conocimientos su mutabilidad y su provisionalidad, como demuestra un trabajo de Poynard et al (2002), quienes seleccionaron artículos originales y metaanálisis publicados entre 1945 y 1999 acerca de las hepatitis y las cirrosis. Una vez reunido tan ingente material, lo evaluaron a la luz de los conocimientos en este campo en 2000, y encontraron que solo el 60% de las conclusiones de los trabajos estudiados originales eran ciertas y el restante 40% se repartía casi a la par entre conclusiones obsoletas y meramente falsas. El experimento les permitió calcular que la vida media de las verdades médicas (en un campo relativamente “objetivable” como es la hepatología) no pasa de 45 años, y que al ritmo actual dentro de 50 años sólo pervivirá el 26% de los dogmas actuales. La consecuencia de estos hallazgos es que los valores que deberían presidir la práctica médica son la prudencia y la humildad. 

A pesar de ello, el paciente, sus vivencias, su malestar o su sufrimiento quedan en un segundo plano. En paralelo, asistimos a un creciente cuestionamiento de la figura y del saber del médico. Cada vez son más los pacientes que buscan en webs y foros de Internet información y cercanía que no siempre obtienen de sus facultativos. Para rescatar y revitalizar a la Medicina, nada sería mejor que una sistemática investigación sobre el fundamento y la potenciación del placebo (Miller et al, 2009).  Tal vez habría que revisar aspectos como el consentimiento informado, no para eliminarlo, obviamente, sino para mejorarlo. Como apuntan Miller y Collocca (2011), el Arte de la Medicina, entre otros elementos, incluye informar potenciando el placebo y minimizando el nocebo. Informar sobre el uso del placebo como lo proponen Gold y Lichtenberg va exactamente en esta misma línea.

Explorar la forma de presentar la información y no denostar al placebo, sino más bien reconocerse como agentes placebo, deparará beneficios a los propios médicos, aumentando su autoconfianza y ratificando su fe en sus actuaciones, lo que reducirá el riesgo de enfermedades profesionales como el llamado “síndrome del quemado”. La capacidad de movilizar el placebo mejorará los resultados de los tratamientos y tal vez podrá desterrar la recomendación recogida por Shapiro (1959) y que se ha atribuido sucesivamente a Trousseau, Osler, Sydenham o Lewis: “Trata todos los pacientes que puedas con fármacos nuevos mientras todavía sean capaces de curar”, una observación tan sabia como cínica que condensa la pérdida de eficacia de los tratamientos secundaria al creciente descreimiento de los médicos, un colectivo que está aún a tiempo de aprender a poner en práctica las actuaciones que potencian el efecto placebo (entre ellas, por qué no, el uso de “placebos” inertes) y para ello, sin duda, convendrá evitar frenos a su uso basados en cautelas éticas que pueden representar una trampa más que una ayuda. El artículo que comentamos es una original contribución para conseguirlo.
Miller FG, Colloca L, Kaptchuk TJ (2009). The placebo effect: illness and interpersonal healing.  Perspect Biol Med; 52: 518-39

Miller FG, Colloca L. The placebo phenomenon and medical ethics: Rethinking the relationship between informed consent and risk-benefit assessment.  Theor Med Bioeth 2011; 32: 229-43.

Poynard T, Munteanu M, Ratziu V, Benhamou Y, Di Martino V, Taieb J, et al (2002). Truth survival in clinical research: an evidence-based requiem? Ann Intern Med; 136: 888-95

Shapiro AK (1959).  The placebo effect in the history of medical treatment: implications for psychiatry.  Am J Psychiatry; 116: 298-304

Juan Medrano
Bilbao.

Garret B. What is this thing called Metaphysics? Routledge, London 2006

B Garret
Una definición clásica de lo que pueda ser “metafísica” nos llevaría  al diccionario RAE que postula: Parte de la filosofía que trata del ser en cuanto tal, y de sus propiedades, principios y causas primeras. Garret nos propone otra definición: la tarea de la metafísica es estudiar  los conceptos fundamentales que una persona necesita para dar sentido a su mundo y entorno, así como las conexiones entre ellos.  El libro que estamos considerando expone de manera muy clara las principales teorías acerca de objetos y propiedades, causalidad, el tiempo, los hechos, la verdad, “quienes somos”, esencialismo, probabilismo, realismo… La organización de cada capítulo persigue la claridad : en primer lugar el autor explica de qué va a hablar, (dicho de otro modo, donde encontramos un problema filosófico), las teoría que tratan de dar sentido a este problema filosófico, pros y contras de estas teorías, conclusiones, cuestiones para estudiar (en forma de preguntas para dirigir la atención del lector hacia aspectos concretos),  referencias bibliográfica con anotaciones y recursos en Internet. Todo ello usando un lenguaje claro y con muchos ejemplos, para que el lector no se pierda en abstracciones.

Garret  concede mucha importancia al concepto de tiempo, y le dedica dos de los 12 capítulos del libro.  Distingue dos teorías que llama Teoría A del tiempo y Teoría B. Para la teoría A no hay posible regreso al pasado, lo pasado ya no tiene forma alguna de existencia, salvo nuestro recuerdo. Ha existido y en cierta manera lo incorporamos al presente, pero resulta del todo imposible retroceder.  Si lo imagináramos como una cadena donde cada instante es un eslabón, el presente es lo único que existe de veras, y el tiempo existe precisamente porque hay movimiento de las cosas, hay sucesión de instantes. Un Universo hierático, congelado, dejaría de tener tiempo, no habría reloj de ningún tipo que pudiera medir el paso del tiempo, porque el paso del tiempo es siempre algo que se mueve, el sol en los relojes de sol, la desintegración de un átomo en los relojes atómicos, los acontecimientos de mi vida si nos referimos a nuestra percepción subjetiva del tiempo….

Para la teoría B existe una flecha de tiempo que va hacia el futuro, pero podría ir hacia el pasado. Recordará el lector el cuento de alejo Carpentier, “regreso a la semilla”, donde el protagonista  en lugar de envejecer se aniña… Casi todas las novelas de ciencia ficción apuestan decididamente por los viajes a través del tiempo,  es decir, creen que el tiempo es una sucesión de instantes que se superponen, y que en algún sentido continúan existiendo aunque ya no sean presentes, aunque no constituyan el presente. Muchos físicos creen en la teoría B, y de hecho la concepción de una flecha del tiempo reversible es fruto de esta visión metafísica. El budismo también apuesta por esta teoría B, pues aunque yo tengo la experiencia del presente mi consciencia puede elevarse a un plano intemporal donde todo ha sucedido y está por suceder.


En el campo de la metafísica se usan con prolijidad lo que llaman “experimentos mentales”. En el caso del tiempo Shoemaker  propone el siguiente: imaginemos que existe un mundo que cada cierto tiempo, pongamos 3 años, se congela completamente y de manera súbita durante un año. Nadie se da cuenta porque al cabo de este tiempo este mundo se descongela y todos continúan sus tareas como si nada hubiera pasado. Sin embargo este mundo esta próximo a otro mundo de características similares, que no se congela. Este otro mundo puede observar de alguna manera, (telescopios, u otros medios), como se produce la congelación, y explicarles a los habitantes de este mundo que sufren cada 3 años un período de congelación.

El problema metafísico que surge de este experimento mental es el siguiente: si esta congelación sucediera a todos los mundos… ¿hablaríamos de un paso del tiempo “sin tiempo”? Si no existiera nadie que pudiera observar el fenómeno porque este fenómeno fuera generalizado a todo el Universo…. ¿podríamos hablar de un “tiempo congelado”? ¿O sencillamente sería una fracción de tiempo “atemporal”, no cuantificable y por consiguiente no existente? ¿Y si un mundo de seres racionales con relojes continuara “no congelado”?.... si este mundo observara el resto de mundos congelados indudablemente podrían hablar de este fenómeno como real…. Pero y si no pudieran observarlo, ¿igualmente podríamos afirmar que existe unos mundos congelados y otros no?

K.Popper
Observe el lector que la metafísica se justifica porque desvela trampas de lenguaje y porque rebate, consolida o sustituye modelos explicativos. Por otro lado la metafísica descubre insuficiencias en las representaciones del mundo: contradicciones, fisuras,  inconsistencias, hechos no explicados y contrafactuales, entre otros. Son las trampas de los lenguajes representacionales no naturales. Aunque la metafísica actual se ha centrado mas en las primeras que en las segundas trampas, ambas son campo del pensamiento metafísico. Puede afirmarse que detrás de todo buen científico, (científico creativo), hay un metafísico que ha imaginado un mecanismo o modelo en la naturaleza capaz de explicar los datos empíricos. Entiendo que cualquier acto de imaginación que “vuela” por encima de las explicaciones al uso, o no se limita a describirlos, sino que quiere interpretarlos, es un acto metafísico, como ya apuntara Popper.

En resumen,  la metafísica se encuentra “delante” y “detrás” de cualquier teoría o modelo científico, sea de la disciplina que sea. Delante porque el científico ha tenido que imaginar un experimento ad hoc para interrogar a la naturaleza, y dicha pregunta deriva siempre de una interpretación que se hace de la realidad. Detrás porque los datos recuperados de la naturaleza deben inscribirse en un modelo explicativo al uso, renovado  o nuevo.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes, Barcelona.


Webs de interés.- 

15 millones de páginas de libros de Historia de la Medicina

En los próximos dos años, la Wellcome Library, en asociación con Jisc, una fundación sin ánimo de lucro dedicada a la tecnología digital, colaborará con nueve instituciones para subir a la red nada menos que 15 millones de páginas de libros médicos del siglo XIX, en lo que representará una enorme fuente de información para investigadores de Historia de la Medicina, pero también para investigadores de áreas como Historia, Humanidades, Arte e incluso Medicina actual. Los textos ya escaneados y disponibles online proceden de la Wellcome Library incluyen obras en diversos idiomas y se enriquecerán cuando se complete un plan todavía más ambicioso que pretende que pueda accederse online a unos 50 millones de páginas de Historia de la Medicina para 2020.

La Wellcome ha sido una pionera a nivel mundial en el empeño de facilitar el acceso online a fondos históricos (como sucede con Wellcome Images, ya comentadas en este boletín), facilitando su divulgación más allá de los entornos académicos.

    





Juan Medrano
Bilbao


Artículo comentado.- 

Ezekiel J. Emanuel.- Por qué quiero morir a los 75 años

Ezequiel en la actualidad, dirige el Departamento de Ética Médica y Políticas de Salud de la Universidad de Pennsylvania. En el articulo que comentamos se plantea la decrepitud humana y la vida plena y la inutilidad de vivir mas allà de un tiempo raonable, para él los 75 años:

“A los 75 años se llega a ese momento, aunque algo arbitrariamente elegido, en el que hemos vivido una vida rica y completa y hemos dejado, espero, los recuerdos adecuados para nuestros hijos. Si seguimos viviendo el sueño del inmortal estadounidense aumentarán dramáticamente las posibilidades de que no vayamos a conseguir nuestros deseos: dejar recuerdos con vitalidad, ya que serán desplazados por las agonías del declive. “


Thomas Moore escribió hace tiempo que la muerte mas piadosa es la que nos visita mientras dormimos. Ezequiel apela a  Osler, quien escribió en  “Los Principios y la Práctica de la Medicina”: “La neumonía pueden también ser llamada la amiga de la edad. Ser llevado por ella suele ser una manera rápida y no muy dolorosa cómo un anciano puede escapar a esos ‘matices fríos de la decadencia’ tan angustiosos para uno mismo y para sus amigos”. A tenor de estas palabras escrib e Ezequiel:


“Mi filosofía inspirada en Osler es esta: A los 75 años y más allá, voy a necesitar una buena razón para incluso ir al médico, hacerme cualquier examen o realizar cualquier tratamiento médico, no importa cuán rutinario y sin dolor sea. Y esta dejará de ser una buena razón “Va a prolongar su vida.” Voy a dejar de realizarme cualquier prueba regular preventiva, exámenes o intervenciones. Voy a aceptar sólo cuidados paliativos -y no tratamientos curativos- si estoy sufriendo dolor u otras discapacidades.”

Estas medidas las recoge en un documento de últimas voluntades, en el que especifica que “voy a aceptar tratamiento para aliviar el malestar causado por la sensación de asfixia, pero me negaré a que me trasladen al hospital”.

También propone que los países dejen de preocuparse por la longevidad de sus habitantes:  “Japón tiene la tercera más alta esperanza de vida del mundo, 84,4 años (detrás de Mónaco y Macao), mientras que Estados Unidos está en un decepcionante número 42, con 79,5 años. Pero no habrá que preocuparse demasiado por medirnos con Japón. Una vez que un país tiene una esperanza de vida más allá de los 75 años para hombres y mujeres, esta medida debería ser ignorada. (La única excepción está en la necesidad de aumentar la esperanza de vida de algunos subgrupos, como los hombres negros, que tienen una esperanza de vida de sólo 72,1 años. Eso es terrible, y debe ser un foco importante de atención). En su lugar, deberíamos mirar con mucho más cuidado las medidas de salud de los niños, donde los EE.UU. tiene unas cifras vergonzosas en los partos prematuros”.
Una determinación de este tipo afectaría a los fines de la investigación  biomédica: “Una segunda implicación para la política se refiere a la investigación biomédica. Necesitamos más investigación sobre la enfermedad de Alzheimer y las crecientes incapacidades de la vejez y y enfermedades crónicas; no investigación sobre cómo prolongar el proceso de morir”
Un comentario final: frente a una toma de decisión de este tipo solo cabe el respeto; sin embargo … ¿resulta generalizable?  En mi práctica profesional suelo encontrarme con pacientes ancianos con severas limitaciones que se aferran a la vida y no renuncian a su vacuna antigripal o exigen un escáner…. Diría que son rotunda mayoría. ¿Están equivocados? Para ellos la vida tiene sentido…. ¿por qué no lo tiene para Ezequiel, (mejor dicho, por qué presume que no la tendrá al alcanzar la edad de 75 años)? ¿Puede avanzarse en el tiempo y predecir que su vida en concreto dejará de tener sentido a los 75 años, o que en todo caso no merece la pena luchar por ella? ¿No cae en un cierto utilitarismo del tipo: “quien no trabaja y es productivo no merece tener un lugar en nuestra sociedad”?  Asentar una opinión de este tipo, ¿no conduciría a una gerontofobia?  Preguntas que dejamos abiertas al lector.

Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.

Vídeo recomendado.-


Algunos lectores se han dirigido a la Redacción solicitando mas información relativa a vídeos educativos en los que se observe el funcionamiento de la célula, sus funciones básicas y la síntesis de proteínas. He aquí algunas direcciones:

LA ESTRUCTURA DE UNA CELULA: este vídeo explica las diferentes partes de una célula.


EL MOVIMIENTO DE UN LEUCOCITO VISTO MOLECULARMENTE: este vídeo describe como un leucocito es capaz de aplanarse hasta el punto de poder abandonar el torrente sanguíneo para pasar al espacio intercelular. Ello lo logra haciendo y deshaciendo los microtúbulos que le dan una dimensión 3D.


COMO FUNCIONA LA MITOCONDRIA: EL CITOCROMO
Dentro de la mitocondria los citocromos realizan la tarea mas delicada, con muchos aspectos aún por descubrir.


SINTESIS PROTEICA: somos máquinas que lo basamos todo en la síntesis de proteínas. Las proteínas nos constituyen pero también nos regulan. La síntesis de proteínas no se ejecuta directamente del ADN, sino el ARN (fuera del núcleo, en citoplasma, en los ribosomas).


EMPAQUETADO DEL  ADN: histonas, microsomas, cromatina.


TRANSCRIPCION:del DNA al  RNAm

         http://youtu.be/SMtWvDbfHLo

TRANSLACIÓN: del ARNm a la Proteina
         http://youtu.be/Ikq9AcBcohA
         http://youtu.be/Jml8CFBWcDs

PARA UNA VISION GLOBAL:


La Redacción.-