HUMANIDADES MEDICAS

CIRCULO DE LECTURA EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION IATRÓS Y CÁTEDRA DE TEORÍA DE LA MEDICINA (UAM).- Comité Editorial: Enrique Baca, José Lázaro, Francesc Borrell. Editores de àrea:Juan Carlos Hernández Clemente. Mabel Marijuan Angulo. Director del blog: F. Borrell Carrió;http://www.telefonica.net/web2/fborrell/ Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETIN IATROS

ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Iatrós.

BOLETIN IATROS, OCTUBRE 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.- 
Comentario de libros.-  Gold A, Lichtenberg P. The moral case for the clinical placebo. J Med Ethics 2014; 40: 219-24
Garret B. What is this thing called Metaphysics? Routledge, London 2006
Webs de interés.-  Welcome Library.
Artículo comentado.-Ezekiel J. Emanuel.- Por qué quiero morir a los 75 añosVídeos recomendados.-  Selección de vídeos que ilustran procesos moleculares intracelulares, con especial atención a la genética.
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Noticias.- 

XXV- Congreso de entrevista Clínica y relación asistencial.- Vuelve a Barcelona tras el exitoso congreso celebrado en el año 2000 un clásico de la sanidad española. Punto de encuentro por antonomasia de todos los profesionales que inspiran su trabajo en  el modelo centrado en el paciente. 7-9 Noviembre. Inscripciones e información: http://semfyc.eventszone.net/eclinica2014/

Comité de Bioética    III Curso avanzado del Comité de Bioética de la AEP    Organiza:   Comité de Bioética de la AEP  Ciudad:  Avilés  21 noviembre 2014 - 22 noviembre 2014
http://www.aeped.es/comite-bioetica/eventos/2014/iii-curso-avanzado-comite-bioetica-aep

Comentario de libros.-


Gold A, Lichtenberg P. The moral case for the clinical placebo. J Med Ethics 2014; 40: 219-24

La Revista Journal of Medical Ethics, como todas las del grupo BMJ, ofrece en cada número un artículo de acceso libre seleccionado por su director. Hemos elegido el que los psiquiatras israelís Gold y Lichtenberg publicaron recientemente sobre la moralidad del uso del placebo.

Como consideración previa, los autores defienden que el tratamiento con placebos debe poner el énfasis en la intención de quien los administra o indica, más que en cuestiones “quimicocéntricas” que abocan a considerarlos meras sustancias inertes y por lo tanto, engaños, absolutos tocomochos que faltan al más básico respecto al paciente. Para reivindicar al placebo Gold y Lichtenberg establecen una serie de argumentaciones. En primer lugar, reconocer que la visión del mecanismo de acción de los fármacos descansa sobre un “bottom-up”, de modo que su efecto terapéutico se debe a cambios en niveles de escasa complejidad (célula, receptores, síntesis proteica) para obtener cambios en un nivel complejo (organismo, con desaparición de síntomas o malestar). El placebo, en cambio, tiene un fundamento “top-bottom”, va del nivel más complejo, psicosocial, presidido por una expectativa de ayuda en el paciente, una atribución de conocimientos especiales al médico y un contexto relacional y social que define la relación médico – paciente, hasta el nivel más elemental de la célula, los receptores o la síntesis proteica, como se demuestra en numerosos estudios con procedimientos de neuroimagen que han verificado que el uso de placebos produce cambios similares a los observados con la aplicación del tratamiento activo. En otras palabras, si el medicamento modifica desde lo elemental y estructural y funcionalmente básico, el placebo lo hace desde lo psicosocial y funcional y estructuralmente complejo. Por lo tanto, hablar del placebo como una sustancia inerte no ayuda a definirlo, toda vez que no podemos atribuir los cambios a esa sustancia, precisamente por ser inerte.

Por otra parte, el reconocimiento del nivel en que opera nos debe llevar a concluir que existe placebo (acto) sin placebo (sustancia), como sucede cuando las palabras optimistas del médico fomentan la mejoría y la recuperación del paciente sin recurrir a ningún producto. El placebo es, por lo tanto, algo relacionado con el cuidado y con la ayuda, va mucho más allá de que la sustancia, cápsula o pastilla tenga unas propiedades farmacodinámicas reconocibles. En este sentido, el mandato ético y deontológico de asociaciones como la AMA, que prohíben a los médicos dar medicamentos acerca de los cuales no creen que ejerzan una acción farmacológica específica está anclado en la visión bottom-up de la mejoría clínica y de la efectividad de las actuaciones terapéuticas y en un dualismo cartesiano que ubica el terreno de juego de los cambios en la materia orgánica artificiosamente separada de la “mente” o “alma”.

Y el placebo es efectivo especialmente en la clínica. En la investigación (ensayos) su eficacia decae, muchas veces porque el paciente, informado obligatoriamente sobre aspectos como los efectos secundarios del fármaco activo, percibe que no los presenta, y concluye que no está recibiendo el producto a estudio. Curiosamente, cuantos más brazos tenga el estudio (esto es, cuantas más probabilidades tenga el paciente de recibir tratamiento activo), mayor es la eficacia del placebo. Dicho de otra manera: cuanto más racionalmente alta es la expectativa de que lo que uno recibe sea efectivo, tanto más probable es que experimente su efectividad incluso si se trata de un placebo. Llevado a la clínica, en la que el paciente no tiene por qué pensar que recibe un producto inerte, la consecuencia lógica es que el placebo debe ser muy eficaz para remediar el problema del paciente.

Los autores distinguen a continuación entre mentir y engañar. Mentir es, nos dicen, dar una información falsa creyéndola falsa (condición epistémica) y con la intención de que la persona a quien se le da la información la crea cierta (condición intencional). Engañar es hacer intencionalmente que alguien tenga una creencia falsa que quien la divulga cree falsa, pero con la particularidad de que a través del engaño se persigue un beneficio para quien engaña. Por lo tanto, frente a la mentira, el engaño reúne dos condiciones específicas: la primera, no requiere necesariamente emitir una proposición falsa, ya que puede bastar con decir algo aproximado o simplemente con no decir la verdad; la segunda, el engaño solo es viable cuando el receptor ha sido exitosamente convencido de la veracidad del aserto. El engaño, pues, persigue la convicción y tiene el elemento egoísta de buscar el beneficio de quien engaña, por lo que es moralmente más reprobable que la mentira.

A partir de aquí hay que preguntarse si la administración del placebo entraña mentir o engañar al paciente. Hay que señalar que algunos estudios han demostrado que informar al paciente de que está recibiendo un placebo (es decir, administrarlo sin mentira ni mucho menos engaño) no reduce su efectividad, siempre y cuando el médico lo aporte remarcando que confía en su utilidad y en que no producirá efectos indeseables al paciente. Es decir: si el médico administra un placebo creyendo, por las circunstancias que sean, que va a ser útil, y explica al paciente que efectivamente se trata de un producto inerte, pero del que espera eficacia, no hay lugar a la mentira ni al engaño ni cabe cuestionarse en modo alguno la moralidad de su uso.

El problema surge cuando el médico cree que el producto no tiene acción farmacológica alguna, esto es, cuando administra un fármaco inerte o cuya acción no está relacionada con la patología que sufre el paciente (por ejemplo, vitaminas) y no explica al paciente esta circunstancia. Ahora bien, aun creyendo que el producto carece de acción farmacodinámica, el médico puede tener, en cambio, la creencia (e incluso la certeza, a partir de datos empíricos) de que aportar esa cápsula inerte o esas vitaminas será eficaz y útil para el paciente, al margen de cualquier consideración quimicocéntrica, desde la que no cabe esperar acción alguna (visión bottom-up), en contraposición a lo que puede obrar el placebo, desde una perspectiva psicosocial (visión top-down). En este caso, nos encontramos con que dependiendo de la posición del médico el acto será un engaño (y por lo tanto reprobable) o no lo será. Constituirá un engaño cuando el médico pretenda obtener una ventaja de la inoculación de una creencia falsa (efectividad del producto) en el paciente a pesar de que el propio facultativo no crea que será eficaz. Pero si lo cree eficaz y se persigue el beneficio del paciente no puede haber engaño. Eso sí: esta forma de plantear las cosas nos lleva indefectiblemente a una posición paternalista que chirría escandalosamente en el contexto de cómo se concibe la relación clínica en nuestros días.

Para afrontar esta objeción, Gold y Lichtenberg plantean, por una parte, lo que de saludable tiene el paternalismo en tanto que beneficentista y orientado a la ayuda y, por otra y en contraposición, el extremo caricaturesco en el que puede caer el principio de autonomía, expresado en el consentimiento informado y el derecho a la información. Distinguen, en este sentido, la información que podría desear recibir el paciente “razonable” frente a la que exigiría el paciente “específico”. El grueso de los pacientes quiere conocer datos sobre eficacia y efectos secundarios, pero no muestran un particular interés por mecanismos de acción, salvo que sean individuos “específicos” que, por el motivo que sea, quieren recibir información que en la mayor parte de los casos sería “periférica”. Las informaciones periféricas son las que no son directamente relevantes en relación con la eficacia y seguridad de los procedimientos. Los autores recurren al ejemplo de una víctima del Holocausto que desea saber si el medicamento que recibirá ha sido fabricado en Alemania. Esta información, es “periférica” pero puede ser de gran interés para ese paciente concreto y puede determinar su aceptación o rechazo del tratamiento. Sin llegar a esas trágicas connotaciones podríamos imaginarnos un paciente vegano que quiera saber si la gelatina de la cápsula que le recetamos tiene origen animal. Una información a todas luces periférica si pensamos en el grueso de los pacientes, pero que es “razonable” que demande, en sus circunstancias “específicas”.
Ahora bien, cuando no existe esa preocupación “específica”, omitir información “periférica” no sería reprobable. Y en el caso del placebo, omitir la explicación de su mecanismo de acción no lo sería, porque facilitar ese dato resultaría tan “periférico” (y posiblemente, pedante) como explicar a un paciente la acción que ejerce sobre el enzima convertidor de la angiotensina el antihipertensivo terminado en pril que se le receta (Gold y Lichtenberg, como psiquiatras que son, ponen el ejemplo de la acción de los antidepresivos sobre la serotonina, olvidando que es algo que en el mejor de los casos no pasa de ser una hipótesis y no un mecanismo de acción verificado; es decir, algo mucho más cogido por los pelos que la explicación de la acción de los los priles invocando al enzima convertidor de la angiotensina). Si el médico sabe (o presume con base) que el paciente no quiere recibir información “periférica” no tiene por qué darla; es más: explicarle cómo funciona el placebo estaría tan fuera de lugar y sería tan paternalista como detallarle el funcionamiento (la farmacodinamia, el bottom-up) de un fármaco y tan ridículo y contraproducente como parar la consulta para explicarles otras técnicas no farmacológicas destinadas a la obtención de información, consolidar el rapport terapéutico o fomentar la mejoría con intervenciones verbales o relacionales.

Para desatascar la cuestión, los autores recurren a una ética de la virtud, y señalan que las personas que han optado por una profesión sanitaria han hecho su elección, sin duda, por condicionamientos que tienen que ver más con la voluntad de aliviar el sufrimiento de los enfermos que con el respeto escrupuloso de la autonomía y el derecho a la información. Los profesionales que emplean el placebo (que se sitúan, según la literatura, entre el 15 y el 80%), lo hacen desde el imperativo moral de la virtud y la ayuda, guiados por la prudencia –la phronesis- que les auxilia a la hora de equilibrar los conflictos entre beneficencia y autonomía.

*Con convicción de que la confianza del paciente en el médico es una de las fueraza principales que hacen posible el efecto placebo, Gold y Lichtenberg plantean unos principios para el uso moral del placebo que merece la pena recoger:

·         *La intención del médico debe ser benefíciente, y su única preocupación, el bienestar del paciente

·         *El placebo no puede administrarse en lugar de otra medicación de la que pueda esperarse razonablemente una mayor efectividad

·         *El placebo es una opción a considerar cuando el paciente no responda a tratamientos estándar, presente efectos secundarios derivados del mismo o no exista un tratamiento estándar para su problema

·         *El placebo puede ser definido tal y como es, pero no es necesario hacerlo. Basta con hacer una declaración entre líneas de que la sustancia que se administra ha demostrado ser eficaz en el problema de que se trate, aunque su mecanismo de acción no está del todo determinado

·         *Los placebos solo deben usarse cuando exista evidencia empírica que permita considerarlos potencialmente beneficiosos para el paciente (por ejemplo: dolor, depresión, otras)

·         *Cuando resulte ser inefectivo deberá retirarse el placebo

·         *El médico no debe mentir. Debe responder honestamente cuando el paciente le pregunte acerca de la naturaleza del tratamiento con placebo que ofrece y el efecto que puede esperarse del mismo. Además, explicar los las intervenciones “top-down” puede ser oportuno y contribuye a corregir la tendencia quimicocéntricas que impera en Medicina

¿Qué puede decirse de este artículo? Lo más reseñable es que intenta armonizar el uso del placebo (una práctica supuestamente engañosa y acientífica) con una práctica ética y moral. Los sanadores de todas las culturas se han caracterizado por un celo especial, una protección extrema del secreto de sus conocimientos, que se plasma en la institucionalización y ritualización de la formación en Medicina, en cautelas sobre la transmisión de esos conocimientos, que pueden rastrearse en el propio Juramento Hipocrático, y en los privilegios que conserva el médico en cuanto a prescripción o protección frente al intrusismo. Buena parte de esa materia reservada que aprendían los médicos tenía que ver con capacidades como la movilización del placebo, que el enfoque tecnificado de la Sanidad actual ha difuminado, al convertir al médico es una especie de algoritmo con patas mucho más experto en enfermedades abstractas que en malestares y sufrimientos individuales, y que ante una determinada situación problema (un síntoma, un síndrome) ha de descartar hipótesis etiológicas, determinar las pruebas complementarias indicadas y llegar al tratamiento de elección oportuno. El médico, así, se arma de conocimientos técnicos, perdiendo de vista que dos de las características fundamentales de tales conocimientos su mutabilidad y su provisionalidad, como demuestra un trabajo de Poynard et al (2002), quienes seleccionaron artículos originales y metaanálisis publicados entre 1945 y 1999 acerca de las hepatitis y las cirrosis. Una vez reunido tan ingente material, lo evaluaron a la luz de los conocimientos en este campo en 2000, y encontraron que solo el 60% de las conclusiones de los trabajos estudiados originales eran ciertas y el restante 40% se repartía casi a la par entre conclusiones obsoletas y meramente falsas. El experimento les permitió calcular que la vida media de las verdades médicas (en un campo relativamente “objetivable” como es la hepatología) no pasa de 45 años, y que al ritmo actual dentro de 50 años sólo pervivirá el 26% de los dogmas actuales. La consecuencia de estos hallazgos es que los valores que deberían presidir la práctica médica son la prudencia y la humildad. 

A pesar de ello, el paciente, sus vivencias, su malestar o su sufrimiento quedan en un segundo plano. En paralelo, asistimos a un creciente cuestionamiento de la figura y del saber del médico. Cada vez son más los pacientes que buscan en webs y foros de Internet información y cercanía que no siempre obtienen de sus facultativos. Para rescatar y revitalizar a la Medicina, nada sería mejor que una sistemática investigación sobre el fundamento y la potenciación del placebo (Miller et al, 2009).  Tal vez habría que revisar aspectos como el consentimiento informado, no para eliminarlo, obviamente, sino para mejorarlo. Como apuntan Miller y Collocca (2011), el Arte de la Medicina, entre otros elementos, incluye informar potenciando el placebo y minimizando el nocebo. Informar sobre el uso del placebo como lo proponen Gold y Lichtenberg va exactamente en esta misma línea.

Explorar la forma de presentar la información y no denostar al placebo, sino más bien reconocerse como agentes placebo, deparará beneficios a los propios médicos, aumentando su autoconfianza y ratificando su fe en sus actuaciones, lo que reducirá el riesgo de enfermedades profesionales como el llamado “síndrome del quemado”. La capacidad de movilizar el placebo mejorará los resultados de los tratamientos y tal vez podrá desterrar la recomendación recogida por Shapiro (1959) y que se ha atribuido sucesivamente a Trousseau, Osler, Sydenham o Lewis: “Trata todos los pacientes que puedas con fármacos nuevos mientras todavía sean capaces de curar”, una observación tan sabia como cínica que condensa la pérdida de eficacia de los tratamientos secundaria al creciente descreimiento de los médicos, un colectivo que está aún a tiempo de aprender a poner en práctica las actuaciones que potencian el efecto placebo (entre ellas, por qué no, el uso de “placebos” inertes) y para ello, sin duda, convendrá evitar frenos a su uso basados en cautelas éticas que pueden representar una trampa más que una ayuda. El artículo que comentamos es una original contribución para conseguirlo.
Miller FG, Colloca L, Kaptchuk TJ (2009). The placebo effect: illness and interpersonal healing.  Perspect Biol Med; 52: 518-39

Miller FG, Colloca L. The placebo phenomenon and medical ethics: Rethinking the relationship between informed consent and risk-benefit assessment.  Theor Med Bioeth 2011; 32: 229-43.

Poynard T, Munteanu M, Ratziu V, Benhamou Y, Di Martino V, Taieb J, et al (2002). Truth survival in clinical research: an evidence-based requiem? Ann Intern Med; 136: 888-95

Shapiro AK (1959).  The placebo effect in the history of medical treatment: implications for psychiatry.  Am J Psychiatry; 116: 298-304

Juan Medrano
Bilbao.

Garret B. What is this thing called Metaphysics? Routledge, London 2006

B Garret
Una definición clásica de lo que pueda ser “metafísica” nos llevaría  al diccionario RAE que postula: Parte de la filosofía que trata del ser en cuanto tal, y de sus propiedades, principios y causas primeras. Garret nos propone otra definición: la tarea de la metafísica es estudiar  los conceptos fundamentales que una persona necesita para dar sentido a su mundo y entorno, así como las conexiones entre ellos.  El libro que estamos considerando expone de manera muy clara las principales teorías acerca de objetos y propiedades, causalidad, el tiempo, los hechos, la verdad, “quienes somos”, esencialismo, probabilismo, realismo… La organización de cada capítulo persigue la claridad : en primer lugar el autor explica de qué va a hablar, (dicho de otro modo, donde encontramos un problema filosófico), las teoría que tratan de dar sentido a este problema filosófico, pros y contras de estas teorías, conclusiones, cuestiones para estudiar (en forma de preguntas para dirigir la atención del lector hacia aspectos concretos),  referencias bibliográfica con anotaciones y recursos en Internet. Todo ello usando un lenguaje claro y con muchos ejemplos, para que el lector no se pierda en abstracciones.

Garret  concede mucha importancia al concepto de tiempo, y le dedica dos de los 12 capítulos del libro.  Distingue dos teorías que llama Teoría A del tiempo y Teoría B. Para la teoría A no hay posible regreso al pasado, lo pasado ya no tiene forma alguna de existencia, salvo nuestro recuerdo. Ha existido y en cierta manera lo incorporamos al presente, pero resulta del todo imposible retroceder.  Si lo imagináramos como una cadena donde cada instante es un eslabón, el presente es lo único que existe de veras, y el tiempo existe precisamente porque hay movimiento de las cosas, hay sucesión de instantes. Un Universo hierático, congelado, dejaría de tener tiempo, no habría reloj de ningún tipo que pudiera medir el paso del tiempo, porque el paso del tiempo es siempre algo que se mueve, el sol en los relojes de sol, la desintegración de un átomo en los relojes atómicos, los acontecimientos de mi vida si nos referimos a nuestra percepción subjetiva del tiempo….

Para la teoría B existe una flecha de tiempo que va hacia el futuro, pero podría ir hacia el pasado. Recordará el lector el cuento de alejo Carpentier, “regreso a la semilla”, donde el protagonista  en lugar de envejecer se aniña… Casi todas las novelas de ciencia ficción apuestan decididamente por los viajes a través del tiempo,  es decir, creen que el tiempo es una sucesión de instantes que se superponen, y que en algún sentido continúan existiendo aunque ya no sean presentes, aunque no constituyan el presente. Muchos físicos creen en la teoría B, y de hecho la concepción de una flecha del tiempo reversible es fruto de esta visión metafísica. El budismo también apuesta por esta teoría B, pues aunque yo tengo la experiencia del presente mi consciencia puede elevarse a un plano intemporal donde todo ha sucedido y está por suceder.


En el campo de la metafísica se usan con prolijidad lo que llaman “experimentos mentales”. En el caso del tiempo Shoemaker  propone el siguiente: imaginemos que existe un mundo que cada cierto tiempo, pongamos 3 años, se congela completamente y de manera súbita durante un año. Nadie se da cuenta porque al cabo de este tiempo este mundo se descongela y todos continúan sus tareas como si nada hubiera pasado. Sin embargo este mundo esta próximo a otro mundo de características similares, que no se congela. Este otro mundo puede observar de alguna manera, (telescopios, u otros medios), como se produce la congelación, y explicarles a los habitantes de este mundo que sufren cada 3 años un período de congelación.

El problema metafísico que surge de este experimento mental es el siguiente: si esta congelación sucediera a todos los mundos… ¿hablaríamos de un paso del tiempo “sin tiempo”? Si no existiera nadie que pudiera observar el fenómeno porque este fenómeno fuera generalizado a todo el Universo…. ¿podríamos hablar de un “tiempo congelado”? ¿O sencillamente sería una fracción de tiempo “atemporal”, no cuantificable y por consiguiente no existente? ¿Y si un mundo de seres racionales con relojes continuara “no congelado”?.... si este mundo observara el resto de mundos congelados indudablemente podrían hablar de este fenómeno como real…. Pero y si no pudieran observarlo, ¿igualmente podríamos afirmar que existe unos mundos congelados y otros no?

K.Popper
Observe el lector que la metafísica se justifica porque desvela trampas de lenguaje y porque rebate, consolida o sustituye modelos explicativos. Por otro lado la metafísica descubre insuficiencias en las representaciones del mundo: contradicciones, fisuras,  inconsistencias, hechos no explicados y contrafactuales, entre otros. Son las trampas de los lenguajes representacionales no naturales. Aunque la metafísica actual se ha centrado mas en las primeras que en las segundas trampas, ambas son campo del pensamiento metafísico. Puede afirmarse que detrás de todo buen científico, (científico creativo), hay un metafísico que ha imaginado un mecanismo o modelo en la naturaleza capaz de explicar los datos empíricos. Entiendo que cualquier acto de imaginación que “vuela” por encima de las explicaciones al uso, o no se limita a describirlos, sino que quiere interpretarlos, es un acto metafísico, como ya apuntara Popper.

En resumen,  la metafísica se encuentra “delante” y “detrás” de cualquier teoría o modelo científico, sea de la disciplina que sea. Delante porque el científico ha tenido que imaginar un experimento ad hoc para interrogar a la naturaleza, y dicha pregunta deriva siempre de una interpretación que se hace de la realidad. Detrás porque los datos recuperados de la naturaleza deben inscribirse en un modelo explicativo al uso, renovado  o nuevo.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes, Barcelona.


Webs de interés.- 

15 millones de páginas de libros de Historia de la Medicina

En los próximos dos años, la Wellcome Library, en asociación con Jisc, una fundación sin ánimo de lucro dedicada a la tecnología digital, colaborará con nueve instituciones para subir a la red nada menos que 15 millones de páginas de libros médicos del siglo XIX, en lo que representará una enorme fuente de información para investigadores de Historia de la Medicina, pero también para investigadores de áreas como Historia, Humanidades, Arte e incluso Medicina actual. Los textos ya escaneados y disponibles online proceden de la Wellcome Library incluyen obras en diversos idiomas y se enriquecerán cuando se complete un plan todavía más ambicioso que pretende que pueda accederse online a unos 50 millones de páginas de Historia de la Medicina para 2020.

La Wellcome ha sido una pionera a nivel mundial en el empeño de facilitar el acceso online a fondos históricos (como sucede con Wellcome Images, ya comentadas en este boletín), facilitando su divulgación más allá de los entornos académicos.

    





Juan Medrano
Bilbao


Artículo comentado.- 

Ezekiel J. Emanuel.- Por qué quiero morir a los 75 años

Ezequiel en la actualidad, dirige el Departamento de Ética Médica y Políticas de Salud de la Universidad de Pennsylvania. En el articulo que comentamos se plantea la decrepitud humana y la vida plena y la inutilidad de vivir mas allà de un tiempo raonable, para él los 75 años:

“A los 75 años se llega a ese momento, aunque algo arbitrariamente elegido, en el que hemos vivido una vida rica y completa y hemos dejado, espero, los recuerdos adecuados para nuestros hijos. Si seguimos viviendo el sueño del inmortal estadounidense aumentarán dramáticamente las posibilidades de que no vayamos a conseguir nuestros deseos: dejar recuerdos con vitalidad, ya que serán desplazados por las agonías del declive. “


Thomas Moore escribió hace tiempo que la muerte mas piadosa es la que nos visita mientras dormimos. Ezequiel apela a  Osler, quien escribió en  “Los Principios y la Práctica de la Medicina”: “La neumonía pueden también ser llamada la amiga de la edad. Ser llevado por ella suele ser una manera rápida y no muy dolorosa cómo un anciano puede escapar a esos ‘matices fríos de la decadencia’ tan angustiosos para uno mismo y para sus amigos”. A tenor de estas palabras escrib e Ezequiel:


“Mi filosofía inspirada en Osler es esta: A los 75 años y más allá, voy a necesitar una buena razón para incluso ir al médico, hacerme cualquier examen o realizar cualquier tratamiento médico, no importa cuán rutinario y sin dolor sea. Y esta dejará de ser una buena razón “Va a prolongar su vida.” Voy a dejar de realizarme cualquier prueba regular preventiva, exámenes o intervenciones. Voy a aceptar sólo cuidados paliativos -y no tratamientos curativos- si estoy sufriendo dolor u otras discapacidades.”

Estas medidas las recoge en un documento de últimas voluntades, en el que especifica que “voy a aceptar tratamiento para aliviar el malestar causado por la sensación de asfixia, pero me negaré a que me trasladen al hospital”.

También propone que los países dejen de preocuparse por la longevidad de sus habitantes:  “Japón tiene la tercera más alta esperanza de vida del mundo, 84,4 años (detrás de Mónaco y Macao), mientras que Estados Unidos está en un decepcionante número 42, con 79,5 años. Pero no habrá que preocuparse demasiado por medirnos con Japón. Una vez que un país tiene una esperanza de vida más allá de los 75 años para hombres y mujeres, esta medida debería ser ignorada. (La única excepción está en la necesidad de aumentar la esperanza de vida de algunos subgrupos, como los hombres negros, que tienen una esperanza de vida de sólo 72,1 años. Eso es terrible, y debe ser un foco importante de atención). En su lugar, deberíamos mirar con mucho más cuidado las medidas de salud de los niños, donde los EE.UU. tiene unas cifras vergonzosas en los partos prematuros”.
Una determinación de este tipo afectaría a los fines de la investigación  biomédica: “Una segunda implicación para la política se refiere a la investigación biomédica. Necesitamos más investigación sobre la enfermedad de Alzheimer y las crecientes incapacidades de la vejez y y enfermedades crónicas; no investigación sobre cómo prolongar el proceso de morir”
Un comentario final: frente a una toma de decisión de este tipo solo cabe el respeto; sin embargo … ¿resulta generalizable?  En mi práctica profesional suelo encontrarme con pacientes ancianos con severas limitaciones que se aferran a la vida y no renuncian a su vacuna antigripal o exigen un escáner…. Diría que son rotunda mayoría. ¿Están equivocados? Para ellos la vida tiene sentido…. ¿por qué no lo tiene para Ezequiel, (mejor dicho, por qué presume que no la tendrá al alcanzar la edad de 75 años)? ¿Puede avanzarse en el tiempo y predecir que su vida en concreto dejará de tener sentido a los 75 años, o que en todo caso no merece la pena luchar por ella? ¿No cae en un cierto utilitarismo del tipo: “quien no trabaja y es productivo no merece tener un lugar en nuestra sociedad”?  Asentar una opinión de este tipo, ¿no conduciría a una gerontofobia?  Preguntas que dejamos abiertas al lector.

Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.

Vídeo recomendado.-


Algunos lectores se han dirigido a la Redacción solicitando mas información relativa a vídeos educativos en los que se observe el funcionamiento de la célula, sus funciones básicas y la síntesis de proteínas. He aquí algunas direcciones:

LA ESTRUCTURA DE UNA CELULA: este vídeo explica las diferentes partes de una célula.


EL MOVIMIENTO DE UN LEUCOCITO VISTO MOLECULARMENTE: este vídeo describe como un leucocito es capaz de aplanarse hasta el punto de poder abandonar el torrente sanguíneo para pasar al espacio intercelular. Ello lo logra haciendo y deshaciendo los microtúbulos que le dan una dimensión 3D.


COMO FUNCIONA LA MITOCONDRIA: EL CITOCROMO
Dentro de la mitocondria los citocromos realizan la tarea mas delicada, con muchos aspectos aún por descubrir.


SINTESIS PROTEICA: somos máquinas que lo basamos todo en la síntesis de proteínas. Las proteínas nos constituyen pero también nos regulan. La síntesis de proteínas no se ejecuta directamente del ADN, sino el ARN (fuera del núcleo, en citoplasma, en los ribosomas).


EMPAQUETADO DEL  ADN: histonas, microsomas, cromatina.


TRANSCRIPCION:del DNA al  RNAm

         http://youtu.be/SMtWvDbfHLo

TRANSLACIÓN: del ARNm a la Proteina
         http://youtu.be/Ikq9AcBcohA
         http://youtu.be/Jml8CFBWcDs

PARA UNA VISION GLOBAL:


La Redacción.-

BOLETIN IATROS, SEPTIEMBRE  2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.- 
Comentario de libros.-  El giro pragmático. 
Webs de interés.-  Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT)
Artículo/ Película comentada.-    Lucy.  

Vídeo recomendado.- Richard Dawkins  An Appetite for Wonder—The Making of a Scientist


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Noticias.- 

1 Convocatoria del acto: "Ethical Counseling in Cancer". September 10, 16h. | Salón de Actos del H. General (Áula Ortiz Vázquez). H. Universitario La Paz

2. "Tercera Jornada Internacional de Medicina Narrativa". Buenos Aires, 17 de septiembre 2014.

3. Curso: "La profesionalidad en tiempo de crisis o ¿crisis de la profesionalidad?", Avilés, 21-22 de noviembre de 2014.

4. Convocatoria del Congreso NARRATIVE AND MEDICINE: CARING FOR THE FUTURE”. INTERNATIONAL INTERDISCIPLINARY CONFERENCE, Lisboa, 5-6 de marzo de 2015.

5. Nuevos libros de Editorial Triacastela:  Conciencia plena y salud mental, de José Manuel Bertolín y Transgresión y perversión: busqueda de lo nuevo y destrucción de lo humano, de Enrique Baca.


6 Información sobre el nuevo Máster Interuniversitario en Antropología Médica y Salud Global, coordinado por la Universidad Rovira i Virgili, con la participación de la Universidad de Barcelona y de la Institución Milà i Fontanals del CSIC:
http://www.urv.cat/masters_oficials/socials_juridiques/antrop_medica/es_master_antropologia_medica.html


7- Phenomenological Psychopathology & Philosophy and Psychoanalysis Conferences  20-22 Noviembre, Sao Paulo.

8- Congreso Nacional de Entrevista Clinica. 6-8 Noviembre. Barcelona. SEMFyC.   www.semfyc.com

Comentario de libros.-

La construcción del pragmatismo. A propósito de Bernstein.-

El pragmatismo adquiere notoriedad  con tres filósofos americanos que emergieron de manera separada pero en el mismo período histórico: Peirce, James y Dewey.  La aportación de estos pensadores fue  importante en el siglo XIX, pero se acrecienta en la  medida que pasa el tiempo. “El giro pragmático” de RJ Berstein (1) describe esta evolución pero detalla los argumentos filosóficos  y los debates mas actuales. Podemos decir  que es un libro que avanza hacia una concepción del pragmatismo mas articulada y sobre todo mas ponderada y minuciosa en lo que se refiere a los pilares  que lo fundamentan. Trataré en la última parte del presente artículo ser  lo mas preciso posible en responder a una pregunta que no queda aclarada en este libro…. ¿podemos hablar de un cuerpo filosófico que defina al pragmatismo como corriente de pensamiento?
Richard Berstein
Los primeros capítulos de la obra que comentamos los dedica Bernstein a examinar aportaciones fundamentales de Peirce, James y Dewey.  Peirce ataca la visión cartesiana de que podemos alcanzar verdades absolutas, de que determinadas verdades  se nos aparecen de manera nítida, (como garantía de su “verdad”), y sobre todo que el mundo lo pensamos a través de signos, lenguajes. No podemos pensar y establecer verdades sobre el mundo sin usar algún tipo de lenguaje.  El giro semiótico de Peirce antecede al giro lingüístico de Wittgestein.  No hay una mente separada del cuerpo, no existe un espíritu capaz de un “pensamiento puro” que  alcanza la iluminación de la “verdad”. Las personas contactamos con el mundo mediante un lenguaje, y  como subrayarán los pragmatista mas  actuales, (Rorty, Habermas, el mismo Berstein),  vamos construyendo la realidad mediante conversaciones  a las que cada persona aporta aspectos subjetivos u observaciones  personales  que enriquecen el acerbo común.
James, por su lado, dignifica el pluralismo epistemológico.  Frente a una visión unitarista del Universo,  un Universo  creado  bíblicamente por un Dios  “Uno”,  y un ser humano  que sueña con regresar a esta Unidad, e incluso confunde las mas altas cotas del conocer con una fusión mística con la Unidad, James postula una multiplicidad de enfoques en un Universo elusivo y abierto.  Si queremos  adentrarnos en los secretos de la Naturaleza hemos de ser forzosamente  pluralistas, y sentirnos con la libertad  de comprender  el mundo  con todos los recursos de que seamos capaces.  Los modernos intentos de “consciliencia”  serían vistos por James con algo mas que escepticismo.
Dewey por su parte realiza al menos dos aportaciones muy relevantes: en relación a la teoría del valor, y en la vertiente política, (la democracia como idea regulativa). Dewey abre la puerta a la concepción actual del valor, sin duda uno de estos pilares que antes mencionábamos del pragmatismo.  La distinción entre hecho y valor  del positivismo da paso a una concepción del acto humano siempre entreverado de valoraciones diversas.  No hay acto humano que  no esté motivado por la búsqueda de valor.  Incluso en el campo científico la búsqueda de la verdad es siempre una búsqueda valorativa de la verdad.
Llegamos en este punto a uno de los aspectos mas importantes del pragmatismo: su concepción de verdad.  Si Peirce ataca las pretensiones de una verdad bien fundamentada en principios incuestionables, (“fundacionalismo”), James llega a una concepción tan funcional de la verdad, (como aquello que sencillamente funciona mejor que cualquier otra opción), que motiva una agria respuesta de Peirce, (al punto de desmarcarse del pragmatismo de su amigo James).  Bernstein traslada esta vieja polémica  -(hasta donde vamos a tolerar una concepción meramente funcional de la verdad)-  a nuestros días, para encarnarlas en Habermas y Rorty.
Richard Rorty
Habermas defiende una concepción de verdad asentada en el consenso que se alcanza mediante conversaciones. Estas conversaciones, sin embargo, deben darse  en condiciones “ideales”, es decir, con pretensión de decir la verdad, con pretensión de rectitud normativa y con pretensión de veracidad.  Cuando surge una discrepancia hay que examinar las normas, acordarlas y regresar al contexto problemático para aplicarlas.  Habermas postula una verdad de rostro jánico, (del Dios Jano de dos rostros), aludiendo a dos tipos de razonamiento humano, el teórico y el práctico.  Desde este punto de vista los seres humanos –en la vida cotidiana-  estamos predispuestos  a creer  en las cosas de manera muy polar, como verdad o como mentira. En cambio la razón teórica permite un análisis mas gradual y lógico de los argumentos. Por todo ello postula dos ámbitos que coexisten en cada persona, en que podemos resolver un problema apelando a uno u otro tipo de razonamiento, un razonamiento de tipo práctico o bien de tipo mas teórico.  Bernstein ataca esta perspectiva como excesivamente idealista: en la vida cotidiana existe un continuum entre una y otra manera de razonar. Por otro lado no le gusta demasiado apelar a condiciones ideales de conversación, porque ello conduce a fijar normas y procedimientos que pueden encorsetar la búsqueda de la verdad. En este punto coincide con Rorty en que una búsqueda de la verdad asentada fundamentalmente en procedimientos  no responde a la historia del saber humano.
Sin embargo Bernstein discrepa de Rorty cuando  éste trivializa el valor de la verdad y el valor del lenguaje como instrumento  para alcanzar la verdad.  Las verdades que alcanzamos a saber los humanos son relativas, sujetas a constantes enmiendas, en constante evolución.  Pero ello no resta valor a esta verdad. Para Bernstein su compañero y amigo Rorty  escribe desde el síndrome de “un Dios que ha fallado”, como si lamentara la falibilidad humana y relativizando  lo que hemos sido capaces de saber a un mero juego de lenguaje.
Este es el periplo que nos ofrece Bernstein en este libro, cuyo título, “el giro pragmático”, ilustra perfectamente su idea central: la filosofía se naturaliza con los filósofos pragmáticos,  que son los precursores y quienes mejor interpretan el famoso (y posterior) “giro lingüista” de la filosofía.  Sin embargo el lector no encontrará en el libro algunas páginas que intenten sistematizar lo que podamos considerar pilares del pragmatismo. Esta  ausencia es casi obligada en un libro que se dirige a profesionales de la filosofía….  “allá ellos en lo que acaben por entender que es el pragmatismo”, parece decirnos el autor. Y en el fondo tiene razón, porque el pragmatismo se va construyendo con aportaciones muy dispares, y quizás  una definición mas académica le restaría vitalidad.
De todas maneras creo que para la mayoría de lectores hubiera sido muy positivo un acercamiento algo mas sistemático al corpus del pragmatismo. Voy a intentar bosquejar algunos aspectos que me parecen constitutivos de esta manera de pensar:
Jhon Dewey
1.-El pragmatismo pone el acento en los resultados prácticos de las ideas o acciones.  Si no son observables –(o si son irrelevantes)- el valor de estas ideas o actos decrece o incluso puede ser nula.
2.-Se desprende de la afirmación anterior que la preocupación pragmática es una preocupación para establecer diferencias, por ejemplo diferencias entre los resultados que obtendríamos con una física newtoniana o relativista, o entre una práctica política liberal o socialista. Para ello el pragmatismo ha tenido que desarrollar una teoría del valor asentada sobre conceptos como utilidad.  La  irrupción de estas ideas en el campo de la ética ha dado un giro  extraordinario al debate  sobre justicia y autonomía de la persona. Las aportaciones de Rawls  (ver en nuestro Boletín), pueden  leerse en clave pragmática, (conceptos como el de “velo de ignorancia” nos llevan a escenarios de “conversaciones ideales”).
3.-En el campo de la ciencia el pragmatismo supone una fuerte naturalización en la manera de pensar y plantear los problemas.  No se buscan verdades “trascendentales”, ni verdades eternas..  Se buscan certezas  para contextos determinados, certezas que sabemos serán  sujetas a nuevos debates y serán remozadas o quizás substituidas por otras certezas.  La concepción popperiana (de Popper) en el sentido de que la ciencia avanza respondiendo a problemas, y que el progreso de la ciencia asemeja a nivel cultural lo que en biología ha sido la evolución de las especies, responde perfectamente a este paradigma pragmático.
4.-Ya no buscamos definir entidades “a priori” dotadas de una “esencia”, sino que construimos conceptos  mediante acuerdos, conceptos cambiantes que sirven para propósitos también cambiantes.  Frente al “esencialismo” la palabra de moda es “constructivismo”, y mucho le debe esta corriente al pragmatismo, sobre todo en ciencias sociales.
En resumen pues el pragmatismo se asienta en el análisis de la diferencia, una concepción funcional del valor y la deliberación como instrumento para la creación del conocimiento. A buen seguro me dejo aspectos importantes del pragmatismo filosófico, pero lo doy por bueno si consigo transmitir una idea comprensible. Lo peor que puede ocurrir es que el lector entienda por pragmatismo el oportunismo político, el relativismo moral y  la práctica científica orientada al mero beneficio económico. Este uso de la palabra “pragmatismo” nada tiene que ver con el pensamiento filosófico pragmático, y con el humanismo que se desprende de esta corriente.

Referencias
1.-Bernstein RJ El giro pragmático.  Anthropos, Ed. Siglo XXI. Madrid  2013.  283 páginas, índice temático.  24 euros.

F. Borrell
Sant Pere de Ribes
Barcelona

Webs de interés.- 

Pequeños –grandes- passos hacia una democràcia de calidad.-

Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT)

Centro Internamiento Extranjeros
Organismo dependiente del Consejo de Europa que en su página web (ofrecemos la versión en español) explica su sistema de visitas a los “lugares de detención” con el fin de evaluar el trato dado a las personas privadas de libertad. Dichos lugares incluyen prisiones, centros de detención específicos para menores de edad, comisarías de policía, centros de detención para inmigrantes detenidos, hospitales psiquiátricos, centros de asistencia social, etc. Según explica la web, las delegaciones del CPT tienen acceso ilimitado a los lugares de detención, y el derecho a desplazarse en el interior de los mismos sin restricciones. Se entrevistan sin testigos con personas privadas de libertad, y se ponen libremente en contacto con toda persona que pueda proporcionarles información. Tras las visitas, el CPT envía un informe detallado al Estado interesado, que contiene las conclusiones del CPT y sus recomendaciones, observaciones y solicitudes de información. Asimismo, El CPT solicita una respuesta detallada a las cuestiones planteadas en su informe. Estos informes y respuestas forman parte de un diálogo continuo con los Estados afectados. A través de la misma web puede accederse a varios folletos: Breve presentación del CPT (formato PDF o Word), Normas del CPT (formato PDF o Word) y Convenio Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (formato PDF o Word).

Juan Medrano
Bilbao.


Película  comentada.- 

LUCY.- Una fábula sobre el cerebro humano.
Acaba de estrenarse en mi pueblo “Lucy”, una película dirigida por  Luc Besson  y que cuenta como mejor credencial  con la magnífica actuación de Scarlett Johansson. No voy a desvelar el argumento –a medio camino entre el thriller y la ciencia ficción- pues mi propósito es bien distinto: desvelar algunos aspectos netamente filosóficos sin los cuales  la película sería completamente ininteligible al espectador medio.
Lucy segun National Geographic
Lucy,  es bien sabido, fue encontrada en las estepas africanas como uno de los eslabones perdidos entre los homínidos y el hombre.  Scarlett es Lucy, la mujer  que supuestamente será el puente entre los seres humanos y otra especie mas espiritual, el ser humano del futuro, algo así como un ángel.  ¿Cómo se produce esta transformación?...  No revelo ningún secreto que no explique el tráiler de la película: mediante la ingesta casual de una droga experimental que activa el cerebro hasta el 100% de su capacidad.
¿Y qué interés filosófico puede tener una película de este tipo?  Pues si lo tiene, porque una película para el gran público no puede permitirse ninguna erudición.  Un guionista que desee conectar con el gran público tiene que trabajar con lugares comunes, tener algo así como un sexto sentido para captar  lo que de manera inmediata va a colar o no va a colar para este espectador  del siglo XXI. Por consiguiente las películas de ciencia ficción revelan un terreno común de creencias, miedos, esperanzas e incluso conocimientos (falsos o admitidos por la ciencia), comunes al ciudadano occidental.  ¿Y cuáles son estas creencias y mitos en el caso de Lucy?
La primera y mas notoria, pues sobre ella se levanta toda la trama de la película, es que el ser humano usa tan solo el 10% de su capacidad cerebral. Esta aseveración la hizo correr algún divulgador a principios del pasado siglo y permanece en el subconsciente colectivo como reclamo de religiones y sectas esotéricas.  El lector interesado encontrará un análisis detallado sobre el “mito del 10%” en Wikipedia (1), lugar donde se le coloca entre los “mitos urbanos” y se le atribuye la paternidad a William James, (pobrecito).
Scarlett Johansson en su papel de Lucy
La segunda creencia es que aumentar la potencia mental se traduce en primer lugar en poder dominar a los demás, y luego en adquirir super-poderes, como la telequinesia, telepatía, manipulación de objetos a distancia, de las ondas magnéticas, etc.  Es decir, el cerebro al ser mas inteligente es directamente mas poderoso, sin la mediación de ningún órgano específico.  Es llamativo que un salto lógico de esta envergadura, (ser mas inteligente = tener super-poderes), “cuele”  sin amago de crítica, sin requerir  explicación alguna y en cambio obtener la complicidad inmediata del espectador. “Ah, ¿pero tu no lo sabías?... pero si es evidente,  las personas que son capaces de telepatía son porque usan más del 10% de su cerebro”, parece que nos diga el guionista.
La tercera  asunción es que el incremento de la actividad cerebral se debe a la unificación de las células. En un determinado momento la protagonista se queja de tener un reducto de células que se resisten a esta unificación.  Una vez consigue el 100% de la capacidad cerebral  rompiendo esta resistencia, el poder que adquiere  excede los super-poderes que podemos admirar en otras películas,  por ejemplo la de mutantes humanos (lobezno and company)… Lo que consigue es  viajar en el tiempo…. Hasta dar con Lucy, la de verdad,  e iluminarla en un revival de la Capilla Sixtina, o de 2001 Una Odisea del Espacio.  Bueno, si fuera así se crearía un “loop”  en el tiempo  que atenta a los principios de la lógica, (del tipo de que un ciudadano del futuro no puede viajar en el tiempo para provocar la boda de sus padres, pues se requiere en primer lugar que estos padres lo hubieran concebido).  Pero eso es casi lo de menos: lo que me llama la atención es atribuir a la unificación de las células el incremento de la potencia cerebral….  Como si fuera un ejército que tiene que marchar a paso de oca para mostrar todo su poder….
El cerebro adquiere y aumenta su inteligencia gracias a que es algo caótico: pensamos simultáneamente  en muchos cosas, y gracias a ello cuando vemos  un paraguas pensamos… “me olvidé mi paraguas en el cine”, o bien “tengo que devolverle el paraguas a Juan”, etc.  La actividad creativa no se puede dar sin mucha tontería suelta en el desván de la memoria.
Fotograma de la película Lucy
Todo lo dicho hasta aquí no dice nada en relación a la calidad de la película, que es entretenida y sobre todo realizada con un lenguaje visual atrevido.  Me encantaron las inserciones de imágenes  de animales salvajes, la manera inteligente de entremezclar un thriller con una conferencia científica….  Todo ello configura también un espectador que tolera  una gran cantidad de estímulos visuales. Creo que un ciudadano de los años 60 no comprendería la mitad de estas imágenes sin una detallada explicación, y en cambio ahora presentamos las mitosis celulares, las erupciones volcánicas, la formación de la luna y la tierra, como las cosas mas obvias…  Nuestro espectador es tan cándido en los argumentos de fondo como  perspicaz en la asimilación icónica. Sobre todo cuando hay películas que le anuncian que el futuro del ser humano es convertirse en ángel, lo que visto lo visto es algo mas que dudoso.

Referencia a wikipedia:

Pablo Oliveres
Murcia.

Vídeo recomendado.-

Richard Dawkins  An Appetite for Wonder—The Making of a Scientist

Richard Dawkins en conversación con Michael Shermer

El vídeo nos muestra un encuentro de la Sociedad Escéptica de EEUU, en la reunión que mantuvieron en el Auditorio Beckman, en el Instituto de Tecnología de Pasadena, California, California el 20 de octubre de 2013.  En primer lugar veréis las actividades que desarrolla esta sociedad, entre las que destacan tours de 3 dias con visitas a museos y lugares famosos por haber sido cuna de desarrollos científicos, o fenómenos pretendidamente paranormales. En segundo lugar Shermer, uno de los líderes de esta sociedad, mantiene una conversación con R. Dawkins, famoso por su primer libro, , El gen egoísta, que provocó una reconsideración del papel de los genes. Fue también en este libro que Dawkins acuñó el término meme, una unidad de la evolución cultural, equivalente al gen de la Biología. En el libro “An appetite for Wonder”  Dawkins nos explica su  despertar intelectual en Oxford, y su camino a la escritura, desde los años mozos en el África colonial, salpicada con bocetos de sus antepasados, justo después de la Segunda Guerra Mundial.


La Redacción.-