HUMANIDADES MEDICAS

CIRCULO DE LECTURA EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS, FUNDACION IATRÓS Comité Editorial: Enrique Baca, José Lázaro, Francesc Borrell. Editores de àrea:Juan Carlos Hernández Clemente. Mabel Marijuan Angulo. Director del blog: F. Borrell Carrió;http://www.telefonica.net/web2/fborrell/ Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETIN IATROS

ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.
BOLETIN IATROS, MARZO 2015

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  XI Jornadas de la Escuela Española de Psicoterapia
Comentario de libros.-  Ellen Forney, Majareta; Barcelona: La Cúpula, 2014
Webs de interés.-  Informe de FEAPS; Guía sobre conflictos éticos en Psiquiatría y Psicoterapia
Artículo comentado.-     Boletín sobre  Vulnerabilidad Social.
Vídeo recomendado.-   Construyendo valores, de Diego Gracia
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Noticias.- 

Arte y cerebro
XI Jornadas de la Escuela Española de Psicoterapia que tendrán lugar en Madrid los días 23 y 24 de abril de 2015, en el Salón de Actos del Hospital Ramón y Cajal. En esta XI edición contaremos con Ronald Siegel y Patrick Luyten como ponentes invitados. Temas:  psicoterapia, mindfulness y mentalización.
Comité organitzador

XI SIMPOSIO INTERNACIONAL  “Cerebro, mente y arte"
 La Fundación Castilla del Pino organiza el XI Simposio Internacional, con el título "Cerebro, mente y arte", en honor al Prof. Rodolfo Llinás, al que se le hará entrega del XI Premio "Castilla del Pino". La celebración tendrá lugar los días 23, 24 y 25 de abril de 2015 en el Salón de Actos del Hospital Universitario Reina Sofía, situado en el edificio de consultas externas, planta -1. El Simposio está compuesto por ocho talleres, repartidos entre la tarde del jueves y las primeras horas del viernes, de los cuales cada participante podrá inscribirse en dos. El programa, además contiene un Curso sobre Neuroimagen en Psiquiatría y tres conferencias. Cómo inscribirse: completando el boletín de inscripción que puede encontrar en el PROGRAMA, junto con la HOJA DE SELECCION DE TALLERES  y enviándolo a: castilladelpino@viajeseci.es

PRESENTACIÓN DEL LIBRO: “La Guerra contra la violencia” Editorial Triacastela.  Día 19 de marzo de 2015 18:30h
Edificio de Capitanía Salón del Trono Plaza de la Merced 08002 BARCELONA Arcadi Espada - Periodista; José Lázaro – Prof. Humanidades Médicas; Emilio Sánchez de Rojas Díaz – Coronel del ET; Francisco Benavente Meléndez de Arvás – Capitán de Navío; Federico Aznar Fernández-Montesinos – Capitán de Fragata Aforo Limitado Confirmar asistencia:oc-ige@et.mde.es


Centro de Estudos Anglísticos da Universidade de Lisboa, tem o prazer de anunciar a realização do Colóquio Internacional Narrativa e Medicina: Cuidar do Futuro – Tributo a João Lobo Antunes, que decorrerá na Fundação Calouste Gulbenkian nos próximos dias 5-7 Março 2015. Contactos: Centro de Estudos Anglísticos (217 920 092) ou email: centro.ang@letras.ulisboa.pt / narrativmedicin@gmail.com



Comentario de libros.-

Ellen Forney, Majareta; Barcelona: La Cúpula, 2014

La dibujante de comic Ellen Forney (1968) presenta en “Majareta” (“Marbles”, en el original inglés), un relato autobiográfico centrado en su trastorno bipolar. Forney fue diagnosticada del trastorno poco después de cumplir los 30 años y su temor era que la medicación pudiera afectar a su creatividad artística o a su manera de sentir y vivir la vida. A lo largo de más de 200 páginas asistimos no solo a sus cambios de estado de ánimo, sino también a cómo finalmente consigue adaptarse a la enfermedad.

Como un perfecto descriptor de su estado y de su mente en cada uno de esos momentos, las planchas que describen sus episodios maniacos son de dibujo detallado, exuberantes, con un texto apretado y minucioso, mientras que las que se refieren a sus depresiones son vacías, superficiales, casi huecas. La expresión gráfica consigue así plasmar de forma admirable el contraste entre la manía y la depresión. La autora nos hace acompañarla en sus cambiantes sentimientos, seguir los momentos de extraordinaria chispa y lucidez que en ocasiones le producen incluso miedo, y compartir la angustia, la inseguridad y la indefensión de la depresión, con su dolor por lo que le parece la pérdida de sus capacidades previas y la incertidumbre, cuando no la desesperanza, de recuperarlas.
Ellen Forney

Apoyada en un texto de Kay Jamison sobre la genialidad y el trastorno bipolar (Touched by Fire, con edición en castellano: "Marcados por el fuego. La enfermedad maniaco-depresiva y el temperamento artístico". Fondo de Cultura Económica. Colección de Psicología, Psiquiatría y Psicoanálisis. México. 1993), Forney se va identificando con artistas diagnosticados de trastorno bipolar. A veces, la identificación tiene un matiz elitista, de satisfacción narcisista y de sensación de pertenecer a un grupo de elegidos, con la impresión de que comparte rasgos con grandes creadores. Otras veces, en cambio, le desarma comprobar la elevada tasa de suicidio entre los artistas estudiados por Jamison.

E. Forney, Majareta
La paciente-autora Forney mantiene durante años una relación terapéutica con su psiquiatra, una mujer representada siempre como estable, firme, empática pero con una impasibilidad que transmite en cierto modo una inhibición del sentimiento; una profesional, por lo tanto, como marca el ideal. El enfoque farmacológico entraña una polimedicación perfectamente en sintonía con las pautas y tendencias actuales, con Forney haciéndose cada vez más experta en los efectos beneficiosos y perjudiciales de los fármacos y utilizándolos sintomáticamente según su propio criterio.

La familia como fuente de apoyo y comprensión, y también como lo que da sentido genético a su problema (en particular, a través de una línea materna en la que abundan los antecedentes de patología afectiva), es otro aspecto recurrente en la historia de Forney. Y otra forma de identificarse con creadores estudiados por Jamison.

Forney termina su libro con un optimista “estoy bien”, en el que llega a un equilibrio con su enfermedad. Un equilibrio que le permite dejar de idealizar la manía como una fuente de creatividad, inspiración, alegría y originalidad: “Supuso un alivio descubrir que querer tener una vida equilibrada no suponía sucumbir a una aburrida… no necesité estar maniaca para hacerme un tatuaje en la boca, o para meterme vestida en el lago Washington, o para hacer mi trabajo”. Si el éxito frente a la enfermedad es aprender a convivir con ella, adaptarse a sus características y no permitir que escriba el guion de la propia vida, Ellen Forney se siente finalmente triunfadora.

Juan Medrano
Bilbao

Webs de interés.- 


El sobreesfuerzo económico que la discapacidad intelectual o del desarrollo ocasiona en la familia en España 2014


Informe de FEAPS que destaca que el sobreesfuerzo económico que deben hacer las familias que tienen entre sus miembros a una persona con discapacidad intelectual es de media superior a los 24.000 euros al año, lo que supone 5.000 euros más que en 2008.
Guía sobre conflictos éticos en Psiquiatría y Psicoterapia




Bajo la dirección de Diego Gracia y Juan José Rodríguez Sendín, y con la participación de Beatriz Baón, Alfredo Calcedo Barba, María Muñoz-Grandes, Blanca Morera, Fernando Santander, José Antonio Seoane y Tirso Ventura, esta guía tiene como objetivo ayudar a resolver problemas éticos que pueden surgir en este ámbito clínico. La obra, que contempla 30 casos prácticos agrupados en cuatro secciones, pretende formar a los profesionales en el manejo de una metodología para después poder aplicarla a su práctica clínica diaria.

Juan Medrano
Bilbao



Artículo comentado.- 

Boletín sobre  Vulnerabilidad Social.

 Recogemos un número de este boletín, publicado por Cruz Roja, que incluye datos específicos sobre la incidencia de enfermedades o problemas crónicos de salud, acceso y atención en el sistema sanitario público y en los servicios sanitarios privados y accidentalidad, con un análisis que permite inferir la influencia de los determinantes sociales en la salud de las personas encuestadas. El porcentaje de personas en situación de vulnerabilidad social que ha manifestado tener alguna enfermedad o problema de salud crónico o de larga duración asciende al 34%, más del doble que la población general. La vulnerabilidad social tiene consecuencias en el estado anímico: un 37% de las personas encuestadas se sienten tensas o nerviosas “siempre” o “casi siempre”. Entre ellas, las mujeres en edad activa son mayoría. Un 50% dice tener “siempre la cabeza llena de preocupaciones”. El 32% manifiesta no tener ilusión por las cosas “nunca” o “casi nunca”. El 97,4% de las personas entrevistadas utiliza el sistema público de salud. Más del 70% considera que la atención recibida es buena o muy buena. El 35,1% ha tenido dificultades económicas para cubrir gastos relacionados con su salud en el último año. Las dificultades más frecuentes son los problemas para pagar medicinas que ya no cubre la Seguridad Social, no tener capacidad para pagar al dentista y tener que afrontar el copago de medicinas. Un 1,5% no tiene tarjeta sanitaria. Estar en riesgo de pobreza y exclusión social (AROPE) influye negativamente en el estado de salud, algo que se refleja en la mayor incidencia de enfermedades graves y crónicas. También incide en las dificultades económicas para la atención de la propia salud. http://www.sobrevulnerables.es/sobrevulnerables/ficheros/boletines/boletinn9.pdf

Juan Medrano
Bilbao

Vídeo recomendado.-

CONSTRUYENDO VALORES, de Diego Gracia.-

Conferencia de clausura del X Congreso Nacional de Bioética celebrado en Pamplona entre el 6 y 8 de octubre de 2011. ¿Qué es un valor?... no se pueden construir valores si previamente no sabemos lo que es un valor. Los derechos, los principios, los deberes.... todo ello “nos viene del mismo cesto”, el cesto de los valores. Porque valorar es una actividad que hace la mente humana de manera constante. La inteligencia es una facultad proyectiva, y una de estas proyecciones es valorar, y de ahí sale todo lo demás: las normas, las leyes, los principios... “Mi obsesión en aclarar el tema de los valores es porque si no lo aclaramos bien no aclararemos tampoco  lo que son los deberes, que es de lo que trata la ética”, declara Diego Gracia. La primera idea platónica de valores da lugar a sociedades que no pueden ser pluralistas. “¿Qué hacer con los no creyentes”, se pregunta San Agustín. Y distingue entre infieles y herejes. A los primeros adoctrinación, pero a los segundos “hay que buscarles” y eliminarles, para conseguir la homogeneidad de valores. No se deliberaba, sino que se aconsejaba por parte de quien tenía el don de aconsejar…. Y los demás a obedecer, como virtud suprema (véase Santo Tomás). Este es el modelo en parte aún vigente: hay valores buenos y malos y los malos tienen que erradicarse. Este modelo empieza a romperse con Lutero, en el siglo XVI. El Edicto de Worms  autoriza a matar a Lutero y combatir el protestantismo, pero tras diversas guerras la Dieta de Espira admite que las personas que viven en territorios en que el príncipe es protestante, sean protestantes. Es un primer atisbo de tolerancia ante la diversidad. Pero deberemos esperar  a los emotivistas británicos (Hume, Adam Smith), para comprender filosóficamente la base emocional de los valores, y con esta comprensión, entender el valor como aquello que nos impacta emocionalmente. Los valores ya no son ideas (Platón), sino emociones, y por tanto son irracionales, subjetivos… cada uno tiene sus valores y son instrumentales, (cuantificables). La deliberación es estratégica, es una racionalidad estratégica para lograr la máxima utilidad. “Lo que no son pesetas son puñetas”… El tercer modelo que propone Diego Gracia: los valores son primariamente emocionales, pero no son irracionales, sino “razonables”. ¿Cuál es la lógica de los valores? En el primer modelo (ideas) aplicamos una lógica demostrativa en que hay verdad o mentira, (lógica apodíctica). Pero los valores tienen una lógica dialéctica, dialógica, donde lo que defendemos debe ser razonable. Estamos también en el campo de la retórica, (en el buen sentido de la palabra), donde combinamos emociones con razones. Los seres humanos elevamos a “ideal”, a utopía, los diversos escenarios que consideremos, (situación profesional, política, etc.). El “cielo” cristiano eleva a festín los valores intrínsecos, mientras que el cielo musulmán conserva valores instrumentales, (“comer bien, huríes...”). Religiones, cantautores, el mismo Marx, ¿qué hacen? Construir un mundo ideal de valores intrínsecos. La ética sería la realización de los valores, y por tanto regresa a la realidad y tiene que negociar con la realidad: eso es la deliberación entre el mundo ideal y real. La prudencia es el resultado de esta deliberación. En esta negociación, deliberación, realizamos también los valores.  F. Borrell.-


BOLETIN IATROS FEBRERO 2015

INDICE.-

Noticias.-  Primer Seminario Moisés Broggi”
Comentario de libros.-  Decisiones instintivas.
Webs de interés.- Trastornos del aprendizaje, Informe sobre discapacidad.
Artículo comentado. El aprendizaje en la infància y adolescència: claves para evitar el fracaso escolar
Video recomendado.- El TDAH como problema de maduración, por Montserrat Pàmias.   

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Noticias.- 
Moisés Broggi

*Seminario “Moisés Broggi”: Fracaso escolar y trastornos del aprendizaje. 27 de Mayo y 3 de Junio.
En esta primer  Seminario en memòria del Dr. Moisés Broggi, la Fundación Letamendi-Forns aborda los trastornos del aprendizaje como una de las causas relevantes del fracaso escolar.
Lugar: UPF, Balmes 132. Con la colaboración de la Unidad de Trastornos Específicos del Aprendizaje del Hospital de Sant Joan de Dèu.  Próximamente publicaremos el pre-programa.

Estimados compañeros
El Comité de Bioética de la AEP empeñado en la formación, incluso hemos organizado...¡un viaje!.
En el programa veréis que proponemos un viaje por las diferentes etapas de la vida y sus problemas éticos (debajo está la ficha de inscripción).
¡Os animamos a venir a Alicante! y agradeceríamos vuestra difusión a todos los profesionales relacionados con la salud que puedan estar interesados.

http://www.aeped.es/comite-bioetica/eventos/2015/iii-curso-basico-bioetica-en-pediatria-un-viaje-pedi-etico


Un abrazo

María Tasso
Marta S.Jacob
Isolina Riaño
Javier González de Dios

Comentario de libros.-

Libro: Decisiones instintivas. La inteligencia del inconsciente.
Autor: Gerd Gigerenzer.
Editorial: Ariel, S.A. 2008

Gingerezer G.
El autor trata de responder a lo largo del libro sobre cómo tomamos multitud de decisiones en la vida cotidiana, cómo elegimos entre varias opciones, en ocasiones en muy poco tiempo o con gran incertidumbre. Para ello nos aproxima a mecanismos que se encuentran fuera de nuestros procesos de reflexión racionales, aquellos procesos en los que somos conscientes que estamos haciendo uso de nuestra racionalidad a la hora de elegir entre varias opciones decantándonos por aquella que nos resulte mejor. El autor nos introduce en mecanismos que al menos aparentemente quedan al margen de una decisión racional, reflexiva o metacognitiva, estos mecanismos de decisión los denomina heurísticos.  La palabra heurístico etimológicamente procede del griego y significa “que sirve para encontrar o descubrir” por tanto un heurístico es un método, un camino hacia el conocimiento. Gigerenzer  utiliza el término heurístico  en el sentido de regla general que permite tomar una solución satisfactoria a través de mecanismos intuitivos o reacciones instintivas, las cuales son definidas como aquellas “que aparecen rápidamente en la consciencia, de cuyas razones subyacentes no somos plenamente conscientes y que es lo bastante fuerte para que actuemos en función de la misma”. Según este autor las reacciones instintivas obedecen a “simples reglas generales, que sacan provecho de facultades evolucionadas del cerebro” el autor utiliza regla general como sinónimo del término científico heurística. Las buenas intuiciones surgen de reglas generales que extraen solo un escaso número de datos de un entorno complejo. La evolución de la cognición es “algo basado en una adaptativa caja de herramientas, instintos, que yo denomino reglas generales o heurística […] estos mecanismos simples adaptados al mundo que habitamos nos ayudan a superar el principal desafío de la inteligencia humana: ir más allá de la información recibida”. Las buenas intuiciones han de trascender la información dada y por tanto la lógica. Esto se debe a la posibilidad del cerebro de inventar cosas sobre la información recibida, ante situaciones de incertidumbre el cerebro apuesta por una opción basándose en reglas generales o heurísticos de bajo nivel en los que el entorno será decisivo. El heurístico del reconocimiento o el heurístico de la mirada serán básicos en un primer momento de la toma de decisiones. Las personas capaces de basarse en la heurística del reconocimiento toman decisiones más rápidas, incluso que quienes tienen mayor conocimiento y necesitan más tiempo para reflexionar. El autor sostiene que la heurística del reconocimiento se usa de una manera flexible. Esto significa que la mente evalúa si debe ser utilizada en una situación determinada. La realización de este tipo de evaluaciones es lo que Gerd Gigerenzer denomina inteligencia  del inconsciente. La inteligencia del inconsciente está en saber, sin pensar, qué regla es probable que funcione en cada situación.
Finalmente. hace una extrapolación de las decisiones instintivas a las decisiones que se toman en el ámbito moral. Para el autor las reacciones instintivas de carácter moral también se basan en capacidades evolucionadas de nuestro cerebro, partimos con una capacidad innata para la moralidad y resume sus ideas sobre las intuiciones morales en tres principios:
1)    No ser conscientes. Una situación moral, como otras reacciones instintivas, aparecen rápidamente en la consciencia, es lo bastante fuerte para que actuemos con arreglo a la misma y no es posible verbalizar su lógica subyacente.
2)    Raíces y reglas. La intuición está vinculada a una de tres “raíces” (individual, familia ampliada o comunidad) y a un objetivo emocional (por ejemplo, evitar el daño) y puede describirse mediante reglas generales.
3)    Entorno social. La conducta moral está supeditada al entorno social. Algunos desastres morales pueden evitarse si uno conoce las reglas que orientan la conducta de las personas y los entornos que desencadenan estas reglas.

Juan Carlos Hernández-Clemente
Madrid, 2015.

Webs de interés.- 


UNIDAD DE TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Uno de los Centros multidisciplinares pioneros en nuestro país para la detección y correcto diagnóstico de los problemas de aprendizaje.


La web proporciona pautas para la sospecha de estos trastornos, que a grandes rasgos son:


  1. Para el aprendizaje del cálculo: discalculia. Son alumnos que tienen dificultad para sumar y restar, para efectuar operaciones de cálculo,  invierten los números o los escriben al revés,etc.
  1. Disgrafia: para el aprendizaje de la escritura. Presentan un nivel de escritura inferior al que les corresponde por edad, con distorsión en el orden y posición de las palabras, etc.
  1. Dislexia: dificultades en el aprendizaje y desarrollo de la lectura y su comprensión, es decir,  dificultad para aprender a leer y a escribir.
  1. Disortografía, consiste en la  imposibilidad de aplicar las reglas ortográficas, y se presenta como secuela de la dislexia, ( aun después de ser tratada y superada).
  1. Existe un conjunto de trastornos ligados al uso del lenguaje y que afectan al lenguaje expresivo, ( Dislalia, dificultad para pronunciar un fonema determinado; disfasia, problemas perceptivos que producen un retraso en la aparición del lenguaje oral y escrito), o en el desarrollo del  lenguaje receptivo.
  1. Otro grupo lo representa el  desarrollo de la coordinación motora: problemas de lateralidad o falta de coordinación visomotora,  deficiencia en la organización espacial, etc.
  1.  El TDAH (trastorno por déficit atencion e hipercinesia)  no siempre se clasifica en tre los trastornos del aprendizaje específicos, pero adquiere importancia, por el elevado porcentaje que representa como causa de fracaso escolar. Se caracteriza por  actividad motora excesiva, incapacidad de centrar la atención e impulsivdidad. Tal como nos recuerda la Dra. Pàmies en el video que destacamos (ver mas abajo), es un trastorno de la maduración con expresiones propias en cada fase de la vida. Además de una  dificultad de aprendizaje conlleva  problemas de relación interpersonal y otros problemas de índole emocional.


DISCAPACIDAD.-

Informes disponibles en la web sobre discapacidad

Derechos Humanos y Discapacidad. Informe España 2013
Elaborado por la Delegación del CERMI (Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad) para la Convención de la ONU y para los Derechos Humanos, informado por el Comité de Apoyo del CERMI para la Convención de la ONU y aprobado por el Comité Ejecutivo del CERMI de 22 de mayo de 2013. Incluye en su texto un análisis de la situación por artículos de la Convención, un análisis estadístico de las consultas y quejas recibidas en el CERMI en el año, los informes presentados en 2013 por otras instituciones y el resultado de la Clínica Jurídica sobre el Derecho a una Educación Inclusiva.


Juan Medrano
Bilbao

Artículo comentado.- 


Los profesionales de la salud hemos de acostumbrarnos a valorar los problemas escolares y los trastornos del aprendizaje del mismo modo y con el mismo método que otros trastornos.  Los expertos en este campo opinan que llevamos un retraso abrumador en relación a otros paises de similar desarrollo.  Destacaríamos la siguiente obra en abierto como una buena introducción al tema: “El aprendizaje en la infància y adolescència: claves para evitar el fracaso escolar”.


En el ámbito internacional resulta de gran interés “The State of learning Disabilities”, tercera edición, en abierto en:


El Centro para los Trastornos del Aprendizaje lleva 35 años trabajando y concienciando a la sociedad americana de lo que representan estos trastornos y hasta qué punto impactan sobre la igualdad de oportunidades. En palabras de su director:

This revised and expanded 2014 edition of The State of Learning Disabilities reects NCLD’s commitment to ensuring that everyone who is concerned about the well-being of individuals — with or without identied learning disabilities — has access to the most relevant and updated information.
This new report is much more than a collection of facts. It provides an overview of what learning disabilities are, of the impact they have on the lives of children during the school-age years and of the ways that they shape the rocky transition that teens and young adults all too frequently have when moving from school to postsecondary educational settings and the workplace.

Vídeo recomendado.-

EL TDAH COMO PROBLEMA DE MADURACIÓN.-   Montserrat Pàmias, psiquiatra, explica el TDAH como uno de los problemas claves del fracaso escolar. Las manifestaciones clínicas cambian a lo largo de la biografía del sujeto, y sus causas son múltiples. Resulta frecuente que  estos niños acumulen diferentes dificultades de aprendizaje además del TDAH.



BOLETIN IATROS, ENERO 2015.


CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Fundación Letamendi.
Comentario de libros.-  Zuckerman EL. Cinician´s Thesaurus 7th Edition. The guide to conducting Interviews and Writing Psychological Reports.  The Guilford Press, New York, London, 2010. 48 $
Vallés CG. “Dime cómo hablas…. Guía práctica de psicolingüística”.  SalTerrae. Santander 2013.
Webs de interés.-  Consenso de la SEGG sobre sujeciones
Artículo comentado.- Informe de la American PsychologicalAssociation sobre la Sexualización de las niñas
Video recomendado.- Una ontología para la Seguridad del paciente
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Noticias.- 

*Fundación Letamendi-Forns patrocina el blog de Humanidades Médicas.

La Fundación Letamendi dedica sus esfuerzos a la tarea de mecenazgo, sobre todo para reducir las desigualdades debidas a motivos de salud en la infancia. Uno de los propósitos de dicha Fundación es promover las Humanidades Médicas en el área Iberoamericana. Por dicho motivo relanzará en breve “Folia Humanística”, una publicación que durante muchos años ocupó un lugar preeminente en esta área, y lo hará en versión electrónica y en colaboración estrecha con este blog.  Agradecemos  la confianza depositada en esta nueva etapa.

Comentario de libros.-

Zuckerman EL. Cinician´s Thesaurus 7th Edition. The guide to conducting Interviews and Writing Psychological Reports.  The Guilford Press, New York, London, 2010. 48 $


Este libro es algo mas que un Thesaurus, si entendemos por ello un listado de sinónimos y antónimos ordenados y normalizados. En sus casi 400 páginas tiene todo lo que un buen internista, psiquiatra, trabajador social o médico de familia querrían para emitir un informe clínico preciso sobre la condición mental de su paciente. Por consiguiente la obra tiene una primera pretensión educadora, digamos que su diana natural serían los residentes y estudiantes de las especialidades mencionadas. Sin embargo es algo mas, por su profundidad y rigor. Contiene en una sola obra tres: un manual de entrevista clínica orientada a los aspectos neuro-cognitivos, una completa guía semiológica, y todos los instrumentos psicométricos básicos necesarios para la consulta externa o las urgencias médico-psiquiátricas.

En la introducción se describe de manera pormenorizada la organización del libro y las tres partes que lo componen: la primera consiste en cómo conducir una entrevista, la segunda como registrarla y la tercera formatos que especifican planes terapéuticos y de seguimiento.

El autor propone 4 maneras de usar el Thesaurus: 1) En el momento de realizar la entrevista, como ayuda para encontrar el adjetivo o la referencia exacta que describe al paciente o el problema del paciente; 2) En el momento de escribir el informe clínico, (posiblemente la obra al menos en su versión de papel esta mas adaptada a esta función); 3) En la tarea docente. Este es mi caso, pues las páginas de este Thesaurus ofrecen una síntesis ponderada y extensa de todas las temáticas clínicas de Salud Mental. Aquí encontramos todos los términos que se usan como descriptores, sean de la escuela que sean, pero perfectamente ordenados y definidos; 4) En la tarea de supervisión. El autor nos propone el siguiente ejercicio: cuando comentamos un paciente con el resto de estudiantes o un equipo asistencial, podemos elegir un listado de términos relativos a “depresión” e invitar a los discentes a que escojan aquel término que mas se ajusta al paciente que acaban de entrevistar.

Edward Zuckerman
Veamos para ser mas precisos el capítulo 2, la evaluación del estatus mental. Se nos proponen unas tareas iniciales para orientar la entrevista, (alfabetización, nivel cognitivo, grado de conciencia), y a continuación diversas estrategias para explorar la orientación, la atención, la concentración, la comprensión del lenguaje, la praxia, la memoria, capacidad informativa, antónimos, diferencias, analogías, absurdos, cálculo, razonamiento abstracto, razonamiento práctico, juicio social, toma de decisiones, auto-imagen, insight, fortalezas y capacidad de ajuste. El capítulo acaba con un completo check list relativo a estatus mental, que de manera estructurada ofrece un abanico de palabras para cada concepto. Por ejemplo: en toma de decisiones nos propone: “ normal / solo decisiones simples/ impulsivo/ vacilante/ confuso/ paralizado”.

Dos aspectos críticos: el libro debería contemplar una parte electrónica, para usarla directamente desde el ordenador cuando estamos realizando un informe. Sería bienvenido que se consideraran las categorías diagnósticas del DSMV en una próxima revisión de la obra, y cruzarlas o adaptarlas a la taxonomía del Thesaurus.

Zuckerman es profesor de psicología y psicólogo clínico. Vive en Pennsilvania en una granja, y ofrece la posibilidad de colaborar con la obra, que reconoce en permanente revisión. He aquí el Índice completo:

Getting Oriented to the Clinician's Thesaurus
I. Conducting a Mental Health Evaluation
1. Beginning and Ending the Interview
2. Mental Status Evaluation Questions/Tasks
3. Questions about Signs, Symptoms, and Other Behavior Patterns
II. Standard Terms and Statements for Wording Psychological Reports
A. Introducing the Report

4. Beginning the Report: Preliminary Information
5. Referral Reasons
6. Background Information and History
B. The Person in the Evaluation
7. Behavioral Observations
8. Responses to Aspects of the Examination
9. Presentation of Self
10. Emotional/Affective Symptoms and Disorders
11. Cognition and Mental Status
12. Abnormal Signs, Symptoms, and Syndromes
13. Personality Patterns
C. The Person in the Environment
14. Activities of Daily Living
15. Social/Community Functioning
16. Couple and Family Relationships
17. Vocational/Academic Skills
18. Recreational Functioning
19. Other Specialized Evaluations
D. Completing the Report
20. Summary of Findings and Conclusions
21. Diagnostic Statement/Impression
22. Recommendations
23. Prognostic Statements
24. Closing Statements
III. Useful Resources
25. Treatment Planning and Treatment Plan Formats
26. Formats for Reports, Evaluations, and Summaries
27. Treatments for Specific Disorders and Concerns
28. Listing of Common Psychiatric and Psychoactive Drugs
29. Psychiatric Masquerade of Medical Conditions
Appendices: A. Abbreviations in Common Use
B. Annotated Readings in Assessment, Interviewing, and Report Writing


Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes, Barcelona

Vallés CG. “Dime cómo hablas…. Guía práctica de psicolingüística”.  SalTerrae. Santander 2013.

Carlos G. Vallés es jesuita residente en la India desde hace muchas décadas, y autor de docenas de libros. El que hoy comentamos bien pudiera titularse “el poder de la palabra” ya que nos habla mas del uso social y etnográfico de las palabras que del uso conversacional, aunque también encontramos alusiones e interesantes reflexiones al respecto.
El libro empieza con una pequeña y muy saludable broma. Cita Vallés el famoso pasaje de la Biblia, Génesis 11, 1-9, en la que se narra la construcción de la Torre de Babel. El autor nos advierte que la cita tiene alguna pequeña licencia, y en efecto aún siendo el final el mismo, a saber, los seres humanos se desperdigan por el haz de la tierra sin entenderse los unos con los otros, debido a que hablan diferentes lenguas, aún así el nudo del relato es completamente distinto. Los seres humanos, en la versión de Vallés, empiezan la torre cada no hablando “su lengua personal”, y se entienden perfectamente hasta que Dios les otorga una misma lengua para que puedan cooperar mejor, logrando precisamente el efecto opuesto.
En el siguiente capítulo explora una máxima perfectamente budista: el lenguaje nos constituye, y la manera de hablar que escogemos dice de nosotros a la vez que nos hace como personas. Las lenguas nos moldean también colectivamente, y cuando hablo inglés pienso de manera sutilmente distinta a cuando hablo español. Cita Vallés un estudio en que las mujeres niponas afincadas en EEUU tras la II guerra Mundial, manifestaban mas sumisión a sus maridos cuando contestaban a una encuesta en lengua japonesa a cuando lo hacían en inglés, siendo las preguntas relativas a su matrimonio exactamente las mismas.
Hay varias preocupaciones que atraviesan el libro de parte a parte… Una de ellas es qué debilita nuestra forma expresiva. Las muletillas, por ejemplo, expresan dubitación. Algunas formas de cortesía llevadas a hábitos de comunicación que tienen por efecto ocultarnos detrás de las palabras… “¿querrías tomar un helado?”, “no me importaría”…. Por: “me apetece un helado ¿y a ti?”, “si, también me apetece”. Llegamos a la ocultación del “yo” mediante diferentes argucias del lenguaje. Cita en este punto (pag 30) la biografia de Lauren Bacall cuando decide acompañar a Bogart al rodaje de Casablanca, y justo en el momento de partir la niñera que tiene a su cargo a su hijo fallece repentinamente. Declara: “me duele en el corazón cada vez que me acuerdo como dejé a mi hijo Steve. Tu vida con tu marido no puede pararse por causa de tu hijo. Y además, -admítelo-, tu quieres ver todos estos nuevos lugares. Entonces el cerebro te da vueltas, el corazón se aprieta y las tripas duelen.Creo que yo me volví cien veces a mirar a Steve (su hijo pequeño) y decirle adiós con la mano y mandarle besos y llenarme los ojos de lágrimas” . A lo que este hijo ya mayor, apostilla: “un niño de dos años necesita a su madre cuando su padre se va lejos y su niñera se cae muerta con él en sus brazos. Este muro ha quedado para siempre entre mi madre y yo”. Lo que interesa a Vallés de este párrafo es la ocultación de Laurel tras la segunda persona, una manera de invocar cierta reacción empática del lector.
Carlos G. Vallés
 Otras maneras de ocultarnos: uso de la voz pasiva, el yo mayestático…  Abundan en este libro las citas interesantes y una de las mas suculentas es la de Werner Herzog, corresponsal suizo en Madrid. Refiriéndose a su experiencia en el aprendizaje del español corrobora esta visión de que cada lengua imprime una manera de entender la experiencia vital. Así los españoles conjuramos la muerte cuando decimos “se mató en la carretera”, “damos una clase o materia como las matemáticas”, por “recibirlas”, “nos curamos o nos operamos” como si tal cosa la hiciéramos solitos, vamos por venimos, etc. Ocultación metafísica en el lenguaje corriente, algo tan próximo de lo que ni nos damos cuenta, tiene que venir alguien de fuera… o bien ser usuarios de varias lenguas con las que confrontamos maneras del decir. Este es el caso de Vallés, usuario de tres potentes lenguas, el guayaratí, el inglés y el español.

Varios capítulos centrales en la obra los dedica Vallés al poder de la palabra. Las bendiciones, maldiciones, la apropiación de las esencias de un objeto por su mera nominación, la apropiación incluso del alma de la persona cuando sabemos su nombre, (caso del vudú), el poder de saber y usar determinadas palabras,(v gr. términos filosóficos, informáticos, médicos),  y como este uso nos integra en una comunidad, (mediante la jerga propia de ésta), o por el contrario nos aparta de ella… (En este punto he recordado cómo el uso inadecuado de un término médico nos lleva a calificar a un colega como no apto para la función “facultativa”, eso es, la facultad de nominar una enfermedad de manera precisa y proponer un tratamiento igualmente “específico”).
El poder de las palabras es tal que en ocasiones una sola palabra vale mas que mil imágenes, (en cita afortunada de Pilar Miró), e incluso la tiranía de las palabras, (los médicos podríamos aludir a la tiranía de un diagnóstico en el curso de una relación asistencial, por ejemplo cuando un colega ha colgado el sanbenito de “histérica” a una paciente, o el de “trastorno de personalidad”, y como este término puede influir en otros colegas).

El libro acaba con una alabanza a los libros. Vallés se declara bibliólatra,  frente a los intentos de arrinconar a los libros mediante formatos electrónicos. Cita al respeto a Anne Fadiman, escritora, casada con otro escritor, ambos poseedores de extensas bibliotecas. “Compartir cama era mas fácil que compartir biblioteca”, ya que ella ordenaba los libros por orden cronológico  el por orden de compra. “Lo mas duro llegó con los libros duplicados. Queríamos guardarlos subconscientemente… por si nos separábamos. Pero decidimos dejar solamente uno de cada. Quemamos los puentes. Asi fue como mis libros y sus lbros se hicieron nuestros libros. En aquel momento sí que estábamos casados de verdad” (Ex Libris pp 3-9)

Francesc Borrell
Sant Pere de ribes, Barcelona


Webs de interés.- 

Consenso de la SEGG sobre sujeciones
La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) ha creado un Comité Interdisciplinar de Sujeciones constituido por socios de la SEGG de diferentes disciplinas, expertos en esta materia, profesionales externos de diferentes disciplinas expertos en sujeciones, diferentes grupos, entidades y asociaciones, dedicados al estudio de las mismas, y por último por los principales movimientos "antisujeciones".

La tarea que la SEGG ha asignado a este comité ha sido debatir y definir las líneas filosóficas de posicionamiento de la SEGG en esta materia, y elaborar un Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecánicas y Farmacológicas que sirva como Guía de Buena Práctica de Actuación, para los diferentes profesionales dedicados a la atención de los mayores. Este documento será la base para el debate y desarrollo para un Grupo de Trabajo de Sujeciones Mecánicas y Farmacológicas en el seno de la SEGG para poder mantener actualizado permanentemente el conocimiento científico en esta materia.

Juan Medrano
Bilbao.

Artículo comentado.- 

Informe de la American Psychological Association sobre la Sexualización de las niñas
La sexualidad saludable es un componente esencial de la salud física y mental, promueve la intimidad, la vinculación afectiva, y el placer compartido, al tiempo que entraña un respeto mutuo entre los participantes que consienten la actividad sexual. Frente a ella, la sexualización aparece cuando el valor de una persona viene dado exclusivamente por su atractivo o conducta sexuales, descartándose otras dimensiones o características, cuando la persona se ve sometida a un estándar que asimila el atractivo físico (según unos cánones estrechos) a ser sexy, y cuando la persona es convertida en un objeto sexual, una cosa que otros pueden usar con fines sexuales, en lugar de una persona con capacidad autónoma de actuación y de toma de decisiones y/o cuando se le impone inadecuadamente la sexualidad. La APA de Psicología ha creado una taskforce que analiza y alerta en un informe sobre la creciente presión sobre las niñas de los EEUU para que adopten precozmente una imagen, una conducta e incluso unos atavíos que exageran su componente sexual.
Juan Medrano
Bilbao

Vídeo recomendado.-

Profesor Oscar Corcho: Una tentativa de crear una Ontología para la Seguridad del Paciente". Open Health Spain 2011.
Jornada científica organizada por el ForumCis los dias 2 y 29 de Noviembre 2011. Universidad de barcelona, aula Magna.
La conferencia que hemos escogido trata precisamente de la palabra.... la normalización de términos científicos para uso de un área concreta del conocimiento, en esta ocasión la Seguridad del paciente. El uso de la palabra "ontología" se nos antoja curioso, pues mas debiera denominarse lexicografia, o simplemente Tesauro. Pero el intento nos parece interesante como muestra de cómo inciden los procesos de generalización e informatización en áreas concretas de las ciencias aplicadas.



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BOLETIN IATROS DICIEMBRE 2014

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Medicina narrativa en los tumores cerebrales malignos (gliomas de alto grado).
Comentario de libros.-  Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell  BMJ Books . Oxford 2011.
Webs de interés.-  Guía voluntades anticipadas
Artículo comentado.-   Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. 
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Noticias.- 

1 Convocatoria de nuestro Seminario de Teoría de la Medicina en Madrid el próximo 1 de diciembre a las 20 hs sobre el tema: MEDICINA NARRATIVA EN LOS TUMORES CEREBRALES MALIGNOS (GLIOMAS DE ALTO GRADO). Ponente: Olga Mateo. Neurocirujana del Hospital Gregorio Marañón, y Profesora Asociada de Neurocirugía en la UCM. Madrid, Facultad de Medicina UAM, Sala de Juntas, 1 diciembre 20 hs.

2. Programa del Seminario "Seguridad Sanitaria en el Siglo XXI. Gestión de Crisis". Organizado por Cruz Roja Española y el Instituto Español de Estudios Estratégicos. El seminario se realizará el próximo jueves 11 de diciembre de 2014 en la sede de la Cruz Roja Española situada en la calle Federico Rubio y Galí número 3 de Madrid, en el horario de 9 a 19 horas.

3. Información sobre el encuentro: "Pensando el presente. La farmacia moderna", organizado por la Asociación de Estudiantes de Filosofía.

Se agradecerá cualquier difusión que podáis dar a estas informaciones a través de vuestras redes de contactos.

Como siempre, si alguien no quiere seguir recibiendo estas informaciones no-periódicas, sólo tiene que notificárnoslo.

José Lázaro
Profesor de Humanidades Médicas
Universidad Autónoma de Madrid
Director de la Fundación Iatrós de Teoría de la Medicina


Comentario de libros.-





Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell  BMJ Books . Oxford 2011.
La Medicina Basada en Evidencias (MBE) es uno de los esfuerzos mas consistentes realizados por la especie humana para delimitar los hechos confiables de los hechos no confiables.  Le interesa a la MBE probar la bondad de los tratamientos, pero también extiende su interés a las estrategias preventivas, diagnósticas y de gestión.
El libro que comentamos se divide en 3 partes y una conclusión. En la primera parte analiza brevemente la historia de la MBE y se pregunta qué es una buena evidencia. Para que una evidencia sea útil en la clínica diaria, el resultado tiene que ser relevante para el paciente, los beneficios tienen que ser superiores a los riesgos, la estrategia terapéutica o preventiva que se proponga tiene que poderse aplicar a la práctica clínica rutinaria, y por consiguiente tener “validez externa”, y finalmente la opción terapéutica debiera ser la mejor disponible, al menos para una franja de pacientes. Para asignar un nivel de evidencia se inclina por  la estrategia de GRADE: los ensayos clínicos serian superiores a los observacionales, y en ambos casos la fuerza del estudio queda modulada por  el tamaño de la muestra, la presencia de un gradiente dosis-efecto, variables de confusión controladas, inconsistencias, imprecisión de objetivos, sesgo de publicación y que los resultados puedan aplicarse a una población diana.
Jeremy Howick
En la segunda parte se pregunta hasta qué punto el enmascaramiento de los ensayos clínicos  y la randomización logran controlar las variables de confusión. Un variable de confusión  queda definida por tres propiedades: afecta al resultado del ensayo, se encuentra desigualmente distribuida entre el grupo experimental y de control, y el factor no está relacionado con la intervención considerada. En ensayos donde el resultado está asociado a percepciones subjetivas, como sería el bienestar o el dolor, intervienen variables de confusión mas amplias que en ensayos basados en resultados objetivos, tales como tasas de supervivencia o resultados analíticos. Al final las variables de confusión que controlaremos serán aquellas que de manera plausible y por los conocimientos previos, colijamos que tienen influencia en los resultados del ensayo.
El efecto placebo confunde también los resultados, ya que por el simple hecho de pensar que estamos recibiendo el mejor tratamiento ya se ha demostrado una mejor tasa de respuesta. Esta es la razón por la que hay que enmascarar quien recibe placebo y quien tratamiento en los ensayos a doble ciego. Pero ello no resulta para nada sencillo, ya que hay una serie de efectos colaterales del medicamento activo que son aparentes para el propio paciente y para el profesional de la salud. Una manera de solucionar este hecho es preguntar a los propios pacientes si creen estar tomando el medicamento activo o el placebo, y verificar que sus aciertos se deben al puro azar (50%  de aciertos). Algo similar puede hacerse con los profesionales que administran el tratamiento. Pero esta verificación pocas veces se realiza.
Por consiguiente un ensayo randomizado ofrece mayores garantías de control sobre las variables de confusión, simplemente porque el grupo control y grupo intervención balancean el riesgo. Sin embargo los estudios observacionales no randomizados pueden tener la ventaja de un mayor tamaño poblacional. En ocasiones un trabajo observacional ha sido enmendado por uno randomizado, y no sin graves consecuencias: este fue el caso de la terapia hormonal en menopausia, que parecía proteger frente al cáncer y la cardiopatía isquémica, cuando precisamente ocurría todo lo contrario.  La aspirina también parecía proteger mas a mayores dosis, pero los trabajos randomizados  demostraron precisamente lo contrario.  Ello no debiera hacernos olvidar que muchos trabajos randomizados  tienen defectos metodológicos tales como muestra excesivamente pequeña,  o no logra enmascarar  el placebo, o algunos tampoco logran eliminar el sesgo de alocación, o finalmente algunos trabajos detectan diferencias entre grupo intervención y control por mero azar.
Otro importante problema es la validez externa de un ensayo….  ¿Puede aplicarse el resultado a la “vida real”? Los ISRS (inhibidores recaptacion serotonina), han mostrado un débil efecto sobre placebo (un 6% mas de eficacia)…. Pero sería dudoso, nos dice el autor, que este efecto se mantenga si tuviéramos en cuenta el sesgo de publicación. Algunas técnicas de randomización, como son la randomización en bloques, en estratos, o la randomización ponderada intentan minimizar estos riesgos.
En resumen los sesgos que deberemos cuidar son: sesgo de selección,  sesgo de “performance” (todo lo que hacemos para curar al paciente), sesgo de evaluación (fijarnos solo en los aspectos positivos de los resultados, exagerarlos, manipularlos…), y sesgo de manuscrito (como presentamos los datos). Por lo que venimos diciendo el lector ya habrá adivinado la importancia de que el placebo no se detecte. El autor nos propone dos conceptos de singular importancia: a) Placebos activos, serían los placebos que tienen un efecto biológico y que por tanto  son capaces de simular  el perfil de efectos secundarios  del fármaco que probamos; b)Placebo legitimado: sería aquella sustancia desprovista del efecto farmacológico que tratamos de verificar, pero que simula en todo lo demás al fármaco que probamos.  A partir de aquí la idea de Howick es la siguiente:
-Si el placebo no simula el perfil de efectos secundarios del medicamento, el paciente que adivine que no toma una sustancia activa experimentará decepción, lo que contribuirá a que el grupo que recibe fármaco activo quede sobrevalorado.
-Si el placebo tiene algún efecto propio del fármaco, es decir, si “invade” por decirlo así el perfil terapéutico del fármaco, el resultado es que infravaloraremos el efecto terapéutico de dicho fármaco. Por ejemplo, si  comparamos un antidepresivo con un placebo que lleve una sustancia levemente euforizante, dicho placebo invadirá el perfil terapéutico del fármaco.
Resulta muy interesante ver como aplica estos conceptos a los estudios con placebo enmascarado de acupuntura (las agujas de Streitberger, que simulan un pinchazo).  Pero no dejemos aún los antidepresivos, porque el autor se pregunta hasta qué punto un ensayo clínico con placebo es superior a un ensayo clínico en que comparamos dos fármacos activos. Los lectores sabrán por experiencia que muchos trabajos con antidepresivos se han hecho comparando un antidepresivo de última generación contra placebo, en lugar de hacerlo con el primer antidepresivo descubierto, la imipramina. La discusión es amplia y para ella introduce el concepto de “sensibilidad  de primer ensayo” (capacidad de un fármaco para distanciarse del placebo), y “sensibilidad de segundo ensayo” (este mismo fármaco es capaz de demostrarse superior al tratamiento estándar).
La tercera parte del libro aborda el papel de las explicaciones o razonamientos, es decir, cómo funciona un determinado tratamiento, y el problema de la validez externa, (aplicabilidad de una recomendación  a la vida real).
¿Seguir la experiencia clínica o la guía?
Howick define como “razonamiento mecánico” aquella explicación que conecta un tratamiento con un resultado concreto mediante una cadena causal. Este tipo de razonamiento ha tenido históricamente un papel muy relevante, al punto de que una buena explicación, aun siendo falsa, implica que un tratamiento o consejo perdure en el tiempo. Así fue el caso de la posición en decúbito prono que se recomendaba para evitar la muerte súbita del lactante, contra las evidencias en contra, o el tratamiento hormonal sustitutivo.  De aquí que debamos establecer como principio que una buena explicación nunca debe hacernos olvidar que debe estar sustentada en pruebas. Pero al hilo de esta discusión Howick se pregunta  qué podemos entender por calidad de un razonamiento mecánico. La cadena causal debería ser estable, plausible, válida y suficientemente detallada. Cuando tenemos un razonamiento mecánico de calidad podemos interpretar mejor los hechos y evitar relaciones  azarosas. Pero ello no resulta siempre posible, porque muchos mecanismos causales son probabilísticos y muy complejos.
Uno de los capítulos que mas me interesaban de la obra es cuando el saber experto choca contra las indicaciones derivadas de la Medicina Basada en Evidencias (MBE), no en vano está a punto de aparecer un artículo de nuestro grupo en el J Epidem Commm Health sobre el tema. Howick apuesta decididamente por la MBE: el experto suele no tener razón. Por supuesto hay que asegurarse de la validez externa, pero en general los sistemas expertos que deciden a partir de algoritmos suelen mostrarse mas robustos en sus decisiones que el profesional experto. Una posición que nos cuesta mucho aceptar a los clínicos.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.


Webs de interés.- 

Guías de Voluntades anticipadas

VVAA, algo mas que un documento
Elaboradas por el equipo del Proyecto de investigación, financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación (Der 2010-2119) se han editado en versiones para profesionales y para pacientes y usuarios de la sanidad en general


Explican en detalle el documento de voluntades anticipadas, en qué consiste, cómo acceder a él, cómo se redacta, ante quien, qué responsabilidades se derivan tanto de su aplicación como de la no aplicación, el papel del enfermo y el de la familia.


Artículo comentado.- 



De laboratorios y prescriptores


Lieb K, Scheurich A (2014) Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS ONE 9(10): e110130. doi:10.1371/journal.pone.0110130

La relación entre los laboratorios (fabricantes de fármacos) y los médicos es compleja, sinuosa y no siempre edificante. Existen algunos estudios que demuestran la forma en que esta relación puede pervertir la prescripción sin que los médicos tengan una conciencia clara de ello. Uno de los más renombrados es el trabajo de Fugh-Berman y Ahari, publicado por PLoS Medicine en 2007, en el que, contando con la experiencia y las confidencias del segundo de los autores, exvisitador médico, se repasaban ciertas técnicas próximas a la pura marrullería para hacer amistad con los médicos e influir en su patrón de recetas.
El artículo establecía una taxonomía de médicos visitados: amistoso y suelto; escéptico y distante; mercenario (así, directamente); superprescriptor; el que prefiere un fármaco de la competencia; aquiescente; el que no tiene tiempo para recibir a delegados; líder de opinión. Para cada uno de ellos se describían las técnicas más adecuadas de acercamiento y persuasión. Por ejemplo, en relación con el médico “mercenario”, el exdelegado afirma que “esta es la situación en que la visita médica se acerca más a un intercambio comercial”, pero dado que un planteamiento demasiado transparente podría ser considerado “insultante” por la mayor parte de los médicos, es recomendable estar muy seguro de que el interlocutor es un mercenario y adoptar un tono natural a la hora de transmitirle los mensajes. En cambio, acerca del “aquiescente” se nos dice que cada vez que el representante aprecie en su interlocutor un gesto asentimiento cuando describe las ventajas de su fármaco sabe dirigir la conversación para conseguir que el médico aumente la prescripción del mismo. El representante no puede ser engañado por las “falsas promesas” (sic) del médico en el sentido de que usará el fármaco promocionado, ya que cuenta con información sobre prescripciones de cada facultativo. Llegado el caso, nos dice, puede acorralar al médico y confrontarle con la contradicción entre sus promesas de prescribir el producto y la realidad de la prescripción real del mismo, obligándole a justificar su aquiescencia inicial.
En otro trabajo más reciente, publicado en este caso en PLoS One por los alemanes Lieb y Scheurich, se analiza el efecto de la visita médica y la formación continuada esponsorizada sobre la calidad de la prescripción. Los autores enviaron un cuestionario online a 1338 médicos (especialistas en campos como la Atención Primaria, la Neurología, la Medicina Interna y la Cardiología), obteniendo, en lo que representa una primera limitación, una tasa de respuesta muy baja (11,5% o 160 cuestionarios cumplimentados). En la encuesta se preguntaba acerca de la frecuencia con que se recibía a visitadores, la calidad que percibía el médico en la información facilitada por esos profesionales, si el médico se veía condicionado por los visitadores a la hora de prescribir, si les daba información remunerada sobre sus hábitos de prescripción o su experiencia con productos nuevos y el tipo de regalos (por extensión, lo que algunos autores llaman pichigüilis), recibidos de los visitadores).

Asimismo, los autores utilizaron datos individualizados sobre prescripción anual (número de recetas, gasto, dosis diarias) tanto para fármacos de marca protegidos por licencia como para marcas que ya no están protegidas y genéricos.
Los autores encontraron que el 84% de los médicos que respondieron recibían visitadores al menos una vez por semana (14% lo hacían a diario). Además, el 69% aceptaba muestras, 39% material de papelería, y 37 participaron en actividades de formación continuada esponsorizada. Casi la mitad de los encuestados (43%) consideraban que la información recibida era generalmente adecuada o precisa, y un porcentaje similar (42%) consideraba que sus hábitos de prescripción se veían influenciados por los visitadores y las informaciones recibidas de ellos. Recibir frecuentemente a visitadores se asociaba con un mayor número de recetas y mayores dosis diarias (no necesariamente más gasto). En lo que se refiere a productos no protegidos por licencia, los médicos que confiaban en la calidad de la información tendían a prescribir más marcas que genéricos. A su vez, asistir a actividades formativas se asociaba a una mayor prescripción de marcas (protegidas o no por licencia), a un mayor gasto y a un menor uso de genéricos. Finalmente, los médicos que aceptaban material de papelería tendían a usar dosis más altas.
Extracto del resumen de tácticas de los representantes
Posiblemente, los hallazgos de Lieb y Scheurich no deberían sorprender a nadie. El hecho de que exista la promoción de medicamentos en una amalgama de información más o menos interesada, atenciones más o menos directas al prescriptor y formación esponsorizada sobre conceptos relacionados con los productos de los laboratorios solo puede significar que esta actividad tiene un interés comercial. Dado que los laboratorios se dedican a la venta de fármacos, ha de concluirse que informar de manera más o menos interesada al médico, hacerle objeto de atenciones más o menos directas y formarle sobre aspectos relacionados con los productos propios reporta mayores ventas a las empresas. Lo que parece chocante es la actitud de los médicos, que parecen relativamente inconscientes de que la exposición a la industria conlleva algunos efectos no ya secundarios, sino abiertamente primarios.
En relación con las “atenciones” recibidas de los laboratorios existen factores meméticos que analiza Susan Blackmore en “The Meme Machine”. La Psicología Social conoce bien la “regla de reciprocidad”: los humanos nos sentimos obligados a devolver los favores recibidos y nos sentimos en deuda si no lo hacemos. Las oraciones, misas, sacrificios que clásicamente hacían las personas piadosas “por lo favores recibidos” se inscriben en esta tendencia humana al agradecimiento y a la necesidad de reciprocidad. De hecho, la tendencia está muy extendida culturalmente y probablemente evolucionó a partir del mecanismo más básico del altruismo recíproco[1]. Según la teoría memética sobre el altruismo, las personas tendemos a imitar a los altruistas, por lo que una podríamos pagar nuestra deuda por haber recibido un favor aceptando los puntos de vista del otro. Es decir C le da a D un regalo, D se siente en deuda con C y puede pagar su deuda mostrándose de acuerdo con C o aceptando sus memes de alguna manera. Las grandes inversiones en todo tipo de instituciones -no sólo médicas- que realiza la industria farmacéutica pueden verse por lo tanto como tendentes a propagar los memes que le interesan. Blackmore pone otro ejemplo que bien pude aplicarse a nuestro caso para ilustrar la regla de la reciprocidad. Se le pide a Janet que exprese su opinión sobre un tema mientras Meg escucha. A continuación, Janet actúa generosamente con Meg (la invita a tomar un café o a comer o se ofrece a ayudarla en cualquier cosa).  Después se le pide a Meg que exprese la opinión que tiene de Janet. Lo esperable es que tenga una mejor opinión de Janet si es amable con ella que si no lo es. Si más tarde se le pide que muestre su opinión sobre el tema que ha tratado Janet, también es más esperable que muestre su acuerdo con Janet si le cae bien que si le cae mal. Esta mayor probabilidad de estar de acuerdo con ella o no contradecirla sería una manera de pagar el favor recibido. Movimientos como No free lunch perciben perfectamente que las atenciones de la industria se traducen en agradecimientos en la manera más operativa que tenemos a mano los prescriptores: la receta.
Todo ello es tan evidente que no queda más remedio que preguntarse por qué la administración sanitaria prefiere, como los médicos, autoengañarse, permitiendo actividades que sesgan la prescripción, incrementan la exposición a fármacos y el gasto sanitario. Y por qué ha declinado de hecho la formación continuada en la industria, que al menos en nuestro medio lleva décadas sosteniendo congresos, jornadas, simposios y saraos que posteriormente son bendecidos con créditos por las agencias de formación.
Aunque el trabajo que comentamos tiene la doble limitación de que se basa en una autoevaluación de los profesionales y su tasa de respuesta es escasa, sus resultados no parecen, como se decía anteriormente, nada demasiado sorprendente. Pero la valoración no debería quedarse en lo perversas que pueden ser las prácticas de los laboratorios. Hay otros actores en esta tragicomedia, y no deberían esconderse tras la industria, ese malo necesario al que tan cómodo resulta cargar todas las culpas. Fuentes:
Fugh-Berman A, Ahari S (2007) Following the Script: How Drug Reps Make Friends and Influence Doctors. PLoS Med 4(4): e150. doi:10.1371/journal.pmed.0040150
Lieb K, Scheurich A (2014) Contact between Doctors and the Pharmaceutical Industry, Their Perceptions, and the Effects on Prescribing Habits. PLoS ONE 9(10): e110130. doi:10.1371/journal.pone.0110130
Malo P, Medrano J, Uriarte JJ. Memes y Psiquiatría (1). Memes, enfermedades y psiquiatras. Norte de Salud Mental 2010; VIII(36): 35-44

Juan Medrano.
Bilbao.




[1]   La teoría de altruismo recíproco, propuesta por Trivers (1971) pretende explicar el (aparente) altruismo entre organismos no relacionados, incluso entre miembros de especies diferentes. Según la teoría, el coste de ayudar se ve compensado por la probabilidad de beneficiarse de la devolución, que permite el comportamiento de evolucionar por selección natural. No es necesario que los dos individuos que participan en un altruismo recíproco estén genéticamente relacionados, ni siquiera es preciso que sean miembros de la misma especie. La condición necesaria es que los individuos interactúen entre sí más de una vez, sean capaces de reconocer a los individuos con los que han interactuado en el pasado. Si los individuos interactúan sólo una vez en su vida y nunca se vuelven a encontrar, no existe posibilidad de recibir una devolución, un beneficio de retorno, por lo que la ayuda al otro no ofrece ninguna ganancia o compensación futura.  Sin embargo, si se encuentran a menudo, y son capaces de identificar y castigar a 'tramposos' que no les ayudaron en el pasado, el comportamiento de colaboración puede ser provechoso y será seleccionado.  

Vídeo recomendado.-
Recomendamos un paseo por el repositorio de videoconferencias de la Universidad de Barcelona.


Nosotros  hemos escogido para la ocasión  la conferencia impartida por el Prof. Pogge sobre  importancia de la teoría de Justicia de Rawls en el mundo actual.-


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