BLOG LÍDER EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS Comité Editorial: Francesc Borrell. Juan Carlos Hernández Clemente. Director del blog: F. Borrell Carrió; Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETÍN IATROS ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.
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BOLETIN IATROS, JUNIO 2019.  (PRÓXIMO NÚMERO SEPTIEMBRE 2019)

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  XIV Congreso Internacional de Bioética
Comentario de libros.-  Historia reciente de la verdad.
Webs de interés.-  Teorema de Bayes
Vídeo comentado.-    What to trust in a "post-truth" world
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Noticias.- 

XIV Congreso Internacional de Bioética 3-5 OCTUBRE 2019.

HOTEL RAFAEL ATOCHA MADRID

Mas información en:

Comentario de libros.-

Blatt, Roberto. Historia reciente de la verdad. Turner, Madrid, 2018.

Aunque breve este libro resulta inspirador. Lo escribe un filósofo y traductor cuya anterior obra, (Biblia, Corán, Tanaj), nos orienta sobre su tendencia a situar las ideas en su contexto histórico.


El libro que nos ocupa traza una evolución del concepto de verdad en diferentes etapas de la Humanidad. La “verdad” inicia su andadura como verdad religiosa. En el siglo XIX emerge otro tipo de verdad, la relacionada con asuntos privados, y con las verdades establecidas por la ciencia experimental, entre otras.
La verdad en asuntos privados se asienta gracias a que los tribunales que juzgaban casos atentatorios a la Corona poco a poco reorientan su interés hacia asuntos de los ciudadanos. Para ello resulta perentorio identificar a los sujetos que reinciden en sus crímenes. Una solución fue tatuarlos, o mutilarlos, pero esta solución draconiana se abandonó en favor de las huellas digitales. La implantación del sufragio universal asentó definitivamente el método.
La comunicación se expande y conlleva procesos que ahora nos parecen elementales: por ejemplo acordar los fusos horarios a fin de que los trenes pudieran llegar “a la hora” a las estaciones de apartadas ciudades. O la misma idea de “futuro” como utopía, como proyecto. Pensar y planificar a unos meses o años vista, todo un lujo hasta el siglo XIX.
La Guerra de Crimea (1853-6) fue la primera cubierta por un corresponsal de guerra. Las diferentes leyes que restringían la libertad informativa decaen en favor del derecho a ser informados con objetividad. Sin embargo las filtraciones malintencionadas desde el mundo de la política tienden a crear relaciones clientelares con determinados periódicos, y a la postre, decantarlos a sus posiciones.
A diferencia de los textos sagrados el periodismo se dedica a lo efímero, e inicia su andadura como meros anuncios. Pero poco a poco gana poder el relato como hacedor de significado. En muchos casos son los conflictos armados, la arenga e incluso la exageración, las que se articulan como narraciones de indudable eficacia política. El guion exige la presencia de un “bueno” y un “malo”. Paradigma de ello fue la Segunda Guerra Mundial.
El periodismo aprende de la literatura, pero se desprende poco a poco de las narraciones simples para limitarse a sugerir las valoraciones morales, y permitir que los lectores sean quienes articulen valores encima de dichas narraciones. Una estrategia mas eficaz si lo que pretendemos es que el lector internalice determinados relatos.
La comunicación audiovisual sigue una evolución similar: los noticieros burdamente manipulados deben remozarse como telediarios objetivos, o documentales de investigación. La obra de arte ya no puede justificarse como rememoración de mitos religiosos… tiene que reflejar también esta realidad, pero a la vez interpretarla para hacerla “mas verdad” que la propia realidad.
R Blatt
Este naturalismo daría paso al realismo y después a la literatura de la “corriente de la conciencia”. La mirada científica no es ajena a este movimiento del arte narrativo. El impacto de los avances científicos hace soñar a muchas personas con super-héroes tipo Flash Gordon (años 30 del siglo XX), y los atisbos vernianos de lo que será la ciencia ficción. El colmo en la confusión entre narrativa y realidad lo protagonizó Wells con su “Guerra del fin del mundo”.
Se atribuye a Albert Lasker el nacimiento de las soap operas o series radiofónicas, (mas tarde telenovelas), (Chicago 1900). Nacía el targetting, la publicidad dirigida a grupos poblacionales concretos.
El libro que comentamos traza diferentes líneas en las que ideas, creencias o prejuicios confluyen en fenómenos sociales relevantes. Es el caso de la crisis financiera del 2007-14. Para nuestro autor tras la caída del muro de Berlín se inicia una etapa de optimismo económico que lleva al poder a políticos que desoyen las voces (y las leyes) que prevenían de una excesiva confianza. La eliminación de facto de leyes como la estadounidense Glass-Steagall (1933) condujo a conceder hipotecas basura.
¿Y la pos-verdad? ¿Cómo y por qué emerge con tanta fuerza? En un mundo de redes sociales los algoritmos conocen nuestras tendencias y nos recomiendan lo que confirma nuestras preferencias. Nos cerramos (o nos encerramos) en nuestras verdades, sin ningún interés en contrastarlas. “La verdad, en lugar de ser el resultado de testimonios contrastados, se convierte en el veredicto de un referendo constante de audiencia” (pag 105). Y las empresas no quieren que sus clientes se vayan a un portal menos complaciente con sus preferencias políticas o religiosas, por insensatas que sean.
La crisis ha dañado la confianza de las clases medias en el establishment, y “el nuevo escepticismo se vuelca contra todas las instituciones políticas y sociales que identificamos con el establishment” (pag 109). Se identifica la casta como el enemigo a batir. “Mas que la aldea global, el espacio digital ha hecho renacer la organización tribal” (pág 114). A los amigos de Facebook no les comunicamos aquellas opiniones que pensamos pueden herir alguna sensibilidad, sino en general lo que puede encontrar consenso y aplausos. A eso se le conoce como “enfoque del mínimo denominador común” (pag. 115). Un enfoque de complacencia en la que hay dos grandes vectores que favorecen estos consensos: que descarguen emociones grupales potentes (rabia, rencor, resentimiento….), y den pábulo a un mundo ideal que substituya al mundo cruel en que vivimos, (un mundo políticamente correcto donde la vedad científica queda sustituida por la verdad del “pluricientifismo”). Así se explica que el 26% de los universitarios crean aún en la homeopatía.

Francesc Borrell
Sant Pere de ribes

PD- no se pierdan nuestros lectores la charla en TED del profesor Edmans sobre la pos-verdad.

Levitin D. Weaponized Lies: how to think critically in the post-truth era. Penguin Books, 2017.

Si un espectador observa las cifras de venta del iphone, que se presentaron en 2013, (ver figura 1), tendrá la impresión de que todo va bastante bien. Pero si atendemos a las ventas reales efectuadas cada mes (figura 2), nos llevamos una impresión bien diferente. Acumular las ventas (sumar las ventas de este mas a las anteriores ventas) nos hace construir un diagrama mas optimista de lo que indican las ventas en cada período temporal, y pueden conducirnos a pensar que “todo va muy bien”, cuando el descenso de ventas resulta llamativo.  (El lector interesado puede ampliar este asunto aquí;  las figuras con las que hemos ilustrado el ejemplo pueden encontrarse aqui).El libro que comentamos está repleto de ejemplos de este tipo. Se divide en tres partes: evaluando los números, las palabras y el mundo.
En la primera parte, evaluando los números, Levitin se centra en si una estadística es plausible. Hay afirmaciones que son directamente falsas, por ejemplo… “las llamadas telefónicas han bajado sus precios un 1000%”. Otras veces se usan medias que se ajustan de manera caprichosa, o se usan medianas y modas en lugar de medias. Podemos afirmar que “de media los humanos tienen un testículo”, ya que incluimos en el denominador a las mujeres…  O que el Valle de la Muerte de California tiene una agradable media de temperatura de 25 grados C….  (sin decir que las temperaturas extremas diurnas nos matarían de calor).
La calidad de una información viene a veces determinada por cómo se recolectan los datos y cómo se usan. Muestras sesgadas o con pocos efectivos (por ejemplo,  número de personas que intervienen en una encuesta), conducen a cualquier resultado que quisiéramos. Las predicciones electorales de periódicos sesgados hacia una u otra opción son claro ejemplo. Pero si deseamos establecer predicciones futuras deberemos realizar lo que en términos estadísticos llamamos “inferencias”. En este punto el autor echa mano del teorema de Bayes, aspecto que nos parece un acierto. A tal efecto analiza las probabilidades de que una persona acusada de asesinato sea realmente culpable, atendiendo a diferentes pruebas: por ejemplo si la sangre encontrada en la escena del crimen coincide con su grupo sanguíneo. Otro ejemplo afortunado es hasta qué punto el hallazgo del boson de Higgs nos indica que verdaderamente el experimento tan aplaudido en los medios de comunicación (recuerden, “la partícula de Dios”), revela o no su existencia. En los dos ejemplos lo que nos dice el teorema de Bayes es que cuánto menos plausible es un hecho, mas evidencias debemos exigirle. 
Y también nos dice que no es suficiente con que demostremos que hemos obtenido una particula que parece el boson de Higgs, sino que tenemos que examinar otros modelos alternativos que quizás expliquen con mayor precisión o propiedad el hallazgo que hemos realizado.

Pablo Oliveres
Murcia

Webs de interés.- 

EL ENFOQUE BAYESIANO EN EL MUNDO DE LA POSTVERDAD

Coherentes con nuestro tema del día, la post-verdad, ofrecemos a nuestros lectores dos potentes herramientas para el cálculo bayesiano.
El teorema de Bayes es un enfoque original de la probabilidad. Existen tres tipos de probabilidad: la clásica (tiramos un dado de 6 caras -y solo 6 caras- y calculamos la probabilidad de que salga el 4), la frecuentista, basada en la experiencia, (por ejemplo probabilidad de que me parta un rayo), y la bayesiana, basada en condicionantes.


Ejemplo del enfoque de Bayes: cuan probable es que tenga la gripe si tengo dolor de cabeza y fiebre y me encuentro en un momento del año en que se ha decretado epidemia de gripe en mi pueblo o ciudad. Cuantos mas condicionantes significativos sea capa de encontrar, mayor será la probabilidad de tener la gripe.
Este enfoque es muy diferente a decir: ¿Cuál es la probabilidad de gripe que tengo a lo largo de un año entero? (seria el enfoque frecuentista).
En la vida cotidiana realizamos previsiones frecuentistas y bayesianas. Por ejemplo: estamos sentados en el teatro, la función está a punto de empezar, y anuncian que cerremos los móviles…. Como sabemos que en ocasiones nos dejamos el móvil encendido, procedemos a verificar que lo hayamos apagado (visión frecuentista). Quizás recordamos vagamente que lo hemos hecho, pero no nos fiamos de esta impresión “ligera”, a menos que lo acabemos de hacer. En una ocasión nuestro móvil sonó de manera inoportuna y el recuerdo de aquel bochorno nos hace ser mas cautos. En este punto hemos sido bayesianos, hemos estimado nuestra certeza de que teníamos el móvil apagado en un parco 60% y este nivel de riesgo (40% de que pudiéramos tenerlo encendido) no ha parecido excesivo.
La famosa ecuación de Bayes
No acaba aquí la cosa. Un señor de unos 80 años se acerca a nuestra hilera y nos pide paso. Eso implica levantarse mucha gente para dejarle pasar, pero observamos además que toda la hilera está ya ocupada. El señor nos informa que va a la silla 24 que vemos ocupada por un sujeto de unos 30 años. Rápidamente hacemos un cálculo bayesiano: ¿Cuál es la probabilidad de que este sujeto de 80 años esté equivocado en relación a otro sujeto de 30? Y también… ¿en caso de error la gente se equivoca mas en su número de silla o de hilera?
Y entonces como buenos bayesianos no nos llegamos a levantar, sino que le decimos al señor: “¿qué hilera tiene en su entrada?”, con lo que verificamos su error y evitamos que 8 personas se alzaran para dejarle pasar y allí comprobar su error.
¿Tiene importancia el enfoque bayesiano en un mundo de la pos-verdad? Si, mucho valor, porque nos obliga a tener una visión de cómo es el mundo. Nos obliga a establecer probabilidades “a priori”, a establecer modelos de cómo funcionan las cosas, y a ser coherentes con estos modelos. También nos obliga a que si un modelo está bien asentado y en general explica bien cómo funciona una parcela de nuestra realidad, (pongamos por caso la quimioterapia en el tratamiento del cáncer), si surge un caso que va en contra de este modelo, (curación del cáncer mediante una dieta), dicha prueba debe contrastarse con gran cuidado. De eso nos habla el vídeo que hemos seleccionado (ver mas abajo). Dicho de otra manera: debemos ser cautos en creernos narraciones que chocan contra una visión del mundo bien asentada. Y si sobre una parcela de la realidad no tenemos un buen modelo de cómo funcionan las cosas, en tal caso al menos tenemos que saber recurrir a fuentes con autoridad.

Pero entre tanto nos complace compartir con nuestros lectores dos calculadoras bayesianas que pueden ayudarles mucho:

En la primera pueden calcular la probabilidad a partir de dos factores:


En la segunda encontrarán también este cálculo pero además el teorema de Bayes aplicado a la certeza subjetiva. Pondremos un ejemplo de lo que significa: imaginemos que por nuestra práctica clínica un paciente que se queja de dolor de rodilla y al que encontramos una maniobra concreta (pongamos la maniobra de McMurray) positiva tiene en un 30% un desgarro de menisco. Si además de esta prueba tiene otra maniobra como puede ser la de Apley positiva, ¿en que medida incrementa nuestra certeza de que estamos frente a un desgarro meniscal? Pues aquí tenemos una calculadora para ajustar nuestras certezas subjetivas:


Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes

Vídeo recomendado.-

Alex Edmans    TEDxLondonBusinessSchool

What to trust in a "post-truth" world

Belle Gibson era una feliz joven australiana. Vivía en Perth y le encantaba andar en patineta. Pero en 2009, Belle descubrió que tenía un tumor cerebral y cuatro meses de vida. Dos meses de quimioterapia y radioterapia no dieron resultado. Pero Belle estaba decidida. (...) Así que Belle luchó: se ejercitó, hizo meditación y cambió la carne por frutas y vegetales. Y se recuperó totalment. La historia de Belle se hizo viral..... Solo había un problema... ¡todo era mentira!.

Alex Edman nos anima a que no caigamos en este tipo de fake news. Para ello parte de la inferencia baysiana: “Veamos una de las técnicas más importantes de la estadística. Se denomina inferencia bayesiana. Y su versión más simple es la siguiente: Nos preocupamos por: "¿La información respalda la teoría? ¿La información aumenta nuestra creencia de que la teoría es verdadera?" 

Por desgracia en la vida cotidiana nos preguntamos:¿me gusta esta narración? ¿me complace?.... ¡pues tiene que ser cierta!  Y aún demostrándose que no lo es nos decimos: “es igual, merecería ser cierta, o sea que para col·laborar a hacer un mundo major continuo rebotándola a mi red social”.

Para quien prefiera la transcripción de la charla puede pinchar aquí.

Eva Peguero

Barcelona


BOLETIN IATROS NOVIEMBRE 2011

 BOLETIN   IATROS NOVIEMBRE 2011
CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Simposio Tecnociencias sociales
Comentario de libros.-
1-Levitin DJ  Tu cerebro y la música. El estudio científico de una obsesión humana. RBA, Barna 2006.
2-Kassirer  JP, Wong JB, Kopelman RI, Manual de razonamiento clínico. Wolster Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, Barcelona 2011, 329 pag, incluye glosario
Webs de interés.-  Arte por Rayos X.- Pharmacopeia
Artículo comentado.-   Filosofía, medicina y razonamiento clínico
Adolfo Peña   

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Noticias.- 

Simposio Tecnociencias sociales: Evaluación, Indicadores y Rankings Organizado por el Proyecto de Investigación PRACTIS 2 Instituto de Filosofía, Aula José Gaos, CCHS, CSIC Albasanz 36-38, 3ª planta, 28037 Madrid

Programa 7 de noviembre

16:45-19:45h.: Sesión sobre evaluación educativa e indicadores Moderador: Javier Echeverría.-
       
Francisco Luna (director del ISEI-IVEI, Consejería de Educación, 
Gobierno Vasco): "Evaluación y Plan de mejora de resultados en el País Vasco"
Arturo de la Orden (Universidad Complutense de Madrid): "Evaluación de sistemas y centros educativos"
Javier Touron (Universidad de Navarra): "Igualdad, equidad y excelencia en Pisa"
María Castro Morera (UCM): "La evaluación de centros en la Comunidad de Madrid"
Luis Lizasoain (UPV/EHU): "Identificación y caracterización de centros escolares de alto valor añadido"
Julio Carabaña (UCM): "Prestigio y señuelos"

8 de noviembre

10 h.-11:30h.: Sesión sobre tecnociencias sociales y evaluación
        Moderador: J. Francisco Alvarez (UNED)

Juan Carlos Hernández (UAM), Alfredo Rosado y Enrique Baca (UAM): “Evaluación de las tecnociencias médicas: factores narrativos en la toma de decisiones clínicas”.
Carlos Pose (UAM), Francesc Borrell (UB) y José Lázaro (UAM): “Factores emocionales en la evaluación de tecnologías sanitarias”

12h.-14h.: Sesión sobre Indicadores, tecnociencias e innovación.
        Moderador: Héctor Subirats (Fundación IberoUNAM)

Auxkin Galarraga y Lucía Merino (UPV/EHU): Indicadores de innovación social.
        Mario Toboso (CSIC): Indicadores de apropiación social de tecnologías
        Andoni Alonso (UCM): título pendiente

16:30-18:30: Los rankings en la política científica
        Moderadora: Eulalia Pérez Sedeño (CSIC)

Isidro Aguillo (CSIC): “Una nueva mirada: de los rankings de instituciones a los de científicos”
Javier Echeverría (CSIC-Ikerbasque): “Los rankings en las políticas europeas de innovación”

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Comentario de libros.-


Levitin DJ  Tu cerebro y la música. El estudio científico de una obsesión humana. RBA, Barna 2006, 346 páginas (incluye 2 apéndices, índice analítico y referencias bibliográficas brevemente comentadas).

¿Por qué nos gusta la música? ¿Qué tiene la música para lograr emocionarnos? ¿Por qué algunas músicas nos resultan irresistibles y otras repulsivas? Quien responde a estas preguntas es un viejo rockero reconvertido a psicólogo cognitivo y divulgador de éxito. Levitin empezó su carrera como músico pero en la actualidad dirige un Laboratorio de Percepción Musical en la Universidad de McGill, Montreal. Dos han sido las contribuciones científicas de Daniel: demostrar que recordamos detalles precisos y concretos de una pieza musical, lo que ha venido a denominarse teoría de la huella múltiple, y la contribución del cerebelo al sentido musical de la persona. Pero vayamos por partes.
El libro se inicia con una definición de música: “sonido organizado”, y una minuciosa descripción de los componentes musicales del sonido: intensidad, tono, contorno, ritmo, tempo, timbre, ubicación espacial y reverberación. Levitin argumenta de manera persuasiva que tenemos una atracción hacia los sonidos armónicos porque son sonidos producidos por los animales y nuestra propia voz. A partir de esta atracción natural se conforman opciones culturales que casi siempre respetan las vibraciones armónicas. Si pulsamos una cuerda de guitarra afinada en el “do”, esta cuerda vibra en una frecuencia de “do”, pero también en “mi” y en “sol”. La frecuencia mas baja corresponde al “do” pero se le juntan otras notas. Nuestro oído se acostumbró en la evolución humana a esta resonancia de notas y si pulsamos en un piano do-mi-sol nos suena muy bien, (es el acorde de do mayor, muy usado en composiciones). Nuestro oído busca la primera nota con la que se inicia una canción como nota de “reposo”, y el artista nos da varios rodeos para a la postre hacernos descanasar en esta nota llamada “nota tónica”.  Levitin argumenta que desde pequeños estamos expuestos a ritmos y consonancias a las que damos un sentido determinado, hasta el punto que la música dibuja en nuestro cerebro una simbología directamente emocional. Nos emociona la música porque el timbre nos resulta agradable por lo ya expuesto mas arriba, y porque es un juego en el que al final vamos a encontrar la satisfacción de la nota “tónica”, pero también porque asociamos melodías a escenas de nuestra vida, porque capturamos claves culturales como el misterio de una suave percusión del triángulo, o el susto de unos platos, y porque algunos ritmos nos hacen literalmente “bailar”. Las músicas “bailables” casi siempre nos gustan.
Levitin en sus trabajos usa las neuro-imágenes pero a diferencia de otros no les da estatuto de “verdad”. Con buen tino advierte que saber las zonas del cerebro que se activan con la música poco dice de los fenómenos subyacentes, y además pueden ser zonas que se iluminan por recuerdos o por imágenes asociadas para el sujeto concreto que estamos estudiando, (entre otras posibilidades de confusión). Muy de agradecer en un campo donde el abuso de lo topográfico actúa como distractor de nuestra profunda ignorancia (ver el artículo que comentamos, en la misma línea). Hay músicas que nos van a gustar por las calidades tímbricas, otras por la melodía, otras por el ritmo, etc. En ello influye el componente de sorpresa, (¿recuerdan la primera vez que escucharon “Tubular Bells” de Olfield?), pero también de orientación hacia alguna de las características mencionadas del sonido (ver mas arriba). Hay culturas mas rítmicas, otras mas melódicas, (los catalanes por ejemplo adoramos las canciones melódicas; nuestro folklore es esencialmente melódico). Levitin demuestra de manera convincente que en la percepción de una pieza musical somos capaces de recordar detalles concretos y específicos de esta pieza, y lo que resulta mas convincente, que muchas personas recuerdan con exactitud en qué nota concreta se inicia una canción determinada. Esta aportación no es nada baladí, porque desempata una vieja polémica entre una teoría de la memoria que se llama “modelo de memoria- ejemplar”, que postula que nuestros recuerdos son fiel reflejo de lo vivido, y otra teoría de encriptación, que afirma que hacemos algo así como un sumario de lo vivido y lo almacenamos de manera muy simplificada. Para Levitin la teoría correcta es la de “huella múltiple”: recordamos aspectos concretos de las melodías y a la vez construimos una teoría de cómo se desenvuelven los sonidos, de manera que somos capaces de predecir hacia donde irá la melodía. Sobre esta teoría general aplicamos excepciones concretas, por ejemplo, hay canciones de los Beatles que se inician como si empezáramos a escuchar la canción unas notas mas allá de su inicio real. Nuestro cerebro hace un esfuerzo para completar esta melodía y se ve recompensado mas adelante porque en efecto la canción se comporta como predecíamos. Recordaremos de esta canción este juego de mostrarse al inicio como “ya empezada” pero a la vez haremos reposar su estructura sobre un patrón ya conocido de canciones de los Beatles, y así ahorraremos posiciones de memoria. La música constantemente es un juego de “recomponer” lo que presuponemos que va a suceder con lo que sucede. Disfruta de la música quien puede ejecutar este juego con el compositor, jugar con el compositor, verle los malabarismos que se saca de la chistera para hacernos creer que su composición se va a extraviar, y sorprendernos con una solución melódica que recupera la nota “de reposo”, (entre otros posibles juegos melódicos).
El libro nos muestra un aspecto de la riqueza humana y por supuesto no lo agota. En el último capítulo aborda precisamente si la música es un recurso adaptativo o como defiende Pinker, es un añadido que si lo perdiéramos nada esencial perdería el ser humano. Encuentro a faltar un anexo sin complejos, en el que aparecieran partituras y se profundizara en armonía, y me sobran algunas repeticiones o la narrativa típicamente de best seller de poner “vidas ejemplares” para ilustrar (o rellenar) algunas ideas periféricas.Pero en global el libro merece una lectura.

Francesc Borrell
Barcelona.

Kassirer  JP, Wong JB, Kopelman RI, Manual de razonamiento clínico. Wolster Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, Barcelona 2011, 329 pag, incluye glosario,

Kassirer ha dirigido una sección en el New England Journal of Medicine caracterizada por trasncribir el razonamiento ciscursivo de expertos médicos ante un caso clíjnico. La manera de proceder de Kassirer es la siguiente: se ofrece a un médico casi siempre experto un escenario de presentación del caso clínico, por ejemplo, varon de 52 años, chino, que se presenta a un departamento de urgencias aquejado de debilidad de extremidades inferiores. A partir de este escenario el experto razona un diagnóstico diferencial y señala pruebas y procedimientos que realizaría. El caso progresa con la adición de nuevas unidades de información hasta las pruebas definitivas que dejan al descubierto casi siempre sin amago de duda, el diagnóstico final. El método de Kassirer se usa ocasionalmente en sesiones clínicas dirigidas a estudiantes de medicina y residentes de medicina interna y familia. Contra lo que pudiera parecer los autores se empeñan en demostrar que no se trata de una metodología tipo Problem Based Learning, sino de un razonamiento mas limitado al diagnóstico diferencial. Es dudoso, sin embargo, que la extensión de las habilidades propuestas sea criterio suficiente para distinguir esta metodología del PBL. Desde nuestro punto de vista la metodología propuesta se adapta bien a un caso particular de PBL.
El libro tiene dos partes. En la primera, breve, se exponen de manera sucinta los modelos teóricos en los que se asienta el razonamiento diagnóstico. Destacan los conceptos de: revisión bayesana para resultados múltiples, umbral terapéutico y umbral de pruebas, una propuesta bastante debatible de errores cognitivos, y un resumen bastante adecuado de cómo se adapta la memoria a los requerimientos del razonamiento clínico de alto nivel.  En la segunda parte se aportan casos clínicos comentados que tratan -(y no siempre consiguen a nuestro parecer)- de ejemplificar los presupuestos teóricos de la primera parte, por ejemplo: generación de hipótesis por parte de un experto y un novato, verificación, errores cognitivos, etc.
El libro en su conjunto es meritorio, bien trabajado y casi imprescindible para las personas interesadas en Seguridad Clínica y razonamiento clínico. La tarea del clínico experto consiste en  pensar en voz alta a fin de mostrar como razona en términos de diagnóstico diferencial. Kassirer graba o sintetiza las cavilaciones del médico y la comenta a la luz del cuerpo teórico. Sin embargo es dudoso que en efecto el médico proceda como dice proceder. En el caso de un paciente con debilidad de extremidades inferiores y potasio de 2, el experto sitúa entre sus primeros diagnósticos la parálisis periódica hipopotasémica, una rara enfermedad que sin embargo resultó ser la correcta. En estos escenarios se produce un sesgo por el cual los participantes intuyen que los casos clínicos no serán obvios, es decir, no serán los mas frecuentes. Además los datos se les proporcionan en cuentagotas. En un entorno real no procedemos de esta manera. En un entorno real los médicos exploramos y realizamos una primera batería de exploraciones complementarias que desbrozan el camino del diagnóstico diferencial. Unos crepitantes basales unilaterales, una febrícula, unas adenopatías, una hepatomegalia, una fascies y patrón comunicativo de tipo depresivo, y otros datos semiológicos nos orientan de inmediato hacia un camino u otro. El método de Kassirer puede ofrecernos algunas claves relativas a lo que llamamos en términos técnicos “encapsulamiento” y “scripts”, pero no describe ni puede hacerlo, la manera que tenemos los médicos de orientarnos ante problemas diagnósticos en el área de urgencias. Y diríamos mas, aún menos en medicina de familia, en que el conocimiento biopsicosocial del paciente puede ayudarnos pero también sesgar poderosamente nuestro razonamiento clínico.
Aclaremos el significado de encapsulamientos. Cuando en un escenario clínico se nos dice, “paciente con diplopía y claudicación mandibular”, cualquier clínico avezado responde, “miastenia”. Las maneras características de presentarse una enfermedad es lo que se entiende por encapsulamiento. Por otro lado el “script” de una enfermedad relata la forma de presentación “típica” (o “ejemplar”) de un padecimiento. Sobre este caso ejemplar el médico adiciona a lo largo de su experiencia las variantes que puede adoptar, y a cada variante le da un valor según sea mas o menos frecuente. Asi, por ejemplo, un feocromocitoma raramente alcanza 10 cms de diámetro, y raramente produce sangrados intrabdominales, tan raramente que un caso informado por el anatomopatólogo como feocromocitoma pero con estas características obliga, a criterio de un experto, a revisar el dictamen del anatomopatólogo. Otro ejemplo: ¿puede un tromboembolismo pulmonar debutar con una clínica sincopal? La respuesta es: solo en un 8% de los casos, por consiguiente es posible pero poco probable. Esta respuesta demuestra que conocemos el polimorfismo de esta enfermedad.
El método de Kassirer es ideal para probar que el médico que responde a las unidades de información que se le brindan, conoce a fondo los encapsulamientos y los “scripts”. En este sentido su tarea parece la de Sherlock Holmes, (al que no duda Kassirer en citar). Un ejemplo: orina claramente oscura con un sedimento de 5-10 hematíes por campo y pruebas hepáticas normales… Si no es coluria, si no es sangre, ¿qué otra cosa puede ser? ¿Podría tratarse de mioglobinuria en un contexto de rabdomiolisis? Este es el nivel de razonamiento que busca Kassirer. Una aportación que sin duda han leído con avide los guionistas de la serie “Dr. House”.

F. Borrell, Barcelona.

Webs de interés.- 

En este Boletín comentaremos dos webs que trabajan Salud y Arte.

Arte por Rayos X

Una exposición del fotógrafo David Meisel convierte lo que desde la óptica médica es un valioso instrumento diagnóstico en un vehículo para la expresión artística.  El propio Meisel explica que durante un periodo en el Getty Research Institute de Los Angeles, empezó a considerar el valor de las imágenes creadas en el curso de los trabajos de conservación y restauración artísticas, en las que se solapan el arte visual y la investigación científica, y se prendó de las imágenes conseguidas mediante Rayos X de obras pertenecientes a los fondos del museo.  Eran una imágenes fantasmales que a su modo de ver superaban la potencia y el vigor del objeto original y que parecían transmitían mensajes desde un pasado remoto y conectaban al espectador contemporáneo con el impulso artístico que subyacía a estas obras.  Fruto de ello es un proyecto “La sombra de la Historia” (“History’s Shadow”), con la que el autor hace alusión no solo a las propias imágenes obtenidas por Rayos X, sino al contenido metafórico vinculado al pasado del que nacieron esas obras, pertenecientes tanto al Getty como Asian Art Museum de San Francisco.

Puede apreciarse una selección comentada de sus fotografías en:



Pharmacopoeia

Quienes aman la joyería como expresión plástica están de suerte. El material terapéutico, y muy especialmente las pastillas, cápsulas, y demás vehículos orales para los fármacos, son la materia de trabajo de tres artistas plásticos británicos, David Critchley, Susie Freeman y Liz Lee (esta última, también médico generalista), que permiten desde esta web apreciar algunas de sus obras, leer comentarios y artículos sobre sus exposiciones y estar al tanto de sus futuras presentaciones públicas.


J,Medrano
Bilbao

Artículo comentado.-

Peña A.- Filosofía, medicina y razonamiento clínico Med Clin (Barc). 2011;136(14):633–636

Peña A.- Filosofıa, medicina y razonamiento diagnostico. Segunda parte. Med Clin (Barc). 2011;137(3):131–135

Hay que felicitar a Medicina Clínica por el atrevimiento de publicar dos artículos con el título de “filosofía de la medicina”. Y sobre todo a su autor, Adolfo Peña, por escribirlos. En el primer artículo de la serie analiza dos aspectos: el modelo de aprendizaje de Dreyfus, y el constructivismo. Nos centraremos en el primer aspectos. Los hermanos Dreyfus definieron un modelo de aprendizaje que Peña sintetiza así:

 La proposición básica del modelo es que un experto (el quinto nivel de adquisición de capacidades) es aquel que actúa guiado básicamente por su intuición; ésta se explica como una inferencia catalítica de alta velocidad casi inconsciente que no necesita de conocimiento proposicional. El novato va adquiriendo las capacidades luego de memorizar un conjunto de reglas que se convierten progresivamente en lineamientos y luego en máximas cuando el novato se ha transformado en proficiente. Finalmente, cuando el individuo ya es un experto, gracias a la experiencia repetitiva, no necesitaría de reglas, lineamientos o máximas, puesto que lograría trabajar intuitivamente.

 Frente a este modelo opone Peña las evidencias en Neurociencias que indican que hay un aprendizaje automático mediado por ganglios basales, y otro tipo de aprendizaje proposicional en que participan lo lóbulos frontales. De ello concluye:

Las capacidades clínicas están, pues, lejos de ser actividades casi automáticas, repetitivas, so´ lo procesadas por los ganglios basales cerebrales. Sólo el autómata hace labores rutinarias y automáticas; el médico aprendiz y el experto tienen que pensar mucho, sobre todo cuando evalúan pacientes, ya que estos, aunque pueden tener la misma enfermedad, la pueden presentar de forma y en tiempos diferentes. Felizmente, el cerebro humano esta´ organizado de forma tal que asigna funciones específicas y responde de forma inteligente tanto a problemas nuevos como a rutinarios.

En efecto el médico usa ambas funciones, funciones de reconocimiento automático y funciones “lentas”, como la aplicación de algoritmos mas o menos formalizados. Ambas vías han sido reconocidas y trabajadas en modelos, por ejemplo por Croskerry.

En su segunda colaboración Peña analiza el procesamiento cognitivo en el razonamiento diagnóstico. Destaca dos conceptos muy usados: script y pattern recognition.

Los scripts pueden definirse como sistemas de conceptos que contienen información acerca de las propiedades mas relevantes de una enfermedad (síntomas, signos, datos de laboratorio, relaciones temporales); estos conceptos están unidos en torno a una problema´ tica particular y a un objetivo común (diagnostico y terapéutico). Según los cognitivos, la memoria de los clínicos no estarla constituida por un «almacén» de datos sino por una «red» de estos sistemas llamados illness scripts. Los scripts son, además, genéricos; se producirían y reforzarían con la experiencia y se activarían casi de forma automática.

 Por su parte el reconocimiento de patrones activaría los scripts. Estos modelos los califica Peña de “cajas oscuras”, pues a su manera de ver no son suficientemente explicativas del mecanismo íntimo por el que el médico llegaría a reconocer un cuadro clínico. En oposición a este modelo indica que el cerebro se activa en red, y que la información queda distribuida en diferentes zonas. A su entender:

Los médicos novatos podrían tener estas zonas cerebrales de integración no bien desarrolladas o con actividad tenue o lenta, o el número de zonas cerebrales que procesan la información para cada propiedad de la posible enfermedad podrían estar reducidas o incompletas; en cualquiera de estos casos, los illness scripts no se producirán.


Desde su punto de vista para avanzar en la materia “ deben plantearse preguntas de valor heurístico más que explicaciones. He aquí algunas de ellas: ¿Cuales son los correlatos anatómicos de la memoria en el clínico de experiencia y en el novato? ¿Las diferencias de cognición entre el novato y el clínico experto residen
en el numero de regiones cerebrales involucradas, en su distribución o en su grado de actividad? ¿Se pueden mapear las zonas cerebrales cuando el clínico hace uso de los illness scripts? ¿Los scripts y patrones de reconocimiento tienen correlatos anatómicos? ¿Son los scripts y los patrones de reconocimiento casos de recuerdo o de familiaridad? ¿Qué efecto sobre el proceso de decisión clínica tienen los casos de familiaridad cuando el clínico enfrenta (lo que es muy frecuente) presentaciones clínicas inespecíficas? ¿Cuando y con que´ estímulos se activan de forma mas vigorosa y constante las zonas cerebrales involucradas cuando enfrentamos y resolvemos un caso clínico?

De este ejemplo –por supuesto mas ampliado, pues el autor se refiere al razonamiento líquido y al modelo de competencia verbal-implícito- el autor exhorta a los investigadores a hacer converger neurobiología, cognición y psicología.

Cabe hacer algunas precisiones. El modelo de los scripts se refiere sobre todo al conocimiento de cómo se comporta una enfermedad. Cuando un clínico trata a diversos pacientes con Parkinson, llega un momento en que conoce su polimorfismo: es decir, las diferentes maneras como se presenta la enfermedad, como evoluciona, como responde a los tratamientos. Conoce en definitiva la variabilidad de la enfermedad. Sabemos también que es una buena estrategia exponer al clínico a esta percepción de variabilidad, de la mano de alguien que haya adquirido los scripts en su práctica clínica. Y estos conocimientos ya los usamos, y nos vienen de las ciencias cognitivas, no de la neurociencia. Pensar que aspectos de anatomía o de neuro-imagen pueden aportarnos una estrategia pedagógica es mas que dudoso. En el Boletín de Octubre citábamos a García-Albea, quien afirmaba:

“Basta un somero repaso de la literatura sobre neurociencia para comprobar sus excesos en cuanto al predominio que trata de ejercer sobre las demás disciplinas (de ahí, quizá, lo de ‘neurocultura’), presentándose como último argumento explicativo de éstas. El hecho de encontrar el correlato neuronal (en términos de áreas, circuitos o procesos bioquímicos) de una función mental (o de alguna de sus derivadas) se toma como prueba suficiente y definitiva para su explicación, lo que acaba resultando sencillamente abusivo.”

F. Borrell
Barcelona