BOLETIN IATROS, NOVIEMBRE 2020.
Noticias.- Actividades on line de la Fundación Juan
March y la Fundación Ramón Areces.
Comentario de libros.- “5 intensidades de provisión para 1 sanidad mas
valiosa. GCV. Barna 2019”.
Webs de interés.- PCORI Patient Centered Outcomes Research
Institute.
Vídeo recomendado.- COVID 19, una oportunidad para reflexionar sobre 4 importantes paradojas.
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Fundación Juan
March organiza ciclos de conferencias muy interesantes: Keats, educación de la
mirada en el arte, calidad democrática de España, etc.
https://www.march.es/conferencias/home/
También conciertos entre los que destacamos “La huella de Bach”
https://www.march.es/musica/home/
Destacamos también por su
interés las conversaciones sobre la vacunación del COVID con Mayor Zaragoza y
Luis Enjuanes.
https://www.youtube.com/watch?v=JxaI0jp3gVk&feature=youtu.be
Varela J. 5 intensidades de provisión para 1 sanidad mas valiosa. GCV. Barna 2019.
“Sólo hay una
manera de hacer las cosas: la de los mejores”, apunta en su prólogo Vicente Ortún.
El propósito de este libro es precisamente transformar la Sanidad Pública en
una institución sostenible donde cada euro invertido supongan mayor esperanza
de vida o mejor calidad de vida. Fácil de decir, pero nada fácil de hacer. Los
servicios sanitarios, a criterio de Varela, están enfocados a la actividad,
pero no suficientemente a la eficiencia. Una cosa es realizar actividad que se
supone es eficaz, pero otra es que esta actividad repercuta en términos
poblacionales en una mejora de la calidad de vida o la supervivencia.
El libro que
comentamos tiene el valor no solo de ofrecer una reflexión profunda de nuestra
realidad sanitaria, sino también de traducir la experiencia vital de su autor,
como médico de familia, gerente de un psiquiátrico, de diversos hospitales
comarcales y de un gran Hospital (San Pablo de Barcelona). Pocas personas
pueden tener esta amplia experiencia.
Para empezar, ¿qué puede ser “rediseñar” el sistema sanitario para centrarlo en la persona? (Figura 1 del propio autor)
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| Figura 1.- Lo que valora un paciente. |
Accesibilidad, desde luego, pero también respetar sus valores y ofrecer calidad. Y esta calidad puede ser percibida por el paciente de una manera sensiblemente distinta a la del profesional (Figura 2 y 3 del propio autor). Por ejemplo a nivel hospitalario despertar a los pacientes cada 3 horas para tomarle las constantes puede ser innecesario, e interrumpe un sueño de por sí difícil.
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| Figura 2 y 3- focalizando la atención en el paciente |
Lograr esta
adaptación de los servicios clínicos a resultados de eficiencia clínica implica
fomentar lo que llama “microsistemas clínicos”, eso es, equipos de trabajo
donde cada profesional sea aprovechado en lo que puede aportar de valor al proceso
asistencial, (¡no mas burocracia, por favor!), con objetivos compartidos entre
generalistas y especialistas, y lo que resulta mas difícil, una sabia
distribución entre segmentación y continuidad asistencial. A nivel de Atención Primaria
de Salud esto se traduciría en sesiones compartidas entre médicos de familia y
especialistas de referencia, Historia Clínica igualmente compartida, (al menos
en algunas secciones), e incluso a nivel de equipos de Atención primaria,
franjas asistenciales específicas para grandes grupos de pacientes, (un ejemplo
clásico: el paciente diabético, o con insuficiencia cardíaca).
Las
trayectorias clínicas, (es decir, los profesionales que debería visitar un
paciente concreto, con unos diagnósticos concretos), deberían tener en cuenta
en cada momento de la evolución de su enfermedad, los profesionales que pueden
aportarle mas valor. No hay que retener pacientes en niveles que aporten escaso
valor.
Para dar a
estas trayectorias clínicas todo el valor necesario se precisa mucha comunicación
entre colegas, un diálogo interdisciplinario que en ocasiones se extenderá también
al área sociosanitaria.
Bien, estas
serían las líneas generales de actuación. Desde esta perspectiva se enuncian 5
intensidades de provisión:
*Para la gente
sana: hacer un mejor triage en los Centros de Salud y desarrollar un trabajo
comunitario basado en evidencias, (no lo que se nos ocurra), y en necesidades
concretas de la comunidad. Para desgracia nuestra no hay muchas evidencias de
intervenciones comunitarias que hayan sido eficaces, pero si lo han sido:
vacunaciones, saludo materno-infantil, adicciones, prevención de caídas en
ancianos, etc.
*Población a
riesgo: se deberían definir de manera mas clara las trayectorias clínicas y las
intervenciones de los diferentes profesionales, potenciando el papel de la
enfermería que, en opinión de Varela, podría realizar tareas que ahora incumben
a médicos. Se deberían potenciar los planes individuales de los pacientes, con
una visión transversal: de la Atención Primaria a la Hospitalaria y la Socio-sanitaria.
A criterio de Varela la evaluación geriátrica resulta importante, (y llega a
proponer unidades de geriatria en las Urgencias Hospitalarias).
*Paciente
complejo: este paciente puede ser complejo por la naturaleza clínica de su padecimiento,
pero también por la complejidad social. Y en este punto la descoordinación
entre el sistema de protección social y el sanitario es importante, (como por
cierto se ha demostrado en la pandemia del coronavirus). Por consiguiente los equipos
asistenciales deberían partir de una evaluación integral (aquí la habilidades
de comunicación, exploración, etc., resultan claves), que da lugar a un plan individual de cuidados, pluridisciplinar,
cuidando la figura de un responsable del paciente, que asegure la coherencia en
todos los procedimientos. La segmentación de cuidados que ofrece el médico
hospitalario contrasta con la continuidad de la enfermera de planta, y la del
médico de familia, que conocen con mayor profundidad los valores del paciente y
sus prioridades. Este referente podría ser en el Hospital un médico generalista
“de planta”, que coordinase a los diferentes especialistas.
*Hospital generalista:
este hospital recibiría al paciente complejo. Este paciente no perdería el
contacto con su médico y enfermera de familia, ni con los servicios socio-sanitarios,
si fuera necesario. Es mas, Varela propne en determinadas situaciones un pase
de consulta conjunto o al menos sesiones clínicas pluridisciplinares.
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| Figura 4- Niveles asistenciales coordinados |
La idea de Varela queda bien resumida en la Figura 4 (del propio autor): diferentes niveles asistenciales alineados con los planes individuales de cada paciente. La planificación de los diferentes servicios asistenciales según las necesidades de los pacientes, pero para conseguir efectos en salud, no simplemente aumentar la actividad. Finalmente, y ante la sospecha de que los gestores y responsables de salud no estarán mucho por esta labor, propone 10 medidas relativamente factibles (Figura 5).
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| Figura 5.- Medidas urgentes a tomar |
Algunas de estas propuestas ya se realizan en diferentes Autonomías, (sesiones
conjuntas de médicos de familia y especialistas, código “fragilidad” o
similares….), otras deberían estudiarse en profundidad, (servicios de urgencia en
el territorio, cadenas de valor…) y finalmente otras aparecen como urgentes, (
reorganizar el trabajo en los centros de Salud) o imposibles (aumentar
prestaciones ), especialmente después de la pandemia.
Algunos comentarios finales a vuelapluma: de la misma manera que Varela
propone segmentar el Hospital en generalista y factoría, sería posible hacer lo
propio en Atención Primaria. En realidad no sería cuestión de duplicar
servicios, sino de reorganizarlos. Por otro lado compartir planes individuales
entre niveles asistenciales no puede implicar una sobrecarga de reuniones para
consensuar diferentes perspectivas. Eso sería mucho pedir, en las circunstancias
actuales. Finalmente echo a faltar en el libro entroncar en mayor medida diversas
iniciativas que ya se realizan en el Sistema Sanitario, parecidas a las que
propone Varela. Sería el caso del paciente frágil y policrónico, perfectamente
conceptuados en algunas autonomías, así como las Historias Clínicas compartidas,
entre otras iniciativas.
Sant Pere de Ribes
Webs de interés
*Efectividad clínica y ciencia de la
decisión
Al decidir cómo abordar un problema de
salud, los pacientes y quienes los cuidan a menudo deben elegir entre dos o más
opciones. Para tomar la mejor decisión, deben poder acceder y utilizar
información confiable sobre los posibles beneficios y daños de las opciones. El
programa Clinical Effectiveness and Decision Science (CEDS) busca llenar los
vacíos de información clínica mediante la producción de nueva evidencia válida,
confiable y útil que compare la efectividad de diferentes opciones clínicas.
Este programa aborda tres de nuestras prioridades nacionales: Evaluación de
opciones de prevención, diagnóstico y tratamiento; Investigación en Comunicación
y Difusión; y Acelerar la investigación de resultados centrada en el paciente y
la investigación metodológica.
Abordar las disparidades y mejorar los
sistemas de atención médica son dos de las cinco prioridades nacionales de
investigación de PCORI. Estas prioridades se unen en el programa Healthcare
Delivery and Disparities Research (HDDR), que se centra en comparar enfoques
centrados en el paciente para mejorar la equidad, la eficacia y la eficiencia
de la atención.
Bajo los auspicios de nuestro programa
de Infraestructura de Investigación, estamos creando una red nacional para
fomentar una amplia gama de estudios de investigación de efectividad clínica
(CER) observacionales y experimentales comparativos. Esta red, conocida como
PCORnet, la Red Nacional de Investigación Clínica Centrada en el Paciente, está
diseñada para encontrar una forma más rápida, menos costosa y más poderosa de
realizar CER para mejorar la salud y la atención médica de la nación.
En el marco de los debates ODS de la Universidad de Granada, se
celebró en Marzo 2020 este debate: “cuidarme para cuidar”. Hemos escogido la
intervención del Dr. Borrell que analiza algunas repercusiones del COVID19 en
nuestra manera de pensar y percibir la realidad, a través de 4 paradojas: la
paradoja del miedo, del “pensar por uno mismo”, de la hospitalidad y de los “grandes
cambios”. Otro artículo del mismo autor profundiza en las consecuencias que la
toma de decisiones en incertidumbre, durante la pandemia del COVID19, podemos
encontrarlo aquí.
