BOLETIN IATROS, OCTUBRE 2020.
 CIRCULO DE CIBERLECTURA
 INDICE.-

Noticias.-  Folia Humanística 3(2).

Comentario de libros.- El Gobierno de las emociones.

Webs de interés.- ICHOM

Artículo comentado.-   Muerte cerebral.   

Vídeo recomendado.- Atención al paciente policrónico. Nuevs perspectivas desde el Hospital de Vic.

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 Noticias.- 

 En el número de Setiembre-Octubre de Folia Humanística encontraréis:

En el número de Setiembre-Octubre de Folia Humanística encontraréis:

-Borrell F. COVID-19, Una oportunidad para reflexionar sobre la toma de decisiones en incertidumbre. Analiza sesgos grupales e individuales en la toma de decisiones, como, por ejemplo, conocimiento privilegiado, coste percibido, pensamiento único, etc., muy presentes en decisiones públicas y privadas durante la presente pandemia.

-López-Sobrino T. COVID-19. Diario de la experiencia desde una UCI. Relato en primera persona de una de las doctores jóvenes responsables de una UCI de un gran Hospital.

-Cantero X. Cuaderno de bitácora covid-19. igualada 2020. Relato en primera persona de un médico de familia en primera línea de atención, en la ciudad de Igualada, uno de los epicentros del COVID19.

-Molero E. Las inteligencias del músico. El músico, ¿nace o se hace? Este compositor e intérprete nos acerca al mundo fascinante de la creación artística…. ¿Qué le pasa por la cabeza a un Ravel, o un Stravinski?

 Número completo aquí.

Comentario de libros.-

El gobierno de las emociones.

Autora: Victoria Camps Editorial: Herder, 2011

 El libro El gobierno de las emociones es difícil de reseñar pues merece ser leído de la primera a la última palabra, sin despegarse del mismo. Con esto ya dejo constancia del interés que el mismo ha despertado en mí durante su lectura.

La autora nos propone un análisis actualizado de una serie de emociones/sentimientos inherentes a todo ser humano y para ello se apoya en tres filósofos clásicos: Aristóteles, Spinoza y Hume, además de un buen número de pensadores más próximos en el tiempo y no pocos actuales. Pero será ella quien construya su propia concepción sobre una ética en la que las emociones tienen un papel nuclear.

En esta reseña, como en el libro, los conceptos, emoción y sentimiento, en ocasiones, se confunden, o no están tan claramente diferenciados como cabría esperar de un libro de neurociencia, aunque no quita ningún interés al propósito del libro, porque uno de los primeros hallazgos en su lectura es que, aunque hemos ido cambiando las palabras a lo largo del tiempo, siempre se han referido a estados anímicos de la persona que hoy en día están nombrados con otros vocablos. En palabras de la propia autora: “Hoy llamamos autoestima a un sentimiento que ha tenido denominaciones diversas. Aristóteles habló de la magnanimidad; Spinoza, del contento de sí; Hume, del orgullo”.

Victoria Camps

Y serán diferentes los sentimientos que Victoria Camps analice tratando de encontrar ese germen que permita fundamentar una ética en dichas emociones. Serán analizados: la vergüenza; la compasión; la indignación; el miedo; la confianza; la autoestima, y la tristeza y todos ellos no sólo desde el punto de vista de construir una ética, por tanto, desde el punto de vista moral, sino también, desde aspectos psicológicos, sociológicos, políticos…

Es importante decir que el estudio de cada uno de los sentimientos tiene por objeto encontrar “una ética que cuente con las emociones y la posibilidad de gobernarlas […] cuyo objetivo es la formación del carácter más que la fundamentación de los grandes principios”. La autora apela a la recuperación de una ética más vinculada a la educación que a la redacción de códigos de conducta. En definitiva, se trataría, de una ética que se vuelva sobre las virtudes más que sobre los principios y las consecuencias como ha prevalecido en los últimos siglos. Así nos dice que “esto permite abordar un aspecto que otras teorías éticas suelen pasar por alto: el de la motivación moral” y para ello, siempre en palabras de Victoria Camps, “los sentimientos serían el acicate o estímulo del comportamiento moral o inmoral”.

Ahora bien, en nuestros días ya no existe un patrón o canon que nos permita conocer qué se considera un hombre excelente, como lo definía Aristóteles, pues hoy el valor fundamental sobre el que se asientan nuestras sociedades occidentales es el de la libertad, libertad para decidir lo que cada cual considere como su buena vida, o su proyecto vital. Aunque siempre esté inserto en un contexto social donde los sentimientos tendrán una motivación especial.

Sentimientos que básicamente son reguladores sociales y socialmente regulados, y que por tanto siempre van a estar presentes en nuestras conductas para ser calificadas como correctas o incorrectas, como normales o subversivas, en el sentido que le da la RAE de alterar el orden social.

Una de las conclusiones que se saca al leer el libro es que la autora trata de mostrarnos la necesidad de una ética de proximidad al ser humano, en sus circunstancias concretas, en sus peculiaridades y particularidades, que siempre van a ser sentidas, es decir, le van a provocar sentimientos que son el motor de la acción, aunque estén en segunda instancia analizados por la razón. Así, por ejemplo, sobre la compasión nos dice (utilizando palabras de Horkheimer) “que es el sentimiento moral mas propio de nuestro tiempo” y sigue diciendo que “compasión es la traducción latina del griego, simpatía, sentimiento en el que Hume hizo descansar su concepción de la moralidad”. También da una gran importancia en la formación de esa ética de las virtudes o del carácter al sentimiento que hoy denominamos autoestima, el cual “proviene de la reacción ante la propia imagen y de la consideración que a uno le merece su propia persona […] así lo ve Spinoza, para quien el contento de sí mismo es una alegría que brota de que el hombre se considera a sí mismo y considera su potencia de obrar” y Hume a este sentimiento lo denominaba orgullo y le contraponía la humildad. Lo que en palabras de la autora equivale a decir que” el yo se constituye sobre la base del orgullo y la humildad, o que no hay forma de verse a sí mismo sin que uno se sienta orgulloso o humillado por ser como es”. Pero la autoestima aún siendo un sentimiento que construye el individuo, tiene fuertes condicionantes sociales, como todos los demás, por otro lado, así Hume lo relacionaba (el orgullo) con la propiedad o Rawls, por encima de otros bienes, con la libertad. Pues el sentirse, libres e iguales, son bienes primarios para que se den las condiciones sociales del autorrespeto y Rawls entiende por autorrespeto: 1º) la concepción del bien o el plan de vida que uno tiene merece la pena y 2º) la confianza en la propia capacidad de lo que uno se propone con ese plan. En definitiva, darse un sentido a la vida.

Spinoza

Ni que decir tiene que todos los sentimientos que se van analizando en el libro están interrelacionados, la autoestima es difícil entenderla sin la confianza o con la vergüenza que puede aparecer si no se consigue el plan proyectado, o los miedos que pueden aparecer y aparecen, de hecho, ante la incertidumbre y la indeterminación de la propia existencia. Pero todos los análisis que la autora realiza sobre estos sentimientos le sirven para entender que son el principio de la acción, que la pueden promover o paralizar y que van a estar en la génesis de una ética del carácter.

Rawls

Pero para fundamentar esta ética del carácter va a ser necesario el gobierno de las pasiones, apelando a la terminología clásica, y al igual que Spinoza nos enseña que una pasión solo se contrarresta por otra pasión, así “podríamos decir que a las emociones solo llega a gobernarlas una pasión, la pasión por el conocimiento. El deseo de saber (que según los manuales en los que estudiábamos, explica el origen de la filosofía) es el mejor antídoto para las emociones inadecuadas” y para la construcción de ese carácter individual apela a la receta, socrática de la mayéutica, el autoconocimiento.

Y sigue indagando sobre “el criterio que ha de permitirnos distinguir las emociones adecuadas   de las que no lo son porque dicho criterio nos proporcionará al mismo tiempo las razones a favor de una educación de las emociones […] Y aunque la autora nos dice que las emociones pertenecen a la trastienda de la vida individual, a un reducto íntimo en el que parece que ni se puede ni se debe entrar, al ser la espuela que mueve a actuar, tiene consecuencia en el conjunto de la sociedad y por eso afirma que el cultivo de las emociones es la condición de la ética pública.

Juan Carlos Hernandez Clemente

Madrid, 2020.

 Webs de interés

 ICHOM, Consorcio Internacional para la evaluación de resultados en Salud. 

 https://www.ichom.org/mission/

 Los Servicios Sanitarios están muy focalizados en evaluar la actividad, pero muy poco en averiguar el valor real de esta actividad. Por ejemplo, operar de adenoides o de amígdalas, ¿aporta mejor calidad de vida? Pues quizás no siempre. ¿Cómo definir para cada situación clínica los resultados que en efecto impactan en mayor supervivencia o mejor calidad de vida?Pues a eso se dedica este Consorcio, liderado por la Harvard Business School y los profesores Michael E. Porter y Elizabeth O. Teisberg. En 2006, Porter y Teisberg escribieron el conocido libro Redefining Health Care, un libro que precisamente enfatiza el concepto de valor en los resultados de la actividad clínica.

 La presentación de esta web dice lo siguiente: “Los médicos piensan en el cáncer de próstata en términos de niveles de PSA. El paciente promedio no lo hace de esta manera. Es por eso que debemos cambiar la forma en que evaluamos y hablamos con los pacientes sobre su salud. En ICHOM, estamos desarrollando un nuevo paradigma centrado en los resultados de salud, los resultados que más importan a los pacientes. Un mundo en el que los pacientes pregunten a sus médicos sobre resultados significativos y los médicos puedan responder con respuestas basadas en datos.

Porter ME.

 Para nosotros, es más que mejorar la relación médico-paciente. Estamos creando una nueva definición de éxito que transforma la atención médica de varias formas importantes:

-Decisiones informadas. Al publicar datos de resultados de salud, los pacientes pueden elegir los médicos y los tratamientos que mejor se adapten a ellos.

-Mejora de la calidad. Los datos de resultados pueden ayudar a los médicos a evaluar su desempeño en comparación con sus pares en todo el mundo y brinda la oportunidad de aprender unos de otros para mejorar la atención que proporcionan.

-Reducción de costes. Si los médicos toman decisiones sobre el tratamiento en función de los resultados, es más probable que los pacientes reciban atención de alta calidad y los pagadores solo pagan por los servicios que logran resultados.

 Como ejemplo de este enfoque he escogido los Trastornos de personalidad

 https://www.ichom.org/portfolio/personality-disorders/

 El panel de indicadores de resultados tiene el siguiente esquema:

1. Defined by Emotional Distress/Emotional Pain
2. Defined by Affective Lability/Emotional Dysregulation
3. Defined by Self-harm/Self-injury
4. Defined by Overt Aggression
5. Defined by Global/Daily Functioning/Disability
6. Tracked via the Level of Personality Functioning Scale - Brief Form 2.0
7. Tracked via the Recovering Quality of Life - 10-Item Version
8. Tracked via the Difficulties in Emotion Regulation Scale - 16-Item Version
9. Tracked via the Columbia Suicide Severity Rating Scale - Screener/Recent - Self-Report
10. Tracked via the Modified Overt Aggression Scale
11. Tracked via the WHO Disability Assessment Schedule 2.0 - 12-Item Version
12. Tracked via the KIDSCREEN-10 Index in Adolescent Specialist Services
13. Tracked via the PROMIS Short Form v2.0 - Social Isolation 4a

Esta serie de instrumentos esta a disposición de los profesionales que se registran en la web, (el registro básico es gratuito).

 Pablo Oliveres

Murcia.

Artículo comentado.- 

 Cómo determinar la Muerte Cerebral o Muerte por criterios neurológicos

Greer DM, Shemie SD, Lewis A, Torrance S, Varelas P, Goldenberg FD, et al. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA 2020. doi: 10.1001/jama.2020.11586.

El progreso en los métodos de soporte vital, como los respiradores, hizo ya hace décadas obsoleta la definición de muerte a partir de la ausencia de un latido cardiaco que el moderno aparataje era capaz de mantener indefinidamente. Surgió así la necesidad de redefinir la muerte del individuo a partir de la muerte o no viabilidad del cerebro. En el camino ha habido muchas dificultades, no solo técnicas o conceptuales, sino también relacionadas con principios legales o religiosos. Por eso hay que reconocer el mérito de este artículo, que pretende determinar la muerte cerebral o muerte por criterios neurológicos y que al decir de alguno de sus autores va más allá de la publicación convencional para convertirse en un auténtico tratado sobre la materia. Tras su publicación en la versión online de JAMA a primeros de agosto el artículo estuvo accesible unas semanas en la propia web de la revista, desde la que ahora solo se accede al abstract. Para quien no tenga una suscripción, puede accederse a través de la plataforma Research Gate y si hay paciencia, JAMA suele abrir muchos de sus contenidos a los seis meses de su publicación.

Inscrito en la iniciativa World Death Project, el trabajo cuenta con el apoyo de unas 30 organizaciones internacionales de prestigio y de las federaciones mundiales de Cuidados Intensivos Pediátricos, Cuidados Críticos Pediátricos, Neurología, Neurocirugía y Enfermería de Cuidados Críticos. Ha revisado la bibliografía y ha desarrollado unos criterios consensuados por profesionales literalmente de todo el mundo, incluida España, contempla recomendaciones sobre procedimientos clínicos y técnicos para concluir que se ha producido la muerte cerebral, en diferentes circunstancias clínica, realiza consideraciones en torno a los aspectos religiosos y legales implicados y se acompaña de hasta 17 apéndices que hacen que la observación de que se ha escrito más un tratado que un artículo no resulte en absoluto descaminada.

En una apretadísima síntesis, los factores a considerar de forma preliminar son una la temperatura central (debe ser normal, porque la hipotermia dificulta la valoración), el uso de sedantes, anestésicos o relajantes musculares (que, de nuevo, impediría una adecuada evaluación, que debería por tanto realizarse cuando haya pasado un tiempo suficiente desde su suspensión para su aclaramiento) y, finalmente, la presencia de anomalías en la tensión arterial, los niveles de glucosa o el equilibrio hidroelectrolítico, que deberían corregirse para poder determinar con fiabilidad la muerte cerebral.

La determinación debería hacerla un médico con formación en la valoración de la muerte cerebral. Se base en tres circunstancias: coma persistente, ausencia de reflejos del tronco cerebral e incapacidad para la respiración independiente. El coma se confirma cuando no hay respuesta verbal, motora, o de apertura de ojos tras la aplicación de un estímulo doloroso. La valoración de función del tronco cerebral requiere el estudio de múltiples reflejos (como reactividad pupilar a la luz o los reflejos tusígeno y nauseoso). SI se confirma el coma y la ausencia de reflejos, la prueba definitiva es el test de apnea o retirada de la respiración asistida. Se cumplen los criterios de muerte cerebral si tras 10 minutos sin soporte no se observan movimientos o la presión parcial de CO₂ aumenta 20 torr o más. En los pacientes en que no sea posible este test por tener una gran hipotensión o niveles muy bajos de oxígeno en sangre se recurrirá a estudios complementarios como Doppler transcraneal o angiografía cerebral. En los niños se requieren dos evaluaciones.

Tras la declaración de muerte cerebral pueden emplearse técnicas de soporte vital para mantener la viabilidad de órganos si el paciente puede ser donante o si es una embarazada y se ha decidido continuar la gestación.

Una parte relevante de este ingente trabajo, que va más allá de lo técnico y clínico, guarda relación con los aspectos religiosos y legales que rodean a la muerte cerebral. La parte más valorativa que puede imponerse a los hechos que, aunque emanan de un consenso, tienen el apoyo de una (hay que reconocer que no muy extensa) bibliografía y de la amplia experiencia de unos autores que representan, en varias dimensiones, la práctica internacional al respecto. Los autores han repasado la posición de distintas confesiones en torno a la cuestión, y ninguna de ellas parece posicionarse de forma explícita y tajante contra el concepto de muerte por criterios neurológicos. Pese a ello, entienden que puede darse la circunstancia de que familiares de pacientes en esta situación argumenten principios religiosos para oponerse a una declaración de muerte, por lo que recomiendan algunas actuaciones encaminadas a reconducir esta oposición entre las que figura la suspensión del soporte vital si una persona que cumpla criterios de muerte cerebral ocupa una cama de la que podría beneficiarse otro paciente con una situación clínica con posibilidades de recuperación o supervivencia. En su breve discusión, por cierto, los autores reconocen que una potencial limitación de su trabajo es la no inclusión de familiares y allegados de pacientes, cuya participación probablemente habría reforzado al documento. También asumen que han mostrado sensibilidad hacia aspectos religiosos y sociales (su estudio de la posición de las diversas confesiones da muestra de ello) pero no han incluido a representantes de las mismas. Podríamos decir, por tanto, que vienen a plantear que el consenso técnico y profesional se habría beneficiado de un respaldo social y religioso.

En el ámbito legal, las recomendaciones abordan cuestiones que pueden parecer evidente, pero que no por ello desmerecen una alusión explícita. Así, no debería participar en la evaluación ningún profesional que pueda estar relacionado con el trasplante de órganos si el paciente es un donante potencial. También plantea un gradual reconocimiento del concepto de muerte por criterios neurológicos por parte de los diversos ordenamientos jurídicos (en los EEUU, por ejemplo, la posición de estados vecinos difiere al respecto).

Finalmente, el documento reconoce que ha establecido unos criterios mínimos de muerte cerebral que en determinadas circunstancias o legislaciones podrían hacerse más estrictos o requerir más pruebas complementarias que ratifiquen la imposibilidad de supervivencia. Sea como fuere, no deja de representar un esfuerzo encomiable orientado a clarificar y a introducir criterios sólidos en un campo que puede resultar espinoso.

 Juan Medrano

Bilbao

 Vídeo recomendado.-

LA ATENCIÓN AL PACIENTE POLICRONICO

Cuidados adecuados a las necesidades de salud de cada paciente…. Este sería el ideal de cualquier Sistema Sanitario, pero la verdad es que hay muchas pruebas de que derrochamos mucho dinero en actividades sin valor.  Jordi Varela, gestor acreditado de Hospital y otros dispositivos asistenciales, ofrece en su canal de youtube una serie de reflexiones que van del Right Care a experiencias con grupos de pacientes determinados. En esta ocasión hemos escogido una breve entrevista con el responsable de la atención a la policronicidad del Hospital de Vic.

La entrevista corresponde al blog que lidera el Prof. Jordi Varela (Avances en Gestión).