BOLETIN IATROS, SEPTIEMBRE 2016.
CIRCULO DE CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.- Folia Humanística, Boletin Bioética del CBC
Comentario de libros.- Nisbett RE. Mindware. Herramientas para pensar
mejor. Luri G., “El cielo prometido. Una
mujer al servicio de Stalin”.
Webs de interés.- Guía
de Planificación Anticipada de las decisiones en Salud Mental, Resolución sobre
Salud Mental y Derechos Humanos (ONU), Consideraciones éticas y jurídicas sobre
el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y
sanitario (Comité Bioética España)
Artículo comentado.-
Diego Gracia: problemas con la
deliberación.
Video recomendado.- Técnicas docentes.
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Noticias.-
Ya podéis descargaros los tres primeros números de la revista de Humanidades Médicas“Folia Humanística”. Se trata de una de las pocas revistas en Open Acces en la que los autores no tienen que pagar para ver publicados sus artículos. Os animamos a disfrutarla y acaso a presentar vuestros trabajos en cualquiera de las tres secciones que la componen, “tema del dia”, “pensamiento actual” y “Arte y sociedad”.
http://revista.fundacionletamendi.com/main
El comité de Bioética de Catalunya es
uno de los más activos en su materia del Sur del Mediterráneo. Son numerosas
sus publicaciones que pueden consultarse
on line en abierto. También resulta de gran interés su Boletín con artículos y
noticias. Para acceder al último numero clicar aquí. Y para acceder al índice de números
publicados aquí.
Comentario de libros.-
Nisbett RE. Mindware. Herramientas para pensar
mejor. Ed Debate. Barna 2016.
Me llamó la atención
de este libro, y quizás fue el motivo de comprarlo, su título, Mindware, un
título que por alegoría traduzco como "software mental". Estaría muy
bien que pudiéramos auto-programar nuestra mente para que pensara mejor y tomara
mejores decisiones. En realidad venimos haciéndolo desde pequeños, aunque los
algoritmos que usamos nos sean casi siempre opacos o…. ¡incluso los encriptemos
para no entenderlos!... y así poder tomar decisiones irracionales cuando nos
interesa....El libro es extenso y retórico… pongamos que le sobra la mitad de páginas. Por otro lado está escrito a la manera de los best sellers americanos, tratando de amenizar los conceptos con anécdotas o noticias impactantes, sobre todo al inicio de cada capítulo. Una técnica que activa la atención pero de consabida cansa y llega a molestar. También en el lado negativo añadiré que para los conceptos mas complicados le falta precisión y mejores ejemplos. No por ello su lectura está exenta de interés. Un lector paciente le encontrará utilidad. En lo que sigue trataré de condensar lo mas interesante.
El autor nos invita a una reflexión previa: las razones por las que creemos que hacemos (y pensamos) las cosas suelen ser mentira... Justificar nuestras decisiones es parte de esta mentira, o mejor dicho, es el mecanismo por el que construimos una mentira o semi-verdad a nuestra entera conveniencia. Algunas veces ni tan siquiera hay voluntad de mentirnos, sino meramente explicar por qué hicimos algo que sabíamos era arriesgado… En la medida que nos justificamos nos mentimos, o desfiguramos la realidad a nuestra conveniencia. Tratamos por encima de todo de ser coherentes, de manera que pocas veces admitimos como causa de nuestras apetencias que nos haya influido un anuncio, o a la inversa, que nuestras desavenencias se deban a un detalle como puede ser el olor corporal…
Nisbett RE |
Del primer
apartado hago un resumen de lo que me ha parecido mas interesante:
*Hay que aprender
a trabajar con el inconsciente. Eso significa que si nos hacemos preguntas y
tenemos tiempo para responderlas, nuestro inconsciente trabajará por nosotros y
puede que nos haga interesantes regalos.
*Influencia del
grupo: estamos permanentemente influidos por lo que los demás hacen, y esta
influencia puede ser mas fuerte que la misma percepción de ganancia, o mas
fuerte que una teoría plausible que tengamos sobre un aspecto de la realidad.
Aplicamos aquella máxima de “mejor equivocarnos en grupo que acertar
individualmente”.
*Debemos aprender
a educar nuestra percepción: identificar aquellos estímulos capaces de distorsionar
nuestro juicio sobre cosas o personas, conocer nuestros prejuicios y saberlos
contrarrestar.
En el segundo
apartado, estadística aplicada:
*Tener una visión
“en tabla de 4” de las alternativas. Por ejemplo…. Los inhaladores con corticoides ¿favorecen la
aparición de pulmonías en pacientes que los utilizan? No basta saber el porcentaje
de pacientes con o sin corticoides que padecen pulmonía, sino este mismo
porcentaje en sujetos que no toma corticoides…
*Realizar
análisis de coste-oportunidad que incluyan el concepto de “coste hundido” y
“coste del cálculo”. ¿Me levanto del cine si la película es muy mala y me voy a
pasear? El coste de mi entrada es un coste hundido, “ya no debiera contar” para
el cálculo de coste- oportunidad, que en efecto es favorable a marcharme. Ahora
bien, si para llegar a esta conclusión me paso media hora de cábala, que es
justo lo que tarda la película en acabar, mejor la disfruto en la medida en que
se deje…. de lo contrario incurrimos en
un coste del cálculo.
*Aversión a la
pérdida, sesgo de statuo quo y paternalismo libertario. Le tenemos pánico a
perder, por eso la gente no vende sus acciones hasta que la Bolsa se ha hundido completamente, con la esperanza de
que remontará. Tiene miedo a perder, y con esta pérdida, a que se modifique su
statu quo… Queremos como mínimo estar así de bien, y si cabe, mejor…. Por ello
somos perezosos incluso para tomar decisiones que expertos nos indican como
beneficiosas, pero que implican cierto riesgo y, sobre todo, renunciar a algo
que tenemos. Por ellos los gobiernos tienden al paternalismo libertario: “en
caso de que usted no desee ser donante de órganos marque la casilla con una
cruz”. Este tipo de estrategias dan por supuesto un statu quo que no deseamos
modificar. El resultado es completamente diferente a la opción de “marque con
una cruz si desea se donante”.
También el autor
nos propone una relectura de la estadística un tanto elemental. El mensaje mas
importante que se esfuerza en argumentar es: “desconfía de los trabajos que
basan sus conclusiones en regresiones logísticas: hay que realizar diseños
experimentales”. Y traslada esta regla a la vida cotidiana: resulta posible
realizar experimentos “antes/después” con nosotros mismos, o en nuestro
trabajo. Por ejemplo resulta posible hacer algunos cambios en la manera de
presentar unos productos ene l escaparate, y ver el efecto sobre las ventas…
recomiendo al lector avezado el libro de MA Martínez-González y colaboradores:
“Bioestadística amigable”.
El tercer
apartado es quizás el que me ha interesado más, por ser donde nuestro autor
toma ciertos riesgos. Postula Nisbett que en Occidente hemos apostado por una
manera de razonar lógica, en tanto que Oriente se basa en un pensamiento dialéctico que no
persigue solucionar contradicciones, sino sencillamente revelarlas y
entenderlas en su contexto. Frente a una comprensión hegelinana de la
dialéctica, (dos términos polares se resuelven en una síntesis), Nisbett hace
suyos los siguientes principios:
*Relaciones y
contexto: hay que analizar los problemas como parte de un sistema que tiene sus
propias reglas y equilibrios.
*Antiformalismo:
hay que evitar las rigideces cuando aplicamos modelos.
*Contradicción:
mas que rechazar una idea en favor de su opuesta, hay que entender las ideas
polares como perspectivas que nos ayudan a una mejor comprensión del problema.
*Cambio: los
problemas nunca son estáticos, y ganamos perspectiva si intuimos la dirección del
cambio.
*Incertidumbre:
sin embargo siempre deberíamos dejar espacio para la sorpresa…
En las páginas
298-99 nos ofrece un ejemplo de cómo aplicar estas ideas a conflictos
cotidianos. Compara estadounidenses con japoneses comentando un relato en el
que una mujer compra una lápida para su padre recientemente fallecido, y desea
que los otros hermanos colaboren a pagarla. Los occidentales visualizan un
conflicto de intereses en tanto los japoneses la distorsión sobre el conjunto
familiar y las relaciones previas entre ellos y el finado.
En fin, todas
estas reglas para una mejor decisión le llevan a preguntarse cómo debería ver
el mundo un científico. Las personas
echamos mano de la primera explicación que nos pasa por la cabeza,
porque no toleramos vivir situaciones que se escapen de nuestro control… Pero
claro, estas “primeras intuiciones” casi siempre son erróneas o bastante
alejadas de la realidad. Es mejor tenerlas a no tenerlas, pero aún es mejor
refinarlas, cambiarlas, evolucionarlas o sustituirlas….
Este sería el
caso de las muchas teorías que alumbró Freud, algunas demostradas
posteriormente como ciertas, las mas como meras intuiciones. Aunque no es una
parte esencial de la obra me ha llamado la atención las intuiciones feudianas
que Nisbett acepta como científicametne demostradas: la "pre-percepción” por parte del
inconsciente de muchos detalles de la realidad, (este aspecto ya había sido
apuntado por algunos filósofos anteriores a Freud); el hecho de que algunas de
estas percepciones, aún no pasando al plano de la consciencia, nos influyen
fuertemente sobre la conducta; la transferencia que realizamos de sentimientos
ligados a personas importantes en nuestra infancia, hacia otras personas que
conocemos enla vida adulta; y la manera como sublimamos impulsos sexuales o de
otro tipo hacia actividades constructivas, (la famosa “sublimación”). A esta
lista yo añadiría también los mecanismos de defensa del “yo”. Admitidos en el
DSMIV. Grandes aportaciones, sin duda, que contrarrestan en parte los grandes
desaciertos que tantos quebraderos de cabeza han causado el psicoanálisis a
personas de carne y hueso, como las fantasías de abusos en la infancia…
Esta crítica a
las hipótesis intuitivas que se lanzan sin suficiente respaldo empírico Nisbett
la hace extensiva a los economistas “de la elección racional”. En este punto la
advertencia de Nisbett parece interesante, porque en ocasiones teorías del
comportamiento que “suenan plausibles” son, en palabras de Nisbett, “baratas y perezosas”. ¿No nos ocurrirá algo
similar a todas las personas, cuando tratamos de explicarnos las conductas de
nuestros semejantes? De manera espontánea realizamos interpretaciones que se
guían por creencias anteriores. Ello nos conduce a percibir relaciones cuando
dichas relaciones forman parte de nuestro sistema de creencias, pero a pasar
inadvertidas otras relaciones muy obvias simplemente porque chocan contra
creencias previas. Aplicar esta máxima al psicoanálisis nos acercaría a la
piscopatología de su fundador….
Para evitar esta
pereza del pensar en las últimas páginas del libro nos sintetiza su método en
tres pasos (pág 345): 1)atender a los grandes números, atender a aquellas
evidencias que se sostienen en un número suficiente de experimentos; b) tener
presente el contexto social, las influencias del grupo; c) Y desde mi punto de
vista el consejo mas interesante: tomar el hábito de comparar lo que antes
hubiéramos deducido de una determinada situación y lo que ahora somos capaces
de deducir. Sacar lecciones de esta comparación.
Si aplicáramos
esta última máxima a la práctica clínica deberíamos formularnos preguntas de
este tipo: “he aquí que esta paciente de 92 años ha presentado una clínica de
confusión ligada a una infección de orina… ¿qué habría pensado yo de haberme
encontrado frente a los inicios de esta clínica? ¿Habría pensado en esta
posibilidad o simplemente habría pensado que era un cuadro de trastorno
cognitivo? Por consiguiente debo programar mi conducta de manera que frente a
este tipo de síntomas proceder a analizar la orina….
El método de
Nisbett por consiguiente será útil solo si de esta comparación “antes/después”
somos capaces de visualizar reglas o heurísticos que apliquemos en un futuro.
Por ejemplo si somos capaces de aplicar conceptos como el de coste hundido, o análisis del
coste-oportunidad, solo entonces se produce un verdadero avance en nuestra
manera de razonar.
Francesc Borrell
Sant Pere de
Ribes
Luri G., “El cielo prometido. Una mujer al
servicio de Stalin”. Ariel, Barna 2016.
En la
presentación de esta obra, realizada en la Librería “La Central” (24 de Mayo 2016), Luri definió
este libro como “la obra de mi vida”. Diez años ha tardado en escribirlo, y
posiblemente bastantes mas en documentarse adecuadamente. A través de la vida
de Caridad Mercader el autor nos introduce en los años mas convulsos del siglo
XX. El libro no puede calificarse como novela, porque la narración se sujeta al
rigor de la Historia, pero no ahorra comentarios personales así como detalles
de las pesquisas del autor en pos de la verdad histórica.
Una lectura
superficial nos haría creer que la intención del autor es adentrarse en la
fascinante historia de la familia Mercader, una familia conocida sobre todo por
su relación con el asesinato de Trotski , perpetrado por parte de Ramón
Mercader, hijo mayor de Caridad. Siguiendo este hilo argumental podríamos
pensar que el autor ha desplazado la atención de Ramón Mercader a su madre Caridad como una argucia
literaria, o un intento para diferenciarse de las muchas otras obras que
analizan este episodio particularmente molesto para la intelligentsia filocomunista.
Pero tengo para mí que Luri cayó rendido a los pies de una dama con muchos mas
recovecos de los que pudiera sospechar inicialmente, y si su interés inicial radicó en Ramón Mercader, el
descubrimiento de que Caridad era en realidad la impulsora y responsable
intelectual de las andanzas de su hijo Ramón le atrajo de manera irremisible.
¿Quién era aquella mujer tan decidida, impulsiva, valiente y temeraria, capaz
de arrastrar a toda su familia hacia posiciones políticas tan extremas? Y sobre
todo, ¿cómo evolucionó esta fe comunista? Porque en “el cielo prometido” no se
narra simplemente la historia de una familia tremendamente comprometida
políticamente, sino que a través de esta historia columbramos el alcance del
fin de las utopías, el despertar a una realidad incómoda que pone en jaque
todos los presupuestos por los que los protagonistas arriesgaron sus vidas,
haciendas y relaciones familiares.
G.Luri |
A las órdenes de
Stalin participa en diversas misiones de espionaje y en la defensa de Moscú (II
Guerra Mundial), pero su vida en la Unión Soviética se le hace insoportable,
por lo que se afinca en París, donde acabará falleciendo.
Caridad Mercader |
Personalmente
creo que hay algo de “ajuste de cuentas” en el libro de Luri. El fracaso de una
utopía tan sólida como fue el marxismo-leninismo aún no ha sido analizado con
toda la profundidad que se merece. No puede extrañarnos que muchos jóvenes
regresen al pensamiento primigenio de K.Marx creyendo que sus ideas fueron
sencillamente mal aplicadas o mal comprendidas. ¿Hasta qué punto el libro de
G.Luri aporta elementos para hacernos sospechar que hay algo estructural y
maligno en esta utopía, y quizás en la mayoría de las utopías
“religioso-políticas”? ¿O quizás la maldad humana tiene mas posibilidades de
expresarse en determinados contextos políticos, de manera independiente a las
utopías? ¿Fue el comunismo una religión tóxica disfrazada de seudo.-ciencia?
Ramón Mercader |
La segunda
reflexión es de Yves Monino (pág 456) que se refiere a Caridad como “anarquista
de temperamento y comunista de corazón”. Y añade: “pero me queda opaco el
misterio de su fe (comunista) en un punto clave: todos los españoles adultos,
Caridad la primera, que vivieron en el paraíso soviético, sabían por vivencia
propia que estaban en el infierno de Dante, y soñaban con escapar de él en
cuanto pudieran, “tú que entras aquí pierde toda esperanza”, pero a pesar de
ello muchos guardaron intacta la esperanza. Parece que la experiencia no sirve
de nada frente a la creencia. Y concluyo como uno de mis profesores, el
antropólogo Jean Puillon, que decía “solo creo en la creencia”. (pag 436).
Nota.- para una
lectura suscinta de la vida de Caridad Mercader ver:
Pablo Oliveres
Murcia
Webs de interés.-
Guía de Planificación Anticipada de las decisiones en Salud Mental
Recientemente galardonada con el Premio Miradas 2016 de Fundación
Manantial, esta guía es un proyecto alumbrado por la Escuela Andaluza de Salud Pública y
vinculado al Plan Integral de Salud Mental de Andalucía. Su objetivo es
garantizar el derecho a la toma de decisiones de forma autónoma y con libertad
de las personas con problemas de salud mental cuando se encuentran en
situaciones de especial vulnerabilidad.
Resolución sobre Salud Mental y Derechos Humanos
Emitida por el Consejo de Derechos Humanos de la Asamblea General de
Naciones Unidas, la resolución “reafirma la obligación de los
Estados de promover y proteger todos los derechos humanos y las libertades
fundamentales y de asegurarse de que las políticas y los servicios relacionados
con la salud mental cumplan las normas internacionales de derechos humanos”.
Asimismo, “reconoce la necesidad de que los Estados adopten medidas activas para integrar plenamente una perspectiva de derechos humanos en los servicios de salud mental y sociales, en particular con miras a eliminar todas las formas de violencia y discriminación en ese contexto, y para promover el derecho de toda persona a la plena inclusión y participación efectiva en la sociedad”. Por otra parte, “solicita al Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos que prepare un informe sobre la integración de una perspectiva de derechos humanos en la salud mental y sobre la realización de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas con trastornos mentales o discapacidades psicosociales, incluidas las personas que utilizan los servicios de salud mental y sociales”. Este informe debería presentarse al Consejo de Derechos Humanos en su 34º período de sesiones y en el mismo deberían señalarse “los problemas existentes y las buenas prácticas que vayan apareciendo”, formulándose recomendaciones a ese respecto y, por otra parte, las “formas de fortalecer la asistencia técnica y el fomento de la capacidad, teniendo en cuenta las actividades y experiencias existentes en esta esfera”.
Asimismo, “reconoce la necesidad de que los Estados adopten medidas activas para integrar plenamente una perspectiva de derechos humanos en los servicios de salud mental y sociales, en particular con miras a eliminar todas las formas de violencia y discriminación en ese contexto, y para promover el derecho de toda persona a la plena inclusión y participación efectiva en la sociedad”. Por otra parte, “solicita al Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos que prepare un informe sobre la integración de una perspectiva de derechos humanos en la salud mental y sobre la realización de los derechos humanos y las libertades fundamentales de las personas con trastornos mentales o discapacidades psicosociales, incluidas las personas que utilizan los servicios de salud mental y sociales”. Este informe debería presentarse al Consejo de Derechos Humanos en su 34º período de sesiones y en el mismo deberían señalarse “los problemas existentes y las buenas prácticas que vayan apareciendo”, formulándose recomendaciones a ese respecto y, por otra parte, las “formas de fortalecer la asistencia técnica y el fomento de la capacidad, teniendo en cuenta las actividades y experiencias existentes en esta esfera”.
Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y
farmacológicas en los ámbitos social y sanitario
Elaborado por el Comité de
Bioética de España, este informe propone
la aplicación de estas medidas solo en el caso de que sean imprescindibles, y
que antes de llegar a indicarlas se deben buscar otras alternativas. Asimismo,
plantea que las contenciones físicas o farmacológicas deben contar con
consentimiento informado escrito.
Juan Medrano
Bilbao
Artículo comentado.-
Gracia, D., “Problemas con la deliberación”, en
Revista Folia Humaníst 2016; 3:1-16.
Este artículo os
lo podéis descargar en: http://revista.fundacionletamendi.com/main
En este trabajo
Diego Gracia analiza algunas dificultades en el proceso deliberativo. El lector
probablemente conocerá que Diego Gracia propone un método deliberativo
consistente en delimitar con precisión el objeto de la deliberación, (por
ejemplo si debemos aceptar la negativa de un paciente a una intervención
quirúrgica muy conveniente para su salud), los valores que se enfrentan (y nos
incomodan), por ejemplo nuestro impulso como profesionales de garantizar la
mejor atención a dicho paciente, frente al respeto a su autonomía, que nos
mueve a aceptar su rechazo; y finalmente el análisis de los diferentes cursos
de acción, cuyo fin es intentar que los valores que se contraponen sean
respetados hasta donde se pueda, y en todo caso prevalezca el valor que
consideremos mas apropiado.
Este esquema
parece sencillo pero no lo es. Delimitar los hechos es a veces fácil, pero la
mas de las veces resulta una tarea tediosa y que requiere habilidades que no
están al alcance de todo el mundo. Pensemos en las interpretaciones variopintas
que dan los historiadores sobre hechos bien acreditados y con abundantes
testimonios presenciales o documentos escritos. Delimitar los hechos es una cuestión de
percepción, sí, pero también de interpretación. Los clínicos dejamos de lado un
montón de datos que consideramos de escaso valor o simplemente que “enmarañan”
la narración del paciente. Así ocurre cuando un paciente se queja de dolores
artrósicos superpuestos a un dolor claramente anginoso. El buen clínico tiene
que saber separarlos, lo que sin duda tiene un importante riesgo inflacionario
o deflacionario.
Sin embargo, como
apunta Diego, los sesgos y errores en nuestras decisiones se deben “mas que al mal manejo de los llamados hechos,
a defectos en nuestros juicios de valor”. Y añade: “Los errores del ojo clínico no se deben sólo ni principalmente a la
escasez de datos objetivos o de hechos, sino a un erróneo proceso de valoración
que lleva al individuo a pensar que para él huelgan los protocolos”. En
esta línea –y de la mano de Kahneman- analiza
diferentes sesgos y como repercute en la deliberación. En todos estos sesgos,
(predicción afectiva, sesgo de impacto, sesgo de proyección, paradoja de
discapacidad, entre otros), nos dejamos llevar por la recompensa emocional que
nos proporciona confirmar nuestras intuiciones.
Como decíamos mas
arriba hay tres momentos en la deliberación, y el tercero es precisamente
analizar “las circunstancias del acto y las consecuencias previsibles de la
decisión”. Pero aquí “ topamos de
nuevo con la incertidumbre. Porque las circunstancias nunca pueden agotarse,
son inagotables, y las consecuencias resultan en muy buena medida
imprevisibles. De ahí que también a este nivel sea necesaria la deliberación,
en primer lugar para reducir la incertidumbre en el análisis de las
circunstancias y consecuencias a límites razonables, y en segundo para ver
cuáles son los cursos de acción posibles”.
En este momento
de la deliberación Diego apunta a un sesgo general y casi cultural consistente
en percibir los cursos de acción como dilemas, como “blanco o negro”, sin otros
matices. Y añade: “Mi tesis es que en la
práctica los dilemas son muy raros; mejor, que los dilemas son problemas mal
analizados y resueltos. Más que dilemas, hay problemas, es decir casos con
múltiples cursos de acción posibles que será preciso tener en cuenta a la hora
de tomar una decisión razonable o prudente”.
En resumen Diego
Gracia profundiza en este trabajo en los sesgos afectivos que de manera
subrepticia introducimos en el proceso deliberativo, recogiendo una amplia
literatura psicológica que analiza los sesgos de percepción y de argumentación. Un artículo muy necesario
para profundizar en su modelo de deliberación moral.
Francesc Borrell
Marc-Antoni
Broggi
Co-directores de
la Revista Folia Humanística
Vídeo recomendado.-
Técnicas docentes.- Os presentamos en este boletín algunas
consideraciones dirigidas a profesores relativas a cómo preparar su ofertas
docente. El video que les mostramos reflexiona sobre aspectos generales que
deben tenerse en cuenta a la hora de planificar la oferta docente. Para el
lector interesado recomendamos también este par de enlaces sobre cómo un
profesor tiene que vender su oferta docente y comunicarse
con sus alumnos.