CIRCULO DE LECTURA EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS, FUNDACION IATRÓS Comité Editorial: Enrique Baca, José Lázaro, Francesc Borrell. Editores de àrea:Juan Carlos Hernández Clemente. Mabel Marijuan Angulo. Director del blog: F. Borrell Carrió; Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETIN IATROS

ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.
BOLETIN IATROS, MARZO 2016.

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  I CONGRESO DE FILOSOFÍA DE LA SALUD PÚBLICA 
Comentario de libros.-  Sofismas y desatinos;  Ante todo no hagas daño.
Webs de interés.-   Discapacidad
Artículo comentado.-   Por una pedagogía basada en evidencias.
Video.- "Asieslavidix"
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Noticias.- 

I CONGRESO DE FILOSOFÍA DE LA SALUD PÚBLICA  5,6,7 Mayo. Departament de Filosofía, Universitadt Autònoma de Barcelona.
Ponencia inaugural: Stephen John (University of Cambridge).  Ponencia de clausura: Norman Daniels (Harvard School of Public Health)
Con la participación de: David Teira (UNED), Atocha Aliseda (UNAM), Hans Neth (University of Konstanz). Luis Montiel (Universidad Complutense de Madrid), Jorge Molero (UAB), Jordi Riba (UAB) Paul Thagard (University of Waterloo) Bettina Schöne-Seifert (Westfälische Wilhelms‐Universität Munster);  Andreu Segura (UPF), Francesc Borrell (UB), José Lázaro (UAM). Txetxu Ausín (CSIC), Miguel Ángel Royo (Instituto de Salud Carlos III), Begoña Román (UB). Sridhar Venkatapuram (King’s College London); Joan Benach (UPF), Miquel Porta (UAB), Ildefonso Hernández (Universidad Miguel Hernández).
Convocatoria de Pósters
Por favor proporciona la siguiente información en el documento de resumen:
• Título
• Palabras clave
• Resumen (máximo 250 palabras)
Los pósters deben ser DIN A1
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Inscripciones:
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Comentario de libros.-

Sofismas y desatinos en medicina, 27 años después....

En 1989 Skrabaneck & McCormick  (S&C)  publican esta obra(1) que pasa a popularizarse rápidamente como icono del pensamiento crítico en epidemiologia.  La traducción española de 1992 viene prologada por  García Gutiérrez, quien desearía que el libro pusiera las cosas algo mas difíciles “a los seudohipocráticos, hipocríticos e hipócritas”.  En el prólogo a la versión inglesa los autores nos informan que el libro es fruto de sus años de docencia, y la secuela de amistosas  deliberaciones.  Veamos si somos capaces de realizar una breve descripción de la obra, que por cierto el lector encontrará en abierto con solo poner en el buscador el título.  Limitaremos el comentario a las 4 temáticas siguientes:
1-     El papel del placebo y los ensayos clínicos.
Hemos tenido que esperar 25 años para ver una discusión asaz profunda del efecto placebo (2). Posiblemente con esta obra se abrió un nuevo horizonte al considerar  el placebo “dentro” del medicamento, como una parte mas del efecto terapéutico de un fármaco al que atribuimos bondades curativas. Bajo este prisma  Skrabaneck & McCormick  (S&C) proponen cuantificar el efecto placebo, (no todos los placebos son de igual potencia), y delimitan dos papeles del placebo: el placebo como fármaco y el placebo como imitador de otro fármaco (en un ensayo clínico a doble ciego). En referencia a este segundo papel del placebo tienen la intuición avant la lettre  de afirmar que en bastantes  ensayos a doble ciego paciente y médico acaban por saber si están dando el fármaco activo o el placebo, intuición que ha sido confirmada de manera reiterada (2). Adivinan también estos autores  el efecto placebo que tiene de por sí una buena relación médico-paciente, y cómo un placebo puede ser “nocebo”, es decir, como por su color, presentación o por cómo ha sido introducido al paciente puede contrarestar el efecto positivo de un fármaco.  Acaban los autores este capítulo afirmando que la clase médica está poco interesada en el efecto placebo porque es algo así como desvelar uno de los secretos mas bien guardados del arte médico, en definitiva, una fuente de poder…  Los 73000 artículos que cualquiera puede consultar en PubMed –en casi expansión exponencial desde 1989-  parecen desmentir este aserto.

2-     El papel de la prevención
Uno de los aspectos mas polémicos del libro es que desaconseja el screening  oportunista de factores de riesgo cardiovasculares, las campañas poblacionales para cambiar hábitos alimentarios y el tratamiento antihipertensivo por debajo de valores de 160/100. También postula la inocuidad de un sobrepeso de hasta 10 Kgs, y la inutilidad de modificar los niveles de colesterol en prevención primaria. Resulta ilustrativo que citen la experiencia de North Karelia (Finlandia) como fracaso de una intervención preventiva, cogiendo a tal fin los resultados de 5 años (1972-1977) que no logran demostrar diferencia en el declive de mortalidad entre Karelia y resto de Finlandia. Un análisis publicado en 2002 da una ventaja del 10% a la región de Karelia frente al resto de finlandeses en sus tasas de mortalidad (3), lo que sin duda es  muy significativo. Con mirada retrospectiva… ¿qué ocurrió en la percepción de S&C de las actividades preventivas? ¿En qué se equivocaron?   Resulta bastante obvio que una tarea preventiva cardiovascular, orientada por tablas de riesgo y una ponderación individualizada de los riesgos y beneficios de una intervención sobre hábitos y niveles de colesterol, han dado frutos notables y reconocibles sobre la morbimortalidad….  
Cuando esto autores escribieron el libro estábamos en un auge del preventivismo mal entendido. Wilson había escrito 20 años antes algunos requerimientos teóricos para validar una acción preventiva, requerimientos que en bastantes casos no se tenían suficientemente en cuenta. Hemos de entender en este contexto la denuncia de S&C como un intento de contrarestar lo que ellos mismos etiquetan de “cruzada” preventivista y “parodias de prevención”. En algún sentido son verdaderos precursores de la ahora llamada prevención cuaternaria.   Sin embargo debemos  decir que sus afirmaciones han resultado  desacertadas, sobre todo al no intuir los refinamientos que se introducirían a la hora de realizar prevención primaria sobre población a riesgo (4,5). Algunos autores parecen seguir de manera acrítica el estilo  de S&C (6, y véase una crítica detallada en 7) . Se cumple el aserto de que “el estilo es el mensaje”.

3-     El etiquetado diagnóstico
No hay inocuidad en la emisión de un diagnóstico: producimos cambios en la imagen que tiene de sí mismo el paciente, transformamos su relación con el entorno laboral y sociofamiliar,  incrementamos niveles de alarma y percepción de vulnerabilidad….  Etiquetar conlleva una responsabilidad, y podemos incurrir en un riesgo tipo 1 (falso positivo)  o tipo 2 (falso negativo). S&C postulan que a los médicos nos da pánico el error tipo 2, es decir, que se nos pase por alto una enfermedad existente. Sin embargo los falsos diagnóstico hipocondrizan y medicalizan a la población, (recordemos la obra de Jules Romains El Dr. Knock o el triunfo de la medicina(1923)).
Imagen de "El Dr. Konck..."
No es tema baladí distinguir entre enfermedad y trastorno, y entre éste y “problema”… Pero S&C van mas allá para distinguir “no-enfermedades” que tienen rango de enfermedad.  La clasificación que reproducen de Hart D (Tabla 1) tiene algo de profecía, si atendemos a la actual polémica sobre las falsas enfermedades promocionadas a veces  por oscuros intereses económicos…  También aciertan al pronosticar que sobrepesos de hasta 10 Kgs no son forzosamente peligrosos, aunque la falta de referencia al IMC desdibuja su aseveración. Menos acertados se muestran al minusvalorar  la hipertensión moderada- leve, si la contrastamos con las evidencias que tenemos actualmente (8), y aún menos al afirmar que la psiquiatría “en cierto sentido es el método aceptado para controlar la desviación de lo normal” (pág 83), un cierto ninguneo a las enfermedades mentales muy al estilo de la anti-psiquiatría de la época.

4-     Las medicinas alternativas
La crítica a las medicinas alternativas mantiene, en cambio, toda su actualidad.  Desfilan por sus páginas la homeopatía, la acupuntura y electropuntura, osteopatía y quiropraxis, así como la cienciologia y otras prácticas. En defensa de la probidad intelectual citan estas palabras de  Garrett A.: “la población es terreno abonado para todo tipo de prácticas y creencias intolerables. Aunque no es agradable descubrir que la verdad ha de luchar para sobrevivir, esta noción es imprescindible para sostener a la civilización. Y en esta sociedad tan abierta  y susceptible al fraude como es la nuestra, la verdad necesita de toda la ayuda que le podamos proporcionar” (pág 142).
Karelia
CONCLUSIONES.- “Sofismas y desatinos” fue una obra singular, un auténtico aldabonazo al espíritu crítico y libre de los médicos. Afianzó una corriente de pensamiento  escéptico que en ocasiones derivó en los mismos dogmatismos que  denunciaba,  pero que en general supuso  el aprendizaje de actitudes reflexivas por posteriores generaciones de médicos. Mencionemos en su contra la miopía de juzgar desatinado lo que con otro enfoque  han sido importantes avances en prevención. Por ello actualizar su aportación seminal  -cultivar la actitud escéptica- significa para nosotros evitar en todo momento crear “escuela”, pues no hay peor contradicción que un escéptico que no sabe  dudar de sus propias afirmaciones, ni considerar su propia falibilidad.

TABLA 1.- CLASIFICACIÓN DE “NO ENFERMEDADES”  según Hart D.

Anatómicas: orejas en soplillo, separación omoplatos…
Clínicas: hipoglicemias, seudohipertensión…
Parámetros biológicos: elevación ácido úrico, marcadores tumorales…
Farmacológicos: efectos secundarios no reales atribuidos a fármacos.
Psiquiátricos: variaciones en el comportamiento.

REFERENCIAS.-
1.- Skrabaneck P.,  McCormick J. Sofismas y desatinos en medicina. Doyma, Barcelona, 1992.
2.-  Howick Jeremy. The Philosophy of Evidenced – Based Medicine. Wiley-Blackwell  BMJ Books . Oxford 2011.
3.- Puska P. Successful prevention of non-communicable diseases: 25 year experiences with North Karelia Project in Finland .  Public Health Medicine 2002; 4(1):5-7
4.- Mancia G et al, 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal:34;2159–2219 doi:10.1093/eurheartj/eht151.
5.- Banegas JR, Graciani A, De la Cruz‑Troca JJ, León‑Muñoz LM,Guallar‑Castillón P, Coca A, et al. Achievement of cardiometabolic goals in aware hypertensive patients in Spain: a nationwide population‑based study. Hypertension. 2012;60: 898‑905
6.- J Gervás, M. Pérez. Sano y  salvo. Los libros del lince. Barna 2013.
7.-Borrell F.   Comentario de libros: J Gervás, M. Pérez. Sano y  salvo.  Boletín Iatrós Mayo 2013.
8.- Baigent C, Keech A, Kearney PM,et al. Efficacy and safety of cholesterollowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:126778

Borrell-Carrió F, Martí-Nogués M., Ojeda I, Toll J.,  Martínez-Guerrero J., Monchez F.
EAP Gavarra ICS. Cornellà de Llobregat.

Henry Marsh “Ante todo, no hagas daño”. Salamandra. Barna 2016.

Henry Marsh (Oxford, 1.950), “Ante todo, no hagas daño” son las memorias de un neurocirujano británico Henry Marsh, con más de 30 años ejerciendo esta especialidad en el Atkinson Morley del St.George’s Hospital de Londres. Un neurocirujano ciertamente peculiar, ya que después de estudiar Ciencias Políticas, Filosofía y Económica en la Universidad de Oxford se enroló en su última singladura :  Medicina en el Royal Free Hospital de Londres.  Posiblemente con estos antecedentes académicos previos, especialmente los de filosofía, junto al hecho no menor de escribir su diario desde que tenía 13 años, le permitió esta detallada reconstrucción de su  trayectoria como neurocirujano, sus éxitos y también sus fracasos.
Empieza con una cita de René Leriche, la filosofía de la cirugía, 1951, “Todo cirujano lleva en su interior un pequeño cementerio al que acude a rezar de vez en cuando, un lugar lleno de amargura y pesar, en el que debe buscar explicación a sus fracasos”
El libro consta de 25 capítulos, con el nombre de las diferentes patologías, capitulo 1. Pineocitoma, capitulo 2 Aneurisma y así sucesivamente,  este orden le facilita ir desarrollando su autobiografía y sus pensamientos. Efectúa una descripción apasionada pero no sensacionalista de sus sentimientos, apasionada pero critica consigo mismo y con el sistema sanitario, especialmente el hospitalario. Reflexiones como neurocirujano y como paciente, obligado en el trascurso de su vida por necesidades de salud personal y familiar. Se muestra muy crítico, sin amarguras, por la falta de herramientas emocionales y por la dificultad para sobrellevar con el paso del tiempo los fracasos profesionales y acierta en compartir reflexiones que hacemos gran parte de médicos, como encontrar un cierto equilibrio entre el distanciamiento, la compasión, la esperanza y el realismo. Reitera su dificultad para explicar y tomar decisiones que supondrán una sentencia de muerte, asumiendo arrastrar durante toda su vida el recuerdo de los errores cometidos. Como él dice "Puedes tardar tres meses en aprender la mecánica de una operación de neurocirugía, pero se tardan al menos tres años en saber cuándo hay que operar y 30 en saber cuándo no hay que hacerlo. Más importante que el oficio en sí es la toma de decisiones. Ahora estoy más dispuesto a aceptar que dejar morir a alguien puede ser una mejor opción que operarlo, cuando existe una posibilidad muy pequeña de que esa persona pueda valerse por sí misma después de una intervención". Pone de relieve la poca preparación para enfrentarnos a la muerte pero a la vez destaca la madurez y dignidad de ciertas personas para enfrentarse al final de la vida.
Por otra parte, destaca que en un órgano tan material como el cerebro resida lo que llamamos alma, conciencia, sentimientos, etc., y así lo expresa cuando en el acto quirúrgico, bisturí y aspirador en mano, tiene la siguiente ocurrencia: "La idea de que mi aspirador avance a través del pensamiento en sí, de la emoción y la razón, de que los recuerdos, los sueños, las emociones y las reflexiones puedan formar parte de esa gelatina del cerebro, resulta demasiado extraña para comprenderlo.” "¿De dónde surge la conciencia? ¿Cómo se genera el pensamiento? ¿Es la materia, es la química o es la electricidad?".
Pasa revista a los errores cometidos y sus consecuencias, aceptando que  "los desastres se quedan más grabados que los éxitos.” "Con el tiempo van quedando atrás, pero los desastres te pasan siempre factura. Esto es algo con lo que los cirujanos tenemos que vivir, y que sin embargo nos cuesta reconocer ante nuestros propios colegas, y aún más ante el público". Posiblemente sea este un pensamiento que muchos profesionales de la medicina tienen en algún momento, pero pocos lo pondrán en negro sobre blanco.
 Se muestra muy crítico con la evolución seguida por la medicina pública en Inglaterra, condicionada por la política y la economía, la eficiencia o la rentabilidad, dejando de lado valores de características más cualitativas y humanas, como la relación con los pacientes, la confianza o la profesionalidad. Nos recuerda que los médicos no siempre estamos a la altura de la sensibilidad que requiere el sufrimiento humano, a fin de cuentas asumimos cierta cuota de poder, una cuota que nos lleva fácilmente a la prepotencia, e incluso a corromper valores hipocráticos. Postula, en fin, un cambio en la mentalidad de los residentes y estudiantes que actualmente se están formando, y urge a superar el paradigma de un hospital-fábrica por el de establecimientos para recuperar la salud. Explica, también su experiencia en Ucrania intentando ayudar en situaciones extremas por las condiciones políticas.
Concluye "el tiempo del secretismo y de la condescendencia quedó atrás" (…) "necesitamos un nuevo contrato. Los pacientes deben ser tratados de igual a igual. No hay que ocultarles nada, aunque nunca hay que negarles la esperanza. Y los pacientes han de crecer también: han de ser más realistas sobre los límites de la medicina. No pueden esperar intervenciones milagrosas".

El libro es interesante para lectores no profesionales de la medicina por los detalles y las situaciones que se describe, las reflexiones que aporta, y el talante de quien lo escribe…. Aunque resulta evidente el sesgo hospitalario propio de un especialista cirujano que cultiva una rama muy específica del saber. Puede ser también muy enriquecedor y motivador para estudiantes y profesionales de la medicina, que verán reflejadas vivencias propias y les animará a una práctica más reflexiva.

Vicente Morales Hidalgo
Vilafranca del Penedés. Pediatra.


Webs de interés.- 

El empleo en las personas con discapacidad


Documento del Instituto nacional de estadística que revela que en España un total de 1.335.100 personas de edades comprendidas entre los 16 y los 64 años y residentes en hogares familiares (4,4% de la población española en edad laboral) tenía certificado de discapacidad en 2014. De ellas, el 38,0% eran activos (0,6 puntos más que en 2013, pero todavía 39 puntos inferior a la de la población sin discapacidad). La tasa de paro para el colectivo fue del 32,2% (descenso de 2,8 puntos respecto al año anterior, pero todavía 7,8 puntos superior a la de la población sin discapacidad). La tasa de empleo de las personas con certificado de discapacidad fue del 25,7% (incremento de 1,4 puntos respecto a 2013).

Manifiesto en contra de la difusión de pseudoterapias sin aval científico
Elaborado por la Asociación para Proteger al Enfermo de Terapias Pseudocientíficas, el manifiesto reclama “que se ponga fin a la práctica, difusión y promoción de las pseudoterapias, con el objetivo de evitar sus nefastas consecuencias”.
Juan Medrano
Bilbao

Artículo comentado.- 

Por una pedagogía basada en evidencias.-  A propósito de …  Barragan N., Impacto de la formación en entrevista motivacional para médicos: diseño y evaluación de un programa de formación (Motiva). Tesis doctoral presentada en la UAB, 29 Enero 2015.- Accesible en:

 La tesis que analizamos forma parte de un enorme esfuerzo colaborativo alrededor del estudio DislipEM. La producción científica derivada de dicho estudio se concreta en 4 artículos publicados en medios internacionales, y ha propiciado la lectura de 3 tesis doctorales. El argumento general del Proyecto DislipEM es probar las bondades de la Entrevista Motivacional (EM) en la adherencia terapéutica y mejora de determinados parámetros biológicos de pacientes dislipémicos que han tenido -(o no lo han tenido)- un abordaje motivacional.
La tesis doctoral versa sobre un sistema de formación en Entrevista Motivacional (EM) denominado MOTIVA. Dentro del Proyecto global DislipEM resultaba capital asegurar que los participantes aplicaban una EM. Gracias a esta formación podemos asegurar que los pacientes del GE (grupo experimental) recibían el abordaje de tipo motivacional  que podemos denominar “ajustado al estándar internacional”,  necesario para homologar este tipo de estudios.
MOTIVA es un paquete formativo compuesto por diferentes instrumentos docentes: taller, videograbaciones, PBI, recordatorios off line, etc, hasta un total de 14 instrumentos. Este paquete formativo se aplica a un grupo experimental versus un grupo control, encontrándose una mejora sostenida en el tiempo (hasta 12-18 meses), en las habilidades relativas  a una mayor motivación del paciente para cambios conductuales. La mejora se prueba en el tercer y cuarto nivel de la pirámide de Muller mediante videograbaciones con pacientes estandarizados y pacientes reales. Esta doble valoración no se suele producir en la mayoría de estudios.
El estudio conlleva una enorme dificultad logística pues se ha realizado en 3 sedes geográficamente distantes. Para superar este obstáculo el equipo de investigación ha usado de manera extensiva e intensiva las TIC, creando una videoteca y entrenando a los pacientes estandarizados mediante Second Life.

Discusión
Se inicia con dos ideas importantes: uno mismo no siempre puede mejorar aunque lo intente… hay límites a la auto-observación  en lo relativo a comunicación. Y en segundo lugar se aplica poco el pensamiento experimental y científico a la docencia. Ello es así –añadimos- porque metodológicamente hay muchas variables de confusión. Está por nacer una Pedagogía Basada en Evidencias.

Participan en el estudio 26 profesionales en GE y 28 en el GC.  Se analizaron un total de 332 entrevistas mediante la escala EVEM. Los ítems que mejoran de manera mas pronunciada son (pág 148):
(de mayor a menor): facilita que el paciente se posicione, trabaja concordante con el posicionamiento, evocación,  acuerda objetivos, colaboración, plan de acción, favorece la autonomía del paciente, preguntas abiertas, empatía, 1compasión) y maneja la discordia. Hay 3 ítems que presentan una mejora significativa pero menos llamativa: valida al paciente, escucha reflexiva y realiza sumarios.

En el Grupo Control se observa una pequeña mejora de los ítems: valida paciente, facilita Posicionamiento  y colaboración. Aunque son mejoras de perfil significativas, las medias son pequeñas y mucho menores que en el GE.

Por otro lado se han identificado cuales son los instrumentos docentes que tanto alumnos como  docentes consideran de mayor impacto e interés, produciéndose una casi perfecta sintonía. Aparecen dichos instrumentos en el siguiente orden: Taller, PBI, feebback personalizado, pacientes estandarizados…. (pág 167) El PBI no deja de ser una metodóloga de feed back.  ¿Podemos imaginar tipos de feedbak mas intensivos y extensivos? Ello iría en una línea de simplificar el programa MOTIVA y aumentar su factibilidad.

El clima creado en los talleres sin duda influyó en el aprendizaje… Pero, ¿y en relación a los contenidos? No es tema menor los ejemplos escogidos, las escenificaciones de los pacientes estandarizados… Sería de gran interés modelizar los escenarios motivacionales para el perfil profesional del alumno y  crear algo así como un Thesaurus de situaciones docentes.

F. Borrell i Carrió
Nieves Barragán Brun
Barcelona.

Video recomendado.-

"Asieslavidix", una campaña para "desmedicalizar" la vida cotidiana no exenta de peligros...

Asieslavidix.... , una campaña del Colegio de Médicos de Bizcaya que nos deja un sabor agridulce.  Invitamos a nuestros lectores a que visualicen el vídeo antes de proseguir la lectura, y juzguen por sí mismos.... ¿Qué les transmite este vídeo? ¿Cual es su mensaje principal? ¿Tal vez que los ciudadanos no acudan al médico "por problemas de la vida"? ¿Tal vez que hay que hacer frente a las penalidades cotidianas con mejor tono? Pero a estas alturas... ¿quién es capaz de distinguir sin fisuras una depresión mayor de un "problema de la vida"?  El gran peligro de este vídeo es que los médicos se lo crean y se esfuercen por "educar a la población" con estas pastiilas de "asieslavidix"... No cuesta nada imaginarse la siguiente escena: "Usted me dijo que eso eran problemas de la vida, y otro médico mas listo me encontró hipotiroidismo, ¿qué le parece?" La campaña del colegio de Bizcaya cuesta de entender: predispone a los profesionales en contra de "problemas de salud banales", a la par que culpabiliza a los ciudadanos que esperaran con sus síntomas en casa "hasta que ya no he podido mas y he tenido que venir, usted me perdonará Sr. doctor/a si le robo algo de su precioso tiempo". 

F. Borrell
Sant Pere de Ribes.