- BOLETIN
IATROS, OCTUBRE 2018.
·
Noticias.- IV Jornadas
Moisés Broggi, Folia 10.-
- Comentario de
libros.- Attending
- Webs de
interés.- Roser Foundation, Living
Planet
- Artículo
comentado.- Mentir a un paciente con
demencia.
- Video recomendado: Nicolas Olea nos habla de los
disruptores endocrinos.
- Noticias.-
2- - Ya està a vuestra
disposición Folia Humanística nº 9.
En este número Lydia Feito se interroga sobre las
posibilidades de que los humanos aprovechemos los avances científicos
actuales para mejorar aspectos somáticos y psicológicos de nuestra
especie. Ver
artículo.
¿Qué nos aporta el silencio?.... ¿resulta necesario
para nuestra calidad de vida?, ¿qué relación tiene con la meditación, o la
percepción del tiempo? Estas y otras cuestiones las aborda Salvador Casado en
su artículo: El
silencio en el ruido: oportunidades para la meditación en la vida cotidiana.
Comentario de libros.-
- Epstein R. Attending: Medicine, Mindfulness, and
Humanity. Scribner. New York 2017.
Próxima traducción al castellano por Editorial Kairós.
Ronald nos habla en este libro en primera persona, y en consonancia no duda
en revelarnos sentimientos y reflexiones íntimas que añaden interés al libro.
No resulta en términos literarios una auto-biografía, pero si una foto de la
evolución y maduración de un médico.
Ronald ocupa en estos momentos importantes responsabilidades académicas y
de investigación, (catedrático en la Facultad de Medicina de Rochester,
director del Center for Communication
and Disparities Research y codirector del Mindful Practice Program), y
posiblemente sea el médico de familia con mayor factor impacto de EE.UU. Pero los comienzos de
su carrera hay que establecerlos en el ámbito de la música. Un buen músico
tiene que interiorizar una habilidad mecánica, por ejemplo tocar el
clavicémbalo, con una expresividad
emocional. El autor de una partitura añade indicaciones –llamadas
“dinámicas”- que afectan a la velocidad, ritmo e intensidad del sonido, pero
será el intérprete el que añadirá el espíritu de la obra, (si llega a
entenderla, claro).
El libro de Epstein está atravesado por la intuición musical. Una partitura
se tarda semanas y meses en comprenderla en profundidad, requiere paciencia,
tener muy claro que contiene secretos, matices, valores que solo
sintonizándonos con ellos, con el espíritu de la obra, podremos desentrañar. A
final intérprete y autor comparten un estado anímico. Pero para llegar a este
punto es menester consolidar hábitos mecánicos y psicológicos, y saberse
transportar a estados de concentración aunque estemos cansados o incluso
afectados por situaciones personales.
La otra influencia que podemos detectar en Ronald deriva de su estancia en
monasterios budistas. No podemos decir que Ronald sea budista, sino que mas
bien extrae de cada experiencia vital los aspectos que le ayudan a su
maduración personal. Y tal parece que es una persona y un profesional que está
en constante evolución, con una capacidad de trabajo enorme que no le impide retiros
espirituales o viajes trasatlánticos. Pocos países, pocas exquisiteces
gastronómicas y pocos compositores han escapado a su curiosidad.
Hecha esta introducción al personaje podemos entender mejor el método
clínico que nos propone.
Este método tiene, a mi entender, tres pilares: curiosidad, presencia y
mente compartida. Veámoslo con mayor detalle.
Hemos hablado ya de la curiosidad de Ronald por múltiples aspectos que nos
ofrece la vida, y a buen seguro nos dejamos muchos detalles enjundiosos. Pero
de todos estos aspectos, ninguno les
atrae con mas fuerza que el propio ser
humano. Ronald nos propone una escucha
creativa, un entrar en la vida de cada
persona mediante una educación de la atención. Estar presente quiere decir
“coherencia e imperturbabilidad” (pág 68). Pero también estar sintonizado con
la otra persona, estar en resonancia con ella, sin por ello perder los propios
límites. El uso de silencios es una parte sustancial en esta conexión. Hablar
por hablar, hablar para rellenar silencios, seria precisamente lo contrario.
El autor no se limita a explorar las implicaciones de “estar presente2,
sino que nos propone la meditación y algunos ejercicios prácticos para aprender
a estar presentes, (por ejemplo, “¿dónde tienes el pie, o proyectar atributos
propios a personas desconocidas).
Una consecuencia de “estar presente” es que la aplicación de protocolos
asistenciales se relativizan. La conversación con el paciente queda abierta,
bien es cierto que no dejamos de lado todo lo que nos aporta la medicina basada
en evidencias…. Pero estos conocimientos los ponemos al servicio de una persona
concreta, con un mundo de prioridades, valores y expectativas que ignoramos en
su mayor parte. Navegamos “sin mapa” (pág 85) por este mundo personal, quizás
informando pero también aprendiendo. Abandonamos la comodidad de las respuestas
fáciles (pág 91) y preferimos considerar los detalles, porque muchas veces la
solución puede estar en estos detalles. Y siguiendo a W. James, Ronald nos
propone complementar las dos funciones básicas del pensamiento: razonar y
describir (pág 92).
Las conversaciones presididas por esta “presencia”, donde escuchamos sin
ideas preconcebidas, sabiendo que frente a nosotros hay otra persona dotada de
la misma complejidad vital que nosotros mismos, conduce muchas veces a tomar
decisiones compartidas, e incluso “mente compartida”.
“Shared mind” o mente compartida alude a la capacidad de entender las
intenciones de otra persona y, de alguna manera, provocar un estado de mutua
proyección. Algunas decisiones en medicina son complicadas, no tanto porque una
determinada guía clínica sea ambigua, sino porque debemos aplicar los
conocimientos médicos que atesoramos a una persona de la que desconocemos casi
todo. Esta misma persona puede desconocer aspectos de su vida, y en un cruce de
caminos encontrarse en un estado de perplejidad.
En estos casos las decisiones compartidas se quedan cortas… Necesitamos un
proceso de deliberación que poco a poco
desbroce el camino hacia lo que de manera profunda y cabal desea la persona.
Este camino puede que tenga aspectos paradójicos, como permitir que crezcan las
dudas en lugar de las convicciones o las certezas.
Este tipo de diálogo solo puede ser fructífero en un ambiente o un contexto
en que el paciente no se vea criticado o impugnado. Y donde pensamientos
fugaces, intuiciones o deseos ocultos (para el propio paciente), emergen solo
si les damos la oportunidad de hacerlo.
Destacaría del libro tres aspectos muy bien trabajados. En primer lugar las
dudas diagnósticas e incluso los errores diagnósticos o terapéuticos a los que
todo médico clínico está expuesto. Ronald describe con suma sensibilidad las
angustias que experimentamos ante la mera sospecha de que nos hemos equivocado
o que quizás nos hemos equivocado. Como un paciente se nos aparece precisamente
cuando ya estamos descansando en nuestro hogar, y algo que nos olvidamos, o una
decisión precipitada, nos reclama nuestra atención. ¿Teníamos que haberle hecho
una punción lumbar y la obviamos?
Otro gran tema que aborda es el sufrimiento y cómo lo encaramos (capítulo
7). Sobre el sufrimiento poco hay en la literatura médica, mucho sobre el
dolor, pero muy poco sobre el sufrimiento. Sin embargo nuestros paciente acuden
a nosotros porque sufren, no simplemente porque tengan un dolor. Es mas, el
dolor físico pocas veces está ene l origen del sufrimiento, y mucho mas el
dolor moral.
Para Ronald el sufrimiento es una experiencia personal que no podemos
estandarizar. Un mismo acontecimiento o una misma situación puede tener
resultados muy diferentes según sea la persona. Para acabarlo de complicar el
clínico puede tener ideas preconcebidas que interfieren en esta comprensión.
Por ello debemos encarar el sufrimiento aceptándolo, aunque nos parezca que el
paciente exagera. Solo tras esta aceptación tendremos la oportunidad de que el
paciente explique y profundice en su experiencia vital.
Finalmente Ronald se esfuerza a lo largo del libro en dar claves para
adquirir esta atención plena, esta presencia que reclama en la relación
asistencial. Y para ello describe ejercicios de meditación y de prospección
subjetiva. Destacaría del capítulo 11 los 8 “leaps” (saltos para superar un
reto) que sugiere para alcanzar este estado de conciencia plena: 1- “del yo
fragmentado al yo unificado”; 2.- De la “otreidad” al “enganche” o compromiso;
3.- De la objetividad a la resonancia; 4.- De la despreocupación a la ternura y
la estabilidad; 5.- De la auto-protección a la auto- suspensión; 6.- Del
bienestar a la resiliencia; 7.- De la empatía a la compasión; 8.- De la mente
unificada a la mente compartida. Los comentamos brevemente:
Por lo general empezamos la jornada laboral con unas expectativas de lo que
se nos va a pedir. Tenemos muy presentes los contenidos técnicos y arrumbamos
con facetas de nuestra personalidad, como pueden ser la expresión artística, o
los conocimientos de materias no estrictamente sanitarias. La primera tarea a
la que nos invita es a recuperarnos de esta fragmentación.
En el contacto con los pacientes podemos caer en el error de considerar “otro
mas” al paciente que conocemos poco, o pensamos que no vendrá mucho por la
consulta. Dar a cada paciente su espacio y reconocerle su dignidad nos lleva a un
cierto compromiso que es también un “enganche” con dicha persona.
A esta persona la escuchamos, es cierto, pero pocas veces permitimos que
esta escucha semiológica también nos resuene a nivel emocional. Es ahí donde el
profesional deberá graduar sabiamente hasta qué punto empatiza y hasta qué
punto esta empatía le genera conducta compasiva, (punto 7 de la lista) (1).
Combinar sensibilidad, incluso ternura, con estabilidad y firmeza es uno de
los retos importantes que deberá asumir el profesional. También en ocasiones
hay que saber decir “no”. Otras veces el
profesional resulta impugnado por un error real o que presupone el paciente, y
su reacción suele ser protegerse. En cambio –en ocasiones- puede resultarle mas
beneficioso dejar en suspenso su “yo”,
dejar fluir los acontecimientos para entenderlos con mayor profundidad.
Pensamos en nuestro bienestar como una meta a alcanzar, un cielo en el que
ya estaremos en paz con nosotros mismos y el mundo que nos rodea. La realidad
es que siempre estaremos con grados de inestabilidad familiar y personal. Es
mas importante prepararnos para navegar en aguas procelosas que intentar
alcanzar una estabilidad que no existe para nadie.
Finalmente las personas podemos tejer una red de complicidades y
comprensiones que nos lleven a una ampliación de nuestra propia mente. Pensamos
y sentimos como “nosotros” pero también entendemos y comprendemos a quienes nos
rodean, e integramos esta percepción en nuestra propia manera de pensar.
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.
- Webs de
interés.-
Por otro lado el proyecto “Living Planet” detecta la desaparición de
especies en diferentes ecosistemas. Se trata de un proyecto cooperativo al que
podemos contribuir. De los datos recopilados desde 1970 deducen que las especies
de agua dulce son las que están sometidas a mayor presión depredadora.
Pablo Oliveres
Murcia
- Artículo
comentado.-
En: Therapeutic lies in dementia care: Should psychologists teach others
to be person-centred liars? Behav Cogn
Psychother. 2018; 46: 454-462. doi: 10.1017/S1352465818000152
Dª A. es una mujer octogenaria afable,
que vive en una residencia de ancianos. Su vida discurre de forma plácida. Sabe
que tiene hijos, pero no sabe decir sus nombres y nunca habla de su difunto
marido. En el salón se sienta junto a otra anciana cuyo nombre y circunstancias
vitales no recuerda, pero es capaz de reconocerla y aunque rara vez conversan
están cómodas la una junto a la otra. A Dª A. le gustan las sopas de letras,
pero cada vez le cuesta más completarlas. Por las tardes, cerca de la hora de
la cena, se muestra angustiada y pide que alguien a casa, porque se le va echar
encima la hora para preparar la cena de su esposo. Al principio se le decía que
no podía salir de la residencia, que ya no vivía en su casa, que su esposo
había fallecido… todo lo cual aumentaba su confusión y su angustia. Tiempo
después alguien tuvo la ocurrencia de “recordarle” que su marido estaba de
viaje y no tenía que ir a cenar a casa.
Una de las obligaciones del
terapeuta para con los pacientes es la sinceridad. El paciente debe ser tratado
con una persona adulta, íntegra. La enfermedad no debe reducirle a un estado de
minoría de edad moral, a un sujeto minimizado que carece de derecho a conocer
la verdad. Por eso, si en el pasado los médicos tenían el privilegio terapéutico de ocultar la verdad a sus pacientes según
su criterio, hoy pueden hacerlo solo si aprecian un estado de necesidad terapéutica que no pueden aplicar sin razonar
en la historia clínica que sea estrictamente preciso.
Pero frente a las cautelas y
reparos que pueda desencadenar ocultar la verdad a los pacientes, mentirles
–decirles algo que no es cierto- despierta inquietudes mucho más acentuadas y
reprobaciones que mentir. Aunque los códigos deontológicos españoles, pueden
expresar como un valor la veracidad no son explícitos respecto a la mentira (hasta
donde la presbicia de este comentarista le permite examinarlo con cierta
seguridad), pero otros países, posiblemente como expresión del rechazo a la
mentira que impregna la cultura protestante, esta práctica está explícita y estrictamente
prohibida en los códigos profesionales sanitarios,.
En ese contexto, y desde hace
años, el psicólogo inglés Ian A. James viene estudiando el uso de lo que
denomina la “mentira terapéutica”, de la que pone ejemplos que no difieren
sustancialmente del descrito arriba. James reconoce la incomodidad que para los
profesionales puede representar usar esta estrategia con algunas de las
personas a las que asisten, y por este motivo ha analizado, junto con sus
colaboradores, la actitud ante el uso de la mentira en diferentes profesiones y
en marcos variados. El artículo que comentamos describe la perspectiva de un
grupo de clínicos, mayormente psicólogos, acerca del uso de las “mentiras
terapéuticas” y su papel para estimular el uso de esta estrategia. Los autores
valoran si la asistencia a un taller sobre comunicación en la demencia podía
variar sus actitudes y encuentran que aumentó su apoyo a las “mentiras
terapéuticas” al tiempo que consideraban que podrían ayudar a otros
profesionales si les supervisaban para que pudieran “mentir eficazmente”.
Esta última expresión, referida a
una actitud de profesionales asistenciales, al igual que la de “mentira
terapéutica” puede resultar disonante y contradictoria. Sin embargo, debe
ponerse en relación con la capacidad cognitiva y el grado de conservación de la
memoria de las personas con demencia. También debe sopesarse con la posibilidad
de que decir la verdad absoluta y cruda a estas personas pueda resultar inútil
o incluso cruel.
Si la mentira puede ser
terapéutica, se asimilará a una técnica, relacional, para el manejo de
situaciones concretas en personas con demencia. Tendrá, por tanto, sus
indicaciones, tal vez su posología y el contexto en que deberá administrarse.
James y sus colaboradores propusieron en 2006 unas guías para el uso de la
mentira en marcos residenciales, que adapta en su artículo más reciente y que
traducimos libremente:
1. Solo deberá
emplearse la mentira si aporta un beneficio a la persona, por ejemplo, para el
alivio del malestar o la angustia
2. En áreas específicas,
como el cumplimiento del tratamiento, o la conducta agresiva, el manejo a
través de la mentira requiere actuaciones individuales documentadas en el plan
de tratamiento.
3. Es necesario
un acuerdo que permita una definición clara de lo que es una mentira. No es lo
mismo ocultar la verdad que decir una mentira flagrante
4. Antes de
utilizar la mentira terapéutica debe valorarse la capacidad cognitiva de la
persona
5. Es necesaria
la comunicación con la familia y obtener su consentimiento
6. Una vez que
se ha acordado utilizar una mentira debe utilizarse de forma consistente por
todo el personal y todas las circunstancias
7. Debe
documentarse y registrarse el uso de la mentira
8. En cada
persona hay que utilizar un abordaje individualizado y flexible, considerando
los beneficios y costes relativos de la mentira.
9. El personal
debe contar con el apoyo de su dirección y de la familia, no deben sentir que
corren riesgos cuando utilizan adecuadamente la mentira
10. Deben
identificarse y documentarse las circunstancias en que no puede emplearse la
mentira. Deben especificarse en cada caso las circunstancias relevantes.
11. El acto de
mentir no debe llevar al personal a perder el respeto a los residentes. Las
mentiras deben entenderse como una estrategia para mejorar el bienestar de los
residentes, más que como un atentado contra sus derechos básicos.
12. El personal
debería recibir formación y supervisión acerca de los problemas que puede
acarrear el mentir y conocer las estrategias alternativas que pueden usarse
cuando es inadecuado emplear las mentiras.
Más allá de lo chocante que pueda
resultar la expresión “mentiras terapéuticas” o de lo artificioso que para
algunos entrañe diseñar unas guías para su empleo, la línea de investigación de
James permite reconocer que las estrategias de comunicación deben adaptarse a
las situaciones de cada paciente, y que el hecho de que asumir que pueda
resultar eficaz mentir a un paciente para reducir su malestar o su angustia no
supone que esta actitud esté exenta de conflictos o pueda emplearse sin una
reflexión que la gradúe, la sitúe y la dignifique.
Juan Medrano
Bilbao
- Vídeo
recomendado.-
Nicolas Olea (Univ.Granada), estudia desde hace años los disruptores
endocrinos, con especial mención al bifenol A. La metamorfosis de la rana como
también del rodaballo y otros animales,
se inicia con un estímulo de hormona tiroidea. Dos moléculas de fenoles
con 4 iodos conforman la macromolécula que llamamos hormona tiroidea, una
macromolécula de la que va a depender la talla y el desarrollo de la
inteligencia. El organismo cuidó mucho que esta molécula tuviera un gran
empaque por su importante papel. Los bifenoles interfieren con la hormona
tiroidea por su similitud estructural. Y ahora lo encontramos en todo el tejido
adiposo. En los primeros días y meses de vida se produce la metamorfosis
cerebral, mediada por la hormona tiroidea. Los contaminantes ambientales pueden
interferir con este importantísimo proceso. Los primeros 1000 dias de cualquier
ser humano son cruciales para determinar su desarrollo y para el éxito
económico de los países. Las campañas de los 1000 días quieren lograr entornos
carentes de violencia, contaminación, buena alimentación, y estímulos
positivos.
Resulta en estos momentos regular de mejor manera estos disruptores, ya que
varios de ellos cooperan en forma de “cóctel”, por lo que no resulta correcto
poner alarmas a uno solo de ellos, o niveles tóxicos por separado de cada
sustancia.
La mala calidad del semen (del varón adulto) está provocada por los
primeros 40 días de exposición estrogénica de la madre.
Todos orinamos bifenoles, en España junto a Polonia tenemos los niveles mas
altos. Pero como nos advierte Nicolas Olea el tema no acaba aquí. El reciclado
del plástico supone que en la ropa tenemos fibras de plástico con otros
aditivos de los que podemos también sospechar que actúan como disruptores
endocrinos. La pasividad de las autoridades va acorde a los intereses
comerciales que esta industria mueve.
La Redacción.-
