BLOG LÍDER EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS Comité Editorial: Francesc Borrell. Juan Carlos Hernández Clemente. Director del blog: F. Borrell Carrió; Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETÍN IATROS ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.

BOLETIN IATROS NOVIEMBRE 2012


CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Acuerdo Fundación Iatrós & Common Ground Publishing, contreso Internacional en Humanidades Médicas.
Comentario de libros.-  Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Marha C. Nussbaum.
Gomá Lanzón J. Ingenuidad aprendida. Galaxia Gutenberg. Barna 2011. 180 pág.
Webs de interés.-  Blog de Eduardo Sanz, Industria Farmacéutica.
Artículo especial.-  Carlos Alonso Bedate sj.- En recuerdo de Francesc Abel. Conferencia de clausura pronunciada en el Acto de Homenaje del 7 de Junio. Institut Borja de Bioètica.
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Noticias.- 

Acuerdo entre la Fundación Iatrós y Common Ground Publishing: se crea la Revista Internacional de Humanidades Médicas:
Mas información,clicar aquí.
TERCER CONGRESO  INTERNACIONAL SOBRE HUMANIDADES MÉDICAS
Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil
15-16 marzo 2013

Mas información clicar aquí.

Comentario de libros.-

Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Marha C. Nussbaum.
[Traducción de María Victoria Rodil. Buenos Aires/Madrid, Katz editores, 2010.]

Sostenía Ortega y Gasset, que la claridad debe ser la cortesía del filósofo. Martha C. Nussbaum ( Nueva York, 1947), mujer que desafía su edad cronológica con una imagen que sugiere sutileza y fortaleza a la vez,  filósofa  considerada entre las más relevantes de la actualidad, concibe a los filósofos como “miembros de una comunidad que tienen la responsabilidad de hablar y de estructurar sus argumentos con claridad”. Cualidad que pone en práctica  sorprendiendo gratamente al lector.
Estudió teatro, enseñó filosofía y letras clásicas en Harvard, trabajó con Amartya  Sen (Premio Nobel de Economía, 1988) en temas relacionados con el desarrollo y la ética, y fue galardonada en 2012 con el Premio Príncipe de Asturias de Ciencias Sociales. Conviene conocer esa rica trayectoria, porque la sabiduría es circular, y Nussbaum  consigue cerrar un círculo de conexiones entre filosofía, sociología, psicología, política y ética aplicada. De Aristóteles a John Dewey, de  Rousseau a  Winnicott.
Paradójicamente como señaló F. Savater, y haciendo un guiño a la educación en nuestro país, poco después de que esta defensora  a ultranza de la formación cívica en la escuela pública ganara  el Premio Príncipe de Asturias, aparecieron las primeras modificaciones del Ministerio de Educación a la asignatura de Educación para la Ciudadanía. Modificaciones basadas en recortes de los contenidos “socialmente controvertidos”, que muchos consideramos un verdadero giro ideológico.
Nussbaum es autora de interesantísimos  libros como La fragilidad del bien: fortuna y ética en la tragedia y la filosofía griega (1995), El conocimiento del amor: ensayos sobre filosofía y literatura (2005), o  Las fronteras de la justicia: consideraciones sobre la exclusión (2007).
Martha C. Nussbaum
Una de sus últimas obras es Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita de las humanidades. Inspirada  en Rabindranath Tagore, el filósofo estadounidense John Dewey, y sus propias experiencias en India y EEUU, desarrolla su tesis sobre la existencia de una crisis silenciosa (no por ello menos real) debida a  la tendencia universal a excluir las humanidades y priorizar las ciencias, la economía y la técnica en la educación a todos los niveles. Crisis que mutila el pensamiento crítico y  la imaginación, que está produciendo un cambio en la racionalidad y en la construcción de ciudadanos con menos aptitudes no sólo para el pensamiento complejo y los juicios críticos, sino también para el bien común, la empatía y la compasión frente a las dificultades del otro.
Señala que en la escuela se puede enseñar a tener interés genuino por los demás, pero desde Rousseau sabemos que cultivar la comprensión de forma abstracta, no es suficiente. En este sentido  algunos experimentos psicológicos observan como  las personas que conocen los problemas concretos de sujetos en situaciones complicadas a través de sus relatos, tienen una respuesta más empática  que aquellos que conocen situaciones  más distantes y menos concretas. John Dewey despreciaba como Rousseau el aprendizaje abstracto desvinculado del ser humano, resume Nussbaum. Por eso, es difícil no deducir, que educar en la escuela pública sobre ideas sin rostro, prescindiendo incluso de nombrar situaciones concretas (homosexualidad, aborto...), empobrece el debate y el estímulo para una argumentación racional pero empática, dificulta el control de la repulsión hacia aquellos que se perciben como diferentes, y limita la incorporación de los aspectos positivos de lo que somos: un “yo plural de sombra única”, como expresaba maravillosamente Borges en el poema de los dones.
En esencia,  Nussbaum repite a lo largo del libro estos mensajes: las humanidades promueven una clase de racionalidad que no se mide por su rentabilidad económica; impulsan el desarrollo de un tipo de comprensión crítica y reflexiva, que no puede pasar por alto las desigualdades y las diferencias; promueven una racionalidad  contraria a la tendencia homogeneizadora; y forjan ciudadanos que piensan más allá del consumismo.
Sostenía  Donald W.Winnicott (1896– 1971), pediatra y psicoanalista referido por Nussbaum en varias ocasiones en este libro, que un criterio de salud  mental es la riqueza psíquica. Concepto relacionado con la capacidad para soportar paradojas, dudas e incertidumbres, que parte del cuidado inicial de la madre (o figura que ocupe su lugar) desde los primeros meses de vida, y  precisa de la madurez (evolutiva, no cronológica) del niño, y de todo aquello que impulse su creatividad. Dando una vuelta de tuerca a la teoría de Winnicott, las humanidades conjuran la mediocridad, combaten la  aridez  psíquica, contienen la sociedad de la huida y la diversión, fertilizan el campo inagotable del pensamiento, abren las posibilidades de un mundo infinito, sin salir del nuestro (recordemos que Kant nunca salió de Königsberg, su ciudad natal en Prusia) y conceden un lugar prioritario a la palabra en la construcción de los ciudadanos y de la democracia. La educación que tiene en cuenta las humanidades invierte en salud mental a través de esta riqueza psíquica, apostando por individuos maduros y creativos.
Con sesgo pediátrico, esta obra sugiere que una sociedad que no nutre el pensamiento y la imaginación (aquello  que nos hace humanos) y sin embargo satura de alimentos el cuerpo, gesta mentes planas en cuerpos obesos. Y una educación consumista y sobrepasada de estímulos externos, sin entrenamiento de nuestros ojos internos, niños hiperactivos. Sin duda, hay que buscar en esta línea los factores etiológicos para estas dos “epidemias” de la actualidad (obesidad e hiperactividad). Pero parece que gestores y políticos, ni calibran en la dirección adecuada la pacífica pero poderosa arma (la educación) que tienen en sus manos para construir una sociedad mejor y más democrática, ni sienten, como Spiderman,  que “un gran poder conlleva una gran responsabilidad”.
Carmen Martínez. Pediatra.
Madrid. 


Gomá Lanzón J. Ingenuidad aprendida. Galaxia Gutenberg. Barna 2011. 180 pág.

Javier Gomá Lanzón
¿Cuantos filósofos tiene un país? He aquí una profesión que no puede definirse por el credencial académico, sino por la calidad de las aportaciones que cada candidato a filósofo realiza al saber común. Posiblemente en España nunca habíamos tenido tantos licenciados en filosofía con tan pocos filósofos. Por eso leer a Gomà resulta estimulante, porque el lector se percata de la presencia de una visión peculiar de las cosas que pugna por abrirse paso en cada uno de sus libros. Schopenhauer afirmaba que hay un sistema de pensar por cristalización que requiere de tiempo. Dos enfermedades acechan al pensador: tratar de forzar este proceso natural de cristalización, o entregarse al diletantismo. Querer publicar en exceso, querer ser famoso, ocupar un lugar en las tertulias… conduce al diletantismo, a la superficialidad, a la repetición de conceptos de manera mas o menos original, de acuerdo, incluso de manera entretenida, pero a la postre perfectamente prescindible.  Desaparecen así muchos filósofos en ciernes, si, o claudican otros a las prisas de sus editores, también.
Otros, pocos, filósofos, cuelgan el cartel de “en construcción” a sus libros, lo que es advertencia de muy agradecer. Es el caso de Gomá. Pero ¿cuál es la especificidad de su enfoque? Uno de los ejes de su pensamiento estriba en ver la evolución social como una pugna entre fuerzas  civilizadoras y bárbaras. Esta pugna sucede a un nivel histórico y personal, pero es en lo personal donde centra su interés. ¿Por qué deberíamos apostar, como personas, por adecuar nuestra conducta a los fines sociales de la solidaridad, la cohesión o la emancipación? ¿Por qué no orientar nuestras energías a la satisfacción de nuestras necesidades, apetencias o vicios? ¿Cuál es la mejor estrategia para no ser pasto de la barbarie a la que determinadas dinámicas colectivas nos arrastran? La respuesta de Gomá es: por medio de la ejemplaridad pública y privada. Las personas, nos dice, adquirimos pautas de comportamiento por lo que vemos y vivimos, no por conceptos o valores que aprendemos en abstracto. Por consiguiente debemos analizar los patrones de conducta que aparecen como ideales, apetecibles, estar alertas a los que logran el estatus de veraces, creíbles, porque arrastran una constelación de valores y conductas.
Gomá no pretende tampoco hacer una taxonomía de vidas virtuosas, o actualizar una hagiografía, sino evitar que de manera casi inaparente se instale en la sociedad la barbarie. Este concepto sin duda merecería en el libro mayor credencial, pero asoma cierta explicación cuando nos habla de la vulgaridad. Se ha perdido el límite entre arte y no arte, entre lo banal y lo importante, en eso consiste la vulgaridad. Todo parece lo mismo sin ser lo mismo. La vulgaridad es una enfermedad en la manera de valorar, por la que apreciamos lo que mucha gente aprecia por el simple hecho de que es mucha la gente que lo aprecia. Hemos anestesiado nuestra facultad de apreciar las cosas a partir de determinados valores o varas de medir, o hemos anestesiado sencillamente nuestra percepción emocional cediendo al gregarismo. El individuo moderno, nos dice, se debate entre una vida pública hiper- normativizada y una vida privada sin reglas (anómica). Todo parece permitido en el ámbito privado. Sin embargo cuando permitimos que la barbarie inunde nuestras vidas privadas estamos hipotecando seriamente   la ejemplaridad. Nuestra sociedad carece en muchos sentidos de vidas ejemplares  y por el contrario está inundada por la mala ejemplaridad de los bárbaros.
Este punto argumental me lleva a considerar el concepto que introdujo Hunderst de currículum inaparente. Los profesores de ciencias clínicas nos esforzamos para enseñar a los estudiantes el valor de la empatía, pongamos por caso, y en una charla de café con estos mismos estudiantes un médico hace broma del sufrimiento de un paciente. Le acaba de transmitir un valor pragmático: “toma distancia del sufrimiento mediante la burla”. Y el mensaje curricular es: “yo logro sobrevivir en mi tarea clínica porque no me tomo en serio la empatía”. Barbarie.
Se impone para acabar un comentario algo mas filosófico. La visión de Gomá se asienta en un modelo de conducta humana orientada por la perfección. Necesitamos modelos de perfección, modelos que situamos en un pedestal y que en determinados momentos recordamos como los “debidos”, a los que nos debemos y a los que seguimos. Podríamos aludir a esta manera de mirar el mundo como metafísica de la perfección, una corriente de pensamiento que ha dado lugar al modelo lingüístico de Austin, de pragmática del lenguaje de Grice, de comunicación de Habermas, de justicia de Rawls, el hombre económico de Adam Smith…  En lo referente a conductas sociales Gomá aplica este modelo metafísico con intención pragmática y teleológica. En la versión pragmática borra el límite entre vida privada y pública y nos alerta de los beneficios de una virtud que impregna la totalidad de la vida personal, y construye una persona fiable para las demás, incluso  ejemplar (y por consiguiente admirable). Esta ejemplaridad debe ser coherente con las costumbre prexistentes en la sociedad (comunitarismo), pero en una visión renovada del civismo (neo- republicanismo).  En el ámbito de los fines (teleología), Gomá se propone ofrecer un repertorio de modelos vitales cargados de sentido para inspiración de los jóvenes. Ello debería ser un acicate a la “emancipación social”, un concepto que cita en un par de ocasiones pero que no desarrolla.  Un concepto que anuncia un punto de idealismo en su manera de pensar y que será interesante ver como lo ensambla en una visión más bien naturalista del ser humano.
En lo referente al sentido de la vida Gomá critica la posición “deportiva” y nietzscheana de Ortega y Gasset para defender un cierto sentido trágico de finitud. Se le nota en estas páginas la mala conciencia del alumno que mata al maestro pero que no acaba de  edificar donde ha derruido.  Por un lado evita posiciones existencialistas en favor de un ser humano con fuerte componente social. Pero en este punto detecta la flaqueza de los argumentos éticos para sublimar las pulsiones animales y decide que el quid de la cuestión es pedagógico: dar a la persona modelos ejemplares que le inspiren… ¿No caeremos así en algún tipo de mito, las “ejemplaridades” como nuevos “mitos”? ¿No hay algo de eso en la vida de los deportistas “famosos”? Por esta vía no salvamos a los políticos ni a la política del infierno en que se encuentran –me refiero a su descrédito social-, por lo que estamos condenados a que ocupen este nicho ecológico las gentes menos capaces o mas aprovechadas, (primer paso de la corrupción). ¿Hay suficiente medicina en la “ejemplaridad” como para que nuestros mejores jóvenes se quieran dedicar “también” a la política?
El libro en su conjunto está bien escrito pero el lector agradecería unas líneas argumentales mejor asentadas y, sobre todo, más visibles. Quizás sea el defecto de aprovechar conferencias diversas y ensamblarlas como libro. ¿Otra vez las prisas de un editor? Por otro lado se habla poco de la ingenuidad, aunque el concepto abandere el título. El aprendizaje de la ingenuidad, y el mismo concepto de ingenuidad se me antojan harto complejos y enjundiosos como para despacharlo en unos breves párrafos. Queda tela para cortar… Pero estoy seguro de que el autor tiene talento para esto y muchas otras alegrías con las que nos sorprenderá en un futuro.

Francesc Borrell
Barcelona.



Webs de interés.- 

LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA A EXAMEN.-

El currículum de  Eduardo Sanz es impresionante: ha sido ejecutivo de laboratorios tan importantes como Bristol Myers, Bayer,  Europharma, en cargos diferentes y relevantes. El blog que nos ofrece es uno de los mas lúcidos y bien documentados sobre la materia. Destacaremos varias entradas:

1)   Penalizaciones internacionales a grandes corporaciones farmacéuticas. Las causas más comunes de las infracciones: Precios, Promoción ilegal, ocultación de resultados clínicos, distribución ilegal.




2)   Nuestra industria nacional de genéricos al desguace. ¿Por qué? El sistema de precios menores nos remite directamente a comprar los genéricos manufacturados en países asiáticos. Y encima, añado por mi cuenta, con un escaso control de calidad:


3)   La guerra de las patentes y las normas de juego, realmente complejas.



Mucha atención pues se trata de un blog bien documentado, interesante y valiente en sus apreciaciones.

La Redacción.-



Artículo especial.- 

Carlos Alonso Bedate sj.- En recuerdo de Francesc Abel. Conferencia de clausura pronunciada en el Acto de Homenaje del 7 de Junio. Institut Borja de Bioètica.


El 31 de Diciembre de 2011 falleció Francesc Abel, uno de los pioneros de la Bioética en España. Ginecólogo, jesuita, trabajó en EE.UU donde descubrió el incipiente movimiento de la bioética en los años 60. Fundó el Instituto Borja de Bioética, uno de las primeras instituciones en este sector, liderando posiciones críticas con los dogmas de la Iglesia Católica, notoriamente en el tema de la limitación del esfuerzo terapéutico, la eutanasia y el aborto.

Carlos Alonso Bedate
En el acto de homenaje del 7 de Junio de 2012 el Dr. Bedate realizó una síntesis muy interesante de su pensamiento, en clave crítica. El Dr. Bedate es biólogo y filósofo, miembro del CSIC hasta el año 2007 y vicepresidente del Comité de Bioética de España.  El Dr. Bedate y el Institut Borja  han tenido la gentileza de permitirnos la reproducción de su conferencia. El lector encontrará el documento aquí, o en la columna derecha del blog.  Para este Boletín es un honor hacernos eco de este emotivo acto. El lector encontrará párrafos muy interesante entre los que destacamos, en referencia al tema de la Interrupción Voluntaria del Embarazo:

Libro póstumo con textos de referencia
Acto Homenaje Francesc Abel












"Por eso en muchas ocasiones yo no hubiera presentado algunas propuestas sobre la naturaleza del embrión humano en sus etapas iniciales de desarrollo, en razón de la potencialidad intrínseca y autónoma que no tiene por diseño biológico, y la investigación con células troncales embrionarias, y en una posible redefinición del concepto de aborto en su dimensión moral, a menos que él me lo hubiera pedido. ¿No cabría la posibilidad de pensar que determinadas propuestas de la Biología pudieran matizar algunas de las  argumentaciones sobre el valor de lo que denominamos con el término Vida Humana, que en realidad es una metáfora para expresar algo más profundo?: La existencia de un Ser personal. La utilización de términos no bien definidos conduce a discusiones interminables y a la autodefensa. Por eso, uno de los brazos de la Bioética es preguntar y saber formular adecuadamente lo que se quiere preguntar y definir".

PD.- El libro póstumo con los principales textos de Francesc Abel, puede solicitarse directamente al Institut Borja de Bioètica.

La Redacción.-



BOLETIN IATROS OCTUBRE 2012


INDICE.-
Noticias.-  *Curso avanzado de Ética del Grupo de Bioética de la AEP
*VII Jornadas Comités  Ética Asistencial  CEAS 2012:
Comentario de libros.-  
JA Marina. Inteligencia Ejecutiva. Ariel. Barna 2012.  186 pág,  16 euros.
Juliana González Valenzuela. Genoma humano y dignidad humana.  Anthropos, Barna 2005
Webs de interés.-  Los Ig Nobel 2012
Artículo comentado.-       Suzana KE, Epstein RM Turning Toward Dissonance: Lessons From Art, Music, and Literature. Journal of Pain and Symptom Management 2012; 43(2) 293-298 
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Noticias.- 

*Curso avanzado de Ética del Grupo de Bioética de la AEP
Avilés, 19 y 20 de octubre de 2012. “Bioética y cine: enfermedades raras en Pediatría”. Información en:

Contenido: Detección y análisis de problemas éticos suscitados por la película. A la búsqueda del diagnóstico. Epidemiología. Enfermedades raras de forma aislada pero no en conjunto. El proceso de diagnóstico y seguimiento: ¿qué le pasa a este niño/niña? ¿A donde lo envío?
Adecuación del esfuerzo diagnóstico: ¿hasta dónde? ¿para qué?

Tortosa
*VII Jornadas Comités  Ética Asistencial  CEAS 2012: Una ética basada en la trayectoria vital. Tortosa, 23 de noviembre. Fecha límite para la presentación de comunicaciones: 15 de ocubre  Inscripción en:


*X International Ontology Congress.   PHYSIS. From Elementary Particles to Human Nature.  Under the patronage of UNESCO and the honorary presidency of Daniel C. Dennett  Donostia International Physics Center Building. Actos en Barcelona: 8-9  octubre.
Ver programa completo en: www.ontologia.net

*IX Jornadas Nacionales AEN de Historia de la Psiquiatría “RAZÓN, LOCURA Y SOCIEDAD. UNA MIRADA A LA HISTORIA DESDE EL SIGLO XXI”. Ourense, 4, 5 y 6 de octubre de 2012. Información en:


* IX Jornadas de la Sección de Historia de la Psiquiatría de la AEN (4-10-2012)

"Razón, Locura y Sociedad. Una mirada a la historia desde el Siglo XXI". Organiza:  Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN). C/ Magallanes, 1 Sótano 2 local 4. 28015 Madrid.



Comentario de libros.-

 JA Marina. Inteligencia Ejecutiva. Ariel. Barna 2012.  186 pág,  16 euros.

Hay que elogiar el encono de JA Marina por aportar instrumentos a la educación de nuestros infantes. Inauguró con la educación del talento una línea editorial que se nos ocurre pertinente e incluso útil. A la pregunta, qué pueden aportar las ciencias cognitivas a la pedagogía, JA Marina (JAM como él mismo se abrevia), responde: con el cultivo de la inteligencia. El talento sería “la inteligencia triunfante”. Pero de las múltiples inteligencias que hoy en día cultivan los psicólogos, (a partir del paradigma de Gardner de las inteligencias múltiples),  añade o prioriza la ejecutiva, aquella que no soluciona problemas, sino que elige los problemas a resolver.

JA Marina
El modelo que propone Marina trata de explicar  quién está al cargo de las decisiones que tomamos. Marina responde: la Inteligencia Ejecutiva (IE). Es un error suponer que existe un homúnculo a los mandos del cerebro, nos dice. Hay que suponer mas bien que se produce un diálogo entre dos entidades, la Inteligencia Computacional (IC) y la Ejecutiva (IE).  La primera brinda materiales a la segunda, que selecciona y procede a actuar. La IC es  inconsciente, asociativa, rápida… la ejecutiva es consciente, puede detener una acción, examinar, rectificar…

Este  modelo asimila el funcionamiento del cerebro al de un computador, en el que la IE tendría un sistema normativo capaz de juzgar si el material que le propone la IC es apropiado. El habla interior por el que examinamos  nuestros pensamientos y decidimos, sería, a entender de JAM, parte fundamental de la IE, junto a las normas morales (pag 112). Ahora bien, nos tememos que hemos regresado al modelo del homúnculo. En el modelo “computadora” la IE simplemente dice “si” o “no” a los contenidos que le ofrece la IC. Se diría que en este modelo la complejidad humana reside en la IC. Pero si el habla interior es parte de la IE,  y con ella el libre albedrio, entonces no estamos hablando de una IE que dice “si” o “no”, sino de una IE que razona de manera verbal, con argumentos y aplicando normas. Si este es el modelo regresamos a una entidad que es el “yo” de los psicoanalistas, y no despejamos ningún misterio, mas bien volvemos a considerar este “yo”, al que llamamos ahora IE, una caja negra a la que apelamos para explicar múltiples tareas de la mente. No es casualidad que la portada del libro ilustre la teoría del homúnculo.

El modelo resultante no difiere en exceso del manejado por Freud y en general por los neocartesianos, a saber, un “yo” en diálogo con un inconsciente, en cierta medida un “yo” en oposición dialéctica a un “no-yo”. Este modelo no indaga la sustancia del “yo”, simplemente lo venera bajo nuevos nombres, en este caso Inteligencia Ejecutiva. Pero el problema subsiste: ¿Cuál es la naturaleza neurológica y psicológica de esta IE?  Si la IE devuelve a la IC los materiales para deliberar estaremos apostando por un modelo en que no hay barreras entre la IC y la IE, al contrario, lo que existe es un trabajo al alimón. De hecho la confusión está presente a lo largo del libro, por ejemplo cuando se afirma en un excurso poético “ahora sé (…)  que  soy mi inteligencia computacional. ¡Que feo!”, (pág 120).

Marina parece apostar por una transfiguración de la IC gracias a la IE asesorada por la “razón” (pág 130). La mente humana dispone de múltiples recursos y nuestra capacidad de imaginar nos impulsa a la acción. Cuando disponemos de “ficciones eficientes”, (pág 135), todo nuestro ser se volca en  la meta, y se produce esta transfiguración de los contenidos computados por el azar (IC). Ahora la IC se pone al servicio de la IE.  Marina nos propone, de acuerdo con las teorías mas recientes de la psicología cognitiva, que eduquemos nuestra intuición, y con ella la IC. Esta educación se produce por una transferencia de hábitos voluntarios y cultivados, que poco a poco se automatizan, al igual que hace un experto jugador de bridge (pág 139). La intuición del experto consiste en eso, en una experiencia memorizada y un cálculo de probabilidades afinado.

Volvamos a la libertad. Si es cierto que un alcohólico tiene poco control sobre algunos de sus actos, no lo es menos, nos recuerda Marina, que sí tuvo un momento de lucidez en la que decidió emborracharse. Será en estos momentos de lucidez donde hay que apretar las clavijas a los chavales, y educarles también en los buenos hábitos, viene a decirnos. Esta voluntad no existe en el niño, hay que crear esta voluntad y en su mayor  parte le vendrá desde fuera, desde la educación.  Sería en este punto muy pertinente hablar de la motivación intrínseca y extrínseca (pag 143 y ss, aunque recordemos que JAM tiene un libro dedicado a la motivación), pero JAM zanja el tema con una frase meritoria: refiriéndose a los drogadictos, y en general a quienes prefieren afrontar el malestar que produce un problema en lugar de afrontar el problema, JAM les advierte que “ a quienes tomaban un atajo hasta el mundo de la magia les ha costado mucho trabajo aprender a tener  paciencia, perseverancia y disciplina, a tolerar el exilio en un mundo común y corriente” (pág 143).

En la última parte del libro JAM apuesta por el bucle prodigioso, a saber, una IC educada y dócil gracias a una IE que la ha domesticado, y una IE provista de buenos criterios de selección (pag 148).  IC e IE se potencian mutuamente en el logro de metas. Máxima eficacia del individuo. Aparece brevemente la educación del deseo, tema al que dedicó en 2007 “la arquitectura del deseo”, (ver comentario en este blog, apartado etiquetas). En aquella obra nos hablaba de los deseos nacidos del temperamento, del carácter y del guion de vida. Lástima que no recuperara este esquema en el presente volumen. Apela al modelo de un Nuevo Inconsciente para afirmar que podemos educar la parte instintiva, pero no explica cómo. ¿Qué debemos entender por consciencia e inconsciencia? ¿Es ciertamente la IC “inconsciente”, como afirma en el libro,  o estamos confundiendo (o asimilando) el pensamiento “no verbal”  con pensamiento inconsciente? ¿Confundimos quizás el carácter aleatorio o espontáneo de la ideación, con que sea “inconsciente”? Son cuestiones que a mi modesto entender no quedan esclarecidas, quizás porque han sido tratadas en alguna otra de sus obras.

El libro se lee, como casi todos los de JAM, con una facilidad engañosa, pues Marina hace fácil lo difícil. Admiro la capacidad para seleccionar citas de los autores clásicos y contemporáneos, e incluso cita alguno de español, aunque son mayoritariamente del área anglosajona. La obra gana agilidad por los diálogos simulados en un congreso ficticio sobre IE. El recurso da posibilidades literarias, aunque en ocasiones dispersa el núcleo de atención y al final el lector no acaba de sedimentar los contenidos. En realidad quiere en ocasiones ser tan sintético que resume aportaciones de autores importantes de manera telegráfica. Sospecho que la mayor parte de padres con hijos problemáticos van a perderse entre una maraña de conceptos, aunque al ser un libro entretenido quizás no se enteren. Se echa a faltar, eso sí, una parte mas clara de concreción, que se anuncia en la web.  Cada capítulo tiene su correlato en  una web que tiene materiales a disposición del público en general: www.bibliotecaup.com .Se trata de documentos en su mayoría seleccionados de Internet, pero no por ello menos valiosos. Unos breves clips del propio Marina enuncian las temáticas y al final el lector aterriza en la web de la Editorial Planeta que comercializa módulos formativos dirigidos a los padres, (Universidad de padres). Ahí parece que si se concretan las ideas de JAM. Bueno, a mi me parece bien, me gusta que los filósofos se ganen la vida. Y las ideas de Marina, recuperando virtudes como el esfuerzo, disciplina con cariño, fortaleza o determinación se me antojan útiles para estos momentos en que se están devaluando tantos valores personales. Porque esta cuestión de los valores, como advierte JAM, no consiste en aprenderlos, sino en actuarlos. Completamente de acuerdo.

Francesc Borrell
Barcelona.

Juliana González Valenzuela. Genoma humano y dignidad humana.  Anthropos, Barna 2005.
La autora nos introduce en un tema de máxima actualidad, el genoma humano y la dignidad humana. Para ello trata de responder a lo largo de este libro a la pregunta que se formula en las primeras páginas del mismo ¿En qué se cifra la humanidad del hombre y su constitutiva dignidad? Y nos avisa de que  el hallazgo del genoma humano conlleva ciertamente propensiones al reduccionismo naturalista, y con este, a una lectura determinista de los hechos genéticos con la grave consecuencia de poner en cuestión la posibilidad de la libertad.
Aunque al mismo tiempo nos informa de que estas propensiones son interpretaciones parciales y superficiales de la realidad genética, pues en el propio campo de la ciencia genómicas no sólo se reconocen los límites del determinismo, sino que incluso se llega a entender la causalidad de forma no unívoca, necesaria y lineal, de modo que resulta compatible tanto con el azar como con la libertad.
Compatibilizar la naturaleza humana con la cultura humana y la genética con la ética es la misión que se propone nuestra autora en el libro que reseñamos.
Para ello divide el libro en dos partes. En la primera trata sobre la ciencia genómica y en la segunda sobre la praxis genómica. El libro no es meramente descriptivo sobre los conocimientos actuales en genómica y de sus aplicaciones, fundamentalmente, en medicina; la autora va dejando su impronta filosófica sobre el relato de los hechos científicos. Así nos dice: “La genética, por  así decirlo, deja una especie de abertura, de hiato; un margen de in-determinación y des-programación (o acaso de sobre determinación) que hace posible, justamente, el reino de la posibilidad y la libertad; de la acción consciente, intencional y creadora, propia del ser humano, el constructor de su mundo simbólico, ético e histórico, social y cultural. El reino de su intrínseca autonomía y dignidad”.
Juliana González
Sobre las múltiples controversias que la  genómica está haciendo aparecer y que trata en la segunda parte del libro (medicina genómica, manejo de la información genética, genética de poblaciones, el estatuto del embrión, la clonación humana y la eugenesia) entiende que se debe volver lo que Engelhardt denominó “rescatar la legitimidad moral de la bioética secular” en la medida en que ella busque resolver las disputas no por la vía de la fuerza o la imposición, sino del consenso. Esto es lo único que presta autoridad moral a la bioética. El consenso y el consentimiento voluntario son, para la autora, los medios pacíficos en que se funda la bioética secular y que permite tender lazos y puentes entre extraños morales, así como propiciar las virtudes de tolerancia, respeto, liberalismo y prudencia que rigen también para los “amigos morales”.
La autora no deja atrás ninguno de los más acuciantes problemas de la praxis genómica en su doble vertiente, de fundamentación filosófica y de utilidad médica. Se pregunta ¿Para quién la medicina genómica, o la proteómica o la nutri-genómica?, ¿cómo solucionar la brecha de desigualdad que se abrirá entre quienes puedan acceder a la genómica y quienes no?, ¿cómo abordar el problema de las patentes en  biotecnología, en los descubrimientos y /o inventos que tienen que ver con el material genético?,  etc. Sí es cierto que en todo momento las preguntas  tratan de ser respondidas desde lo que la autora comprende por naturaleza humana.
“La naturaleza humana o condición humana la comprendo en tres sentidos distintos: como naturaleza constitutivamente contradictoria y contingente: ser y no ser, ser así o de otro modo; como naturaleza onto-histórica, que conlleva tanto la realización o frustración de lo propiamente humano, tanto la humanización como la deshumanización o inhumanidad del hombre real. Y como naturaleza histórica humanizada regida por una idea de hombre, y por valores ideales, deberes, históricamente propuestos”.
Este modo de entender la naturaleza humana le permite ir dando respuestas a las preguntas más complejas que en estos momentos tiene planteada la bioética sobre el inicio de la vida. Sirva como ejemplo, como aborda el problema del estatuto del embrión.
“Sólo dentro de categorías dialécticas y no esencialistas puede, así, comprenderse el hecho de que el embrión sea y no sea “humano” al mismo tiempo; que desde el inicio de la vida embrionaria esté en cierta forma presente la naturaleza humana, pero que a la vez no lo esté, en tanto que prevalece su carácter potencial (pluripotencial), esencialmente indeterminado[…] Nada es “esencia”, todo es “esencial” en el proceso embrionario de gestación de un nuevo ser vivo. El proceso entero es en términos de Gracia, “constituyente”, y esto significa que, sin romperse la continuidad se vayan dando “saltos constitutivos”, “saltos esenciales” variaciones que no son meramente accidentales […] aristotélicamente podría decirse que se van actualizando las potencias. Pero lo que importa es que, de cada actualización o acto, surgen nuevas potencias que no existían en el estadio anterior “.
Afirma que el embrión humano posee  un estatus peculiar del que depende su estatus moral y jurídico pero que, sin embargo, antes del momento de su implantación en un útero materno, el embrión está ciertamente separado, existe en sí , pero sólo será en el útero materno donde empezaría su constitutiva condición de ser- en-relación, rasgo radicalmente humanizante de la vida. Y todo ello le permite citar a E. Schroten: “Si un embrión humano se deja sólo, morirá. En otras palabras, compartir una herencia genética humana es una condición necesaria pero no suficiente para convertirse en un ser humano. Y ya que los embriones sobrantes no cumplen con estas condiciones, no se convertirán en seres humanos y no deben, por tanto, ser tratados como tales”
Sobre  las posibilidades futuras de clonación humana o las mejoras eugenésicas afirma:
“Lo humano del hombre es la libertad de ser, sobre la base de lo que puede no ser. Y es esto lo que justamente podríamos mutar: la libertad bio-ontológica. La gran tentación entonces es en el fondo la de renunciar a la libertad, o más bien, la de sustituir la libertad por la perfección”.

Juan Carlos Hernández-Clemente.

Webs de interés.- 

Los Ig Nobel 2012

La entrega anual de los premios IgNobel va recibiendo cada año una mayor atención mediática. Definidos como una parodia del Premio Nobel, se conceden para destacar logros científicos que "primero hacen reír a la gente, y luego le hacen pensar", por su valor inusual e imaginativo y por estimular el interés general por la ciencia, la medicina y la tecnología, como afirma la web de los premios, creados y organizados por revista de humor científico Annals of Improbable Research. En la ceremonia, que se celebra en el Sanders Theatre, de la Universidad de Harvard, intervienen auténticos premios Nobel que presentan a los ganadores.

Los primeros Premios Ig Nobel fueron otorgados en 1991 (este año ha tenido lugar la XXII edición de los galardones), aunque en aquella primera ocasión se premió a descubrimientos "que no podían, o no debían, ser reproducidos". Posteriormente el abanico de motivaciones se ha ampliado. Existen antecedentes de concesiones que encierran una crítica no del todo sutil, como los premios otorgados a las juntas estatales de la educación de Kansas y Colorado por su postura en relación con la enseñanza de la evolución, o el concedido a la revista Social Text tras publicar como auténtico el ejercicio paródico que dio lugar al llamado Affaire Sokal.

En otras ocasiones, los IgNobel premian a trabajos científicos que tienen algún aspecto humorístico o inesperados, desde la constatación de que la presencia de los humanos puede excitar sexualmente a los avestruces hasta la afirmación de que los agujeros negros cumplen todos los criterios requisitos técnicos exigibles para ser la ubicación del Infierno.

La presentación en la prensa de los IgNobel tiene un cierto toque de varieté (de la risa que suscita en primer lugar cualquiera de sus ganadores) pero que prescinde del elemento más profundo (ese “hacer pensar” posterior) que según sus organizadores suscitan los trabajos premiados. Para otros, estos galardones son el contrapunto “pequeño y bello” que todavía puede encontrarse en la Ciencia, frente a las “grandes” investigaciones, multicéntricas, con presupuestos desorbitados y decenas de autores implicados, que caracterizan a los estudios de la Física y la Genética.
Recogemos un interesante ejemplo de trabajo ganador del IgNobel. Los estadounidenses Craig Bennett, Abigail Baird, Michael Miller y George Wolford obtuvieron el galardón en el campo de las Neurociencias por un interesante estudio que demostraba que la acumulación de errores estadísticos para la interpretación de técnicas de Resonancia Nuclear Magnética permitía llegar a resultados que indicaban actividad cerebral significativa en tests cognitivos en un salmón, muerto, por lo demás. El planteamiento es humorístico o irónico, pero el trasfondo dista mucho de serlo y cuestiona muchos de esos trabajos que afirman haber encontrado el asiento de tal o cual facultad o cualidad en una determinada zona del cerebro humano.

Juan Medrano
Bilbao

Artículo comentado.- 

Suzana KE, Epstein RM Turning Toward Dissonance: Lessons From Art, Music, and Literature. Journal of Pain and Symptom Management 2012; 43(2) 293-298

La tesis central de este articulo afirma que el arte es gestión de la tensión y la disonancia, y que esta gestión emocional es parecida a la que realizamos los clínicos en situaciones complejas  cuando no comprometidas. Afirman los autores:

“Por un lado, muchos médicos tratan de proteger a los pacientes de sus propias historias por temor a que ellos no puedan ni entender la complejidad ni hacer frente a la dificultad de su situación. Por otro lado, en los cuidados paliativos, se nos pide que Fuertes ante el  sufrimiento. Esto permite que  la historia se despliegue, para pasar de disonancia a lo que pudiera tenir un sentido”.

Epstein ya nos había hablado en otras ocasiones de que el medico o profesional de la salud es algo así como un instrumento musical que debe afinarse constantemente. Pero aquí toma otro símil: la propia historia del paciente, la situación clínica,  como partitura que debe comprenderse:

Music has the potential to expand the capacity to nd beauty in dissonance. As a complex and mature piece, Brahms’s A German Requiem goes from dissonance to dissonance delements
within each dissonance leading to resolutions that are only partial and that carry the listener
through a range of emotions. Mourners don’t leave the concert hall during the second  movement of the Requiem; they stay,drawn in by the introduction of exquisitely sculpted melodies whose beauty brings those dissonances into even sharper relief.

Muchos músicos consideran la armonía un juego entre tensión y relajación. Las situaciones clínicas tienen mucho de eso, y hay que saber encontrar la armonía propia de cada paciente y cada escenario, vienen a decirnos. Y como ejemplo citan la conferencia de Benjamin Zander, que ofrecemos a nuestros lectores. No se la pierdan. Pero antes lean por favor esta aportación de los autores:

The performance, thus, is art -it is not ‘‘natural’’ in the sense of a heartbeat or birdsong-  but rather beautifully and intentionally crafted. In the face of discord, horror, and suffering, empathic responding is, in a certain way, not a ‘‘natural’’ response either. Natural responses are to withdraw from pain and ugliness and seek calm, peace, and comfort. Art and medicine teach us that beauty
does not emerge from mindless tranquility but rather can be discovered when we delve into the very dissonance that we instinctually try to avoid.


La Redacción.

 VIDEO RECOMENDADO

En este video Benjamin Zander  explica la diferencia entre tocar una pieza e itnerpretar una pieza muscial. Mutatis mutandi.... atender a un paciente o cuidar de un paciente.

BOLETIN IATROS SEPTIEMBRE 2012

INDICE.-
Noticias.-  Conferencia Regional del European Forum for Good Clinical Practice (EFGCP)
Comentario de libros.-  Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. Penguin, London, 2011.
Webs de interés.-  Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
Artículo comentado.-  Shared Decision Making in the Medical Encounter: Are We All Talking about the Same Thing?  
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Noticias.- 

Conferencia Regional del European Forum for Good Clinical Practice (EFGCP) en colaboración con el Institut Borja de Bioètica-Universitat Ramon Llull Temas candentes en Investigación Clínica Lugar: Auditorio "Edifici Docent Sant Joan de Déu", Barcelona, España 15-16 de octubre de 2012     Web: www.ibbioetica.org   Portal: www.bioetica-debat.org

The Royal College of Psychiatrists in Scotland Philosophy and Psychiatry Special Interest Group Annual Conference Friday 5th October 2012 Royal Overseas League, 100 Princes Street, Edinburgh
Homosexualidad, ciencia y valores  Departamento de Lógica, Historia y Filosofía de la Ciencia Facultad de Filosofía  D. David Teira Serrano El curso se desarrollará a través de la plataforma ALF, con sesiones de videoconferencia que el alumno podrá seguir desde su domicilio vía INTECCAAtención: David Teira Serrano | 91 398 83 92 Lunes: 16-20  Martes: 11-14 | 16-20
IX Foro Ética y Envejecimiento.- OVIEDO, 7 y 8 de noviembre de 2012. Inscripción: gratuïta:  alefres@alefres.com

Comentario de libros.-

Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. Penguin, London, 2011. (Traducido al español por Editorial Debate)

Kahneman recibió el Premio Nobel de Economía en 2002 por sus contribuciones a la comprensión de las decisiones que tomamos los seres humanos. El libro que hoy comentamos es un excelente resumen de sus estudios y podemos aseverar que traza una biografía intelectual del autor.
En el mundo académico se creía –hasta la década de los 80 del siglo XX-  que los seres humanos decidíamos la mayor parte de veces de manera razonada y racional, y que cuando ello no era así se debía a una fuerte emoción que daba al traste con los procesos discursivos habituales. Frente a este paradigma Kahneman y Tversky apuestan por un ser humano que adolece de una visión  ajustada de la realidad, deficiencia que no se debe –y aquí viene a mi manera de ver la principal originalidad de su trabajo- a un sesgo emocional momentáneo, sino a una manera de ver las cosas, a una manera sobre todo de recordar las cosas, que es incapaz de capturar esta realidad.  Para ser mas claros, los seres humanos estamos incapacitados de manera estructural para ponderar las experiencias vitales y las decisiones rutinarias de manera estrictamente ajustada a la lógica. Unas conclusiones tan graves obviamente tienen que aposentarse en evidencias empíricas, y ese es precisamente el recorrido intelectual y vital de Kahneman. Trataré de resumir algunos de sus hallazgos y propuestas.
Kahneman entiende que el ser humano dispone de dos sistemas de decisión, un sistema rápido, S1, y un sistema lento S2. Merece la pena constatar que en medicina Croskerry y otros han llegado a conclusiones parecidas. El S1 hace cosas tan importantes como reconocer una cara, sumar 2 + 2, conducir un coche… El S2 hace todas las tareas para las cuales tenemos que aplicar atención, por ejemplo, sumar 17+21, reír por los chistes de un cómico, verificar la validez de una argumentación…  En medicina S1 sería el reconocimiento inmediato de enfermedades, y el S2 la aplicación de un algoritmo diagnóstico. Todo lo relacionado con una reflexión exigente, una reflexión que movilice atención y cuyo resultado (añado por mi cuenta) no es mecánico o previsible, sería S2.  La sorpresa activa S2, por el contrario el sistema perceptivo asimila datos discordante a estructuras de reconocimiento habituales, de aquí las ilusiones ópticas. Dichas ilusiones ópticas, como la de Müller, pertenecen al S1, y  ponen de manifiesto mecanismos perceptivos automáticos que  nuestro S2  es incapaz de desactivar  aun sabiendo que se trata de eso, de una ilusión óptica.
El Sistema 2 lo describe Kahneman como perezoso. Nos cuesta activarlo y cuando lo hacemos nos agota y nos hace frágiles, (llama al fenómeno ego depletion). Por ejemplo, contenernos emocionalmente ante una persona maleducada, mediar en  varios conflictos, inhibir las lágrimas ante una película romántica, todas estas situaciones exigen S2 y pueden hacernos mas frágiles en los siguientes momentos, fragilidad o “depleción del yo” que se traduce en  relajar una dieta que estábamos realizando, no dominar el impulso de comprar algo que en el fondo no precisamos, pero que nos encapricha, etc.  Algunas personas desarrollan el hábito mental de reflexionar ante situaciones en que la mayoría simplemente nos dejamos llevar por la intuición. Estas personas caracterizadas por la reflexión las llama Kahneman “engaged”,  comprometidas con S2, aunque mejor sería llamarlas escépticas. No se conforman con los materiales que de manera automática les presenta el S1 para su aprobación,  porque saben que estas intuiciones automáticas una vez aceptadas, devienen creencias, y estas creencias crean compromisos de los que podemos arrepentirnos. Ello conduce a Kahneman a definir inteligencia como “no solo la habilidad de razonar; es también la habilidad de encontrar material relevante en la memoria y proporcionar atención cuando se necesita” (pág 46).
El Sistema 1 basa su potencia en asociar percepciones a situaciones ya vividas, explorar campos de significados a gran velocidad y recuperar contenidos de memoria recientes. Expresa por consiguiente un proceso evolutivo de varios millones de años. Ello explica que el ser humano solo puede  procesar datos de manera racional y lógica con un gran esfuerzo atencional. Y no basta con la atención, debemos enseñarle a pensar en términos estadísticos. Kahneman hace una llamada de  atención  al respecto: pensar en términos estadísticos es lo que mas cuesta, mas que pensar en términos simbólicos, emocionales o abstractos. La mente humana está preparada para establecer nexos causales y la mera presencia del azar nos resulta ingrata. En medicina los pacientes nos exigen “causas” para sus males, no pueden entender que una infección pueda ser fruto de la casualidad, de aquí la fortaleza de las llamadas medicinas alternativas, que en efecto proporcionan causalidades para todo, (energías, sentimientos negativos, etc.)
Estas características del S1 nos conducen a varios efectos potentes sobre las decisiones. Uno de ellos es el “priming”, otro el “frame”. El primero consiste en la influencia que ejerce una imagen o una percepción cargada emocionalmente, aunque dicha percepción sea de apenas fracciones de segundo. El autor cita diversos experimentos en que la simple mención de una palabra, la visión de una fotografía o la exposición a un olor sesga las decisiones que toman las personas. El segundo efecto, “frame” o campo, está en relación al encuadre intencional que hacemos de manera automática. Por ejemplo, si actuamos como jueces de una competición estaremos mas pendientes y seremos mas críticos en relación a pequeños detalles, si visitamos una ciudad como turistas tendremos una visión diferente que si lo hacemos como arquitectos, etc.   Ambos efectos combinados ayudan a extraer significado de los diferentes escenarios por los que transcurre nuestra vida. Una gran oportunidad para que S1 asigne intenciones donde solo hay azar o mecanismos automáticos, (pag  72-8). La mente está preparada para emitir juicios de manera instantánea, y lo hace queramos o no, en ocasiones otorgando alma donde no la hay, donde solo hay azar, otras veces viéndose influenciada por los efectos de priming, frame, y otros dos que merecen la atención de Kahneman: accesibilidad (lo primero que te viene a la memoria es lo mas probable e importante) y WYSIATI (what you see is all there is= eso que ves es todo lo que hay a efectos de emitir un juicio).
A manera de resumen de esta primera parte (pag 103-5) Kahneman se percata de algo muy relevante. Mientras que uno de los papeles que asignamos al S2 es la de ser auto-crítico con los juicios automáticos que realizamos sobre el mundo, algo así como un policía de seguridad, no ocurre lo mismo en lo que se refiere a nuestras actitudes y emociones. En tal caso S2 trata de justificarlas. Un concepto que se nos ocurre tiene bastante que ver con el efecto de circularidad emocional de Salomon: tendemos a justificar como legítimas las emociones que nos embargan, aunque sean francamente disfuncionales. En todo caso la visión que tiene Kahneman de S1 versus S2 se nos antoja muy inicial y frágil (pag 105).
No nos detendremos en ello porque el libro prosigue en la segunda parte a contraponer el pensamiento natural del ser humano versus los juicios derivados de un análisis estadísitico o de la aplicación de conceptos estadísticos. ¿Por qué repetidamente encontramos que en los pueblos pequeños, o en Comunidades Autónomas poco habitadas, o en hospitales comarcales, tienen los mejores o los peores resultados en relación a….  éxito escolar, mortalidad, errores médicos….  No porque en efecto exista una asociación estadística fiable, sino en general por la ley de los pequeños números.  La visión que tenemos de la realidad, nos insiste, es siempre muy parcial, incluso para temas sobre los que nos informamos, pues caemos en el hábito de buscar información sobre temas que nos gustan, y evitar otros que nos desagradan. Además solo nos formamos un criterio de valor cuando tenemos lo que llama un punto de anclaje. Los estereotipos pueden ser o actuar como puntos de anclaje. Kahneman recomienda dos reglas para evitar estos sesgos (pag 154):
*Toma como anclaje de valor una estimación lo mas universal posible. Por ejemplo para juzgar si 3 suicidios en mi pueblo indican un riesgo anormal, deberíamos “anclar” como punto de comparación la tasa base de suicidios de la comarca.
*Pon en duda -(se muy crítico)- siempre los conocimientos que tienes a efectos de que sean suficientes para tomar una decisión importante.
Una distinción que requiere educar nuestra mente es distinguir entre lo plausible y lo probable. Esta distinción nos permite trabajar cómodamente con los estereotipos que se forman en nuestra cabeza de manera espontánea aprovechándolos como plausibles, pero decrementando su poder sobre las decisiones cuando en realidad son poco probables. Educarnos en lo probable es educarnos en la visión bayesana de las prevalencias “pre” (pág 171-3), y entender en profundidad el fenómeno de regresión a la media, (capítulo 17), de gran complejidad y sobre el que no podemos entrar.
A estas alturas el lector puede pensar que ya poco puede decirle Kahneman sobre las miserias de la mente humana. Se equivoca. Aún tiene dos consideraciones importantísimas: la primera referida al conjunto de ilusiones y falacias derivadas de la excesiva seguridad en nuestras decisiones. La segunda referida a las trampas de la memoria.
La seguridad excesiva  (overconfidence) deriva de nuestra apetencia por un mundo ordenado  sobre el que deseamos ejercer un  férreo control. Queremos estar seguros de nuestras decisiones, tenemos fe en ello en la medida en que también somos optimistas sobre nuestro futuro, y parecería que esta actitud nos hace mas felices. Por desgracia esta seguridad no afecta a los acontecimientos del mundo que siguen otro tipo de lógica, y en cambio sí que nos exponen a la ilusión de comprensión (capítulo 19), ilusión de validez (capítulo 20), y excesiva confianza en nuestra intuición y en la intuición del experto, (  cap 21-24). Los paralelismos con las trampas cognitivas que he descrito en otros lugares, en relación al proceso de diagnóstico clínico,  son extraordinarios (ver notas 1,2).
Con este modelo de ser humano que decide afectado por sesgos tan importantes, Kahneman nos expone su modelo prospectivo de decisión, un modelo que en esencia nos dice que las personas tenemos mas aversión a perder que impulso de ganar, (salvo que no tengamos nada, claro está), que nuestros actos estarán guiados por un optimismo irracional, (una expectativa de ganancia muy superior a la probabilidad de que dicha ganancia efectivamente se sustancie),  y una sobrevaloración de lo que poseemos (endowment effect). Ante un cambio o reforma política aquellas personas que creen van a perder algo se movilizarán con mas fuerza que las que tienen algo a ganar, (pag. 305), apreciación  que ya notara Maquiavelo (a quien Kahneman no cita, por cierto). Las consecuencias prácticas de este modelo son enormes. Pagamos grandes sumas para evitar riesgos mínimos, (pensemos en la vacuna contra la gripe A del año 2010), y nos horroriza pensar que negamos a un paciente una prueba que puede revelar una enfermedad grave (por improbable que ello sea). Todo queda bien explicado en el modelo de Kahneman. Tratamos de evitar una emoción brutal: el remordimiento, definida como “ counterfactual emotion that are triggered by the availability of alternatives to realitiy” (pág 346). Por ello buscamos la seguridad de nuestras decisiones en marcas de prestigio (he aqui explicada la aversión de los pacientes a las marcas de fármacos genéricos), y por eso también el médico prefiere opciones que sus colegas puedan respaldar a otras mas atrevidas que intuye podrían ser mas eficaces:  “True, a good outcome will contribute to the reputation of the physician who dared, but the potential benefit is smaller tan the potential cost because success i generally a more normal outcome than is failure” (pág 349). En otras palabras, el paciente verá como “normal” un resultado exitoso logrado mediante una arriesgada decisión del médico, por lo que esta toma de riesgo no quedará suficientemente premiada y a la larga el médico tenderá a opciones mas conservadoras.
Decíamos mas arriba que la otra sorpresa que guarda Kahneman para el lector es la visión que ofrece sobre la memoria humana. Este es el tema de la quinta y última parte del libro, “Two Selves”, en la que contrapone la persona que experimenta  un placer o un dolor, en relación a la persona que recuerda este placer o este dolor.  Citemos el experimento en que el mismo sujeto tiene la mano en un cubo de agua helada 60 segundos, y luego repite la experiencia con un cubo de agua helada 60 segundos, mas 30 segundos en que la temperatura del agua se vuelve algo mas cálida, pero sigue siendo desagradable. Todas las personas de este experimento prefirieron repetir la segunda experiencia en la que el sufrimiento total se alargaba 30 segundos simplemente porque recordaban el efecto final de alivio relativo. Asi es nuestra memoria: recordamos las experiencias “puntas”  (peak-end rule) y negligimos la duración total del sufrimiento a favor de un juicio sumario (duration neglect). Ello se debe a un juicio del S1 por el que “favors a short period of intense joy over a long period of moderate happiness” (pág 409). Pero en el lado positivo esta negligencia de duración favorece que aceptemos trabajar muchas horas con gran esfuerzo porque al final tenemos una recompensa, (salario, posición social, méritos, etc.). Destacaría como comentario crítico a esta parte que no queda suficientemente claro ni desarrollado si los “two selves” a que da lugar este mecanismo memorístico imperfecto, (el “yo” que experimenta el presente, versus el “yo” que lo recuerda y lo distorsiona de manera automática), tienen algo que ver con el S1 y S2. El lector probablemente se quedará con esta idea y a mi manera de ver es una conclusión precipitada si no errónea.
Como decía al comienzo de este resumen, el libro que presentamos es una biografía intelectual del autor. En las últimas páginas vemos con mayor nitidez el por qué de esta aseveración, cuando denuncia las flaquezas de la escuela de Chicago, empeñada en demostrar que los seres humanos están perfectamente equipados para decidir correctamente, y que por consiguiente tienen que asumir el coste de sus imprevisiones, (véase por ejemplo el debate relativo a contratar una póliza de seguro médico en EEUU de tipo obligatorio). Kahneman aboga abiertamente por un paternalismo libertario, término acuñado por Thaler y Sunstein en su libro Nudge, mediante el cual la Administración lo pone todo fácil para que el ciudadano haga ls opciones mas positivas para su salud y el confort de sus conciudadanos. Un ejemplo concreto sería las donaciones de órganos: los poderes públicos entenderían como primera voluntad de todo ciudadano hacer donación de sus órganos en caso de fallecimiento, y solo se abstendría cuando el ciudadano plasmara su negativa por escrito.

Notas.-

1.- Seguridad clínica en atención primaria. El enfoque sistémico (I)  Clinical safety in primary care. The systemic approach (I) Aten Primaria. 2012;44:417-24.

2.- Seguridad clínica en atención primaria. los errores médicos (II).  Clinical safety in primary care: medical errors (II) Aten Primaria. 2012;44:494-502.


F. Borrell Carrió.
Barcelona

Webs de interés.- 

El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz fue fundado por el Dr. Ramón de la Fuente (1921 - 2006)  y en la actualidad es una institución modélica por su línea de investigación, formación y publicaciones.
Se financia con fondos federales del Estado Mexicano y pone a disposición del público en general un fondo documental importante:

En dicho fondo podéis encontrar un completo catálogo de revistas y libros en abierto asi como acceso a la revista electrónica Salud Mental, bilingüe (español/ inglés), y que podéis consultar directamente en este link. Los artículos impresionan por su buena factura y un cuidado proceso editorial:


La Redacción.

Artículo comentado.- 


Shared Decision Making in the Medical Encounter: Are We All Talking about the Same Thing? Nora Moumjid, Amiram Gafni, Alain Brémond and Marie-Odile Carrère  Med Decis Making 2007 27: 539-546

Shared Decision Making (SDM)  podría traducirse como “proceso compartido de decisiones” (PCD) y es objeto de un creciente interés, hasta el punto de que existe una revista especializada en el tema (Medical Decision Making).  Las cuestiones problemáticas que afronta el modelo de decisiones compartidas son entre otras: ¿desean los pacientes participar en su proceso diagnóstico y terapéutico? Y en caso positivo, ¿cómo proceder cuando las cosas se complican?

El artículo que hoy comentamos va un paso atrás y trata de elucidar las definiciones que sobre la marcha diferentes autores van construyendo sobre la temática.

La primera sección presenta varias definiciones de  SDM, y si en realidad son diferentes. La segunda sección analiza el uso que de estas definiciones digamos “primarias” hacen otros autores. Es decir, el uso “secundario” que hacemos de unas definiciones iniciales.  La tercera sección analiza si el uso del término SDM es consistente con la definición propuesta. Finalmente se destacan usos del término SDM no claramente definidos o no referidas a las fuentes primarias. Como resulta de prever el uso que hacen los propios autores de las definiciones primarias, y por supuesto otros investigadores de la temática, no es consistente.

Probablemente el lector recuerde el término “informed shared-decision making. Cito por su interés, y sobre todo pensando en los lectores que no tendrán acceso al artículo,  el siguiente párrafo para clarificar su uso:

‘‘Models of doctor-patient encounters that result in increased involvement of patients and that are informed by good evidence have been termed, for example, ‘‘informed patient choice,’’ but do not describe the interactive process clearly. We use the term informed shared decision-making to describe decisions that are shared by doctor and patient and informed by best evidence, not only about risks and benefits but also about
patient-specific characteristics and values.’

En fin las conclusiones no por obvias son menos interesantes, y revelan debilidades de fondo en el uso de conceptos en ciencias sociales:

“Although several clear definitions of shared decision making have been proposed, they are cited by only about a third of the papers reviewed. In the other papers, authors refer to the term without specifying or citing a definition or use the term inconsistently with their definition. This is a problem because having a clear definition of the concept
and following this definition are essential to guide and focus research. Authors should use the term consistently with the identified definition”.