CIRCULO DE CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.- Folia Humanistica 6
Comentario
de libros.- The altruistic brain
Webs
de interés.- Libertad de prescripción,
ética de las decisiones, “yo voto”.
Artículo
comentado.- TDAH… ¿fin de la polémica?
Video
recomendado.- Vídeos de
Annals of Medicine.
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Noticias.-
Folia
Humanística 6 ya está a vuestra disposición (aquí).
En
este número encontraréis:
· Tema del día
· Pensamiento actual
· Arte, Salud y Sociedad
Os
recordamos que esta revista es gratuita tanto para los lectores como para los
autores.
Comentario de libros.-
Donald W Pfaff . The Altruistic Brain Oxford University Press, 2014.
Donald W Pfaff (1939) dirige el Laboratorio de
Neurobiología y Conducta de la Universidad Rockefeller. A lo largo de su vida
profesional ha estudiado los mecanismos celulares a través de los cuales el
cerebro controla la conducta y se ha centrado especialmente en los efectos de
las hormonas a este nivel. En “Thealtruisticbrain:
Howwe are naturallygood”, Pfaff defiende que el ser humano es buena gente
por naturaleza y que la respuesta conductual por defecto es la respuesta moral,
de ayuda, solidaridad y apoyo. Esta respuesta moral no se calcula, no es
racional, sino más cercana a lo emocional y a lo automático. Nuestro cerebro
viene de serie altruista, preparado o cableado para el comportamiento moral, al
estilo de la preparación que según Chomsky trae de fábrica para la gramática.
Entre los indicios de que esto es así, además
de que somos la especie cooperadora por naturaleza, pueden citarse con Pfaff la
importancia que en las sociedades humanas y primates en general tiene la
reputación de cada individuo, como se demuestra en la obra de DeWaal, por
ejemplo. Ayudar a los demás tiende a establecer alianzas, además de que
refuerza la posición y la imagen de cada cual. Enlaza también con la idea de la
selección por parentesco, en la medida en que entre los grupos que practican la
solidaridad y el apoyo hay genotipos compartidos que se beneficiarán de
conductas que favorezcan la supervivencia del mayor número posible de sus
miembros. Y el hecho de que la solidaridad y la compasión son consustanciales a
nuestra especie cuenta, además, con una creciente documentación arqueológica,
en la que cabe recordar el cuidado con que se enterraba a niños en
un yacimiento austriaco, hace más de 25000 años, la supervivencia y el especial rito funerario destinado a
otro menor con un importante traumatismo craneoencefálico en Israel
o los indicios, aún más remotos, del apoyo a niños con discapacidades importantes en Atapuerca.
La antigüedad de estos hallazgos sugieren que la capacidad de conmoverse y el
impulso a la solidaridad son en el ser humano más un factor intrínseco de la
especie que un añadido cultural.
Pfaff señala que nuestra especie, además,
cuenta con habilidades generales que tienen su trasunto en la actuación moral:
anticipación de consecuencias, capacidad para enjuiciar y posibilidad de elegir
entre alternativas. Cita a Hoffman para referir al elemento más filogenético y
evolutivo de estas capacidades: “aunque ningún primate contemporáneo parece
tener sistemas morales como los nuestros, sí poseen los ingredientes
conductuales necesarios –apego, vinculación, cooperación, abandono y detección
de abandono, empatía- para lo que se ha dado en llamar “sentimientos
premorales”. El altruismo recíproco es una forma de sentimiento premoral que
requiere la capacidad de dar y aceptar beneficios, previendo o anticipando el
compromiso de devolución de la ayuda”.
Gran parte del libro de Pfaff se dedica a la
presentación de su teoría de cerebro altruista, junto con sus bases
neurofisiológicas. Para nuestro autor, la decisión moral de ayuda sigue cinco
pasos, cada uno de los cuales estaría sustentado por mecanismos identificados
en el cerebro para habilidades o funcionamientos más generales. El primer paso
consiste en la representación o simulación mental de la acción necesaria
(ayudar a una persona en peligro, por ejemplo). El segundo paso es la
percepción de la persona que será objeto de la conducta altruista. Esto se consigue
bien mediante la visualización mental de esa persona, bien mediante la de una
especie de “individuo genérico”, una especie de imagen del ser humano, una
persona anónima que puede requerir apoyo (como víctima de un siniestro, de una
catástrofe natural). Nos movilizamos para socorrer o apoyar a alguien conocido
que sabemos que está en dificultades, pero también lo hacemos, con los matices
que se quieran poner, para contribuir a la ayuda internacional a las víctimas
de un terremoto, y lo hacemos no porque conozcamos su nombre o sus rasgos, sino
porque son representadas en nuestra mente por la figura humana genérica.
El tercer paso, según Pfaff, es la fusión de
la imagen del autor con la del objeto de la ayuda. Se produce mediante un
aumento de la excitabilidad neuronal cortical, de modo que la activación de las
neuronas que representan a la otra persona o al humano genérico sufriente se
excitan al tiempo las que representan al autor. Para esto existen al menos tres
mecanismos identificados. El primero es la reducción de la inhibición cortical
por disminución de la actividad de sinapsis inhibitorias. El segundo, la
activación de puentes intercelulares (gap
junctions) que potencian la comunicación de modo que se comparte más
información. El tercero es la acción excitatoria de la acetil colina. También
participarían en este tercer paso las neuronas espejo, que reflejan y
representan las acciones de los otros y son un mecanismo de identificación. En
situaciones en las que hay una intensificación de cualquiera de estos
mecanismos se produce, explica Pfaff, una fusión de la información, de modo
que, por ejemplo, aumentan los errores en la discriminación de caras. En el
marco de la teoría del cerebro altruista, la existencia de estos mecanismos y
la constatación de sus efectos permiten plantear que es posible que el impulso
de ayuda se deba a que la diferencia entre autor (benefactor) y objeto
(beneficiado) se difuminen hasta prácticamente anularse.
El cuarto paso es el que pone en marcha al
cerebro altruista, y consiste en la activación de una especie de interruptor
ético. El autor se dispone a hacer lo que querría para sí. El principio de la
ayuda basada en dar o hacer lo que uno querría recibir o que se le hiciera es
universal, como plantea Pfaff. Hunde sus raíces en muchas tradiciones
filosóficas, culturales y religiosas y, por tanto, habla más de lo que es
humano “de serie” y nos viene dado que de lo que es adquirido a través de la
educación o la cultura. Lleva de la identificación a la empatía y, al decir de
Pfaff, puede vincularse a fenómenos neurofisiológicos en los que la amígdala
juega un papel importante. En tanto que es así, en tanto que filogenéticamente
antiguo y neuroanatómicamente profundo, el acto altruista es más emoción que
razón.
El quinto y último paso es la realización del
acto. Pfaff remite a los mecanismos que ponen en marcha la conducta motora, sin
olvidar la valencia positiva (favorecedora de la acción) o negativa
(inhibitoria a través del asco moral) con que la carga la actividad de la
ínsula.
No nos extenderemos en las documentadísimas
observaciones de Pfaff sobre los mecanismos íntimos del altruismo, en los que
–somos mamíferos- la relación sexual (hormonas sexuales) o el vínculo
maternofilial (oxitocina) o la solidaridad de la pareja para sacar adelante a
las crías (hormonas sexuales y oxitocina) son la base para que impulsos más
elementales y orientados hacia la procreación, se extiendan al grupo de
humanos. Haremos hincapié en algunos aspectos importantes, planteados por el
propio autor o que pueden derivarse de su teoría de que los seres humanos somos
esencialmente buenos.
-Por qué no actuamos mal hacia otros. Pfaff
nos remite al paso 4. No querríamos causarnos daño, por lo que una vez
fusionados con el objeto (paso 3) sería ilógico dañarlo. Por otra parte, la
valencia negativa de algunos actos impide el desarrollo de conductas lesivas
hacia otros.
-Por qué hay sociópatas. La explicación más
obvia sería que en estos individuos habrá defectos en al menos los pasos 3, 4 y
5
-Qué papel tiene la cultura. Para Pfaff, su
teoría no excluye en absoluto que exista la posibilidad de potenciación del
altruismo innato. Si algo caracteriza al cerebro es su plasticidad, que a su
vez supone la modificación de sus capacidades. Lo relevante es que el altruismo
es una capacidad innata, no algo que deba infundirse. Por tanto, puede
incrementarse, mejorarse, ampliarse. La práctica altruista enriquece y
fortalece los circuitos altruistas de la misma manera que hacer pesar aumenta
el volumen y la fuerza del bíceps. Una educación en valores, una valoración (si
vale el término) del altruismo, reforzará los comportamientos solidarios y de
ayuda.
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| DW Pfaff |
-También desde la perspectiva de Pfaff cabe
encontrar un especial sentido al mecanismo para disponer a cualquier ser humano
hacia la victimización de sus semejantes. Los ideólogos de los genocidios
pueden ser monstruos, pero los ejecutores de la monstruosidad suelen ser
personal muy vulgares que no serían activados por las consignas de sus líderes
sin no se produjera el paso previo de la deshumanización de las víctimas. Para
ser exterminados, los judíos, los bosnios, los armenios, los serbios, los
croatas, los negros africanos, los indígenas americanos, tuvieron que ser
previamente ser vistos como no-humanos por sus victimarios. El trabajo del
líder malvado es convencer a su masa de que nada tiene que ver con el colectivo
al que se ataca. En términos de Pfaff, la deshumanización es una abolición del
paso 2 que impide que se produzca el paso 3.
-La agresión sexual, en este sentido, parte de
la “separación” de la víctima: la mujer agredida no tiene derechos, es un
objeto, no hay identificación ni mucho menos fusión, y por tanto, no hay
percepción de sufrimiento derivado de la violación.
-Siguiendo la idea de Pfaff de la importancia
de la plasticidad y la educación, puede pensarse que hay un lugar a la
generalización del altruismo, algo que vaya más allá del grupo, algo que
permita que el ser humano amplíe el concepto genérico de quien es su igual
(paso 2), de modo que la imagen con la que es posible fusionarse (paso 3). La
religión o la tradición que proclama la igualdad (identidad) de los seres
humanos es un intento de extender el grupo y la solidaridad más allá de lo más
básico, elemental y mediado por la oxitocina. Formar a los niños en el
reconocimiento como iguales (en la identificación) con otros colectivos
generalizaría el impulso altruista y reduciría las posibilidades de actuación
agresiva, violenta o egoísta.En definitiva, el ser humano viene de fábrica con
disposición a la ayuda intragrupal y en la medida en que aumentemos el grupo
reconociendo a otros humanos como integrantes del mismo fomentaremos la
solidaridad, la cooperación y la paz.
-Pero al igual que nuestra especie asentó su
progreso sobre la cooperación y en un cerebro dispuesto para el altruismo, hay
que recordar otro rasgo que nos caracteriza, que es el de la escisión o ruptura
de los grupos. Es un fenómeno tan ubicuo que se han propuesto mecanismos
evolucionistas y ecológicos para explicarlo, con crisis de ruptura cuando hay
recursos escasos, o líderes emergentes, o simplemente oportunidades de
exploración o mejora de alternativas. El ser humano, solidario, crea grupos que
tienden a romperse y una vez disueltos se convierten a menudo en enemigos
difícilmente reconciliables. Las bromas entre vecinos (los chistes que
bizkainos cuentan de gipuzkoanos y viceversa, describiendo torpezas, o
criticando incapacidades) no dejan de ser la manera benigna de trasladar al
humor la tendencia a la deshumanización del otro, que permite después darle
connotaciones negativas, como ser inferior, como malvado o como infiel. En este
sentido, es llamativo que el reconocimiento de derechos se esté trasladando a
grupos que una vez articulados ponen el acento en la diferencia y exigen (y de
lo contrario se sienten agraviados) el cumplimiento de sus premisas, intereses
y deseos. La proliferación por decenas de “géneros” que reclaman la adaptación
de la vida social a sus necesidades (o deseos, o intereses) corre el riesgo de
convertirse no en el reconocimiento de la diferencia, sino en el mecanismo de
diferenciación. No en el puente para la inclusión en el grupo, sino en la vía
para la escisión a través del agravio real o supuesto. El cisma existente en el
feminismo francés con la consolidación de un movimiento específico de
“afromujeres” (Mwasi) es otro ejemplo de la tendencia humana a la separación.
-La dialéctica entre altruismo (y la
posibilidad de extenderlo si ensanchamos el grupo) y la escisión (que genera
más grupos y potencialmente más conflictos) se complica con el fenómenos de
identificaciones aparentemente distorsionadas. El reconocimiento de los
derechos de los animales y la incorporación al “nosotros” de primates,
cetáceos, mamíferos en general, o cualquier otro grupo, no tiene por qué ser
anómala, pero sí tiene algo de peculiar, extraño e incluso poco natural que la
solidaridad hacia esas especies incorporadas a nuestro “nosotros” difumine la
compasión hacia miembros de nuestra especie. La reacción hostil hacia un niño
enfermo que quería ser torero, al que en las redes sociales alguna persona
deseó la muerte, hace pensar en una aberración de los pasos 2 y 3 del cerebro
altruista de Pfaff, en la medida en que se establecen vínculos e identificaciones
más sólidas con el bovino herido de muerte que con el humano con una enfermedad
mortal.
En cualquier caso, la teoría de Pfaff es
atractiva y abre sugerentes posibilidades para explicar nuestra fisiología,
nuestra psicología y nuestra conducta. Incluso nuestra conducta patológica o
problemática. Y destaca una vez más lo apasionante que es
la indagación acerca de la naturaleza humana y lo tortuoso del camino para
acercarse a su conocimiento.
Juan
Medrano
Bilbao
Webs de interés.-
Libertad de prescripción médica: responsabilidad, alcance y
límites.
Informe de la Fundación Salud 2000 en el marco de su colección de
Informes del Experto que plantea que analiza estas cuestiones desde un punto de vista legal y deontológico. El
uso racional del medicamento, según la OMS, exige que el paciente reciba el
medicamento más indicado para su situación clínica, con la pauta terapéutica
más adecuada, durante el tiempo necesario y de forma que suponga el menor costo
posible para el paciente y la comunidad. Por lo tanto, la libertad de
prescripción de la que disponen los facultativos, en la que deben asegurar el
tratamiento más adecuado para el paciente, implica, inevitablemente, tener en
cuenta también una serie de criterios económicos. El documento desarrolla
ampliamente la responsabilidad del médico en la prescripción de medicamentos y
las limitaciones existentes, la primera de las cuales, como se señala, es la
necesaria acomodación al uso racional del medicamento. En el punto VI, se señalan los límites para la
protección de los pacientes y la salvaguarda de la evidencia científica, los
medicamentos de prescripción médica restringida, los informes de
posicionamiento terapéutico, así como la prescripción en situaciones
especiales. También se aborda cuándo debe prevalecer la libertad de
prescripción sobre los motivos económicos y la relación que se establece entre
el médico y el enfermero en cuanto a la indicación, uso y autorización en la
dispensación de medicamentos. Como conclusión al informe se señala que la
libertad de prescripción en tanto en cuanto es protegida por la Constitución
Española, como parte de la libertad de ejercicio de la profesión es obligado
que prevalezca por encima de cualquier limitación legal o administrativa cuando
la falta de acceso al tratamiento pueda poner en grave riesgo la salud del
paciente.
Ética en la toma de decisiones sanitarias
Obra de Francisco Javier Rivas
Flórez, este libro, editado por
la Fundación Gaspar Casal y Almirall como tercera entrega de sus Cuadernos de
Gestión Sanitaria, expone los criterios cognitivos, procedimentales y éticos
(bioéticos) que están, o deberían, estar presentes en la toma de decisiones. El
autor apunta que la toma diaria de decisiones en la clínica tiene una
importante dimensión ética, donde la bioética cobra especial importancia dado
que una de sus misiones, por no decir la principal es mejorar la calidad de la
toma de decisiones en el mundo de la salud y enfermedad, puesto que el quehacer
médico va más allá de solucionar problemas científicos tales como hacer un
diagnóstico o decidir cuál es el tratamiento más eficaz.
#MiVotoCuenta
Campaña de Plena
Inclusiónque tiene como objetivo garantizar que los partidos
políticos realicen sus programas electorales en lectura fácil, informar de
manera accesible cómo es el proceso para ir a votar y solicitar a los
organismos públicos que los colegios electorales sean accesibles desde el punto
de vista cognitivo, para que las personas con discapacidad intelectual vean
garantizado su derecho.
Juan
Medrano
Bilbao
Artículo comentado.-
TDAH:
¿FINAL DE UNA POLÉMICA?
Para
asentar en las taxonomías médicas una nueva entidad mórbida, (y poco importa a
efecto de conducta preventiva o terapéutica si la etiquetamos de “enfermedad” o
“trastorno”), precisamos que esta entidad tenga especificidad biológica, clínico-epidemiológica
y terapéutica.
En el
caso del trastorno por déficit de atención e hiperactividad existen tests
validados que apuntan a la especificidad clínica, hay seguimientos
epidemiológicos de cohortes que indican un patrón de morbididadcaracterístico,
y faltaban marcadores biológicos específicos.
Dos
artículos apuntan hacia esta especificidad biológica:
• Hoogman,
Martine et al. Subcortical brain volume differences in participants
with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a
cross-sectional mega-analysis Lancet Psychiatry. 2017 Feb 16. pii: S2215-0366(17)30049-4. doi:
10.1016/S2215-0366(17)30049-4
• Bralten
J. Greven CU, Franke B et al. Voxel-based morphometry analysis reveals frontal
brain differences in participants with ADHD and their unaffected
siblings J Psychiatry Neurosci.
2016 Jul; 41(4): 272–279
Hagamos
un breve sumario del primer trabajo: 1713 participantes con ADHD y 1529 controles de 23
lugares geográficos diferentes.
La
media de edad fue de 14 años (rango 4-63 años). Las estructures para las que se
encontraron diferencias fueron: accumbens, amígdala, caudado,
hipocampo , putamen , y el volumen intracraneal. En estos casos el volumen de
estas estructures fue menor. No hubo diferencias en el tamaño del volumen
en pallidum (p = 0 · 95) y tálamo (p = 0,39) entre las personas con ADHD y los
controles.
Este
estudio abona el modelo de que el TDAH es un trastorno que afecta estructures
subcorticales, las cuales tienen una menor maduración.
El segundo trabajo dice literalmente: We performed
voxelbased morphometry analyses on MRI scans of patients with
ADHD, their unaffected siblings and typically developing controls. We identified
brain areas that differed between participants with ADHD and controls and
investigated whether these areas were different in unaffected siblings.
Influences of medication use, age, sex and IQ were
considered. Results: Our sample included 307 patients with ADHD, 169
unaffected siblings and 196 typically developing controls (mean age 17.2
[range 8–30] yr). Compared with controls, participants with ADHD had
significantly smaller grey matter volume in 5 clusters located in the
precentral gyrus, medial and orbitofrontal cortex, and (para)cingulate
cortices. Unaffected siblings showed intermediate volumes significantly
different from controls in 4 of these clusters (all except the precentral
gyrus).
Estos autores concluyen que las areas relacionadas con la motivación y el
control cognitivo y motor se encuentran representadas con un menor volumen de
masa encefàlica en las personas afectadas por el TDAH.
Si estos hallazgos son fiables deberíamos admitir que, (ya lo conceptuemos
de enfermedad o de trastorno) el TDAH es una realidad clínica, con suficiente
especificidad clínica, epidemiológica y, ahora, también biológica..
Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes.
Vídeo recomendado.-
http://annals.org/aim/web-exclusives
Recomendamos a nuestros lectores esta serie de vídeos de Annals of
Medicine, que ofrecen en abierto, y que aborda un variado elenco de temas
clínicos que, por uno u otro motivo, suscitan polémica. Desfilan por estos vídeos líderes mundiales
en las materias que aborda. Material interesante para complementar sesiones
clínicas en centros y servicios clínicos.
