BLOG LÍDER EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS Comité Editorial: Francesc Borrell. Juan Carlos Hernández Clemente. Director del blog: F. Borrell Carrió; Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETÍN IATROS ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.

BOLETIN IATROS MARZO 2014



CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Abordaje de la agresividad en las consultas
Comentario de libros.-  Carey N. La revolución epigenética. Biblioteca Buridán. Barna 2011.
Epicuro.  Obras. Ed Tecnos   Madrid 1994.  
Webs de interés.- 
Artículo comentado.-  Wagensberg J. El tiempo en aforismos.      
Video reco,endado: Anant Agarwal: Why massive open online courses (still) matter

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Noticias.- 
Abordaje de la agresividad en las consultas. Curso on line gratuito para médicos. Director- JA Prados.

 Celebración en Lisboa (febrero y marzo) del Cineclub Narrativa & Medicina.
C i n e c l u b e F L U L    Fevereiro e Março de 2014
Ciclo Narrativa & Medicina  Quintas-feiras, a partir das 18h, no Anfiteatro I da FLUL  ENTRADA LIVRE
  
Celebración en Valencia (5-7 de marzo) del curso "Bioética Narrativa" (http://www.uimp.es/blogs/valencia/actividades/2014-bioetica-narrativa).

Publicación de un importante monográfico del Hastings Center Report: "Narrative Ethics: The Role of Stories in Bioethics" (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hast.2014.44.issue-s1/issuetoc).
 
Seminario en Madrid sobre "El goce de la sumisión" dentro del ciclo "Patología del Poder".

Comentario de libros.-

La epigenética en el punto de mira.-

Carey N. La revolución epigenética. Biblioteca Buridán. Barna 2011.

Si hasta hace unos 15 años la atención preferente de médicos  e investigadores se situaba en conocer el genoma y las leyes que lo rigen, en estos momento la atención se sitúa también en la epigenética, eso es, los mecanismos por los cuales nuestro genoma se adapta y responde a los estímulos ambientales. Nessa Carey consigue plasmar de forma comprensible muchos de los avances que han sucedido hasta el año 2010 en un estilo ameno pero no estrictamente divulgativo. Se trata por consiguiente de un libro para un lector que tenga conocimientos amplios de biología y química orgánica, (al menos este perfil será el que aprovechará a fondo las 367 páginas).
Nos interesa glosar en primer lugar las ideas de fondo que nos transmite esta profesora de Biologia Molecular del Imperial College:
*Cada persona tiene en cada una de sus células toda la información genética, pero los genes como tales son apenas unos 25000, una cantidad muy constante para todos los seres vivos, sea cual sea su complejidad estructural. En cambio lo que si cambia es el genoma hasta ahora llamado a veces “basura”, o para decirlo con corrección académica, el ADN no codificante. A mayor complejidad del ser vivo mayor cantidad de este tipo de ADN. Las funciones de este ADN –como también de cadenas de ADN extranuclear- se van clarificando poco a poco, y tienen que ver con la regulación “fina” de los genes, su inhibición o expresión. Cada ser vivo no tiene un determinado gen expresado o inhibido, sino que lo tiene en un equilibrio estadístico donde predomina la expresión o la inhibición. La Naturaleza ha apostado por crear edificios mas y mas complejos a partir de los 20 -  25.000 genes que compartimos con el arroz, la levadura de la cerveza o los ratones, para no hablar de los chimpancés, que tienen un genoma casi idéntico, y para ello ha refinado la organización estructural y funcional de dichos genes, sin crear apenas otros nuevos.

Paisaje de Waddington: las células madre descienden
y se diferencian de manera irreversible por procesos
epigenéticos
*La segunda idea clave es que los seres vivos tenemos un capital de células madres que reparan constantemente nuestros tejidos, importándoles mas la eficiencia que la seguridad. Estamos programados básicamente para reproducirnos, no para vivir muchos años. Estas células madre pluripotenciales se especializan en células de un determinado tejido, (descienden por el paisaje de Waddington, ver figura), y en este viaje  pueden sufrir errores –por ejemplo deleciones de cromosomas con recombinaciones equivocadas- que les lleve a formar células que se reproduzcan en demasía. Eso ocurre con normalidad, y los tejidos y la propia célula tienen mecanismos para suprimir estos errores o incluso programar la muerte de estas  células, pero cuando todo ello fracasa tenemos un cáncer. Los mecanismos epigenéticos –además de los propiamente genéticos- ganan importancia a la luz de recientes descubrimientos. En conclusión: vivimos en un equilibrio entre reparación tisular y eliminación de células malignas. Es el precio por tener un ejército de células madres a nuestra disposición.
Los exones se juntan para dar lugar al ARN mensajero
*La tercera idea relevante es que hasta ahora habíamos considerado la herencia como equivalente a herencia de genes. Eso es particularmente cierto en lo que ha venido en denominarse herencia mendeliana, enfermedades que siguen un patrón de herencia enunciado por Mendel, (y con las ampliaciones posteriores, por supuesto). Sobre este patrón cabría hablar de las mutaciones de un nucleótido, (cada persona arrastra varios miles de dichas mutaciones, que por fortuna no suelen revestir efectos importantes), y hasta aquí estamos en el campo de la genética. Lo que resulta novedad es que se ha podido demostrar de manera fehaciente es que también pueden darse casos de transmisión de rasgos  transgeneracionales por un mecanismo epigenético. Nessa Carey dedica muchas páginas  a los efectos de la Gran Hambruna de 1944-45 acontecida en Holanda, (10.000 muertos por desnutrición debido a la destrucción agrícola por parte de los nazis). Se ha documentado efectos sobre la salud física y mental en la generación posterior y se han implicado mecanismos epigenéticos. Hasta cierto punto Lamarck tenía también razón.
ADN rodeando Histonas
¿Cuáles son estos mecanismos? Muchos y variados; en realidad aún no están estudiados de manera completa ni se comprenden con exactitud. Sin embargo pueden establecerse como importantes:
*La metilación de los islotes CpG. La adición de un grupo metilo supone la desactivación del gen. Esta metilación ha sido objeto preferente de estudios y se ha implicado en muchos procesos claves, tales como envejecimiento, memoria, cáncer, transmisión de algunos rasgos fenotípicos, etc.
*La acetilación de las histonas. Las histonas son las  proteínas sobre las que se enrolla el  ADN. Cuando estas histonas están acetiladas se promueve la expresión de los genes, y cuando se desacetilan se inhibe dicha expresión.
Nessa Carey
*El ARN no codificante y el microARN, con un papel clave en la desactivación del cromosoma sexual “X”. Las mujeres tienen 46XX, por lo que la presencia de dos cromosomas X tendría un efecto devastador si por algún mecanismo no fuera desactivado. Ello ocurre en todas las células mediante la expresión de un gen que no produce ninguna proteína extranuclear, sino que produce un ARN que se pega al cromosoma y lo desactiva. El papel del microARN es algo mas complicado y dirigimos al lector interesado al libro que comentamos.
Proceso de metilación
*Enzimas epigenéticas que promueven o inhiben genes concretos.

El paisaje que surge de todos estos avances es el de un genoma en constante cambio, un genoma que mantiene un fino equilibrio con el entorno, recibiendo señales químicas (hormonas), pero también físicas, y que responde con supresión o habilitación de genes para evitar la muerte de los tejidos o su excesiva proliferación. El modelo predice que cambios epigenéticos sobre genes supresores de la proliferación celular tienen que mitigar el cáncer, hipótesis que ha sido verificada en ratones. Sin embargo las enzimas epigenéticas capaces de mitigar un cáncer tienen una estructura tan larga que es muy complicado hacerlas llegar a los tejidos humanos cancerosos. Por otro lado en los tumores sólidos este modelo no parece funcionar.

 El libro que comentamos examina también cambios epigenéticos en el mundo vegetal y de los insectos que hará las delicias de naturalistas. Prevenir sin embargo al lector de que estamos en un terreno poco asentado. Consideremos como  ejemplo la multitud de estudios relativos a la metilación de genes, uno de los mecanismos principales por los que se regulan los genes. Recientemente se ha descubierto que al añadir un grupo hidroxilo al grupo metilo se desactiva el efecto supresor de dicha metilación. Po consiguiente muchos de los estudios realizados que aún no distinguían si esta metilación estaba o no estaba hidroxilada, carecen de valor, o tienen un valor que debe reexaminarse. Este es el problema de la ciencia, que se desmiente a cada paso, sobre todo cuando estamos hablando de un terreno inexplorado como es la epigenética.

Francesc Borrell
Sant Pere de Ribes, Barcelona.

Epicuro : pensamiento y reivindicación.-

Epicuro.  Obras. Ed Tecnos   Madrid 1994.   Estudio preliminar, traducción y notas de Montserrat Jufresa.

El Jardín de Epicuro visto por Miguel Angel
Epicuro tiene connotaciones similares al pensamiento budista. Escapar del dolor, procurarse el placer, sinónimo de felicidad, es el auténtico propósito de la vida. Pero lejos de las interpretaciones melifluas de los exégetas católicos del medioevo, que demonizaron sus enseñanzas, Epicuro entiende ante todo que el temor que infunde al hombre la naturaleza se disipa mediante el conocimiento de la misma. Por esta razón en su carta a Heródoto y en otras obras probablemente perdidas, abraza el atomismo para explicar diferentes fenómenos de la naturaleza. Las explicaciones míticas de dichos fenómenos solo son aproximaciones que deben rechazarse en cuanto poseamos una explicación racional para las mismas.  Esta explicación actúa como amuleto que pacifica la mente de sus angustias:

“Así, si nosotros creemos que un fenómeno puede producirse poco más o menos de una determinada forma, aunque sepamos que otras muchas pueden ser posibles, estaremos tan tranquilos como si tuviéramos la seguridad de que todo sucede de esta manera.”  pag 34

No es muy importante por consiguiente la verdad en mayúsculas, sino una explicación razonable. Epicuro se sitúa muy lejos del pensamiento científico. Sin embargo en sus obras se desgranan cuestiones tan dispares como la composición del sol, de los astros, la nieve o el granizo, el ocaso y el amanecer, y  especula sobre el mecanismo que nos proporciona el sentido de la vista y del oído, lanzando la hipótesis  de “simulacro” por el cual los cuerpos  formarían “emanaciones y compuestos apropiados para reproducir las concavidades y las partes más sutiles (...) de lo sólidos “ (pag 14). Estos simulacros llegarían a nuestros ojos, a nuestra nariz,  y oídos  e informarían a nuestros sentidos de la realidad exterior.  Para Epicuro “el engaño y el error se originan siempre a causa de lo que nuestra opinión añade” a esta percepción del simulacro (pág 16).

Epicuro apuesta por un Universo regido por leyes físicas, aunque por supuesto no dispusiera del concepto de “ley física”. Así, afirma: “En cuanto a los cuerpos celestes, sus movimientos, revoluciones, eclipses, ocasos y otros fenómenos semejantes, no debemos creer que se hayan originado por obra de algún ser que cuide de ellos, que los regule, los mida, a la vez que disfrute de la más completa felicidad e inmortalidad, porque ocupaciones, preocupaciones, iras y benevolencias son incompatibles con la felicidad(...) Por todo ello hemos de penar que estos movimientos regulares se producen necesariamente de acuerdo con el modo en que se juntaron estos agregados en el origen del mundo”  (pag 32-33)

Comprender la naturaleza es un presupuesto para la felicidad: “La tranquilidad del espíritu nace del liberarse de todos estos temores y del rememorar de forma continuada los principios generales y los preceptos fundamentales” (pag 35). Podremos liberarnos de nuestros temores “ investigando las causas verdaderas de los fenómenos  celestes y de todos los demás que nos acaecen a menudo y que causan gran temor al resto de los hombres “(pag 36) Ello se debe a que la mayor turbación en el alma de los hombres se produce cuando “ se espera  un mal eterno por las creencias en las leyendas de la mitología, y también por miedo de aquella falta de sensibilidad que nos provoca la muerte, como si esto fuera un mal; y por último, porque todos estos sufrimientos no se basan en nuestras propias convicciones, sino en un estado del espíritu irracional” (pag 35).

El esfuerzo de Epicuro se encamina por consiguiente a dar serenidad al espíritu, al alma, que por cierto también está compuesta de átomos y superpuesta a la carne, aún cuando hay una parte que es la “sintiente”, la que precisamente radica en el pecho, pues es ahí donde notamos las emociones más intensas. (pag 26). 

Pablo Oliveres
Múrcia.


Artículo comentado.- 

El tiempo en aforismos
Wagensberg J.

Enrique Lynch afirma que hay diferentes tipos de pensadores: filósofos, filosofantes, epígonos, profesores de filosofía (yo diría que estos son básicamente historiadores de la filosofía), ideólogos y hermeneutas, (EL Pais, 22/02/2014, pag 12). ¿Dónde situar a Wagensber? Científico, desde luego, pero en su faceta de pensador quizás epígono, quizás filósofo, quizás hermeneuta… Los aforismos (20 para ser exactos) que nos ofrece sobre el tiempo tienen algo de estas tres facetas.
Jorge Wagensberg
El aforismo en una recreación sobre el pensamiento reduccionista, un tipo de pensamiento vilipendiado por incomprendido. La Ciencia es vocacionalmente reduccionista. No hay manera de generar conocimiento científico sin aplicar grandes dosis de reduccionismo. La filosofía en cambio es comprender desde la globalidad. El aforismo es la cuadratura del círculo: un comprender minimalista, en el límite de la poesía pero sin renunciar a nada. Por ello resulta encomiable que  Wagensberg sintetice en 20 aforismos la matemática del caos, la filosofía existencial de Heidegger y la física relativista. Cada aforismo en un regalo estético, si atendemos al viejo refrán de “lo bueno si breve…”, pero permítaseme comentar algunos de ellos:
AFORISMOS DE J.WAGENSBERG
1. No se puede definir el tiempo sin aludir al cambio ni definir el cambio sin aludir al tiempo.
2. Los minutos son todos iguales para que el tiempo no sea responsable directo de los cambios que se suceden en la realidad.

COMENTARIO: El tiempo como concepto es un artificio humano. No hay un tiempo objetivo, solo hay devenir de las cosas. Pero al crear un tiempo abstracto, un tiempo sin adjetivos, los humanos hemos logrado desprender este devenir de las cosas para imaginar un cielo atemporal en el que sin embargo resulte posible existir. El tiempo tiene en su origen, tal vez, este componente mítico-religioso. Los libros, “la palabra” bíblica , tienen también este pulso atemporal. El tiempo desnudo de acontecimientos no obstante es un contrasentido, porque el simple correr de la manecillas del reloj es ya un acontecimiento. Quizás fue ese el descubrimiento fundamental de Eisntein. La teoría de la relatividad en el plano biológico sería justo:

AFORISMO DE J. WAGENSBERG
3. Una ballena de 200 toneladas vive más de ochenta años y una musaraña de 2 gramos apenas dos, pero si no medimos sus vidas en años, ni en días, sino en número de latidos del corazón, igual resulta que viven lo mismo.

Ese tiempo abstracto y mítico también queda en entredicho en los siguientes aforismos:

12. No se puede existir si luego no se persiste una mínima fracción de tiempo, ni se puede persistir si antes no se accede a la existencia.
13. Si la existencia implica persistencia y la persistencia implica existencia, entonces existir y persistir son en el fondo la misma cosa.
14. Existir es persistir: he aquí la indisoluble relación entre Ser y Tiempo que Heidegger no quiso expresar con una sola frase.

COMENTARIOS:
Es decir, ese “vivir envejeciendo” es la esencia del vivir. Vivimos porque nos transformamos, y somos seres de sentido porque la persistencia que nos otorga cierta organización de nuestros cuerpos, de nuestras neuronas, de nuestra memoria, nos preserva de cambios bruscos que darían al traste con nuestra frágil identidad. Por otro lado… ¡vaya crítica a Heidegger! En 20 palabras un aforismo le zurra donde mas duele. Pero veamos este enigmático aforismo:

AFORISMO DE J. WAGENSBERG:
9. Determinista no significa anticipable, por ejemplo: la teoría del caos es a la vez determinista  y no anticipable.

ecuación logísitica para r=2
COMENTARIOS:
En esta ocasión debemos echar mano de los conceptos matemáticos actuales y el tratamiento que hacen del caos. Resulta caótico todo proceso que no muestra regularidades, y que por consiguiente no podemos predecir. Otra definición muy al gusto de matemáticos es que un fenómeno caótico no resulta encriptable, es decir, no podemos identificar subunidades que a su vez puedan ordenarse de alguna manera. Ahora bien, una fórmula matemática bien sencilla puede dar lugar a fenómenos regulares como caóticos. He aquí una de las sorpresas de los matemáticos del siglo XX, y que les hizo exclamar algo impensable en el siglo XIX: una ecuación logística que por definición es determinista, puede dar lugar a una secuencia de números azarosos en todo similares a un dado o a una ruleta. El lector debe pensar que eso es un artificio, así que lo mejor es demostrarlo:

Sea la ecuación:   f(x)=rx(1-x) Para r= 2 obtenemos:

Para r=  3,75 , un pequeño cambio, nos aparece el caos….  ¡sobre una ecuación totalmente determinista!!



La misma ecuación para r=3,75
COMENTARIO FINAL: 
Quede para el final un comentario sobre los tres mundos de Shomeaker. Este filósofo imaginó tres mundos con seres inteligentes que se podía comunicar de vez en cuando entre ellos. Yo reduciré el experimento mental a 2 mundos: uno de ellos se congela cada 3 años y los seres que lo habitan despiertan transcurrido un año del mundo que no se congela. Los seres humanos de este mundo que no se congela les advierten a los segundos de este extraño fenómeno. Sin embargos ellos no dan crédito porque no notan nada, sus relojes funcionan perfectamente, para ellos este año de congelación apenas ha sido un parpadeo… ¿Qué consecuencias filosóficas podemos derivar de este experimento mental?  Lo dejo a nuestros inteligentes lectores, no en vano es este un rincón para lectores atípicos.

Pablo Oliveres
Murcia

Vídeo recomendado.-

Anant Agarwal: Why massive open online courses (still) matter



Las Universidades americanas (y algunas inglesas) no están dando una auténtica lección de generosidad e idealismo. Universidades como la de Standford, (Coursera), como el MIT, (EdX), o Santa Fe (California), ponen al alcance de todo el mundo cursos de alto nivel a precio cero. Nada que ver con algunos simulacros de cursos en abierto que son un vistazo superficial a ciertas materias para animar al lector a que se apunte y pague por cursos de Máster o Diplomas de postgrado…. Estamos hablando de cursos completos, profundos y sin concesiones, cursos que no muestran  el pescado, que lo enseñan a pescar, que obligan a estudiar unas 4 horas semanales y proporcionan ejercicios de correción automatizada, así como exámenes semanales. Desde nuestro blog venimos anunciando que este es un importante cambio de paradigma, pero no esperamos que las Universidades españolas despierten de su sueño elitista hasta que no tengan mas remedio que hacerlo… Como siempre. Por eso hablábamos mas arriba de una lección moral que nos llega, mal nos pese, del mundo anglosajón. 

BOLETIN IATROS, FEBRERO 2014.

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences (Open Acces)
Comentario de libros.-  Domingo Moratalla T.  Feito Grande L. Bioética narrativa. Escolar y Mayo editores. Madrid, 2013.
Gracia D. Construyendo valores. Ed,. Triacastela. Madrid, 2013.-
Webs de interés.-  Royal college of Physicians
Artículo comentado.-  ¿El Rey no loco de Baviera?
Video recomendado.- Lizzy    

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Noticias.- 
I'm pleased to inform you that the new issue of the international online journal Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences has been published, it is freely readable at :
www.crossingdialogues.com/current_issue.htm
 The issue contains: Volume 6, Issue 2, December 2013    ORIGINAL ARTICLES

Formation and meaning of mental symptoms: history and epistemology G. E. Berrios   Can brain scanning and imaging techniques contribute to a theory of thinking?R. Henman  1913-2013: one hundred years of General Psychopathology E. Rosini, F. Di Fabio & M. Aragona   On mania B. Rush new ideas  Art and religion: Inverting the primacy G. Consoli dialogues Should Investigations of Consciousness Wait for Better Theory?


Comentario de libros.-

Domingo Moratalla T.  Feito Grande L. Bioética narrativa. Escolar y Mayo editores. Madrid, 2013.

Los autores aciertan en la oportunidad del libro, en la necesidad del mismo. La narratividad viene demostrando, desde hace años, que complementa y suple las deficiencias del positivismo. La narratividad mitiga la incertidumbre que los métodos positivista no son capaces de cubrir. La narratividad, poco a poco, va recuperando el lugar que le corresponde para una comprensión de sentido de nuestras vidas, también  de todos los saberes cuya verdad no es apodíctica, que son la gran mayoría, incluida la medicina, la ética y por ende la bioética.
En la primera parte del libro los autores nos aproximan de la mano de importantes figuras del pensamiento del siglo XX a lo que denominan el giro narrativo de la filosofía, entendiendo por giro otro modo de leer, quizá los mismos textos, de escuchar, quizá las mismas historias, de ver,  quizá las mismas películas, pero con una atención e intención distintas. Este giro narrativo viene a sumarse al giro aplicado de la filosofía, al giro lingüístico y al giro hermenéutico. Se suma a ellos y los complementa. Autores como Ortega y Gasset, Hannah Arendt, Paul Ricoeur, Alasdair MacIntyre o Martha Nussbaum, entre los más conocidos y Wilhelm Schapp , Clifford Geertz y Jerome Bruner entre los menos conocidos del gran público, son diseccionados en clave narrativa, mostrándonos , insisto, en un trabajo meticuloso, lo más importante que estos autores aportaron al giro narrativo del pensamiento. Siendo Paul Ricoeur el que en mayor medida ha dado sentido a esta nueva mirada del mundo de la vida, de la medicina y de la ética aplicada a las Ciencias de la Salud.
A través de estos pensadores  y de sus aportaciones los autores se atreven a hablar de un nuevo paradigma  en el mundo del conocimiento: el paradigma narrativo. La narratividad alcanza valor epistémico por sí misma “reivindicar el saber narrativo es al mismo tiempo reivindicar la estructura narrativa del saber, de todo saber”. Y muy concretamente con respecto a la ética, como saber práctico, nos dicen: “La narración es un ornamento pero la narración también dice, señala, muestra la realidad. Tiene una función referencial o refiguradora. Por ello mismo defendemos que la narración es, puede ser, un laboratorio del juicio moral, como decía Paul Ricoeur. […] La narratividad es necesariamente, el método de la ética, o, sin llegar a tanto, un momento fundamental de su método”. Éste, posiblemente,  es el momento más intenso del libro: la narratividad  erigida en saber con valor de episteme.  Ahora bien, los mismos autores nos explican que este valor de conocimiento no es el mismo que el de las ciencias demostrativas para las cuales  sería la verdad, en sentido clásico, su referencia.  En este método será la racionalidad descriptiva-narrativa; la racionalidad argumentativa-narrativa y finalmente la racionalidad hermenéutica-narrativa o deliberativa la que nos ayude en la toma de decisiones prudentes y responsables  para la resolución de problemas éticos o bioéticos. Pero además en la narración, si se pretende que sea un método de conocimiento, debemos encontrar valores universales, desde lo singular o particular, desde lo situacional o contextual debemos encontrar elementos de lo humano en general  que nos permitan elaborar ese juicio moral más allá del caso concreto.
Lydia Feito
La narratividad como método nos permitirá  obtener experiencias  y aprender de ellas  (enseñanzas que podrán ser utilizadas de manera docente en un segundo momento), también nos obligará a la construcción del relato, una construcción que en medicina deberá ser no sólo subjetiva del oyente , ni en un primer momento del paciente, sino intersubjetiva  entre ambos y estará compuesta de los tres elementos que todo método narrativo-hermenéutico precisa: argumentación, interpretación e imaginación y será esta última, la que ante un caso conflictivo  más nos ayude,  a través de la deliberación, a encontrar la solución más prudente.
La deliberación es el método de toma de decisiones  entendido como “un método de reflexión y ponderación que tiene lugar sobre los hechos y que busca la realización  de valores mediante una serie de acciones y decisiones.  Es una forma de tomar decisiones que tiene en cuenta la complejidad de la vida moral. El objetivo de la deliberación es así la toma de decisiones prudentes y responsables. En la deliberación tan importante es el elemento valorativo- normativo como el momento aplicado”.
T.Domingo Moratalla
Los autores optan por el método deliberativo desarrollado por el profesor Diego Gracia ampliándolo con otros puntos de vista, el método del profesor L.  Benaroyo y con una mirada hermenéutica desde los saberes aportados a este campo  por Gadamer y Ricoeur, ambos reinterpretando a Aristóteles, padre del método deliberativo.  Desde la narratividad,  los autores, nos proponen  diferentes métodos que amplían el deliberativo para la toma de decisiones , aunque quiero subrayar el que sigue  R. Charon junto a  otros autores  y en el cual  se nos propone que para “trabajar narrativamente  en bioética es necesario disponer de (1) capacidades lingüísticas e interpretativas, para entender el relato del paciente, (2) capacidades críticas para situar las acciones dentro de un marco más amplio de sentido, (3) capacidades reflexivas para considerar y valorar las narrativas múltiples, y (4) capacidades de comunicación para escuchar, expresar y negociar en el terreno de la relación clínica (empatía, observación y otras capacidades interpersonales)”.
La bioética narrativa se convierte así en una bioética relacional con el otro, más que la bioética que venimos aplicando desde los principios o los casos, la bioética narrativa viene a humanizar la relación clínica.
Finalmente los autores definen la bioética narrativa por ellos postulada y nos dicen que “se puede denominar bioética narrativa  a la ética narrativa referida a la medicina. Y además, entendemos esta bioética narrativa como la expresión de una aproximación hermenéutica a la ética aplicada, específicamente en biomedicina. Proponemos este término, bioética narrativa, para hacer referencia a un tipo peculiar de bioética con una dimensión narrativa, que va más allá de los límites habituales de la bioética clínica, para conectar con otras dimensiones de las humanidades médicas, la filosofía, la ética y la literatura”.

Juan Carlos Hernández-Clemente.
Madrid

Título Bioética narrativa

Concepto
Puntuación sobre 10
Comentarios

Interés
9
Interesante incursión en la narratividad filosófica del siglo XX. Explica cómo se puede complementar el método positivista desde la narratividad en la práctica clínica. Ampliación del método deliberativo en bioética.

¿Volverías a leerlo?
10
 Sobre todo una vez leído la primera vez, se puede leer por capítulos independientes.

¿Realiza aportaciones significativas?
8
 Ampliación  del método deliberativo desde la narratividad y hermenéutica.







Gracia D. Construyendo valores. Ed,. Triacastela. Madrid, 2013.-

Diego Gracia explora en dos libros que han visto a la luz de manera simultánea –el otro es “valor y precio”- uno de los temas que mas le han preocupado en los últimos años: cómo los humanos construimos y modificamos los valores que dan sentido a nuestras vidas. Ya comentamos en este blog la conferencia con la que Gracia entró en la Real Academia de Ciencias Morales y Políticas, (Mayo 2011), de la que estos dos libros son dignos herederos (1).
En “Construyendo valores” el autor desarrolla varios principios que trataré de resumir:

-Los seres humanos no podemos dejar de valorar. Valorar es una actividad ligada a la vida misma, un proceso a la vez individual y colectivo.
-Los valores por consiguiente “se construyen” de manera histórica.
-El dinero es paradigma de los valores instrumentales, aquellos valores con los que negociamos y pergeñamos para abrirnos paso en la vida, (con los que nos ganamos la vida).
-Sin embargo nuestra vida en su conjunto solo adquiere significado por valores intrínsecos a los que no se puede poner un precio, como una amistad, o la paternidad, o el disfrute de una obra de arte.
-Uno de los males de nuestra época es que los valores intrínsecos sean desplazados por los instrumentales. La civilización –basada en valores instrumentales- desplaza a la cultura, (basada en valores intrínsecos). Este desplazamiento tiene consecuencias de orden espiritual y práctico, objeto precisamente de este libro.
Diego Gracia
-Otro de los males, esta vez transversal a toda la historia de los valores, es lo que llama la “tiranía de los valores”, cuando una autoridad declara sagrados o intocables unos determinados valores e impide que este proceso histórico de construcción fluya con normalidad. Obviamente detrás de esta tiranía hay intereses particulares.
-Finalmente el deber consiste en realizar valores, pero a la vez los valores se construyen a través de los deberes. En otras palabras: los valores son valores porque en general  nos cuesta esfuerzo defenderlos.

Estos principios netamente constructivistas los aplica Diego a diferentes temáticas: la dignidad, la hospitalidad,  la espiritualidad, la Universidad… Me ha interesado en particular  el análisis que realiza de los valores espirituales, a los que dedicaré el resto del artículo.

Diego parte de la visión aristotélica según la cual las “pasiones eran emociones sensibles que desviaban al ser humano de su verdadero objetivo, el marcado por la razón. De ahí la importancia de regular la vida, a fin de que la inteligencia pudiera proponerse las metas adecuadas y el apetito las pusiera en práctica. Para Aristóteles no se trata de anular los apetitos sensibles, sino de someterlos a control racional. Esa es la función de la ética, educar en la gestión razonable o prudente de la vida, de modo que los apetitos sensibles queden ordenados a los objetivos que establece la inteligencia. No se trata, por ejemplo, de no comer, o de no gozar sensiblemente con la comida, sino de someter la ingestión de alimentos o bebidas al control de la razón. Eso es lo que Aristóteles entiende por phrónesis o prudencia” (pág 187).

La visión aristotélica tiene un fuerte impacto en el desarrollo de la mística religiosa. El cristianismo, como también el judaísmo e islamismo, elaboran una teología que incorpora “grados” en la vida espiritual. “Estos grados –nos dice D. Gracia, pág 190- eran tres, el purgativo, el iluminativo y el unitivo. Anuladas las pasiones, fase purgativa, la mente podía ver con mayor claridad la doctrina puramente espiritual o divina, fase iluminativa, y unirse de ese modo a Dios, etapa unitiva. La primera parte del proceso tenía carácter ascético, y la tercera era la propiamente mística o misteriosa. En ella el ser humano se elevaba sobre sí mismo, llegando a una especie de unión con la divinidad. Esto es lo que Buenaventura expresó con el neologismo latino sursumactio o sobreelevación”.

En esta concepción “se trataba de anular las emociones, y con ellas el cuerpo, a fin de elevarse a la unión con Dios. Al conseguirse el silencio de todas las potencias sensibles, quedaba la potencia inteligible, el intelecto puro”. El camino de espiritualidad era un camino ascético con un fin explícito, la unión con Dios. Eso, a criterio de Diego, facilitó dos tipos de confusiones: confundir religiosidad con espiritualidad, y confundir moralismo con experiencia religiosa.

Lo específico de la ética es la experiencia del deber, -nos advierte Diego Gracia- en tanto que lo específico de la religión es la experiencia del don o de la gracia. No son solo experiencias distintas, sino opuestas entre sí. Si todo fuera don, no habría espacio para el mérito; y si todo lo mereciéramos en justicia, tampoco podría existir el don. Confundir la experiencia religiosa con la experiencia moral es una de las grandes tragedias de nuestra vida cultural y espiritual”.

Todo ello es importante para la actuación de los profesionales de la salud, a la que se refiere de manera explícita: “Por supuesto que los cuidados paliativos tienen que ocuparse y preocuparse por la atención espiritual de los pacientes. Pero deben tener muy claro qué puede y debe hoy entenderse por atención espiritual. Es preciso que no confundan asistencia espiritual con atención religiosa”.

Entonces… ¿qué es la experiencia religiosa?  He aquí uno de los párrafos mas vigorosos del libro:

El mundo de los valores espirituales es mucho más amplio. Y la
religiosidad deben entenderla como lo que es, la experiencia del don o de la gracia, y la actitud de agradecimiento hacia los dones recibidos sin ningún merecimiento. En principio, esa experiencia no tiene nada que ver con la ética. Es más, confundir una con otra suele tener consecuencias muy trágicas en cualquier época de la vida humana, pero muy especialmente en la postrera. Son bien conocidos los estudios de Allport a propósito de las diferencias entre «religiosidad intrínseca» y «religiosidad extrínseca» (Allport, 1950). La primera es la religiosidad confiada, llena de gratitud, es la religiosidad interna, del corazón sincero y agradecido. Opuesta a ella es la religiosidad extrínseca, externa, ritual, que basa todo en el cumplimiento de reglas y preceptos, basada en el miedo y el castigo. Es lo que cabe llamar el moralismo, el enemigo mayor que hoy por hoy tiene la verdadera religiosidad. Es bien sabido, después de los estudios de Salvador Urraca, que la religiosidad intrínseca protege contra la angustia, la ansiedad y el temor ante la muerte, en tanto que la extrínseca los aumenta”.

Lo que desemboca en un nuevo reproche a nuestra cultura: “ Nuestra cultura moderna tiene una sensibilidad a flor de piel para todas las cuestiones relacionadas con la justicia, pero ha desarrollado en mucha menor medida el sentimiento de piedad y gratitud hacia todos aquellos que nos otorgan dones que no merecemos en justicia y que tampoco podemos pagar, una vez concedidos. Este es quizá uno de los grandes déficits de nuestra civilización”.
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1.-Gracia D. La cuestión del valor. Discurso de Recepción del Académico de Número Diego Gracia Guillén, y contestación por la Académica de Número Excma. Sra. Adela Cortina Orts. Sesión del 11 de enero de 2011. Madrid. Real Academia de Ciencias Morales y Políticas. Ver en el Boletin Iatrós de Mayo 2011 un amplio resumen.

F. Borrell, Sant Pere de Ribes, Barcelona.


Título Construyendo valores

Concepto
Puntuación sobre 10
Comentarios

Interés
9
Ahonda en la filosofia axiològica con aplicacions sobre temes trascendentales para la ciutadania en general y el profesionalsimo en concreto.

¿Volverías a leerlo?
8
 Algunos capítulos es casi obligatorio leerlos dos veces para entenderlos en profundidad

¿Realiza aportaciones significativas?
8
 Clarifica aspectos de la filosofia graciana del valor.







Webs de interés.- 

Royal College of Physicians.-

El Real Colegio de Médicos es una organización de 29.000 médicos del Reino Unido enfocado a la búsqueda de mejoras en la asistencia sanitaria y la salud de la población.  Así se presenta el RCP:
“Establecido en 1518, el PCR sigue siendo central en la conformación de los mejores servicios médicos, elevando los estándares clínicos a través de directrices, auditorías e informes, capacitación y apoyo a los médicos en todas las etapas de sus carreras, estableciendo planes de estudios y la realización de evaluaciones, y asesorando al público y al gobierno sobre temas de salud”.

Queremos destacar dos secciones: la primera la de seguridad clínica con abundante material a disposición pública:


En segundo lugar el lector interesado encontrará abundante bibliografía sobre la mas amplia variedad de temáticas médicas en sus “workings parties”. Para muestra el relativo a la valoración del dolor en el anciano, siempre con un resumen “conciso” para lectores con prisa:


Quisiéramos destacar el último de los trabajso de estas comisiones ad hoc, en concreto la relativa a pacientes con trastorno de la conciencia prolongado. El pasado mes de diciembre el Royal College of Physicians publicó una guía sobre esta cuestión, fruto del trabajo de un grupo multidisciplinario integrado por médicos y juristas y que contó con aportaciones de familiares de pacientes. La guía, que representa algo más que una mera actualización de una edición previa de 2003, introduce algunos elementos relevantes, como la creación de un registro de pacientes en esta situación clínica en Inglaterra y Gales, ya que actualmente se desconoce el número exacto de afectados y no se puede seguir con certeza la evolución de estos cuadros.
Asimismo, recomienda que se designe al menos un equipo especializado para la valoración de estos pacientes. El diagnóstico debería realizarse contando con herramientas estructuradas y la valoración debería realizarse de manera seriada para detectar signos de cambio.
La toma de decisiones, según esta guía, no corresponde a los familiares. En los casos (una minoría) en los que existan, primará lo dispuesto en las instrucciones previas otorgadas por el paciente. También cuando exista, la decisión corresponderá al representante designado por el paciente o por un tribunal. En el grueso de los casos, en que no existen instrucciones previas o representante legal, la decisión sobre el tratamiento deberán tomarla los clínicos tratantes, tomando como referencia los “mejores intereses” del paciente y sus preferencias si existe alguna referencia al respecto. Para el caso de que los médicos consideren que permanecer con vida no sirve ya a esos “mejores intereses”, la guía establece un procedimiento operativo para presentar una solicitud de retirada de alimentación e hidratación asistidas, que deberá ser autorizada por un tribunal.

Juan Medrano
Bilbao

Artículo comentado.- 

¿El rey “no loco” de Baviera?

Un reciente artículo publicado en la revista History of Psychiatry por Häfner y Sommer, dedica su atención a la implicación de la Psiquiatría en la deposición de Luis II de Baviera, llamado en ocasiones “el rey loco” y cuya figura ha suscitado un gran interés en la literatura y en la cinematografía. En junio de 1886, Luis, cuyo hermano menor Otto ya se encontraba confinado por una enfermedad mental (neurosífilis, en opinión de muchos historiadores), fue declarado formalmente enfermo por una comisión desplazada al castillo de Neuschwanstein, uno de los edificios más impresionantes de todo Alemania, que el monarca había ordenado construir junto con otros palacios, en un dispendio monumental que comprometió seriamente a la economía real e, indirectamente, a la de Baviera.
Artículo de Hafner y Sommer
El espectacular e inacabado castillo de Neuschwanstein, 
que inspiró a Walt Disney para “La Bella Durmiente”
Uno de los miembros de esa comisión era el dr. Von Gudden, un psiquiatra bávaro que redactó un informe, al que se adhirieron posteriormente otros especialistas, en el que afirmaba que el rey sufría de paranoia y locura, y que la enfermedad se había desarrollado de manera gradual y continuada a lo largo de los años. Según el informe, el rey debía ser declarado incurable, ya que era previsible un progresivo deterioro de sus facultades. La enfermedad le impedía la libre voluntad y obligaba a considerarle incapacidad para ejercer sus tareas de gobierno  para el resto de sus días. Lo más destacable del peritaje es que ni Von Gudden ni sus colegas o secuaces llegaron a examinar al rey.
Todo ello da lugar a considerar los oscuros intereses que podrían haber conducido a que Luis, que se opuso activamente a su deposición, terminara siendo apartado del trono por el procedimiento de ser declarado enfermo mental. Häfner y Sommer proponen diversas explicaciones. En primer lugar, sus crecientes deudas, que estaban afectando seriamente a las finanzas de toda la familia real. Luis fue como mínimo un administrador deficiente, que no dudó en equipar suntuosamente sus inacabados castillos o en ejercer como mecenas derrochón de artistas que, como Wagner, recreaban la mitología romántica alemana. En segundo lugar, el rey vivió gran parte de su reinado apartado de la corte, sin participar activamente en las tareas de gobierno, lo que daba una imagen de ineficiencia y abandono de sus deberes que en nada le favorecía. En tercer lugar, dado que era soltero (renunció a su compromiso matrimonial muy pocos días antes de la fecha programada para la ceremonia) y a la luz de su firme decisión de no casarse, era claro que a su muerte debería asumir el trono algún familiar. Formalmente su sucesor terminó siendo su primo Luis III, hijo de su tío Leopoldo, quien asumió la regencia desde que el rey fuera declarado enfermo mental. Por último, y relacionado con el punto anterior, Luis II era homosexual, y su inclinación sexual no solo era ampliamente conocida, sino que también se sabía que motivaba frecuentes asaltos a sus soldados, para escándalo y oprobio de las personas conocedoras de esta abusiva debilidad real.
Máscara mortuoria del rey Luis
Luis II era ciertamente una persona como mínimo “especial” cuyos comportamientos han sido analizados desde el prisma nosológico por múltiples estudiosos. Entre la infinidad de diagnósticos retrospectivos sugeridos, Häfner y Sommer señalan los de paranoia, neurosífilis, esquizofrenia, personalidad narcisista, trastorno esquizotípico de la personalidad o atrofia frontotemporal. Incluso se ha llegado a proponer como diagnóstico –evidentemente a la medida del personaje- el de una denominada “locura imperial” que es de suponer no ha sido identificada por la American Psychiatris Association y recogida en su DSM-5 porque la casuística estadounidense será escasa, dado que el país de donde dimana el saber psiquiátrico del siglo XXI es una república. Variado abanico de diagnósticos en los que se echa en falta el siempre socorrido trastorno bipolar y, por supuesto, el Trastorno de Asperger, el cuadro más recientemente elevado a la categoría de explicación de toda anomalía psicológica o conductual, si bien hay que recordar que el DSM-5 ha condensado todos los antiguos trastornos generalizados del desarrollo en un “Trastorno del Espectro Autista” demasiado funcional y mucho menos glamouroso a la hora de diagnosticar a famosos.
Grabado que reproduce la recuperación de los cadáveres de Luis II y Von Gudden

Una vez repasado ese crisol nosológico, nuestros autores rebaten que Luis II fuera un enfermo mental grave. Apoyándose en la ingente documentación a que han tenido acceso, sostienen que era una persona inteligente, capacitada, buena conocedora de la realidad de su reino y de su gobierno e implicada en la distancia con sus tareas, ya que produjo una gran cantidad de cartas, instrucciones y directivas durante su reinado. Häfner y Sommer basan su rechazo a una enfermedad mental incluso en la autopsia del monarca, que descarta una demencia frontotemporal (otro de los diagnósticos propuestos para el monarca), aunque el estudio postmortem muestra secuelas de una meningitis que padeció a los siete meses de edad y que le fue transmitida por su ama de cría. En definitiva, los autores descartan con firmeza que existiera una psicosis o lo que clásicamente se llamaba un trastorno orgánico cerebral, aunque reconocen rasgos peculiares de personalidad al rey, a quien diagnostican asimismo de una fobia social que podría explicar su alejamiento de la corte o su reclusión en sus castillos, donde daba rienda suelta a sus fantasías mitológicas.
Como es conocido, Luis II y Von Gudden fueron hallados ahogados a los pocos días de que el rey fuera declarado enfermo. Ambos se encontraban en un castillo en el que el psiquiatra formaba parte del grupo de personas que supervisaba al monarca, y una tarde salieron solos a pasear. A la vista de que llegada la noche no regresaban los guardias salieron a buscarlos. Aparecieron ambos ahogados en un lago cercano, de escasa profundidad. El rey era un excelente nadador y medía más de 1,90, por lo que su muerte adquirió de inmediato la categoría de sospechosa, y todavía hoy en día se sostiene que fue asesinado. Para Häfner y Sommer, la descripción pormenorizada, casi de CSI, que realizó una comisión de investigación del lugar de los hechos, permite suponer que el rey se introdujo en el agua con ánimo autolítico y su psiquiatra quiso evitarlo, pero su real paciente luchó con él y lo ahogó, para seguir después su decidido camino hacia la muerte.
Tumba de Luis II en la iglesia de Michaelskirche, en Munich
La conclusión del estudio que comentamos es que la Psiquiatría, que en esos años postreros del siglo XIX era todavía una disciplina naciente, ya se había convertido en un instrumento para cometer tropelías e injusticias. El destronamiento del llamado Rey Loco se basó en un informe pericial cuando menos irregular, por lo que hay que concluir que los que también fueron en sus primeros años de existencia la Psiquiatría Legal era vulnerable a la manipulación o cuando menos a la falta de rigor. El compromiso de los profesionales dedicados al campo debe ser que nunca jamás los abusos, el conocimiento insuficiente o la metodología inadecuada conviertan a la Psiquiatría Legal en un campo sospechoso de manipulación o de falta de seriedad.


Fuente:
Häfner H, Sommer F. The Bavarian royal drama of 1886 and the misuse of psychiatry: new results. History of Psychiatry 2013; 24: 274-91 [Abstract]

Juan Medrano
Bilbao

Vídeo recomendado.-

¿Qué nos define como personas? Esta es la pregunta que Lizzi, afectada una terrible enfermedad, nos hace a todos. Un ejemplo en que la filosofía de los valores se concreta en una vida, una actitud y una lucha.


https://www.youtube.com/watch?v=j1sI2elU65U