CIRCULO DE
CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.- Ian McWiney, in memoriam. International
Network Narrative Medicine,
Comentario de libros.- Pharmageddon de David Healy.
Webs de interés.- Ray
Moyniha, contra la medicalización de la vida cotidiana.
Video/audio- I Blasco: telómeros y envejecimiento.
Artículo comentado.-
A. Tomassello. Why be nice? Better not think about it.
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Noticias.-
 |
| Ian McWinney |
*In Memoriam Ian McWinney: ha traspasado el que fuera
pionero de la llamada “medicina centrada en el paciente”. Desde estas páginas
le rendimos un sentido homenaje, y no hay mejor manera de hacerlo que evocando
uno de sus artículos mas inspirados:
*International Network for Narrative Medicine.-
Co-Sponsored by the Centre for the Humanities and Health at King¹s College
London and The Program in Narrative Medicine, Columbia University, New York
June 19-21, 2013 At King¹s Guy¹s Hospital Campus, London
Conference Objectives:1. To convene broad international interest in the place of narrative knowledge and practices in health care 2. To expand our appreciation of the role of creativity in the care of the sick 3. To focus on global narrative health care futures 4. To sharpen and critique narrative concepts in relation to clinical practices and training methods 5. To examine current goals in teaching, research, and clinical care 6. To articulate the risks of narrative practices in health care 7. To strategize means of influencing mainstream clinical institutions 8. To raise the visibility of narrative concepts and methods in health care policy discourse 9. To interrogate how Illness Narrative should be theorized 10. To situate Narrative Medicine in the context of other clinical and scientific developments such as ŒPersonalised Medicine.
Call for papers Submission of abstracts Abstracts should be no more than 400 words and sent to julia.howse@kcl.ac.uk by 5th January 2013.
Conference Objectives:1. To convene broad international interest in the place of narrative knowledge and practices in health care 2. To expand our appreciation of the role of creativity in the care of the sick 3. To focus on global narrative health care futures 4. To sharpen and critique narrative concepts in relation to clinical practices and training methods 5. To examine current goals in teaching, research, and clinical care 6. To articulate the risks of narrative practices in health care 7. To strategize means of influencing mainstream clinical institutions 8. To raise the visibility of narrative concepts and methods in health care policy discourse 9. To interrogate how Illness Narrative should be theorized 10. To situate Narrative Medicine in the context of other clinical and scientific developments such as ŒPersonalised Medicine.
Call for papers Submission of abstracts Abstracts should be no more than 400 words and sent to julia.howse@kcl.ac.uk by 5th January 2013.
Comentario de
libros.-
Pharmageddon, ¿libertad para prescribir?
Juan Medrano, Psiquiatra.
Bilbao.
David Healy: Pharmageddon.
Berkeley: University of California Press, 2012
ISBN: 9780520270985
Pocos autores más adecuados
que David Healy (Dublin, 1957) con una mayor base para sostener la crítica del
enfoque psicofarmacológico y de las empresas del sector. En particular, nuestro
autor, que ejerce desde hace años en Gales y ha desempeñado diversos cargos en
entidades y asociaciones relacionadas con la Psicofarmacología, es un erudito
de la historia de esta disciplina, después de haber entrevistado a los más
destacados de sus iniciales profesionales en un triple volumen –“The Psychopharmacologists”- que junto
con la investigación y recopilación que ha realizado a lo largo de los años en
diversas fuentes daría pie después a dos textos imprescindibles para comprender
la preponderancia del abordaje farmacológico de los trastornos mentales: “The antidepressant era” y “The creation of Psychopharmacology”. No
solo eso: Healy ha sido también un documentado perito contra los laboratorios
fabricantes de ISRS en demandas por asesinatos o suicidios cometidos por
pacientes tratados con este grupo de antidepresivos. Se da la circunstancia de
que a finales de 2000, después de exponer sus planteamientos críticos contra
estos medicamentos en una conferencia, vio cómo se le retiraba una oferta firme
para ser profesor en un departamento de la Universidad de Toronto que contaba
con una generosa subvención para investigación por parte de al menos un
fabricante de ISRS. Las tribulaciones y dificultades por las que atravesó Healy
en esa ocasión y su razonado alegato contra los ISRS pueden leerse en otro
libro: “Let Them Eat Prozac”. También
Healy se ha destacado por alegar que el espectacular auge del diagnóstico de
trastorno bipolar tiene mucho que ver con la promoción de medicamentos
licenciados para tratarlo, como se plasma en “Mania: A Short History of Bipolar Disorder”. Por último, Healy
alerta en toda su obra crítica contra los engaños de la industria de los
ensayos clínicos, a partir de la reforma de 1962 de la FDA que constituía a
estos procedimientos como herramienta de valoración y validación de los nuevos
fármacos, y ha sido un pionero en la denuncia de la ignominiosa práctica del ghostwriting, en virtud del cual señeras
figuras de la Medicina académica firman, a cambio de sustanciosos honorarios,
artículos acerca de medicamentos y de sus virtudes sin fin que en realidad han
sido redactados por escritores especializados en tan específica actividad.
Pharmageddon es
esencialmente un compendio y una actualización de la denuncia de Healy contra
las farmacéuticas, crítica centrada en especial sobre ensayos clínicos y
necesariamente polarizada en los psicofármacos, por la profesión del autor. La
tesis de Healy es que las farmacéuticas han hackeado lo que pretendía ser el
sistema de seguridad ideado en 1962 por el senador demócrata Kefauver y lo han
pervertido. Primero, han conseguido mantener las patentes (objetivo inicial,
precisamente de Kefauver, que quería acabar con ellas; ver a este respecto un
reciente artículo de Greene
y Podolsky en el New England Journal of Medicine)
y después han hecho suyos los ensayos clínicos aleatorizados, con lo que en la
práctica durante años han sido los fabricantes de la llamada Medicina Basada en
la Evidencia. Entre las afirmaciones, documentadas, de Healy, hay algunas que
son tan inquietantes como vergonzantes para quienes practicamos la Medicina.
Por ejemplo, nadie tiene
acceso a los datos "crudos" de los ensayos promovidos por la industria.
Los laboratorios los guardan y no dejan que nadie los vea, aunque recientemente
GSK, uno de los gigantes del sector ha anunciado que a partir de enero
permitirá el acceso a sus datos de profesionales debidamente acreditados y que
obtengan un permiso especial de un panel de expertos. Esta política coincidiría
con el giro que una de las grandes revistas médicas, el British Medical Journal,
quiere dar a la publicación de ensayos, al anunciar
que solo aceptará los originales cuyos autores se comprometan a facilitar datos
anonimizados de los pacientes cuando se formule una solicitud razonable al respecto, y gozaría además
del apoyo de los investigadores que realizan ensayos, a juzgar por una reciente
encuesta publicada por la misma revista.
Hasta que esto se generalice, los datos de los ensayos son reservados,
propiedad del promotor, e incluso quien participa como investigador en un ensayo
solo puede ver los datos derivados de su actuación, pero no los generales, lo
que como señala Healy no es precisamente una práctica muy respetable. También nos
cuenta que la industria maquilla esos datos y convierte intentos de suicidios
en abandonos del ensayo, por ejemplo. Asimismo, sesgan la selección de
pacientes, variables, etc., y dan muestras de un dominio de las artes estadísticas.
Healy explica hechos sorprendentes, como que con las técnicas de Fisher, el
hecho de que se registren 6 suicidios con el fármaco a estudio frente a ninguno
con placebo no representa un hallazgo estadísticamente significativo. En general,
asegura, los secundarismos pesan mucho menos que los (supuestos) efectos terapéuticos
en la valoración estadística, gracias a que los enormes N de participantes que
manejan estos ensayos y que supuestamente aumentan la potencia del estudio
sirven en realidad para sobredimensionar la efectividad y diluir la toxicidad.
Llegado el caso, los
fabricantes no dudan en maquillar los resultados de los ensayos, nos cuenta
Healy, que aporta datos apabullantes sobre el llamado "estudio 329",
en el que se valoraba la paroxetina en niños. Los resultados, muy desfavorables
para el fármaco, fueron hábilmente maquillados por una ghostwriter y plasmados en artículos firmados por académicos de
relumbrón. A partir de ahí, el laboratorio promocionó fuera de indicación el
producto, una actuación por la que recientemente se le ha impuesto en EEUU una
multa por una cantidad mareante.
 |
| Healy D. |
A un nivel más directo, Healy
describe como ejemplo de actitud chulesca una reunión en el Royal College of Psychiatrists,
destinada a fijar actuaciones para intentar despegarse de la industria, a la
que entre otros acudió el autor. Estuvieron presentes también representantes de
laboratorios. Uno de ellos advirtió a los distinguidos psiquiatras asistentes de
la necesidad de realistas y de no olvidar que a buen seguro sus planes de
pensiones estarían invertidos en acciones de farmacéuticas (no perdamos de
vista que durante años han sido un valor seguro). Bien pensado, este es un
argumento muy interesante, y que remarca la complicidad de los médicos en esta
cuestión. La industria farmacéutica es el malo necesario de toda esta historia,
el personaje cuya perversidad permite ocultar los rasgos menos favorables de
los otros dramatis personae –los
prescriptores- que olvidando sus complicidades viven cómodos en una supuesta virtud.
Y no solo se trata de que quienes extendemos recetas seamos más o menos
perpetradores de injusticias financieras por los contenidos de nuestras
peculiares y particulares inversiones para el día de mañana. Pocos están
realmente limpios de culpa, después de años de recepción de pichigüilis,
asistencia a congresos, cursos, jornadas y saraos diversos (con la
administración sanitaria haciendo la vista gorda, en el mejor de los casos) o de
retribuida participación en ensayos observacionales.
El éxito de la promoción de
los fármacos y de la idea de que la actitud terapéutica ante cualquier
enfermedad o factor de riesgo es necesariamente farmacológica ha conducido a un
gasto en la partida medicamentosa escandaloso no solo por su cuantía, sino por
la falta de rigor en cuanto al uso de los fármacos. El reciente éxito editorial
en Francia de Debré y Even con su “Guide
des 4000 médicaments utiles, inútiles ou dangereux”, sobre el que se ha
hecho eco la prensa española, como por ejemplo, El Mundo,
ha servido para revelar la influencia de la industria farmacéutica y lo
desordenado de la prescripción su país, donde se consumen más antibióticos que en
cualquier otro de la UE, salvo Grecia, y cuyo gasto porcentual en fármacos
supera al de Alemania o el Reino Unido (aunque queda por debajo del de Irlanda
o Hungría; puesto que la reseña del British Medical Journal de
donde se extraen estos datos, no menciona a España, habrá que deducir que nuestro
gasto es menor que el de estas naciones y podremos por ello consolarnos con el
mal de muchos).
Conocemos también de la mano
de Healy algunas cuestiones curiosas, como que una de las ventajas que
supuestamente aportaba la olanzapina cuando fue presentada ante la FDA es que
provocaba una menor dislipemia que otros antipsicóticos, algo que es más que
dudoso y que Healy considera una manipulación de los datos. Otra anécdota es
que la duloxetina fue concebida y comercializada inicialmente para la
incontinencia urinaria y solo después de comprobado el riesgo arritmogénico de d-fluoxetina
(que era la verdadera apuesta de futuro del fabricante en el mercado de la
farmacoterapia para la depresión) se optó por “rescatar” a la duloxetina para
que llegara a ser el antidepresivo comercialmente exitoso que es en la
actualidad.
Pero además de criticar las
andanzas y artes de las farmacéuticas, las ventajaas que les depara el sistema
de patentes y la complicidad gustosa de los prescriptores, que mantienen el
privilegio de ser los intermediarios necesarios en el mercado de los fármacos,
Healy se centra en el modelo actual de la Medicina Occidental, que parece
aspirar a tratar factores de riesgo más que no enfermedades. Una Medicina
normativa que entiende de números (resultados de análisis, por ejemplo) más que
de los problemas de las personas. Evoca así las reflexiones de Petr Skrabanek,
otro irlandés (de adopción en este caso) que denunció hace unos 15 años “La muerte de la Medicina con rostro humano”.
La Medicina que entiende de concentraciones séricas, de valores normales, de
factores de riesgo, deja al sufrimiento humano en un segundo plano y el médico,
en una práctica sustentada por esa filosofía, puede ser perfectamente
reemplazable por un ordenador. La quintaesencia son, precisamente, los ensayos
clínicos, en los que el investigador vive una relación clínica con el paciente
presidida por los cuestionarios, las escalas, lo normativizado, y deja de lado
por completo a la persona de su paciente. A este respecto cuenta Healy la anécdota
de un médico que seguía en un ensayo clínico a un paciente al que entre dos
visitas se le amputaron ambas piernas, sin que el médico, más atento a
formularios y pantallas, se diera cuenta de ello hasta que el paciente se lo hizo
notar. 
Cualquier reflexión crítica
sobre la práctica sanitaria acostumbrada debe ser bienvenida, y Healy es asiduo
a la hora de sacudir la conciencia profesional de los psiquiatras. Uno siente
por ello una especial simpatía por el autor irlandés. Sin embargo, algunos
contenidos de Pharmaggedon incomodan.
Hay algún gazapo aislado que defrauda al lector por cuanto resta peso y
trascendencia a las afirmaciones del autor. La crítica del generoso uso de las
estatinas no aporta, ni de lejos, datos tan suculentos, ni de lejos, como se
ofrecen acerca de antidepresivos o antipsicóticos. Tal vez ello se deba a que
las estatinas no forman parte –hoy por hoy- del arsenal terapéutico de la
Psiquiatría, aunque hay que decir que se ha sugerido que las estatinas, que
como fármacos panacea tendrán pocos rivales, podrían tener una acción antidepresiva. Pero el uso
extremo de las estatinas, apoyado en los hallazgos numéricos de los estudios
epidemiológicos, es más que discutible. Este mismo año, JAMA recogía una editorial de Redberg and Katz que
concluía que no existe una base científica para el uso de estos medicamentos en
varones de 55 años con hipercolesterolemia que no tengan otros factores de
riesgo como hipertensión o antecedentes familiares, en especial teniendo en
cuenta que estos productos, como cualquier otro fármaco, tienen efectos
secundarios, entre los que mencionan los cognitivos y la diabetes (citan
también de pasada los musculares, a veces erróneamente identificados como
anergia depresiva). Para estos autores, “por cada 100 pacientes con
hipercolesterolemia que tomen estatinas durante cinco años, se prevendrá un
infarto de miocardio en uno o dos pacientes”, lo que a pesar de ser “un
resultado significativo” supone también que “un paciente desarrollará diabetes y
que al menos un 20% experimentarán síntomas discapacitantes como debilidad muscular,
fatiga o pérdida de memoria”.
Las lagunas que citamos y el
tono partisano desvirtúan un tanto el valor de Pharmaggedon. En particular resulta chocante que Healy asegure que
los fármacos nuevos son más tóxicos que los antiguos, sin aportar datos concluyentes
(o al menos los que facilita no se lo parecen a quien suscribe). En el grupo de
los antidepresivos los ISRS son menos eficaces que los tricíclicos, y los antipsicóticos
"atípicos" no han mejorado sustancialmente los resultados de los
"típicos", como revelan estudios ya clásicos como el CATIE o el
CuTLASS, pero de ahí a decir que además de relativamente decepcionantes son más
tóxicos o peligrosos hay un largo trecho. A este respecto, por cierto, un
reciente preprint
compara antipsicóticos típicos y atípicos para terminar concluyendo que no se
pueden alcanzar conclusiones válidas por cuestiones estadísticas, metodológicas
e incluso relacionadas con las escalas utilizadas en los estudios. Parece que
el haloperidol es, efectivamente, más incisivo y que la olanzapina produce más
síndrome metabólico y es más activa (o menos perjudicial) sobre los síntomas
negativos, pero los autores no pueden afirmar mucho más. Otro ejemplo de que o
bien falla la metodología de investigación o bien falla síntesis ulterior de
los resultados.
A pesar de sus fallos, Pharmaggedon, como toda la obra crítica
de Healy, es un aldabonazo para que las conciencias de los psiquiatras (y en
esta ocasión, de todos los médicos) revisen sus prácticas, sus complicidades
explícitas o implícitas e incluso la filosofía asistencial que subyace a su
actividad cotidiana. Aunque solo sea por eso merece nuestro aplauso.
Referencias.-
Bellver JM, López A. Un nuevo
enemigo para la industria farmacéutica. El Mundo, 14/09/2012 [Texto completo]
Coombes R. GlaxoSmithKline grants researchers access to
clinical trial data. BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6909
Godlee F. Clinical trial data for all drugs in current
use. BMJ2012;345:e730 [Texto completo]
Greene JA, Podolsky SH. Reform, regulation, and pharmaceuticals--the
Kefauver-Harris Amendments at 50. N Engl J Med 2012; 367: 1481-3 [Texto completo]
Hartling L, Abou-Setta AM, Dursun S, Mousavi SS, Pasichnyk D, Newton AS. Antipsychotics in
Adults With Schizophrenia: Comparative Effectiveness of First-Generation Versus
Second-Generation Medications: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann
Intern Med. 2012 Aug 14. doi:
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Ludka FK, Zomkowski AD, Cunha
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mice via the l-arginine-nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate pathway and
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Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G,
Åneman A, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe
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Rathi V, Dzara K, Gross CP, Hrynaszkiewicz I, Joffe S, Krumholz
HM, et al. Sharing of clinical trial data among trialists: a cross sectional
survey. BMJ 2012;345:e7570 [Texto completo]
Wojcik J. Pharma giant threatens Danish scientist.
Science Nordic, July 24, 2012 [Texto completo].
Juan
Medrano
Bilbao
Webs de
interés.-
 |
| Ray Moyniha |
Encontrará el portal en:
La Redacción.-
Artículo comentado.-
Why be nice? Better not think about it
Michael Tomasello
Max Planck Institute for Evolutionary Anthropology,
D-04103 Leipzig, Germany
Trends in Cognitive Sciences December 2012, Vol. 16, No.
12
 |
| M.Tomassello |
Recordarán de Tomassello: Los orígenes culturales de la cognición humana. Amorrortu. Buenos Aires, 2007. En su momento nos ocupamos de este magnífico libro (ver Octubre 2008), dedicado a una exploración detallada de las conductas innatas de los bebés y el nacimiento del lenguaje. En el artículo que comentamos Tomassello se ocupa de un tema que ha preocupado desde Rousseau: ¿es el hombre bueno por naturaleza o por cultura?
Tomassello cree que el ser humano ha sido sometido a una
dura prueba de supervivencia que seleccionó a los primates mas cooperadores, a
aquellos que se interesaban por el bienestar de los demás incluso a costa de
pérdidas personales. Una conducta de este tipo es en cierta manera
“antinatural”, (arriesgar la vida por otros seres humanos contradice por
ejemplo la tesis del gen egoísta), y debería dejar cierta “huella” psicológica.
Y a eso va el artículo que comentamos.
Tomassello revisa diversos experimentos realizados en
laboratorio como en condiciones de vida cotidiana. Se trata de juegos sociales
tipo “el prisionero”, en que las conductas de cooperación benefician al
conjunto de jugadores, pero las conductas egoístas pueden beneficiar aún mas a
quien las protagoniza, a condición de que los demás prosigan con una conducta
de cooperación. Un detallado análisis de este tipo de juegos puede consultarse
en: L Cañas. El falso dilema del prisionero, Alianza Ed, Madrid 2008.
El problema de ser cooperador antes que pensar en el
propio beneficio, es que podemos ser engañados con facilidad. Eso conecta con
la teoría de la decisión -que examinamos en el Boletín de Septiembre 2012 – de
Kahnemann, según el cual tenemos dos sistemas de decisión, uno rápido y otro
lento. Pues bien, Randt et al (1) realizaron 10 experiementos: en la primera
serie de dichos experimentos vieron que los participatnes que respondían más
rápido a las pruebas eran también los mas cooperadores. Entonces cambiaron
algunas normas del experimento y en medio real, (no de laboratorio), provocaron
que los participantes tuvieran que decidir de manera muy rápida, o por el
contrario tuvieran que reflexionar ante de tomar una decisión. Los individuos
que tenían que decidir de manera intuitiva tendían a conductas de mayor
cooperación. Es decir, en la medida en que estamos demoramos una decisión y nos
damos tiempo para pensar la mejor conducta posible, adoptamos una perspectiva
de mayor beneficio personal.
Otro autor, Haidt (2), encontró que las personas
realizamos la mayor parte de nuestros juicios morales sin reflexionar,
basándonos en las emociones que nos provocan las alternativas a elegir.
Tomassello estudió a niños en la primera infancia y pudo demostrar también que
estos infantes eran mas generosos en la medida en que su conducta era menos
reflexiva. En la segunda infancia y ante situaciones parecidas los niños
reflexionan mas y adoptan conductas mas egoístas. En conclusión: “ The outcome is that most humans,
most of the
time, have the intuition that their first best choice is either to cooperate or
else to conform to the expectations of others – which also means, most often,
to cooperate.”
1-Rand, D. et al. (2012) Spontaneous giving and
calculated greed . Nature 489, 427–430
2-Haid t, J. (2012) The Righteous Mind , Palgrave
Francesc Borrell
Barcelona.
Vídeo/audio
recomendado.-
Conferencia Premio
Becas Grifols 2012
María Blasco: bióloga, doctora, CSIC, Directora del
Centro Nacional Investigaciones Oncológicas desde 2011.
Telómeros y Envejecimiento.
Accesible por cortesía de la Fundación Grifols en
(versión audio):
Nota: La presentación de la Dra Blasco, a cargo de la Dra. V.
Camps, es en catalán, pero la conferencia se efectúa en castellano.
Comentario.- El acortamiento de telómeros en las células
normales del cuerpo humano determina que las células humanas mueran después de
un número de divisiones, (senescencia celular). Las cancerosas, por el
contrario, tienen la telomerasa que prolonga los telómeros y evita la muerte
programada. Por otro lado el porcentaje
de telómeros cortos favorece la aparición de determinadas enfermedades y una
mayor mortalidad. En ratas de laboratorio la terapia génica consigue alargar
los telómeros de células normales y retrasar el envejecimiento. Hasta aquí la
conferencia… pero, ¿a dónde nos conduce una terapia génica de este tipo en la
especie humana? Si consiguiéramos retrasar el envejecimiento y la aparición de
enfermedades crónicas en la población que pudiera pagarse este tratamiento… ¿no
cometeríamos una injusticia con el resto de personas? Y si todas pudieran
pagarse este tratamiento, ¿no deberíamos renunciar a las actuales tasas de
natalidad, cometiendo una injusticia con los “no nacidos”?
La Redacción.
