CIRCULO DE
CIBERLECTURA
INDICE.-
Noticias.-
Fundación Iatrós.
Comentario de libros.- J Gervás, M. Pérez. Sano y salvo. Los libros del lince. Barna 2013. Marraud
H. ¿Es logic@? Análisis y evaluación de argumentos. Cátedra. Anaya. Madrid
2013.
Webs de interés.- El Museo Vasco de Historia de la Medicina y
de la Ciencia “José Luis Goti”
Artículo comentado.- Sobre las emociones: William James
y John S. Morris: How do you feel?
Video recomendado.- Falacias de la ciencia, de Ben
Goldacre
------------------------------------------------------------------------
Noticias.-
Estimados amigos y amigas:
La situación en este momento de los proyectos de nuestra
Fundación Iatrós de Teoría de la Medicina y Red Iberoamericana de Humanidades
Médicas es la siguiente:
1. El Seminario de Teoría de la Medicina (presencial y
con videoconferencia), dedicado este año a la Medicina Narrativa, celebrará su
próxima sesiones en las siguientes fechas:
Mayo: 28.- "Influencia de la
narratividad en la toma de decisiones médicas". Ponente: Juan Carlos
Hernández-Clemente
Quienes deseen participar que por favor me lo comuniquen
para enviarles el texto sobre el que se deliberará el próximo día 23.
2. El grupo de trabajo español sobre medicina narrativa
ha logrado presentar tres ponencias al próximo congreso de Londres (A Narrative
Future for Health Care. Launch of the International Network for Narrative
Medicine, June 19-21, 2013). Adjunto el programa preliminar.
4. Nuestros compañeros y amigos de la Universidad
Complutense han logrado reiniciar su prestigiosísimo Master de Bioética. La
información sobre contenidos, fechas, etc. la podéis encontrar en la web del
Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia, Sección
Docencia, Títulos Propios: http://pendientedemigracion.ucm.es/centros/webs/d519/index.php?tp=Docencia&a=docencia&d=20570.php.
5. Nuestros compañeros y amigos del Servicio de Medicina
Interna del Hospital La Paz han organizado las V Jornadas Medicina Interna y
Humanidades.
6. Nuestros compañeros y amigos de la Universidad de
Coimbra han organizado las IV Jornadas Internacionais de História da
Psiquiatria e Saúde.
7. Nuestros
compañeros y amigos de la Fundación Castilla del Pino han organizado una
serie de cursos y jornadas.
8. Para dar mayor consistencia y difusión a estas y otras
actividades estamos acabando el diseño de una página web y trabajando en la
búsqueda de nuevas vías para la difusión de nuestras actividades entre todos
los interesados de España, Portugal y América. En ambas (y en otras)
iniciativas se admiten (y solicitan) colaboraciones.
Se agradecerá cualquier difusión que podáis dar a estas
informaciones a través de vuestras redes de contactos.
Como siempre, si alguien no quiere seguir recibiendo
estas informaciones no-periódicas, sólo tiene que notificárnoslo.
Un muy cordial saludo
José Lázaro
Madrid
Comentario de
libros.-
J Gervás, M.
Pérez. Sano y salvo. Los libros del
lince. Barna 2013.
Gervás fundó en los años 80 un grupo de estudios pionero
en muchas cosas, el llamado Grupo CESCA, que entre otras actividades editaba
periódicamente un sumario de artículos relativos a la Atención Primaria y la
investigación. Le debemos a aquel grupo,
y en especial a Juan, la desmitificación de los tratamientos paliativos con
morfina, un tratamiento lastrado por la mojigatería de la época. En el arranque
de la reforma de la Atención Primaria mantuve con él una larga polémica sobre
el modelo que se debía implantar, si tipo Reino Unido (Gervás), o mediante
equipos (como finalmente se sustanció). Posteriormente hemos protagonizado otra
interesante polémica que puede seguirse en Internet (*). Estas discrepancias
–como diría Russell- son ante todo de caracteres, pero no obstan para que
sienta un enorme respeto por su trayectoria profesional y un profundo
agradecimiento por sus aportaciones, desde los míticos Boletines CESCA al libro
que hoy comentaremos. He destacado el uso de mórficos, y cabe añadir ahora el
concepto de prevención cuaternaria, eso es, prevenir que los pacientes no
reciban un exceso de cuidados sanitarios que a la postre resulten nocivos. El
libro que hoy comentamos, escrito al alimón con su compañera Mercedes, es una
síntesis juiciosa de una línea de trabajo en la que al menos llevan
comprometidos 15 años, relativa a la prevención cuaternaria.  |
| Gervás J & Pérez M. |
“Podemos ver
nuestras vidas como analemas terrestres, como curvas cerradas que van y vuelven
al punto de origen, del nacimiento a la muerte. Sentirnos vivos, disfrutar de
la vida, superar los inconvenientes y
aceptar nuestras limitaciones, eso es salud”.
Un analema consiste en el trazo que realiza el sol cuando
situamos su posición cada dia del año a la misma hora sobre un cristal (u otra
superficie, ver figura). Nuestra vida dibuja un analema, un circuito, que
podemos administrar sabiamente o gastarlo en fiestas y cohetes:
“En la salud hay
muchos grados: desde el estado de nirvana (de quietud y paz al liberarnos de
todas las ataduras), al de éxtasis (de lucidez y plenitud máximas) – reservado
a algunos pocos seres excepcionales, como santones y místicos–; desde la salud
desenfadada del joven que disfruta de su vida sin percibir ni salud ni
juventud, al sano atormentado con miedo continuo a la enfermedad y a la muerte;
desde la falta de salud de algunos niños nacidos con terribles deficiencias
neurológicas («peor que la muerte», dicen sus padres), al esplendor de los
ancianos que sobrellevan sus achaques bailando en la fiesta del pueblo.”
 |
| Analema Solar |
“Se rechazan los
inconvenientes de la vida diaria y las variaciones de la normalidad, de forma
que todo turba y espanta, y se aceptan propuestas casi del tipo de las que hace
la astrología. Finalmente se expropia la salud, término que acuñó Ivan Illich
(teólogo, pensador austriaco), y, por ejemplo, la salud del niño la define el
pediatra con sus artes y su ciencia, no la madre experimentada ni la abuela.”
Así las cosas el sujeto queda fragmentado en
padecimientos y enfermedades reales e imaginarias. Poca gente está “sana”,
porque hay mucho sano preocupado, mucho sano estigmatizado (etiquetado por un
factor de riesgo que no es enfermedad), y mucho enfermo inducido o imaginario.
La frase de Farmacriticxs parece un buen resumen: «Estamos desarrollando nuevos
fármacos para enfermedades en proyecto». La consecuencia es que “perdemos salud al intentar ajustarnos a
cánones médicos y sociales imposibles y muy cambiantes según las culturas, los
intereses y el paso del tiempo. La atención va cambiando; por ejemplo, anteayer
fueron la hipertensión y el colesterol, ayer la osteoporosis y el tamaño de las
mamas, hoy la hepatitis C y la «juventud» vaginal, y mañana serán los
trastornos del sueño en la primera infancia”
Gervás& Pérez
(G&P) exponen la consecuencia de la ley de cuidados inversos, según
la cual reciben menos atenciones médicas quienes mas lo necesitan. Me ha
interesado en particular este párrafo: “Los
pobres suelen ser pacientes complejos, con multimorbilidad (más problemas de
salud y más variados), y no «encajan» en los procesos semiindustriales
orientados a «una» enfermedad con los que se pretende mejorar la calidad de la
atención. El efecto final de los protocolos, guías y consensos es el aumento de
la desigualdad y de la inequidad en el proceso de atención, el cumplimiento más
cierto de la «ley de cuidados inversos»”. Sin embargo deduciríamos que para
paliar la ley de cuidados inversos deberíamos intervenir en este estrato
poblacional a nivel preventivo con mayor
contumacia, lo que no acaban de afirmar los autores, mas proclives a decir lo
que no se debe hacer que a clarificar lo que sí debe hacerse.
En un intento de contrastar las recomendaciones de
G&P con unas recomendaciones bien fundamentadas como las del PAPPS, (por
cierto, citadas en una sola ocasión en toda la obra, y no precisamente para
bien), he construido la siguiente tabla:
PREVENCION PRIMARIA
|
GERVAS&PEREZ
|
PAPPS
|
Concordancia
|
TABACO
|
INTERVENIR
|
INTERVENIR
|
SI
|
COLESTEROL
|
NO CHEQUEAR
|
SI SEGÚN EDAD Y SEXO
|
NO
|
HIPERTENSION
|
INTERVENIR
|
INTERVENIR
|
SI
|
HEMOCROMATOSIS
|
NO CHEQUEAR
|
NO CHEQUEAR
|
SI
|
ENDOCARDITIS
|
NO PREVENIR
|
NO DEFINE
(consenso internacional: si en valvulares)
|
NO
|
MUERTE SUBITA BEBES
|
NO INTERVENIR
|
INTERVENIR
|
NO
|
MENOPAUSIA
|
NO INTERVENIR
|
INTERVENCION MATIZADA
|
NO
|
DEFICIT TESTOSTERONA
|
NO INTERVENIR
|
NO DEFINE
|
SI
|
VACUNAS SISTEMATICAS
|
INTERVENIR
|
INTERVENIR
|
SI
|
VACUNAS NO SISTEMATICAS
|
DESCONSEJA
|
MATIZA
|
NO
|
CAIDAS ANCIANOS
|
INTERVENIR
|
INTERVENIR
|
SI
|
Y en relación a la prevención secundaria:
PREVENCION SECUNDARIA
|
GERVAS&PEREZ
|
PAPPS
|
Concordancia
|
CANCER ORAL
|
INTERVENIR
|
NO INTERNVENIR
|
NO
|
CANCER PROSTATA
|
NO INTERVENIR
|
NO INTERVENIR
|
SI
|
CANCER PULMON
|
NO INTERVENIR
|
NO INTERVENIR
|
SI
|
CANCER CERVIX
|
NO CITOLOGIA NO VACUNACION PAPILOMA
|
SI CITOLOGIA
NO VACUNA
|
NO
|
CANCER MAMA
|
NO INTERVENIR
|
SI INTERVENIR
|
NO
|
MELANOMA
|
NO INTERVENIR PERO PROTECCION SOLAR
|
NO DEFINE
|
---
|
DOWN Y OTRAS ENF. GENETICAS
|
NO SE DEFINE
|
INTERVENCION MATIZADA
|
NO
|
CANCER COLON
|
NO INTERVENIR
|
INTERVENIR
|
NO
|
Las coincidencias con el PAPPS, grosso modo, se sitúan en
el 50% en prevención primaria y en un parco 30% en la secundaria. Por consiguiente G&P van en alguna medida
“contracorriente” de un grupo de expertos independientes, que han repasado toda
la literatura relevante. Sería deseable en tal caso que las citaciones fueran
rigurosas y extensas, pero en el libro que comentamos carece de ellas. Ante la
duda, por consiguiente, el lector hará bien en confiar en el PAPPS si desea
saber lo que sí debe hacerse:
En el aspecto de conceptos mas filosóficos coincido con
G&P en que la vida es una fiesta con caducidad que solo cabe vivirla de
manera gozosa. Amargarnos la vida es cosa de tontos, y quien se la deje amargar
por chequeos u otras intervenciones médicas cumplirá el viejo aserto de todo
buen hipocondríaco: “la salud es un estado pasajero que no predice nada
bueno”. Ahora bien, tengo para mí que la
mayor parte de personas saben utilizar cabalmente las oportunidades de
prevención con la capacidad de gozar, y el aprensivo lo es con chequeos y sin
chequeos. El aserto de que criamos gente sensiblera por exceso de cuidados
tiene la contraparte de que mucha gente se despreocupa “a plazos”, (de chequeo
a chequeo, y vivo porque me toca). No podemos descartar que en otras épocas
estos hipocondríacos a plazos ejercieran como plenipotenciarios, lo que
empeoraría su percepción de salud. Al
final brilla un tema que hay que clarificar: ¿la gente es incauta y
se deja arrebatar su salud (y lo que se define como salud), o algunas personas
“se dejan engañar” de manera calculada? Los que somos rematadamente
“anti-Illich” creemos en la inteligencia humana y su capacidad de no dejarse
embaucar por oscuras conspiraciones. Si la gente quiere chequeos sus razones
también tiene, y quizás la comprensión que G&P muestran por los
“anti-vacunas” podrían aplicarla también sobre
este ciudadano del siglo XXI, deseoso de controlar lo incontrolable,
cierto, pero no por ello irracional ni irrazonable.
 |
| Gervás J. |
(*)Borrell F Gene J La Atención Primaria
Gervás J, Pérez M. La necesaria Atención Primaria en
España. Gestión clínica y Sanitaria. 2008; 10(1):8-13.
Francesc Borrell
Barcelona.
Marraud H. ¿Es
logic@? Análisis y evaluación de argumentos. Cátedra. Anaya. Madrid 2013.
Aristóteles afirmaba en su Retórica que “la retórica es
correlativa de la dialéctica, pues ambas versan sobre cosas que, de alguna
manera, son conocidas por todos y no las delimita o incluye ninguna ciencia.
Por eso todos, en algún grado, participan de ambas, ya que todos hasta cierto
punto intentan inquirir o resistir a una razón, defenderse y acusar. Y de ellos
unos lo hacen al azar, otros mediante el hábito que nace del ejercicio”.
Todos participamos de la retórica, de la argumentación,
aunque muy pocos se hayan formado en ella. Y aquí viene el drama: damos por
bueno lo convincente, aunque de fondo los argumentos sean pobres o francamente
anémicos.
Huberto Marraud es profesor del Departamento de
Lingüística, Lenguas Modernas, Lógica y Filosofía de la Ciencia de la
Universidad Autónoma de Madrid, y es el responsable de la asignatura “conceptos
y técnicas para el análisis de argumentos”.
El modelo para análisis argumental en el que se basa es
de base lingüística, y tiene por referente teórico el modelo de Toulmin. Este
modelo –creado por este matemático en 1958- opera de la siguiente manera: a
partir de una evidencia (datos) se formula una
afirmación o aserción (también llamada proposición o conclusión). Ahora
bien los datos no son suficientes para llegar a la conclusión, se precisa
invocar una regla, norma, que está en el horizonte de conocimientos, (en el
sentido común, si se quiere), y que actúa como garantía (warrant). El respaldo
son los datos teóricos, prácticos o experimentales. Finalmente tenemos los
cualificadores modales que indican si la conclusión es verdadera, contingente o
probable. Completan el modelo de Toulmin las
reservas u objeciones a la conclusión.
¿Por qué es importante este libro para las Humanidades
Médicas? Como revisor de varias revistas médicas siempre he encontrado en los
artículos que recibo que el apartado de “discusión” es el más problemático. Los autores en general
no profundizan en los argumentos fundamentales de su artículo, por no ver en
ocasiones no aprecian siquiera el valor de los datos que aportan, la
repercusión de sus conclusiones, en qué medida apoyan o refutan el saber del
momento… Quizás el primer paso, (y que no está abordado en el libro que
comentamos), sea aflorar la propia argumentación de manera calra y robusta.
Luego viene el análisis del magma que irrumpe a la superficie, de los ríos de
lava que este magma arrastra pendiente abajo… y aquí sí, este libro aporta
diagramas muy claros, reglas bien testadas, y una multitud de ejercicios
prácticos que además se comentan de manera pormenorizada. Muy de agradecer el Apéndice 2 en el que se
sintetizan los principales tipos de argumentos y se señalan para cada tipo las
preguntas que debemos formularnos para apreciar su robustez.
Para el lector que desee leer algo mas de este tema por
Internet le sugiero:
Una síntesis de la teoría de la argumentación en:
(ver los links asociados a esta presentación, que están
muy bien)
El modelo Toulmin está muy bien explicado en:
En relación a Falacias:
Feliz lectura.
Francesc Borrell
Barcelona.
Webs de
interés.-
El Museo Vasco de Historia de la Medicina y
de la Ciencia “José Luis Goti”
José Luis Goti
fue un entusiasta profesor de Historia de la Medicina en la Facultad de
Medicina de La Universidad del País Vasco. En 1974, siendo presidente de la
Academia de Ciencias Médicas de Bilbao, puso en marcha un museo histórico de la
Medicina recogiendo objetos aportados por algunos médicos y académicos. Las
dificultades para alojar y exhibir la colección fueron grandes, pero en 1979 se
abrió la primera sala en la Facultad de Medicina de Leioa, y en 1982 se
inauguró oficialmente el museo. 
Concebido como un Museo de Historia de la
Medicina, pero también como un Museo de historia de la ciencia y la tecnología,
ocupa 1.500 metros cuadrados, distribuidos en 23 salas, de las cuales 4 están
ubicadas en la Facultad de Medicina y las 19 restantes en el edificio central
de Bibliotecas de la Universidad del País Vasco (Campus de Leioa). Sus
diferentes salas muestran un variado contenido desde la Sala de Barandiaran
dedicada a la medicina popular, pasando por la cirugía, esterilización,
microscopía, pesos y medidas, rayos X, endoscopia, odontología, oftalmología,
cardiología, paleontología, ginecología, farmacia, etc.
Cuenta con un
patrimonio de 8.000 objetos y unos 7.000 libros de valor histórico-médico
procedentes de donaciones de médicos, familiares, instituciones y entidades
públicas y privadas de toda Euskal Herria.
Juan Medrano.
Mabel Marijuan Angulo
Mabel Marijuan Angulo
Bilbao
Artículo
comentado.-
Sobre las emociones: William James y John S. Morris: How do you feel?
Interesantes
las nuevas aportaciones que sobre el amplio campo de las emociones se
encuentran en la bibliografía actual, partiendo de William James y su artículo ¿Whast is an
emotion? en la revista Mind (1884)1 ¿Tu
corazón late porque sientes miedo, o
sientes miedo porque tu corazón se acelera?.
Pregunta que ha dado lugar a una
gran controversia entre los
neurocientíficos desde su publicación hasta nuestros días. En este trabajo Morris JS (2002)2. “How do you feel?”. Expresa, resumido en el
esquema de la figura 1 a, el proceso
mediante el cual un estímulo (S) llega al cerebro que tras un procesamiento
sensorial genera una salida motora
obteniendo una respuesta emocional (R) que a su vez llegara al cerebro y
tras procesamiento sensorial generará un
sentimiento emocional (F). Es decir lo que propuso James fue que en lugar de
huir (R) a partir de un objeto amenazador (S) porque tenemos miedo (F), es
que sentimos miedo (F) porque huimos
(R): "Los cambios corporales (R) son una consecuencia directa de la
percepción del hecho excitante (S)
(figura 1 a).
Morris JS
afirma que este primer modelo de tratamiento emocional ha demostrado ser
enormemente influyente, sentando las bases para la teorización reciente, como
la hipótesis del " marcador somático”
de Damasio A. El error de Descartes3 y
La sensación de lo que ocurre4 [Antonio Damasio
intenta explicar con su teoría del "marcador somático" (MS) cómo las
emociones influyen en nuestros procesos de decisiones y razonamiento. El
MS sería una señal en forma de sensación somatoestésica, que contribuye a
optimizar nuestras decisiones y nuestro razonamiento. Mediante un largo
proceso de aprendizaje, determinados estados somáticos se asocian a clases
específicas de estímulos. Así, frente a situaciones puntuales, el cuerpo
entrega una señal en razón de sus experiencias anteriores. Es decir, nuestro
organismo a lo largo de su ontogenia va acumulando múltiples asociaciones del
tipo situación/estado somático, de tal forma de tener un registro con su historia
de variaciones en función de esas situaciones particulares. Frente a nuevas
experiencias, dicho registro permitirá buscar alguna situación similar que se
haya tenido con anterioridad. De esta manera, si la situación actual es
asociada con una experiencia anterior que haya tenido un resultado negativo, el
MS “intentará” que rechacemos ese curso de acción. Si por el contrario, la
nueva situación se enlaza con alguna experiencia anterior positiva, que permita
prever que la decisión tendrá éxito, el MS la promoverá]. 
El enfoque de James
'peripheralist' se opone fuertemente,
al de los "centralist" teóricos cognitivos (por ejemplo,
Cannon WB5 que sostienen que la retroalimentación periférica corporal es demasiado vaga y mal definida
para dar lugar a los sentimientos específicos emocionales). Los
"Centralists" proponen que los sentimientos emocionales surgen de un
"evaluación" cognitiva de estímulos emocionales, y que la
retroalimentación corporal (si es que tiene algún papel) se limita a
prever una mejora no específica de los
sentimientos producidos cognitivamente. Durante gran parte del siglo pasado, el
debate entre peripheralists y centralists estaban centrados en los resultados
de experimentos sociales de psicología6
los mecanismos neurales subyacentes han permanecido en gran medida sin
investigar y desconocidos. Un reciente estudio realizado por Critchley7t al., sin embargo, da las medidas en esta área altamente
controvertida, y proporciona datos de neuroimagen funcional que abordan las
cuestiones planteadas por primera vez
por William James.
Los trabajos de
Critchley et al., y sus resultados indican distintos roles
funcionales de la amígdala y la ínsula. Estos roles contrastantes pueden ser
perfectamente conceptualizados en términos de William James en su modelo de la
emoción (Fig. 1 b). Los resultados sugieren que la amígdala está involucrada en
la traducción temprana del procesamiento sensorial en respuestas emocionales
automáticas (S → R), y la ínsula está involucrada en la transferencia de estas
respuestas automáticas emocionales en sentimientos subjetivos emocionales (R →
F) (Fig. 1b). Debido a la extensa conexión anatómica entre la ínsula y la
amígdala, la segregación completa de la
función entre estas estructuras es poco probable. Los datos proporcionan una fuerte evidencia
de funciones especializadas para la amígdala y la corteza de la ínsula en el
procesamiento emocional. A pesar de tener
respuestas autonómicas periféricas ausentes en los pacientes con PAF (fallo autonómico puro),
todavía aportan sentimientos emocionales, aunque la intensidad de estos
sentimientos es muy reducida en comparación con los sujetos control8. Esta
observación presenta un potencial problema para la propuesta original de William James de que los
sentimientos emocionales son totalmente dependientes de la percepción que
automáticamente provocó cambios corporales lo que tal vez requiera una modificación del modelo de
James en el cual el sistema periférico
autónomo (y no-autónomo) el feedback (R)
interactúa con el central, consciente, procesamiento
"cognitivo" de los estímulos
emocionales (S) con el fin de producir "sentimientos" emocionales (F)
(Fig. 1b). El Estudio de Critchleyet al.
indica que la corteza de la ínsula podría ser una estructura crucial
integrativa en el corazón de tal modelo
jamesiano modificado. Comprender el procesamiento funcional intrínseco y extrínseco de la conectividad de la ínsula podría
proporcionar la clave, por lo tanto, para la conciliación de los enfoques “centralists” y “perifericalists”
en una aproximación a la organización
neural de la emoción humana.
1-James, W. ((1884)). "What is an emotion?" Mind 9: 188–205.
2.-Morrisj, J. S. (2002). "How do you feel?" Trends
Cogn Sci 6(8): 317-319.
3.-
Damasio, A. R. (1994). "Descartes' error and the
future of human life." Sci Am 271(4):
144.
4.-A, D. (2001). La sensación de lo que ocurre. Ed. Debate
5.-WB, C. (1927). "The James-Lange theory of
emotion: a critical examination and an alternative theory." Am. J.
Psychol 39: 106–124.
6.-Schacter, D. L. a. S., J.E. (1962).
"Cognitive,social and physiological determinants of emotional state."
Psychol. Rev 69: 379-399.
7.-Critchley, H. D., C. J. Mathias and R. J. Dolan
(2002). "Fear conditioning in humans: the influence of awareness and
autonomic arousal on functional neuroanatomy." Neuron 33(4): 653-663.
8.-Critchley, H. D.,
C. J. Mathias and R. J. Dolan (2001). "Neuroanatomical basis for first-
and second-order representations of bodily states." Nat Neurosci 4(2): 207-212.
Fernando Orozco
Zaragoza
Vídeo
recomendado.-
Falacias de la ciencia.-
Puestos a analizar argumentos parece pertinente que nos
preguntemos cuantas falacias se nos cuelan como verdades bajo la etiqueta de
Medicina Basada en la Evidencia. Ben Goldacre nos ofrece una entretenida
introducción a los despropósitos de la mala ciencia.
La Redacción.-
