BOLETIN IATROS FEBRERO 2013

CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-

Noticias.-  XI Congreso Nacional de Bioética .-Fifth Philosophy of Medicine Roundtable                                                       
Comentario de libros.-  Borrell F. Práctica clínica centrada en el paciente. Triacastela, Madrid 2011. /317 páginas, índice temático. José Luis Sampedro. Monte Sinaí. Editorial DeBolsillo. Barcelona 2004./ 85 páginas.
Webs de interés.-  Bostezos, del contagio al orgasmo.                   
Artículo comentado.- Patient Centered Guide.                               
Vídeo recomendado.- Monos inteligentes.  

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Noticias.- 

XI Congreso Nacional de Bioética .- El arte de elegir en los tiempos sombríos.  León, 3 al 5 de octubre de 2013
http://www.bioetica2013.com/

27^th European Conference on Philosophy of Medicine and Health Care 14 – 17 August, 2013 "Innovation in Health Care and the Life Sciences"

http://espmh.org/
XXI Congreso de la Sociedad Española de Educación Médica.
9 - 11 d'octubre de 2013
http://www.congresosedem.com/
Fifth Philosophy of Medicine Roundtable November 20-21, 2013 Columbia University New York, USA

We welcome papers in any area of philosophy of medicine, such as epistemology of medicine and ontological issues in medicine (but not medical ethics), from a variety of philosophical approaches. A selection of conference papers may be published. One of the keynote speakers will be Rita Charon Please send a 400-word abstract by April 15, 2013 to philosmed.org@gmail.com. Decisions will be made by June 2013. For any queries please contact the organizers at js1115@columbia.edu.

Comentario de libros.-

Borrell F. Práctica clínica centrada en el paciente. Triacastela, Madrid 2011. /317 páginas, índice temático.

El autor plantea  todos los aspectos prácticos y teóricos que intervienen en la atención clínica de los pacientes: de tipo emocional, cultural, social y moral, sin los cuales toda práctica clínica resulta insuficiente, (un mero ejercicio técnico de aspectos biológicos de la persona). El autor empieza su libro con un capítulo dedicado  a “El paciente como persona”  introduciéndonos en la constitución del yo, en un yo íntimo pero también social y público, abordando la complejidad de la constitución de ese yo desde las modernas neurociencias y desde nuestras habilidades sociales. Lógicamente el siguiente paso es la comprensión de ese yo convertido en paciente para la práctica clínica. Las habilidades y conocimientos que se precisan para la comprensión del otro, entendido como persona, se van desgranando a lo largo de las páginas del libro: el arte de la entrevista clínica, la escucha, la aproximación empática,  la exploración física...todo ello dirigido a la compresión del paciente.

Una vez nos hemos aproximado a la persona, el libro se adentra en el mundo familiar con toda su complejidad actual, así como en las características de cada uno de las etapas vitales. A la familia nuclear tradicional, se añaden la familia reconstituida, la familia ampliada, la monoparental, homosexual, creada o transnacional. El capítulo 4  y con el título “Familia en crisis” aborda dicha complejidad y nos ofrece una auténtico manual de cómo actuar  desde la profesión médica y las profesiones sanitarias en su conjunto ante problemas derivados del ámbito familiar, sin dejar de lado el que quizá sea uno de los problemas más difíciles de abordar: los malos tratos  y la violencia doméstica.

F Borrell

Toda esta comprensión del paciente como persona comienza, tal y como nos recuerda el autor, en los años 70 del pasado siglo XX con el modelo que se denominó biopsicosocial. El autor analiza este modelo pero también otros que han tenido amplia repercusión e importancia en las Ciencias de la Salud y en las profesiones sanitarias: el modelo de causalidad estructural con todos sus componentes: causa necesaria, suficiente, desencadenante, coadyuvante, asociada…; el modelo  de tipo causalidad epidemiológico, estadístico o circular; la medicina basada en pruebas (MBE), o las crecientes medicinas alternativas y complementarias.

El modelo de práctica clínica centrada en el paciente  tiene su germen  (para el autor) en el modelo biopsicosocial, ya mencionado, aunque fue Ian Mc Whinney, con su Textbook of Famiy Medicine  quien definió en la década de los 80 los seis componentes del modelo: “explorar la dolencia y la enfermedad, comprender al individuo, encontrar un acuerdo, incorporar actividades preventivas y de promoción de la salud, mejorar la relación médico-paciente y ser realista”. Y afirma el autor que “resulta imposible practicar una medicina centrada en las personas sin apreciar a la persona, respetar a todas las personas, sentirnos conmovidos por esta fragilidad y las soluciones que cada cual arrostra para dar sentido a su biografía”. Esto nos lleva a  que “una práctica clínica centrada en el paciente es una práctica basada en la reflexión. No hay traje a medida sin esta reflexión que adapta nuestros hábitos clínicos a cada paciente”.

Para finalizar, se nos propone un programa de autoaprendizaje basado en portafolios que le permite al lector experimentar, de manera práctica, como trasladar a su actividad profesional el modelo centrado en el paciente.  Los diferentes ejercicios se acompañan de una hoja de reflexión, por lo que se pueden realizar de manera autónoma. En conclusión, el libro Práctica clínica centrada en el paciente es “un perfecto ejemplo de lo que a su prologuista le hubiese gustado leer el día (por desgracia ya lejano) en que empezó a interesarse por el estudio teórico de la práctica médica”, como advierte el Prof. Lázaro en el prólogo de dicha obra.

Juan Carlos Hernández-Clemente.

Madrid

José Luis Sampedro. MONTE SINAÍ. Editorial DeBolsillo. Barcelona 2004./ 85 páginas.

Al hilo de los recientes vídeos incorporados a la última edición de este Boletín, sobre el abordaje de Terminales en el Hospital Monte Sinaí, parece de interés comentar este texto.

No situado en la experiencia de terminalidad, pero sí en el tránsito personal y particular de este conocido escritor en ese Hospital de New York como paciente (arritmia y proceso infeccioso), durante una estancia por motivos familiares/personales en esa ciudad..

Mt Sinai NY Hospital

Refiere su entrada en este macro centro supertecnificado  (se inicia con un “¿todo esto para mí solo”? al ver su habitación y sus aparatos) y paralelamente con profesionales que humanizan el encuentro (médica americana, enfermera latina y especialista de origen español, entre otros…). Construido en el SXIX y fundado por una sociedad judía sin ánimo de lucro, muestra esta sensibilidad en su estructura (habla de un ascensor que los sábados paran automáticamente en cada planta al subir y bajar para que los judíos ortodoxos no se vieran obligados a oprimir ningún botón de mando), un patio en las plantas superiores con vistas acristaladas al exterior y donde salir de los pasillos hospitalarios…suavizando las estancias.

Durante todo el texto deja claro que se trata de un tránsito a modo de ascensión y descenso de un monte, el  Sinaï que también se le llama Horeb (desesperación). Entra  sin saber bien qué desean de él…y va avanzando con una consigna clara “colaborando con la vida, en vez de dejarse llevar”

El interés de este texto ameno y breve, se centra, en mi opinión, en una doble vertiente:

-          De un lado la persona enferma que expresa su experiencia al paso por el sistema hospitalario y sus derivas y atención recibida en base a su proceso.

-          De otro, la habilidad del escritor para comentarlas y hacer de esa vivencia una ampliación mayor a lo que significa en su vida y el posible final de la misma, contemplando la muerte, dadas las etapas vitales que ya ha superado.

JL Sampedro

En el primer aspecto recojo algunos momentos álgidos, desde la tropelía inicial del “pulpo” de los cables que abrazan su cuerpo que terminarán siendo vías nutricias y estimulantes. De entrada se siente un “conejo de indias” en manos de los sanitarios que obran por él y posteriormente habla de “el abrazo” (la auscultación pausada) de la doctora que le recibe y que se repite siempre en posteriores controles sin menosprecio de otros datos técnicos aportados por otras vías, y que él valora como punto de enganche entre su humanidad y la de ella, de sus cuidadores (“más me ha salvado un abrazo que toda la técnica”). La mano de la enfermera que, tras el  episodio de desfibrilación con los tremendo choques eléctricos recibidos entre las losetas metálicas (de tremendo impacto en su vivencia “cuando anoche no me he muerto, es que ya no me muero por ahora”) coge la suya y le habla en voz baja y sosegada, en castellano. La sonrisa de la médica, recibida como una terapia y cuando relata su trabajo “no escribo –casos- porque ella no trata –casos- sino pacientes humanos”. Habla del paciente como colaborador del médico, incorporado a su equipo, como auxiliar de su propia curación, lo que ya de por sí es un tratamiento positivo y afirma “la buena relación médico-paciente es un componente eficaz de esa relación como el abrazo de la doctora”  y siente no poder comentarlo ya con Rof Carballo, fallecido. Como parte de esa colaboración, casi al mismo nivel que el profesional, saliendo del ingreso, rebate a su hija que le acompaña “no necesito que me animen, sino que me expliquen”. En el encuentro final con el médico refiere:  “ha terminado cordial como siempre, eficaz, satisfecho sin orgullo, con su equilibrada humanidad. Se ha despedido estrechando mi mano mientras pasaba la otra por mi hombro”.

“Todo quedó en las faldas del  SinaÍ” al darle el alta y de allí se llevó “las particulares Tablas de la la Ley sobre sus cuidados para la vida que le queda”.

Del segundo, inicialmente disociado del enfermo, deja constancia la elaboración de un diario,  que le permitirá sumar las reflexiones ulteriores a las vivencias de cada día “el oído puesto en mis adentros y poder así desenterrar lo que todavía no ha desenterrado de sus experiencias”  y su impacto en su persona. Con una trayectoria vital muy rica por sus estudios e intereses y avatares familiares que le han sucedido desde niño, que repasa  y que ha vislumbrado podían acabar aquí… Critica la ciencia y sus adelantos que parecen  medir la realidad pero solo es  la superficial; cuando le hablan de la realidad virtual, dice que toda lo es, cada cual la construye a su acomodo. Frente a la ciencia se queda con la sabiduría que tiene en su base el sentido de los límites y su aceptación.  Las enseñanzas del Monte Sinaí  las refiere como “la intensa curiosidad por lo  que me ocurría alimentada por mí colaboración- hacerme- y mi resistencia”  Siente que ha traspasado una frontera, con un horizonte posterior diferente que le llevan a una reflexión sobre la vida y sus etapas y la muerte como final y parte de la misma. Quiere saber, si sigue vivo, cual es el horizonte  vital en perspectiva. Habla del derecho indiscutible a la Eutanasia que se deriva del derecho a la vida, de la que morirse forma parte “… mi corazón, recordándome donde me lleva el sendero de mi paseo, mi papel es resistirme al final “. Finalmente, cuestionado, pide un final rápido pero “enterándome”.

Apunto estas frases que sacan su humanidad muy a flor de piel:

“siempre a solas, nadie llegaría a ser humano y todos, ellos y yo, somos juntos lo que somos. Tras la descarga, tan pronto me sentí consciente, enmendé mi pasividad y me uní a mis salvadores”

Cuidando a su esposa, ya  fallecida, aprendió: “la angustia y la congoja caben también en el amor y lo avivan con una luz distinta”

“Cuánto nos da quien, por inmóvil en un lecho, parece recibir solo nuestra ternura, pues en realidad nos ofrece la ocasión de darnos a él con el más absoluto desinterés”

“Seguir haciéndose. Reunir fuerzas para ello anclando en el escenario cotidiano y contando con quiénes nos necesitan”

“El derecho a la vida, incluye el de la muerte digna, porque morirse, también es vivir”

Pilar Arroyo

Huarte,  Navarra.

Webs de interés.- 

Los bostezos, del contagio al orgasmo.

http://www.baillement.com/

A lo largo de la vida bostezamos unas 250.000 veces, lo que da idea de la importancia de las también llamadas en inglés “oscitations”. Existen entusiastas investigadores de los bostezos, entre los que ocupa un lugar destacado el neurólogo francés Olivier Walusinski, un auténtico enciclopedista, quien vierte sus conocimientos en una excelente página web en gran medida bilingüe (francés e inglés). Reúne en ella todo tipo de informaciones y trabajos, incluido el primer estudio científico sobre el fenómeno, realizado por Moore en 1942, quien pudo demostrar la contagiosidad del fenómeno. También podemos leer los trabajos de Carskadon, que demuestra que la lectura de la palabra bostezo es capaz de inducir una oscitación, (¿le ocurre a usted precisamente ahora?). El propio Walusinski es el autor de algunos trabajos recogidos en su web, como el que describe lo que el autor dio en llamar “paracinesia braquial oscitante”, en virtud del cual personas con una hemiplejia son capaces de estirar en pleno bostezo el brazo paralizado. Este fenómeno, que se puso en su momento en relación con la conservación de una supuesta vía motora emocional, ha sido explicada posteriormente de nuevo por Walusinski a partir de una lesión de las vías corticoneocerebelosas del sistema extrapiramidal, que desinhiben la vía espinoarqueocerebelar, permitiendo que el brazo paralizado sea estimulado por el núcleo reticular, armonizador de los ritmos respiratorios y locomotores.

El bostezo tiene una dimensión sexual que para algunos autores reside en su analogía con el orgasmo, incluso en la insatisfacción que deja un bostezo incompleto, comparable a la que queda con el placer sexual que no llega al clímax. En este sentido, tiene un gran interés otra página web, la del holandés Wolter Seuntjens, que rastrea las similitudes entre el bostezo y el orgasmo, y que en su día resumió su investigación en un artículo del Journal of Improbable Research (la revista que año tras año concede los Premios IgNobel, dicho sea de paso). La especie humana es, por cierto, la única en que machos y hembras son sexualmente activos en todo momento y es la única en la que chicos y chicas bostezan por igual. La web de Walusinski, de nuevo, nos permite acceder a una serie de casos comunicados por McLean y colaboradores, de varones y mujeres, que describían orgasmos o sensaciones análogas ligadas a los bostezos cuando estaban en tratamiento con un antidepresivo.

Siguiendo con la web de Walusisnki, encontramos en ella estudios de Schürmann y Platek que comprueban mediante técnicas de neuroimagen que el contagio del bostezo se asocia a la activación de áreas cerebrales relacionadas con el sistema de las neuronas espejo y la empatía. La contagiosidad del bostezo tiene un enorme interés psicológico y psiquiátrico. Haker y Rössler han podido comprobar que en comparación con controles, las personas afectas de esquizofrenia experimentan un menor contagio de la risa o los bostezos presentados en vídeos, un hallazgo que de alguna manera ratifica la vieja idea de Lehmann de que el bostezo es un fenómeno de interés psicopatológico cuya presencia o ausencia puede dar idea de la severidad de la esquizofrenia. También se contagian menos de los bostezos los niños afectos de trastorno generalizado del desarrollo, con la particularidad de que según un trabajo de Helt y colaboradores la dificultad para contagiarse del (empatizar con el) bostezo es mayor cuanto más grave sea el cuadro, de modo que las personas con autismos verbales o que en general no presentan las formas clásicas y más cercanas a la descripción de Kanner tienen una capacidad de replicar los bostezos ajenos más cercana a la de la población neurotípica. Senju y colaboradores apuntan el interesante hallazgo de que si se fuerza que los niños con autismo mantengan un contacto visual con la imagen en video del bostezante la contagiosidad de la oscitación es mayor.

Todo ello, y mucho más, está a disposición del navegante interesado en http://www.baillement.com/

Juan Medrano

Bilbao

Artículo comentado.- 

Patient Cetered Guide, una publicación de la Fundación Pincker.-

http://planetree.org/wp-content/uploads/2012/01/Patient-Centered-Care-Improvement-Guide-10-28-09-Final.pdf

Tenemos en abierto este magnífico manual que indica, paso a paso, como transformar un Hospital Centrado en la Enfermedad, en un Hospital Centrado en el Paciente.  Los autores aplican principios de psicología cognitiva para convencer al lector de que este cambio es posible, y para ello lo primero que hacen es denunciar algunos mitos en relación a este tipo de atención sanitaria:

THE MYTHS OF PATIENT-CENTERED CARE

Providing patient-centered care is too costly

Patient-centered care is ―nice,but not important

Providing patient-centered care is the job of nurses

To provide patient-centered care, we will have to increase staffing ratios

Patient-centered care can only be effective in a small hospital

There is no evidence to prove patient-centered care is an effective model

Many patient-centered practices compromise infection control efforts

The first step to becoming a patient-centered hospital is construction

Patient-centered care is a magic bullet

A shared medical record policy violates HIPAA

We have already received a number of quality awards, so we must be patient-centered

Our patients aren‘t complaining, so we must be meeting all their needs

We‘re already doing another model, so we can‘t take on patient-centered care

Being patient-centered is too time consuming

A continuación los autores nos brindan una serie de instrumentos para evaluar a futuros profesionales que se integren en la organización, evaluar el trato que proporcionan a los pacientes, también la satisfacción del paciente y las familias, etc. Un resumen de estos instrumentos es el siguiente:

Listado de instrumentos para pasar a la acción:

A. Fauquier Health System‘s Performance Evaluation Measures

B. University of Washington Medical Center‘s Sample Performance

Evaluation (Rehab Dept.)

C. University of Washington Medical Center‘s Guidelines for Inserting

Patient and Family Centered Language into Competencies

D. Candidate Observation Checklist

E. Griffin Hospital‘s Physician Aspirations for Practice and Conduct

F. University of Washington Medical Center‘s Patient and Family Centered

Care Interview Questions

G. University of Washington Medical Center‘s MD Coach Observation

Points

H. Delnor Hospital‘s Patient Partnership Council Charter

I. Northern Westchester Hospital‘s Guidelines for Patient Rounding by

Care Manager

J. List of Questions to Ask Your Hospital about Patient-Centered Care

Los puntos claves, a mi manera de ver, para esta importante transformación institucional, y que el documento desarrolla de manera detallada,  serían:

Respetar las preferencias del paciente, preservar su dignidad y promover el empowement (empoderamiento) del paciente y la familia.

Fomentar interacciones de cuidado

Introducir en el cuidado rutinario varios puntos “obligados” en los que el paciente puede opinar o decidir en relación a los cuidados que recibe.

Adaptar el Centro de Salud  u Hospital a diferentes enfoques culturales.

Recompensar y reconocer el esfuerzo de los profesionales

Promover un balance entre trabajo y vida privada

Promover el Bienestar del Empleado

Uno de los aspectos transversales a todo este esfuerzo de transformación es cuidar el lenguaje, la manera de hablar entre los profesionales y de hablar a los pacientes y familiares. El  Manual ofrece varios consejos de tipo práctico, así como algunos instrumentos para su uso rutinario en la organización del Hospital:

A. Northern Westchester Hospital‘s Communication Standards

B. Northern Westchester Hospital‘s 7 P‘s Shift Report

C. University of Washington Medical Center‘s Communication Cues

D. Cleveland Clinic‘s Respond with H.E.A.R.T. Badge

E. Northern Westchester Hospital‘s Just Ask Campaign

F. Waverly Health Center‘s ―Your Staff Today Magnet

El libro que comentamos resulta incluso excesivo en cuanto a propuestas, y pronto le resultará obvio al lector que tiene que escoger una estrategia y solo algunos de los instrumentos que se proponen. Es curioso como este tipo de textos detalla al máximo el compromiso social de las instituciones, y propone declaraciones que deben ser firmadas y colgadas en sitios visibles, diplomas para entregar, (“Dia del mes del profesional”), etc.  Posiblemente desde nuestra perspectiva cultural algunos de estos aspectos pueden ser disonantes, pero desde luego ya no pueden extrañarnos, pues muchos hoteles funcionan de manera similar. He aquí, para acabar, una de las declaraciones centrales que se proponen:

Declaración para una Atención Centrada en el Paciente (Planetree, 2008).

Un paciente es un individuo para ser atendidos, no una condición médica a tratar.

Cada paciente es una persona única, con necesidades diversas.

Cada miembro del staff es un cuidador, cuya función es satisfacer las necesidades de cada paciente.

Nuestros pacientes son nuestros socios y tienen conocimientos y experiencias esenciales para su cuidado.

La familia del paciente y sus amigos también son nuestros socios y les damos la bienvenida a su participación.

Pt Centered Proclamation

Proporcionar acceso a una información médica comprensible es parte de nuestra responsabilidad, y paso obligado para empoderar a los pacientes para que participen en su cuidado.

Tener la oportunidad de tomar decisiones es esencial para el bienestar de nuestros pacientes, y forma parte de nuestras responsabilidades maximizar las ocasiones en las que los pacientes puedan elegir, asi como respetar esas decisiones.

El bienestar de nuestros pacientes pueden mejorarse proporcionándoles acceso a un ambiente agradable que incluya música, acceso a otras manifestaciones artísticas, así como una buena cocina y terapias complementarias.

Para atender eficazmente a los pacientes también debemos cuidar a los miembros del equipo apoyándolos en el logro de sus más altas aspiraciones profesionales, así como sus metas personales.

Una orientación de los cuidados centrada en el paciente es el núcleo de un Servicio Nacional de Salud de alta calidad y una base necesaria para una atención segura, eficaz, eficiente, oportuna y equitativa.

El lector puede descargar esta declaración en el modelo original en:

http://planetree.org/wp-content/uploads/2011/12/ProclamationforPatientCenteredCare.pdf

Francesc Borrell

Barcelona

Vídeo recomendado.-

Primates.-

Pocos dudamos de que los monos son nuestros parientes mas cercanos. Por esta razón nos hemos hecho eco en diversas ocasiones  de aspectos de su vida. “Primates” nos brinda la oportunidad de lanzar otra mirada sobre los hábitos, emociones, lenguaje y cultura de  los primates, muy atentos a ver en sus rasgos de comunicación algo que nos resulta propio y cercano.