CIRCULO DE LECTURA EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS, FUNDACION IATRÓS Comité Editorial: Enrique Baca, José Lázaro, Francesc Borrell. Editores de àrea:Juan Carlos Hernández Clemente. Mabel Marijuan Angulo. Director del blog: F. Borrell Carrió; Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETIN IATROS

ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.

BOLETIN IATROS FEBRERO 2012

 INDICE.-
Noticias.-  V Seminario  Internacional de la Càtedra UNESCO
Comentario de libros.-  Charon R. Narrative Medicine;
Artículos Originales.- Medrano J.- Empatía, ratas y médicos.
Webs de interés.-  England Journal of Medicine : History of Medical Discoveries
Artículo comentado.-    ¿Existe un sesgo cultural en las propuestas que hacen los curricula de Humanidades Médicas?  

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Noticias.- 

1)V Seminari Internacional de la Càtedra UNESCO de Bioètica sobre la Declaració de Bioètica i Drets Humans, Este año el tema es  sobre el aborto y la objeción de conciencia. Fecha: 3 de febrero 2012, viernes, Lugar:Auditori Antoni Caparrós del Parc Científic de Barcelona (c/ Baldiri Reixac 4. Torre D),
Inscripción: obd3@pcb.ub.es

Comentario de libros.-

Charon R. Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness Oxford University Press, Oxford UK, 2006. 266 pag, indice analítico.

Caronte
Charon significa en inglés Caronte, el barquero del Hades encargado de guiar las sombras errantes de un lado al otro del rio Aqueronte, si tenían un óbolo para pagar el viaje.  La Dra. Charon es profesora de la Facultad de Medicina de Columbia, donde imparte medicina narrativa. Este libro que nos ofrece es fruto de sus años de docencia, en los que como Caronte ha ayudado a muchos estudiantes a cruzar el Aqueronte de una práctica clínica desalmada, a una práctica mas cercana a lo humano, “todo lo humano”. Un libro de gran alcance, bien trabajado, conceptualmente denso, quizás incluso demasiado denso para los lectores a los que se dirige, los médicos, sumidos como estamos en un nuevo tipo de analfabetismo digital. Porque este libro exige lectura reposada e incluso doble lectura.
La estructura de la obra parte de dos premisas: escuchar al paciente es comprender una narración, la narración del paciente; y dos, tener determinadas claves interpretativas nos permite una escucha mas profunda y –por ende- más terapéutica. De estas premisas se deriva una conclusión peligrosa, (no forzosamente falsa, pero si peligrosa): el fenómeno que hemos llamado efecto Balint, por el cual tras una catarsis del paciente se produce una mejoría e incluso una curación que terminan con un largo periplo de consultas. Casos de este tipo tenemos todos los profesionales que practicamos una medicina centrada en el paciente, pero no debiéramos olvidar el peligro de psicologizar cuadros de fondo biológico. Esta sería casi la única crítica que haríamos a Charon, no tanto crítica como advertencia, sobre todo al lector que desee realizar no solo una práctica psicosocial, sino biopsicosocial.

Charon nos propone 3 claves interpretativas. La primera se refiere a las barreras que tiene el médico, (y por extensión otros profesionales de la salud), en la comprensión del paciente. En segundo lugar nos provee de 5 elementos que componen la narrativa del paciente. Y finalmente nos regala 5 reglas (o herramientas) para interpretar los textos, los relatos. Vayamos por partes.

Las barreras que identifica Charon son 4: a)profesional y paciente tienen una forma distinta de afrontar e interpretar la muerte; para los médicos morir entra en la historia de todas las personas. Sin embargo la gente no se ha planteado la cuestión, y vive felizmente instalada en un presente que barrunta eterno; b) el contexto de la enfermedad: un evento que irrumpe en la biografía personal, en tanto que para el médico es la rutina de una enfermedad que debe abordar en términos pragmáticos; c) creencias sobre las causas de la enfermedad: el paciente quisiera encontrar causas relacionadas con su conducta o con la conducta de otras personas, en tanto el médico lo atribuye a causas generalmente biológicas; d) Emociones de vergüenza, culpa y miedo. Miedo a mostrar partes íntimas, no solo corporales, pudor, tensión interna que deriva hacia la culpa para acomodarse a la nueva situación...

Rita Charon
El paciente construye un relato de sus síntomas y de su enfermedad. Este relato incorpora necesariamente: a) el tiempo, pero el tiempo no siempre es lineal, ni se adapta a veces a la lógica de un calendario. Hay personas pegadas al presente, otras con visiones parciales de su pasado, con grandes lagunas de olvido, otras mas proyectadas a su futuro. También el médico tiene una manera característica de operar con el tiempo: los hay rigurosos a la hora de establecer fechas, otros que viven en cierta confusión…  b)La singularidad del relato. No hay dos relatos iguales aunque se trate de la misma enfermedad. Aquí surge una paradoja muy interesante: el profesional trata de capturar aquellos elementos que elevarán el relato a categoría diagnóstica, lo que le mueve a minusvalorar los elementos que caracterizan al sujeto. La mirada semiológica es reduccionista, forzosamente reduccionista, que no simplista (añadimos nosotros), y en este esfuerzo loable perdemos datos de la persona como fenómeno único; c)Causalidad y contingencia. Las atribuciones de causalidad que realiza el paciente siempre tienen un significado, pues de los muchos factores que pueden influir ha escogido alguno o algunos. Sobre lo mucho de azar que cruza nuestra vida escogemos elementos que configuran un relato. Somos animales de sentido (Zubiri) por lo que echamos mano de  cierto guiones pre-existentes para ordenar lo desordenado (Sacristán); d) Intersubjetividad:  nuestro “yo” emerge cuando interactúa con otras personas o con otra parte de mi “yo”, solo entonces, en esta red de relaciones, se constituye nuestro “yo”; e)Eticidad: un relato no escapa a cierta censura ética “pretextual” y a una posterior consideración ética, tanto en relación a los hechos como al uso que hagamos de esta narración.

Finalmente destacamos las herramientas que Charon pone al servicio de una mejor escucha. 1) “Frame”, marco: ¿de dónde nos viene el relato?, ¿Cómo aparece?, ¿a qué preguntas responde? Responder estas cuestiones constituye la tarea de “enmarcar” la narración; 2)Forma: como se ha dicho o escrito el relato. Podemos considerar a su vez, género, estructura, metáforas, alusiones, dicción; 3) Tiempo: ¿de qué manera trata el paso del tiempo? ¿Cómo percibe el futuro?; 4) Guión: los hechos ganan sentido cuando los insertamos en un guión; 5) Deseo: ¿qué se pretende con el relato? ¿y con la lectura del relato?

Rita Charon nos invita en el capítulo 8 a considerar una “historia clínica paralela”, el relato de lo que sentimos mientras atendemos al paciente y que no podemos escribir en la Historia Clínica. Rita Charon transcribe algunas sesiones con sus residentes. La explicación que les proporciona para que aporten relatos de “historia clínica paralela” es muy breve: “imaginad que estáis atendiendo a un paciente terminal que os recuerda a vuestro abuelo. Lógicamente no apuntaréis en la Historia Clínica los sentimientos que os invaden cuando entráis cada vez en la habitación del paciente. Pues bien, eso es justamente lo que apuntaréis en la “historia clínica paralela”. Charon organiza seminarios con estos materiales y en el libro que comentamos proporciona interesantes pistas de cómo proceder con estos relatos aportados por los residentes.

Francesc Borrell
Barcelona

Artículos originales.-

Medrano J.- Empatía, ratas y médicos.

La empatía se define como la capacidad de sentir y comprender conscientemente lo que siente otra persona, y de responder adecuadamente a las necesidades de los demás.  Es una facultad humana, cuyo sustrato anatómico cerebral se supone relacionado con un circuito de la empatía en el que juegan un papel importante neuronas espejo, y que se relaciona con la inmensa capacidad de imitación de nuestra especie, de cuyo elemento innato da cuenta el llanto de los niños recién nacidos al oir a otros bebés llorar.  Su imbricación con los sentimientos grupales se demuestra en la sincronización de emociones y sentimientos que suponen actividades como la danza y se supone que la cooperación intragrupal se basa en gran medida en la empatía.

Podemos plantearnos si la empatía, como cualquier otra facultad o capacidad humana, cuenta con manifestaciones menos elaboradas en otras especies animales.  Hay indicadores de que la existencia de empatía en los primates.  Un trabajo clásico de Masserman y colaboradores (1) demostró, en 1964, que si se entrena a un macaco Rhesus para obtener comida tirando de una cadena, el animal dejará de hacerlo aun perdiendo el alimento si el tirón conlleva al mismo tiempo una descarga eléctrica a un congénere. Pero en términos evolutivos, el macaco es un pariente muy próximo al del humano, por lo que deberíamos preguntarnos si especies más primitivas han llegado a desarrollar alguna forma de empatía.
¿Poseen las ratas empatía?
EN 1962, un primer experimento de Rice y Gainer (2) demostró que si aprende a hacerlo, una rata pulsará una palanca para hacer descender a un congénere suspendido en el aire.  Han pasado casi 50 años hasta la publicación en Science de un experimento más complejo en el que Bartal y colaboradores aprecian conductas empáticas en ratas de laboratorio (3).  Diseñaron una experiencia en la que se colocaba juntas a dos ratas, una libre y otra recluida en una caja.  Si la rata libre aprendía a oprimir una palanca que liberaba a la recluida, lo hacía con rapidez.  No hacía lo mismo con una “rata de juguete”, lo que excluía un elemento lúdico y, en cambio, sí liberaba a su congénere aunque le supusiera tener que compartir comida (en concreto, chocolate muy apreciado por las ratas objeto del estudio).  Loa autores, que ofrecen en la web de la revista un vídeo ilustrando y comentando sus hallazgos, interpretan que las ratas son capaces de poner en práctica, deliberadamente, la conducta liberadora de sus congéneres atrapadas, y califican su comportamiento de altruista (no les depara un beneficio directo como el juego y sí, en cambio, les lleva a compartir el chocolate, algo que, por otra parte, hacen sin reparos).  Aunque en un comentario en la misma revista, Panksepp plantea que el diseño del experimento no permite saber si las ratas libres liberan a las enjauladas porque sienten y comprenden su malestar (en cuyo caso sería una conducta empática) o si lo hacen porque descubrir que pueden hacerlo les produce un bienestar directo (es decir, por lo que en términos de psicología humana sería una satisfacción narcisista), para Bartal y colaboradores concluyen que la conducta liberadora de las ratas sugiere una raíz biológica de la empatía. 

Contagio de bostezo
Otra aportación reciente relacionada con la empatía es el libro “Zero Degrees of Empathy” (5), de Simon Baron-Cohen, un experto en autismo. Este autor británico describe un cociente de empatía, de distribución normal en la población, con un extremo de máxima empatía (que puntúa como 6) y otro de mínima (que puntúa 0).  En su modelo, las personas hiperempáticas tienen continuamente activado el circuito de la empatía, son capaces de percibir y comprender los sentimientos ajenos y de actuar en consecuencia.  Las personas con mínima empatía se dividen para Baron-Cohen en “cero negativo” y “cero positivo”.  Los primeros, contrariamente a ciertas propuestas político – raciales, no son precisamente los ejemplares, sino que, al contrario, su falta de empatía se asocia con inmoralidad y depara consecuencias desfavorables bien a los propios individuos, bien a su entorno.  Se trata de personas con estructuras y estilos límite, narcisista o antisocial.  En cambio, los “cero positivo” son individuos que a pesar de carecer de empatía cuentan con una mente precisa, exacta, que puede dotarles de cualidades especiales que les convierte en personas hipermorales.  Los “cero positivo” son personas con trastorno de Asperger o autismo de alto funcionamiento, que se caracterizan además por su extrema capacidad de sistematización.

Baron-Cohen define la sistematización como la capacidad para analizar y detectar pautas y patrones cambiantes, para entender el funcionamiento de las cosas.  Es una facultad de nuestro cerebro, que busca esos patrones o pautas con el fin de poder predecir acontecimientos futuros o poder experimentar alterando una variable con el fin de verificar cómo el funcionamiento de un proceso, de un sistema.  La sistematización, pues, es esencial para la investigación y para la actividad científica.

Al igual que la empatía, la sistematización tiene una distribución normal en la población, y Baron-Cohen habla de un “cociente de sistematización” con unos valores mínimo (cero) y máximo.  En el extremo de máxima sistematización se encuentran personas cuyo funcionamiento mental sistematiza continuamente, que solo se interesan por la información que sigue una pauta o un patrón repetitivo, y a las que los cambios les resultan tóxicos.  Deben tener todo bajo control y son extremadamente rígidos en las valoraciones de las conductas propias y ajenas.  Buscan la “verdad”, en forma de los fenómenos que siempre pueden verificarse, repetirse, sin cambio alguno, sin duda alguna.  Rechazan las emociones, que les incomodan porque son impredecibles.  La sistematización extrema se acompaña de una empatía cero (positiva), de modo que las personas con este estilo psicológico no pueden tolerar las respuestas emocionales (inexactas, impredecibles, cambiantes) y no aprecian ni responden a los sentimientos de las otras personas. 

Imitación empática
La empatía, por lo tanto, es una facultad humana que puede rastrearse en especies “inferiores”.  Es la base de la solidaridad, de la compasión, de la ayuda.  Los homínidos que nos precedieron desarrollaron conductas empáticas, como se demuestra por la prolongada supervivencia de un individuo de H. Heldelbergensis con una severa malformación cuyo cráneo se encontró en Atapuerca, haciendo pensar a sus descubridores que recibió un cuidado suplementario por parte del grupo y que su patología “no fue un impedimento para que recibiera la misma atención” que cualquier otro niño  (6). La empatía no se distribuye por igual en todas las personas, y quienes carecen de ella pueden dividirse en individuos egoístas y amorales (los cero negativo de Baron-Cohen) y en individuos hipersistematizadores, lógicos en extremo, más preocupados por el funcionamiento y las estructura de la realidad que capaces de sentir con y comprender a sus semejantes (cero positivo).
 
Pero la empatía es también la base de la relación de ayuda que sustentan a las llamadas “helping professions” y, muy significativamente, a la Medicina. ¿Cuál es el cociente de empatía de la Medicina asistencial en nuestros días?  ¿Se acerca al máximo que permite y fomenta la compasión y la ayuda o, por el contrario, la encontraremos más bien en el polo opuesto, el de la dificultad para comprender y sentir con el paciente?

Un reciente trabajo de Tulsky y colaboradores (7), del que se ha hecho eco Diario Médico, demuestra la utilidad de un programa informático para “enseñar empatía a los médicos”, ya que, parafraseando a la reseña periodística, “identificar y entender los sentimientos y motivaciones del paciente no es siempre una tarea fácil”.

Contemplar la Medicina técnica moderna, es constatar su esfuerzo por encontrar la “evidencia”, su afán por construir protocolos y algoritmos que pretenden reproducir fielmente en cada paciente situaciones semi-experimentales, su acento en los síntomas, en los signos y en los hallazgos de las pruebas complementarias, su empeño por trocear en especialidades y parcelas al ser humano enfermos, y su olvido de la dimensión emocional del enfermar, del estar enfermo, la dificultad para comprender el desamparo que siente el paciente. La Medicina tecnificada, que aspira a dotarse de un saber sólido, infalible, evoca al cero positivo hipersistematizador de Baron-Cohen y, como él, tolera muy mal las emociones, los sentimientos, los sufrimientos de los pacientes.  Tanto que la empatía se ha convertido en una virtud que ha de enseñarse a los médicos con la ayuda del ordenador. 

1.- Masserman JH, Wechkin S, Terris W.  "Altruistic"  behavior in rhesus monkeys. Am J Psychiatry 1964; 121: 584-5.
2.- Rice GE, Gainer P. "Altruism" in the albino rat.  J Comp Physiol Psychol 1962; 55: 123-5.
3.- Ben-Ami Bartal I, Decety J, Mason P.  Empathy and pro-social behavior in rats.  Science 2011; 334: 1427-30 [Texto completo].
4.- Panksepp J.. Behavior. Empathy and the laws of affect. Science 2011; 334: 1358-9.
5.- Baron Cohen S. Zero degrees of empathy. A new theory of human cruelty.  London: Allen Lane, 2011.
6.- Gracia A, Arsuaga JL, Martínez I, Lorenzo C, Carretero JM, Bermúdez de Castro JM, et al.  Craniosynostosis in the Middle Pleistocene human Cranium 14 from the Sima de los Huesos, Atapuerca, Spain. Proc Natl Acad Sci USA 2009; 106: 6573-8 [Texto completo].
7.- Tulsky JA, Arnold RM, Alexander SC, Olsen MK, Jeffreys AS, Rodriguez KL, et al.  Enhancing communication between oncologists and patients with a computer-based training program: a randomized trial.  Ann Intern Med 2011; 155: 593-601 [Abstract].

Juan Medrano
Bilbao


COMENTARIO DEL PROFESOR BACA:

Interesantísimo tema el de la empatía pero me temo que mucho mas complejo que la existencia de neuronas espejo. La moderna neurociencia parece empañada en centrarse en el cómo y abandonar el porqué. El problema es cuando confunde causa y mecanismo.

Los homínidos recién nacidos imitan gestualidad
Mas interesante aún el tema de la "empatía" en los animales. Las conductas altruistas detectadas desde antiguo en las especies animales en libertad (que son un escenario mas adecuado que el animal en el laboratorio) están ampliamente descritas. En este tema, en mi opinión, hay que tener un especial cuidado en no  antropomorfizar los datos de la conducta animal atribuyendo a conductas parecidas vivencias parecidas. La empatía es sin duda un fenómeno vivencial pero la cuestión es si los animales son capaces, en sus posibilidades de funcionamiento adaptativo al medio, de desarrollar "vivencias" que implican un componente cognitivo básico y un componente valorativo e intencional asimismo bastante elaborado.

Como siempre la reducción animal=hombre aparece como telón de fondo. Y todo parece indicar que en la constitución de la la alteridad (tema central y subyacente en el que la empatía solo es una manifestación afectiva)) entre los seres humanos presenta rasgos diferenciales esenciales en relación a la constitución de los posibles lazos intraespecificos en los animales.  A no ser que nos instalemos en el biologicismo extremo (que podemos hacerlo con toda la legitimidad) es difícil pensar que es asimilable una conducta en la que la biología lo hace todo (matizada por los estrechos límites que la genética impone al  aprendizaje en cada especie animal) a una vivencia en la que la cultura es determinante y no solo en tanto que "cultura del sujeto" sino en tanto que "cultura de la especie" (como es bien sabido no podemos hablar, sin desnaturalizar el termino, de "cultura animal").  El hombre es, en ese sentido, meta biológico (sin darle a este hecho ningún matiz de ventaja sino, por el contrario, de profundo inconveniente y riesgo desde el punto de vista puramente funcional-adaptativo).


En fin un tema apasionante que animo a discutir en profundidad y que (éste sí) afecta directamente a los fundamentos de las acciones de cuidado en las que se inserta histórica y culturalmente la práctica médica (no hay médicos entre las ratas ni entre los primates actuales aunque si hay en estos últimos conductas de cuidado al herido o al lesionado, conductas que suelen ser momentáneas, esporádicas y no persistentes).

Hace poco mas de una año se publico la segunda edición de un libro que habrá que reseñar en estas páginas: se trata de la traducción española de L'aperto. L'uomo e l'animale de Giorgio Agamben publicado originalmente en 2004 en Italia. Prometo esa recensión para una próxima edición del Boletín.

Enrique Baca
Madrid.

Webs de interés.- 

La historia de los descubrimientos médicos.  Con motivo de su 200 aniversario, el New England Journal of Medicine ha creado un atractivo recurso interactivo online (History of Medical Discoveries) en el que se puede seguir linealmente el paso desde el momento de aparición de la revista hasta nuestros días junto con los principales descubrimientos producidos en Medicina desde entonces, los artículos que los recogieron o comentaron en el propio New England o su impacto en los medios.  El navegante interesado puede seleccionar los hallazgos por especialidades.
New England Journal
http://nejm200.nejm.org/timeline/
También merece la pena destacar un artículo de Allan M. Brandt que repasa los 200 años de ejecutoria de la revista y con referencia a artículos de significación histórica, los últimos de los cuales refieren a la identificación del SIDA en 1981.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1112812
De lectura sugerente el repaso histórico de los conceptos que se han ido sucediendo en relación a la cardiopatía isquémica

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1112570

De nuestra Redacción

Artículo comentado.- 
Medical humanities as expressive of Western culture
Claire Hooker, Estelle Noonan
Med Humanit 2011;37:79e84. doi:10.1136/medhum-2011-010120

¿Hay un sesgo en las Humanidades Médicas?
En un mundo cada vez mas globalizado, ¿estamos defendiendo un concepto de Humanidades Médicas de fuerte sesgo occidental?  Así lo defiende el artículo que comentamos , de la  pluma de dos australianos que pertenecen al Centre for Values, Ethics and Law in Medicine, de la Universidad de Sidney. Tras examinar los textos canónicos y la estructura de cursos universitarios, y verificar un enfoque decididamente occidental, se preguntan si las Humanidades Médicas no tienen por objetivo hacer mas comprensible otras culturas al médico en formación. Si fuera así, el currículo debería contemplar  la perspectiva de pacientes “diferentes”, pues si comprendemos sus valores y puntos de partida tal vez les escucharemos mejor.
Los autores proponen incorporar estudio de casos que aproximen al estudiante a casos como la sutil marginación que sufren algunos pacientes inmigrantes. He aqui un ejemplo:
One such study (from Canada) explored the views and experiences of Southeast Asian women patients and of the healthcare providers who service this population. The study showed divergent perceptions of healthcare interactions. While healthcare providers, some of whom were in fact members of the Southeast Asian community themselves, felt they went to some lengths to ensure that they treated all patients equally, the patients felt that they perpetually encountered racism and discrimination in healthcare. In the study author’s view, this resulted from a subtle process of ‘Othering’. All the healthcare workers were frustrated with their patients’ choices and behaviour, including a lack of compliance with treatment regimens or with recommendations for self-surveillance and screening.

El artículo al que se refieren es:
Johnson JL, Bottorff JL, Browne AJ, et al. Othering and being othered in the context of health care services. Health Commun 2004;16:255e71.

En resumen: viento fresco para renovar ideas y propuestas en Humanidades Médicas.

F.Borrell
Barcelona