CIRCULO DE LECTURA EN HUMANIDADES MEDICAS Y FILOSOFIA DE LA MEDICINA.- FUNDACION LETAMENDI- FORNS, FUNDACION IATRÓS Comité Editorial: Enrique Baca, José Lázaro, Francesc Borrell. Editores de àrea:Juan Carlos Hernández Clemente. Mabel Marijuan Angulo. Director del blog: F. Borrell Carrió; Secretario de Redacción: Juan Medrano Albeniz.

BOLETIN IATROS

ISSN 2014-1556

Este Boletín tiene por objetivo difundir y compartir comentarios de libros y artículos en Humanidades Médicas y Filosofía de la Medicina y difundir las actividades de la Fundación Letamendi Forns y Fundación Iatrós.

BOLETIN IATROS NOVIEMBRE 2011

 BOLETIN   IATROS NOVIEMBRE 2011
CIRCULO DE CIBERLECTURA

INDICE.-
Noticias.-  Simposio Tecnociencias sociales
Comentario de libros.-
1-Levitin DJ  Tu cerebro y la música. El estudio científico de una obsesión humana. RBA, Barna 2006.
2-Kassirer  JP, Wong JB, Kopelman RI, Manual de razonamiento clínico. Wolster Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, Barcelona 2011, 329 pag, incluye glosario
Webs de interés.-  Arte por Rayos X.- Pharmacopeia
Artículo comentado.-   Filosofía, medicina y razonamiento clínico
Adolfo Peña   

------------------------------------------------------------------------

Noticias.- 

Simposio Tecnociencias sociales: Evaluación, Indicadores y Rankings Organizado por el Proyecto de Investigación PRACTIS 2 Instituto de Filosofía, Aula José Gaos, CCHS, CSIC Albasanz 36-38, 3ª planta, 28037 Madrid

Programa 7 de noviembre

16:45-19:45h.: Sesión sobre evaluación educativa e indicadores Moderador: Javier Echeverría.-
       
Francisco Luna (director del ISEI-IVEI, Consejería de Educación, 
Gobierno Vasco): "Evaluación y Plan de mejora de resultados en el País Vasco"
Arturo de la Orden (Universidad Complutense de Madrid): "Evaluación de sistemas y centros educativos"
Javier Touron (Universidad de Navarra): "Igualdad, equidad y excelencia en Pisa"
María Castro Morera (UCM): "La evaluación de centros en la Comunidad de Madrid"
Luis Lizasoain (UPV/EHU): "Identificación y caracterización de centros escolares de alto valor añadido"
Julio Carabaña (UCM): "Prestigio y señuelos"

8 de noviembre

10 h.-11:30h.: Sesión sobre tecnociencias sociales y evaluación
        Moderador: J. Francisco Alvarez (UNED)

Juan Carlos Hernández (UAM), Alfredo Rosado y Enrique Baca (UAM): “Evaluación de las tecnociencias médicas: factores narrativos en la toma de decisiones clínicas”.
Carlos Pose (UAM), Francesc Borrell (UB) y José Lázaro (UAM): “Factores emocionales en la evaluación de tecnologías sanitarias”

12h.-14h.: Sesión sobre Indicadores, tecnociencias e innovación.
        Moderador: Héctor Subirats (Fundación IberoUNAM)

Auxkin Galarraga y Lucía Merino (UPV/EHU): Indicadores de innovación social.
        Mario Toboso (CSIC): Indicadores de apropiación social de tecnologías
        Andoni Alonso (UCM): título pendiente

16:30-18:30: Los rankings en la política científica
        Moderadora: Eulalia Pérez Sedeño (CSIC)

Isidro Aguillo (CSIC): “Una nueva mirada: de los rankings de instituciones a los de científicos”
Javier Echeverría (CSIC-Ikerbasque): “Los rankings en las políticas europeas de innovación”

******************************

Comentario de libros.-


Levitin DJ  Tu cerebro y la música. El estudio científico de una obsesión humana. RBA, Barna 2006, 346 páginas (incluye 2 apéndices, índice analítico y referencias bibliográficas brevemente comentadas).

¿Por qué nos gusta la música? ¿Qué tiene la música para lograr emocionarnos? ¿Por qué algunas músicas nos resultan irresistibles y otras repulsivas? Quien responde a estas preguntas es un viejo rockero reconvertido a psicólogo cognitivo y divulgador de éxito. Levitin empezó su carrera como músico pero en la actualidad dirige un Laboratorio de Percepción Musical en la Universidad de McGill, Montreal. Dos han sido las contribuciones científicas de Daniel: demostrar que recordamos detalles precisos y concretos de una pieza musical, lo que ha venido a denominarse teoría de la huella múltiple, y la contribución del cerebelo al sentido musical de la persona. Pero vayamos por partes.
El libro se inicia con una definición de música: “sonido organizado”, y una minuciosa descripción de los componentes musicales del sonido: intensidad, tono, contorno, ritmo, tempo, timbre, ubicación espacial y reverberación. Levitin argumenta de manera persuasiva que tenemos una atracción hacia los sonidos armónicos porque son sonidos producidos por los animales y nuestra propia voz. A partir de esta atracción natural se conforman opciones culturales que casi siempre respetan las vibraciones armónicas. Si pulsamos una cuerda de guitarra afinada en el “do”, esta cuerda vibra en una frecuencia de “do”, pero también en “mi” y en “sol”. La frecuencia mas baja corresponde al “do” pero se le juntan otras notas. Nuestro oído se acostumbró en la evolución humana a esta resonancia de notas y si pulsamos en un piano do-mi-sol nos suena muy bien, (es el acorde de do mayor, muy usado en composiciones). Nuestro oído busca la primera nota con la que se inicia una canción como nota de “reposo”, y el artista nos da varios rodeos para a la postre hacernos descanasar en esta nota llamada “nota tónica”.  Levitin argumenta que desde pequeños estamos expuestos a ritmos y consonancias a las que damos un sentido determinado, hasta el punto que la música dibuja en nuestro cerebro una simbología directamente emocional. Nos emociona la música porque el timbre nos resulta agradable por lo ya expuesto mas arriba, y porque es un juego en el que al final vamos a encontrar la satisfacción de la nota “tónica”, pero también porque asociamos melodías a escenas de nuestra vida, porque capturamos claves culturales como el misterio de una suave percusión del triángulo, o el susto de unos platos, y porque algunos ritmos nos hacen literalmente “bailar”. Las músicas “bailables” casi siempre nos gustan.
Levitin en sus trabajos usa las neuro-imágenes pero a diferencia de otros no les da estatuto de “verdad”. Con buen tino advierte que saber las zonas del cerebro que se activan con la música poco dice de los fenómenos subyacentes, y además pueden ser zonas que se iluminan por recuerdos o por imágenes asociadas para el sujeto concreto que estamos estudiando, (entre otras posibilidades de confusión). Muy de agradecer en un campo donde el abuso de lo topográfico actúa como distractor de nuestra profunda ignorancia (ver el artículo que comentamos, en la misma línea). Hay músicas que nos van a gustar por las calidades tímbricas, otras por la melodía, otras por el ritmo, etc. En ello influye el componente de sorpresa, (¿recuerdan la primera vez que escucharon “Tubular Bells” de Olfield?), pero también de orientación hacia alguna de las características mencionadas del sonido (ver mas arriba). Hay culturas mas rítmicas, otras mas melódicas, (los catalanes por ejemplo adoramos las canciones melódicas; nuestro folklore es esencialmente melódico). Levitin demuestra de manera convincente que en la percepción de una pieza musical somos capaces de recordar detalles concretos y específicos de esta pieza, y lo que resulta mas convincente, que muchas personas recuerdan con exactitud en qué nota concreta se inicia una canción determinada. Esta aportación no es nada baladí, porque desempata una vieja polémica entre una teoría de la memoria que se llama “modelo de memoria- ejemplar”, que postula que nuestros recuerdos son fiel reflejo de lo vivido, y otra teoría de encriptación, que afirma que hacemos algo así como un sumario de lo vivido y lo almacenamos de manera muy simplificada. Para Levitin la teoría correcta es la de “huella múltiple”: recordamos aspectos concretos de las melodías y a la vez construimos una teoría de cómo se desenvuelven los sonidos, de manera que somos capaces de predecir hacia donde irá la melodía. Sobre esta teoría general aplicamos excepciones concretas, por ejemplo, hay canciones de los Beatles que se inician como si empezáramos a escuchar la canción unas notas mas allá de su inicio real. Nuestro cerebro hace un esfuerzo para completar esta melodía y se ve recompensado mas adelante porque en efecto la canción se comporta como predecíamos. Recordaremos de esta canción este juego de mostrarse al inicio como “ya empezada” pero a la vez haremos reposar su estructura sobre un patrón ya conocido de canciones de los Beatles, y así ahorraremos posiciones de memoria. La música constantemente es un juego de “recomponer” lo que presuponemos que va a suceder con lo que sucede. Disfruta de la música quien puede ejecutar este juego con el compositor, jugar con el compositor, verle los malabarismos que se saca de la chistera para hacernos creer que su composición se va a extraviar, y sorprendernos con una solución melódica que recupera la nota “de reposo”, (entre otros posibles juegos melódicos).
El libro nos muestra un aspecto de la riqueza humana y por supuesto no lo agota. En el último capítulo aborda precisamente si la música es un recurso adaptativo o como defiende Pinker, es un añadido que si lo perdiéramos nada esencial perdería el ser humano. Encuentro a faltar un anexo sin complejos, en el que aparecieran partituras y se profundizara en armonía, y me sobran algunas repeticiones o la narrativa típicamente de best seller de poner “vidas ejemplares” para ilustrar (o rellenar) algunas ideas periféricas.Pero en global el libro merece una lectura.

Francesc Borrell
Barcelona.

Kassirer  JP, Wong JB, Kopelman RI, Manual de razonamiento clínico. Wolster Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins, Barcelona 2011, 329 pag, incluye glosario,

Kassirer ha dirigido una sección en el New England Journal of Medicine caracterizada por trasncribir el razonamiento ciscursivo de expertos médicos ante un caso clíjnico. La manera de proceder de Kassirer es la siguiente: se ofrece a un médico casi siempre experto un escenario de presentación del caso clínico, por ejemplo, varon de 52 años, chino, que se presenta a un departamento de urgencias aquejado de debilidad de extremidades inferiores. A partir de este escenario el experto razona un diagnóstico diferencial y señala pruebas y procedimientos que realizaría. El caso progresa con la adición de nuevas unidades de información hasta las pruebas definitivas que dejan al descubierto casi siempre sin amago de duda, el diagnóstico final. El método de Kassirer se usa ocasionalmente en sesiones clínicas dirigidas a estudiantes de medicina y residentes de medicina interna y familia. Contra lo que pudiera parecer los autores se empeñan en demostrar que no se trata de una metodología tipo Problem Based Learning, sino de un razonamiento mas limitado al diagnóstico diferencial. Es dudoso, sin embargo, que la extensión de las habilidades propuestas sea criterio suficiente para distinguir esta metodología del PBL. Desde nuestro punto de vista la metodología propuesta se adapta bien a un caso particular de PBL.
El libro tiene dos partes. En la primera, breve, se exponen de manera sucinta los modelos teóricos en los que se asienta el razonamiento diagnóstico. Destacan los conceptos de: revisión bayesana para resultados múltiples, umbral terapéutico y umbral de pruebas, una propuesta bastante debatible de errores cognitivos, y un resumen bastante adecuado de cómo se adapta la memoria a los requerimientos del razonamiento clínico de alto nivel.  En la segunda parte se aportan casos clínicos comentados que tratan -(y no siempre consiguen a nuestro parecer)- de ejemplificar los presupuestos teóricos de la primera parte, por ejemplo: generación de hipótesis por parte de un experto y un novato, verificación, errores cognitivos, etc.
El libro en su conjunto es meritorio, bien trabajado y casi imprescindible para las personas interesadas en Seguridad Clínica y razonamiento clínico. La tarea del clínico experto consiste en  pensar en voz alta a fin de mostrar como razona en términos de diagnóstico diferencial. Kassirer graba o sintetiza las cavilaciones del médico y la comenta a la luz del cuerpo teórico. Sin embargo es dudoso que en efecto el médico proceda como dice proceder. En el caso de un paciente con debilidad de extremidades inferiores y potasio de 2, el experto sitúa entre sus primeros diagnósticos la parálisis periódica hipopotasémica, una rara enfermedad que sin embargo resultó ser la correcta. En estos escenarios se produce un sesgo por el cual los participantes intuyen que los casos clínicos no serán obvios, es decir, no serán los mas frecuentes. Además los datos se les proporcionan en cuentagotas. En un entorno real no procedemos de esta manera. En un entorno real los médicos exploramos y realizamos una primera batería de exploraciones complementarias que desbrozan el camino del diagnóstico diferencial. Unos crepitantes basales unilaterales, una febrícula, unas adenopatías, una hepatomegalia, una fascies y patrón comunicativo de tipo depresivo, y otros datos semiológicos nos orientan de inmediato hacia un camino u otro. El método de Kassirer puede ofrecernos algunas claves relativas a lo que llamamos en términos técnicos “encapsulamiento” y “scripts”, pero no describe ni puede hacerlo, la manera que tenemos los médicos de orientarnos ante problemas diagnósticos en el área de urgencias. Y diríamos mas, aún menos en medicina de familia, en que el conocimiento biopsicosocial del paciente puede ayudarnos pero también sesgar poderosamente nuestro razonamiento clínico.
Aclaremos el significado de encapsulamientos. Cuando en un escenario clínico se nos dice, “paciente con diplopía y claudicación mandibular”, cualquier clínico avezado responde, “miastenia”. Las maneras características de presentarse una enfermedad es lo que se entiende por encapsulamiento. Por otro lado el “script” de una enfermedad relata la forma de presentación “típica” (o “ejemplar”) de un padecimiento. Sobre este caso ejemplar el médico adiciona a lo largo de su experiencia las variantes que puede adoptar, y a cada variante le da un valor según sea mas o menos frecuente. Asi, por ejemplo, un feocromocitoma raramente alcanza 10 cms de diámetro, y raramente produce sangrados intrabdominales, tan raramente que un caso informado por el anatomopatólogo como feocromocitoma pero con estas características obliga, a criterio de un experto, a revisar el dictamen del anatomopatólogo. Otro ejemplo: ¿puede un tromboembolismo pulmonar debutar con una clínica sincopal? La respuesta es: solo en un 8% de los casos, por consiguiente es posible pero poco probable. Esta respuesta demuestra que conocemos el polimorfismo de esta enfermedad.
El método de Kassirer es ideal para probar que el médico que responde a las unidades de información que se le brindan, conoce a fondo los encapsulamientos y los “scripts”. En este sentido su tarea parece la de Sherlock Holmes, (al que no duda Kassirer en citar). Un ejemplo: orina claramente oscura con un sedimento de 5-10 hematíes por campo y pruebas hepáticas normales… Si no es coluria, si no es sangre, ¿qué otra cosa puede ser? ¿Podría tratarse de mioglobinuria en un contexto de rabdomiolisis? Este es el nivel de razonamiento que busca Kassirer. Una aportación que sin duda han leído con avide los guionistas de la serie “Dr. House”.

F. Borrell, Barcelona.

Webs de interés.- 

En este Boletín comentaremos dos webs que trabajan Salud y Arte.

Arte por Rayos X

Una exposición del fotógrafo David Meisel convierte lo que desde la óptica médica es un valioso instrumento diagnóstico en un vehículo para la expresión artística.  El propio Meisel explica que durante un periodo en el Getty Research Institute de Los Angeles, empezó a considerar el valor de las imágenes creadas en el curso de los trabajos de conservación y restauración artísticas, en las que se solapan el arte visual y la investigación científica, y se prendó de las imágenes conseguidas mediante Rayos X de obras pertenecientes a los fondos del museo.  Eran una imágenes fantasmales que a su modo de ver superaban la potencia y el vigor del objeto original y que parecían transmitían mensajes desde un pasado remoto y conectaban al espectador contemporáneo con el impulso artístico que subyacía a estas obras.  Fruto de ello es un proyecto “La sombra de la Historia” (“History’s Shadow”), con la que el autor hace alusión no solo a las propias imágenes obtenidas por Rayos X, sino al contenido metafórico vinculado al pasado del que nacieron esas obras, pertenecientes tanto al Getty como Asian Art Museum de San Francisco.

Puede apreciarse una selección comentada de sus fotografías en:



Pharmacopoeia

Quienes aman la joyería como expresión plástica están de suerte. El material terapéutico, y muy especialmente las pastillas, cápsulas, y demás vehículos orales para los fármacos, son la materia de trabajo de tres artistas plásticos británicos, David Critchley, Susie Freeman y Liz Lee (esta última, también médico generalista), que permiten desde esta web apreciar algunas de sus obras, leer comentarios y artículos sobre sus exposiciones y estar al tanto de sus futuras presentaciones públicas.


J,Medrano
Bilbao

Artículo comentado.-

Peña A.- Filosofía, medicina y razonamiento clínico Med Clin (Barc). 2011;136(14):633–636

Peña A.- Filosofıa, medicina y razonamiento diagnostico. Segunda parte. Med Clin (Barc). 2011;137(3):131–135

Hay que felicitar a Medicina Clínica por el atrevimiento de publicar dos artículos con el título de “filosofía de la medicina”. Y sobre todo a su autor, Adolfo Peña, por escribirlos. En el primer artículo de la serie analiza dos aspectos: el modelo de aprendizaje de Dreyfus, y el constructivismo. Nos centraremos en el primer aspectos. Los hermanos Dreyfus definieron un modelo de aprendizaje que Peña sintetiza así:

 La proposición básica del modelo es que un experto (el quinto nivel de adquisición de capacidades) es aquel que actúa guiado básicamente por su intuición; ésta se explica como una inferencia catalítica de alta velocidad casi inconsciente que no necesita de conocimiento proposicional. El novato va adquiriendo las capacidades luego de memorizar un conjunto de reglas que se convierten progresivamente en lineamientos y luego en máximas cuando el novato se ha transformado en proficiente. Finalmente, cuando el individuo ya es un experto, gracias a la experiencia repetitiva, no necesitaría de reglas, lineamientos o máximas, puesto que lograría trabajar intuitivamente.

 Frente a este modelo opone Peña las evidencias en Neurociencias que indican que hay un aprendizaje automático mediado por ganglios basales, y otro tipo de aprendizaje proposicional en que participan lo lóbulos frontales. De ello concluye:

Las capacidades clínicas están, pues, lejos de ser actividades casi automáticas, repetitivas, so´ lo procesadas por los ganglios basales cerebrales. Sólo el autómata hace labores rutinarias y automáticas; el médico aprendiz y el experto tienen que pensar mucho, sobre todo cuando evalúan pacientes, ya que estos, aunque pueden tener la misma enfermedad, la pueden presentar de forma y en tiempos diferentes. Felizmente, el cerebro humano esta´ organizado de forma tal que asigna funciones específicas y responde de forma inteligente tanto a problemas nuevos como a rutinarios.

En efecto el médico usa ambas funciones, funciones de reconocimiento automático y funciones “lentas”, como la aplicación de algoritmos mas o menos formalizados. Ambas vías han sido reconocidas y trabajadas en modelos, por ejemplo por Croskerry.

En su segunda colaboración Peña analiza el procesamiento cognitivo en el razonamiento diagnóstico. Destaca dos conceptos muy usados: script y pattern recognition.

Los scripts pueden definirse como sistemas de conceptos que contienen información acerca de las propiedades mas relevantes de una enfermedad (síntomas, signos, datos de laboratorio, relaciones temporales); estos conceptos están unidos en torno a una problema´ tica particular y a un objetivo común (diagnostico y terapéutico). Según los cognitivos, la memoria de los clínicos no estarla constituida por un «almacén» de datos sino por una «red» de estos sistemas llamados illness scripts. Los scripts son, además, genéricos; se producirían y reforzarían con la experiencia y se activarían casi de forma automática.

 Por su parte el reconocimiento de patrones activaría los scripts. Estos modelos los califica Peña de “cajas oscuras”, pues a su manera de ver no son suficientemente explicativas del mecanismo íntimo por el que el médico llegaría a reconocer un cuadro clínico. En oposición a este modelo indica que el cerebro se activa en red, y que la información queda distribuida en diferentes zonas. A su entender:

Los médicos novatos podrían tener estas zonas cerebrales de integración no bien desarrolladas o con actividad tenue o lenta, o el número de zonas cerebrales que procesan la información para cada propiedad de la posible enfermedad podrían estar reducidas o incompletas; en cualquiera de estos casos, los illness scripts no se producirán.


Desde su punto de vista para avanzar en la materia “ deben plantearse preguntas de valor heurístico más que explicaciones. He aquí algunas de ellas: ¿Cuales son los correlatos anatómicos de la memoria en el clínico de experiencia y en el novato? ¿Las diferencias de cognición entre el novato y el clínico experto residen
en el numero de regiones cerebrales involucradas, en su distribución o en su grado de actividad? ¿Se pueden mapear las zonas cerebrales cuando el clínico hace uso de los illness scripts? ¿Los scripts y patrones de reconocimiento tienen correlatos anatómicos? ¿Son los scripts y los patrones de reconocimiento casos de recuerdo o de familiaridad? ¿Qué efecto sobre el proceso de decisión clínica tienen los casos de familiaridad cuando el clínico enfrenta (lo que es muy frecuente) presentaciones clínicas inespecíficas? ¿Cuando y con que´ estímulos se activan de forma mas vigorosa y constante las zonas cerebrales involucradas cuando enfrentamos y resolvemos un caso clínico?

De este ejemplo –por supuesto mas ampliado, pues el autor se refiere al razonamiento líquido y al modelo de competencia verbal-implícito- el autor exhorta a los investigadores a hacer converger neurobiología, cognición y psicología.

Cabe hacer algunas precisiones. El modelo de los scripts se refiere sobre todo al conocimiento de cómo se comporta una enfermedad. Cuando un clínico trata a diversos pacientes con Parkinson, llega un momento en que conoce su polimorfismo: es decir, las diferentes maneras como se presenta la enfermedad, como evoluciona, como responde a los tratamientos. Conoce en definitiva la variabilidad de la enfermedad. Sabemos también que es una buena estrategia exponer al clínico a esta percepción de variabilidad, de la mano de alguien que haya adquirido los scripts en su práctica clínica. Y estos conocimientos ya los usamos, y nos vienen de las ciencias cognitivas, no de la neurociencia. Pensar que aspectos de anatomía o de neuro-imagen pueden aportarnos una estrategia pedagógica es mas que dudoso. En el Boletín de Octubre citábamos a García-Albea, quien afirmaba:

“Basta un somero repaso de la literatura sobre neurociencia para comprobar sus excesos en cuanto al predominio que trata de ejercer sobre las demás disciplinas (de ahí, quizá, lo de ‘neurocultura’), presentándose como último argumento explicativo de éstas. El hecho de encontrar el correlato neuronal (en términos de áreas, circuitos o procesos bioquímicos) de una función mental (o de alguna de sus derivadas) se toma como prueba suficiente y definitiva para su explicación, lo que acaba resultando sencillamente abusivo.”

F. Borrell
Barcelona